NEUTROPENIA:
PROPOSTE DI ITER DIAGNOSTICO,
FOLLOW UP E TERAPIA
F. Fioredda
M. Calvillo
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Kyono W. Ped Clin N Am 2002; 49: 929-971
Dinauer M.C. da Natan and Oski’s,July 03
Lehrnbecher T K Brit J Hematol 2002,116: 28-56
Dale C.D. Semin Hemato, Apr 2002
NEUTROPENIE
Criterio Classificazione
NEUTROPENIE
ISOLATE
NEUTROPENIE
ASSOCIATE AD ALTRA
CONDIZIONE
PATOLOGICA
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
NEUTROPENIE ISOLATE
 NEUTROPENIE CRONICHE SEVERE
CONGENITE
Kostmann
Alloimmune neonatale
Idiopatica
AUTOIMMUNE
CICLICA
IDIOPATICA
MIELOCATESSI
FAMILIARE BENIGNA O ETNICA
POSTINFETTIVA
DA FARMACI
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
NEUTROPENIE ASSOCIATE AD ALTRA
CONDIZIONE PATOLOGICA
NEUTROPENIE CRONICHE SEVERE
CONGENITE
S. SHWACHMAN-DIAMOND
S. PEARSON
ASSOCIATE E A MALATTIE METABOLICHE
GLICOGENOSI 1b
ORGANICO ACIDOSI metilmalonico acidemia
Propionico acidemia
Isovalerico acidemia
Iperglicinemia
Tirosinemia
SINDROME DI BARTH
Sindrome di Gaucher
ASSOCIATE E AD IMMUNODEFICIT
Iper IgM
Ipo agammaglobulinemia X linked
Immunodeficienza Comune Variabile
Deficit isolato IgA
Disgenesia reticolare
Sindrome di Dubowitz
Sindrome di Griscelli (difetto di funzione NK)
Malattia di Chediack-Higaschi( deficit di funzione dei fagociti)
CICLICHE (associate ad Immunodeficit)
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
ASSOCIATE A MALATTIA AUTOIMMUNE
LES
Artrite Reumatoide S. di Felty
Sclerodermia
S. di Sjogren
S. di Evans
Celiachia
Cirrosi biliare primitiva Morbo di Crohn
ASSOCIATE A CARENZE NUTRIZIONALI
Deficit di vit. B12
Deficit di folati
Deficit rame
ASSOCIATE A MALATTIEMIELO-LINFOPROLIFERATIVE
Leucemia acuta mieloide
Leucemia acuta linfoblastica
Leucemia cronica linfoblastica
Linfomi
Large Granular Lymphocyte Syndrome
Sindrome di Canale-Smith
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
ASSOCIATE AD INSUFFICIENZA MIDOLLARE
estrinseca o intrinseca
Anemia aplastica
Mielodisplasia
Attivazione macrofagica primitiva o secondaria
Anemia di Fanconi
Discheratosi congenita
Ipoplasia capelli cartilagine
Mielofibrosi
Osteoporosi
Infiltrazione
ASSOCIATE AD IPERSPLENISMO
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
ALLA RICERCA
DEL MINOTAURO
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Quadro morfologico
particolare
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
NPAUTOIMMUNE
N>1500
NP ALLOIMMUNE
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF e PM
a discrezione
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Non presente blocco maturativo
Ipersegmentaz. N
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
NP CICLICA
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP CRONICA IDIOPATICA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz.
Iperplasia mieloide in PM
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
NESSUN PANICO.
E’ SOLO UN ALGORITMO!
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Quadro morfologico
particolare
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
NPAUTOIMMUNE
N>1500
NP ALLOIMMUNE
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF e PM
a discrezione
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Non presente blocco maturativo
Ipersegmentaz. N
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
NP CICLICA
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP CRONICA IDIOPATICA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz.
Iperplasia mieloide in PM
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
PERCORSO ANAMNESTICO PER NUOVI
CASI DI NEUTROPENIA
ANAMNESI PATOLOGICA
PROSSIMA E REMOTA:
Patologie associate e/o persistenti.
Riferite malattie familiari
ANAMNESI INFETTIVOLOGIA:
Numero, tipo, sede, ricorrenza
infezioni.
Infezione recente.
Terapia antibiotica e risposta.
ANAMNESI FARMACOLOGICA:
Assunzione di farmaci
(quali e per quanto tempo).
