Azienda USL 3
Direzione Sanitaria
Procedura aziendale per la gestione dei Campioni Biologici
da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici
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Referente del documento: Paola Apicella
Indice delle revisioni
Codice Documento
Revisione N° Data nuova emissione
PO. DS.04
1
30/05/2013
Doc. sostituiti
PO.DS.04 “Procedura Aziendale per
la gestione dei materiali organici”
Firme
Redatto
Valutato/Condiviso