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
PMN 500-1000
PMN<500
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni
a distanza di almeno 7 giorni
entro 6 mesi
e/o segni
clinico/anamnestici
suggestivi
subito
INDAGINI DI I° LIVELLO
Kyono W. Ped Clin N Am 2002; 49: 929
Zeidler C Brit J Hematol 2000; 109: 490
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
e I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
SE ANAMNESI POSITIVA PER FARMACI INCRIMINATI
E REGRESSIONE DELLA NEUTROPENIA ALLA SOSPENSIONE
NP da FARMACI
FARMACI
SOPPRESSIONE
DIRETTA
SOPPRESSIONE
METABOLICA
DISTRUZIONE
IMMUNO-MEDIATA
FARMACI ANTINFIAMMATORI/ANALGESICI
AMINOPIRINE
IBUPROFEN
INDOMETACINA
FENILBUTAZONE
X
X
X
X
ANTIBIOTICI
CLORAMFENICOLO
PENICILLINE
SULFONAMIDE
X
X
X
X
ANTICONVULSIVANTI
X
FENTOINA
CARBAMAZEPINA
X
ANTITIROIDEI
X
PROPILTIOURACILE
FARMACI CARDIOVASCOLARI
X
X
X
IDRALAZINA
PROCAINAMIDE
QUINIDINA
IPOGLICEMIZZANTI
X
CLORPROPAMIDE
TRANQUILLANTI
CLORPROMAZINA
FENOTIAZINE
ALTRI
CIMETIDINA, RANITIDINA
LEVAMISOLE
da Nathan and Oski’s July 2003
X
X
X
X
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neutrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
INDAGINI DI I° LIVELLO
Funzionalità epatica e renale
PCR
Ionogramma
dosaggio Ig
pH ematico
HBsAg, HCV, HIV
Ac anti parvovirus, rosolia, CMV, EBV
Anticorpi antivirus respiratori, herpes virus,
ANA
Test di Coombs diretto e indiretto,
Ac anti neutrofili indiretti
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLICI
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
SINTOMI GASTRO-INTESTINALI, SINTOMI NEUROLOGICI,
SCARSO ACCRESCIMENTO,
DATI BIOCHIMICI ASSOCIATI
NP ASSOCIATA
A
S. DI
SHWACHMAN,
S. DI PEARSON
-scarso accrescim.
-insuff. pancreas
esocrino
-alteraz. Eq. acido-base
-alteraz. Rx
test sudore negativo
NP associate a MALATTIE
METABOLICHE
*
NP associata a
CARENZE
NUTRIZIONALI
-malnutrizione importante -acidosi metabolica -scarso accrescim.
-bassi livelli di vit. B12, -epatosplenomegalia -epatopatia
ac. folico, rame,
-disturbi neurologici -acidosi metabolica
transcobalamina2
deficit G6P
traslocasi
-scarso accrescim. -acidosi metabolica -accrescim.
-ittero
-disturbi neurologici ritardato
-vomito
-cardiomiopatia
-diarrea
dilatativa
-epatosplenomegalia
-organomegalia
-scarso accrescim.
INDICAZIONE
ORGANICO
ACIDOSI
GLICOGENOSI TIROSINEMIA
Ib
IPERGLICINEMIA
S. di
BARTH
S. di
GAUCHER
TEST AL G-CSF
PUNTATO MIDOLLARE
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
N>1500
NP ALLOIMMUNE
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Quadro morfologico
particolare
S. di KOSTMANN
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
EPISODI INFETTIVI GRAVI, PRECOCI, RICORRENTI
ESAMI DI I°LIVELLO SIGNIFICATIVI di IMMUNODEFICIT
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai mitogeni, studio apoptosi
NP associate a IMMUNODEFICIT
TEST AL G-CSF E PUNTATO
MIDOLLARE A DISCREZIONE
IPER IG M
IPO-AGAMMAGLOBULINERMIA
IMMUNODEFICIENZA COMUNE VARIABILE
DEFICIT ISOLATO DI IG A
DISGENESIA RETICOLARE
S. DI GRISCELLI
S. DI CHÉDIACK-HIGASCHI
S. DI DUBOWITZ
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT*
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
SINTOMI ARTICOLARI, CUTANEI, GASTRO-INTESTINALI,
ESAMI DI I°LIVELLO SIGNIFICATIVI
AGA, EMA, ENA, antiTG, C3, C4, CH50, IC,
RaTest, dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi, Ab anticardiolipina
NP associate a patologie AUTOIMMUNI
TEST AL G-CSF E PUNTATO
MIDOLLARE A DISCREZIONE
LES
AR
S. DI FELTY
SCLERODERMIA
S. DI SJOGREN E ALTRE
S. DI EVANS
CELIACHIA
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
S.DI CANALE-SMITH
MORBO DI CROHN
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
INFEZIONE RECENTE E DOCUMENTATA
(VIRALE O BATTERICA)
Determinazione emocromo settimanale per 6 settimane
PMN <1500
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico,
cariotipo, colture)
PMN >1500
NP POSTINFETTIVA
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
Se I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
SE ANTICORPI
ANTINEUTROFILO
POSITIVI IN ALMENO 2
DETERMINAZIONI
NP AUTOIMMUNE
NP ALLOIMMUNE
PM
Test G-CSF a discrezione
Bux J Blood 1998; 91: 181
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neytrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
e I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
OSSERVAZIONE CICLICITÀ
2 EMOCROMI/SETTIMANA
PER 4-6 SETTIMANE
E SINTOMATOLOGIA CICLICA
NP CICLICA
Determinazione ELA 2
PM (completamento)
Test G-CSF
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
Controlli longitudinali e investigare se PMN<1000
Ricontrollo dopo 4 sett.
PMN 1000-1500
NP da
FARMACI
Se anamnesi pos.
per farmaci
e regressione
alla sospensione
PMN 500-1000
PMN<500 e/o segni
clinico/anamnestici suggestivi
subito
(Hb e pia n.n.)
3 determinazioni a distanza di almeno
7 giorni
entro 6 mesi
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV, Ab anti neutrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia,
CMV, EBV,Widal,Virus respiratori, Herpes virus
Se ep. infettivi gravi,
precoci, ricorrenti,
es. I°liv. pos.
Se sint. GI, neuro,
Scarso accresc.
dati biochiomici
ass.
NEUTROPENIA
ASSOCIATA
A DISTURBI
METABOLIC I
Se infez. recente
documentata
(virale o sepsi)
Se sint.articolari,
cutanei GI,
es.I°liv.pos.
Determinaz. sett.per 6 sett.:
B e T linf., titoli vaccinali,
risposta ai
mitogeni, studio apoptosi
N<1500
AGA, EMA, ENA,antiTG,
C3, C4, CH50, IC, RaTest,
dsDNA, pANCA, cANCA,
Ab antifosfolipidi,
Ab anticardiolipina
Quadro morfologico
particolare
N>1500
NP POSTINFETTIVA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF e PM
a discrezione
NP CICLICA
PM ( BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali (almeno in 2 mitosi) +
Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
NPAUTOIMMUNE
e I° liv.neg,
osservazione ciclicità
(2 emocromi a sett.
per 4-6 sett.)
e sint. ciclica
NP ALLOIMMUNE
NEUTROPENIA ASSOCIATA
AD IMMUNODEFICIT
NEUTROPENIA ASSOCIATA
A PATOLOGIE AUTOIMMUNI
NP ass. a INSUFF.
MIDOLLARE
Se Ab antiN pos. in 2
determinazioni
NP CRONICA IDIOPATICA
Test G-CSF
Emocromo genitori
Studio elastasi pz.
Non presente blocco maturativo
MIELOCATESSI
Test G-CSF a discrezione
Emocromo genitori
INDAGINI DI I°LIVELLO
Funzionalità epatica e renale, ionogramma, PCR, dosaggio Ig, HIV, HBsAg, HCV,
Ab anti neutrofili indir., ANA, Coombs dir. e indir., pH ematico, Ab anti parvovirusrosolia, CMV,EBV,Widal,
Virus respiratori, Herpes virus
PM (BIO OSSEA)
(morfologia, fenotipo immunologico, cariotipo, colture)
Eventuali alterazioni cromosomiche clonali
(almeno in 2 mitosi) + Blocco maturativo
S. di KOSTMANN
Emocromo genitori
Studio elastasi pz+genitori
Test G-CSF
Non presente blocco maturativo
NP CRONICA
IDIOPATICA
Emocromo genitori
Studio elastasi pz.
Test G-CSF
MIELOCATESSI
Emocromo genitori
Test G-CSF a discrezione
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
CORAGGIO…… SIAMO A BUON PUNTO !!!
TEST al G-CSF
RAZIONALE
• STIMOLA LA PROLIFERAZIONE
E LA MATURAZIONE DI CFU-GM
• AMPLIFICA IL POOL MITOTICO
MIDOLLARE
(DA MIELOBLASTO A MIELOCITA)
• FA PROLIFERARE IL POOL
MATURATIVO
(DA METAMIIELOCITA A PMN )
• DIMINUZIONE DEL TEMPO
DI MATURAZIONE MIDOLLARE
DEL COMPARTIMENTO
POSTMITOTICO
• POSSIBILE DEMARGINAZIONE
Schimtz S Experimental Hematology 1993, 21: 755
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
TEST al G-CSF
OBIETTIVO
• Test in vivo della risposta ad un fattore di crescita
potenzialmente utile nella gestione delle infezioni
POSSIBILI INDICAZIONI
• S. di Kostmann
• Neutropenia idiopatica
• Neutropenia ciclica
• Neutropenia autoimmune e mielocatessi (a discrezione)
LIMITI
•Scarsa standardizzazione
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
TEST al G-CSF
G-CSF 5 g /Kg s.c.
Controllo valore neutrofili
base
+ 6 ore
+12 ore
+24 ore
+48 ore
:
RISPOSTA AL TEST
raddoppio del valore dei neutrofili
e comunque PMN > 500/mmc
SE NON RISPOSTA A 5 g /Kg SI RIPETE A 10 g /Kg
ISTITUTO GIANNINA GASLIN
RACCOMANDAZIONI PER IL
TRATTAMENTO
DELLE NEUTROPENIE
TERAPIA CON G-CSF
TRATTAMENTO CONTINUATIVO
Neutropenie severe associate dall’esordio
ad infezioni gravi e/o ricorrenti
(es S. di Kostmann, alcune idiopatiche e cicliche)
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
RACCOMANDAZIONII DI
TRATTAMENTO
DELLE NEUTROPENIE
TRATTAMENTO “ON DEMAND”
Neutropenie autoimmuni o idiopatiche o secondarie nelle seguenti condizioni:
A) febbre  38°C per almeno 3 gg + sintomi e/o segni (es: tosse, cefalea, dolore
addominale, inappetenza , tachidispnea faringodinia, otalgia , stranguria, dolore a
livello periodontale) >3gg oppure
B) sintomi e/o segni (es: tosse, cefalea, dolore addominale, inappetenza ,
tachidispnea faringodinia, otalgia , stranguria, dolore a livello periodontale), >3gg +
febbricola (<38°C).
C) scadimento acuto dello stato generale o sintomi da shock settico ( agitazione
psicomotoria, ipotensione, oliguria, alterazione dello stato di coscienza,
tachidispnea, desaturazione)
N.B. DOPO UN EPISODIO DI TIPO C, IL PAZIENTE PUÒ PASSARE ALLA SOMMINISTRAZIONE
CONTINUATIVA O INIZIARE LA TERAPIA CON G-CSF AL PRIMO GIORNO DI FEBBRE.
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
POSOLOGIA G-CSF
5g/Kg/die
10 gg
PMN <1000
STRETTO
FOLLOW UP
1000<PMN <5000
PMN > 5000
10g/Kg/die
3g/Kg/die
120 g/Kg/die
1g/Kg/die
Zeidler C Brit J Hematol 2000; 109: 490
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
ANTIBIOTICO TERAPIA
POSSIBILI INDICAZIONI
• SEMPRE (per es. beta lattamico) ALL’INSORGENZA DI
EPISODI INTERCORRENTI ANCHE IN ASSENZA DI
DETERMINAZIONE DELLA CONTA DEI PMN
• SE POSSIBILE WORK-UP DIAGNOSTICO
INFETTIVOLOGICO
• NON RACCOMANDATA PROFILASSI DI ROUTINE,
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
FOLLOW UP (1)
SINDROME DI KOSTMANN
NEUTROPENIA IDIOPATICA
CONTROLLO MENSILE
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
CONTROLLO SEMESTRALE
FUNZIONALITA’ RENALE ED EPATICA, FA, LDH, ESAME URINE
CONTROLLO ANNUALE
PUNTATO MIDOLLARE MORFOLOGICO, CITOGENETICA MIDOLLARE, FISH,
IMMUNOFENOTIPO MIDOLLARE, CONSERVAZIONE MATERIALE (DNA,RNA)
E +/- BIOPSIA OSSEA , ECOGRAFIA ADDOME, MINERALOMETRIA OSSEA, STUDIO
DELLA MUTAZIONE DEL RECETTORE DEL G-CSF
ISTITUTO GIANNINA GASLINI
FOLLOW UP (2)
NEUTROPENIA IDIOPATICA
RIPETERE LA RICERCA DEGLI ANTICORPI
ANTINEUTROFILO 4 VOLTE IN 1 ANNO
ISTITUTO GIANNINA GASLINI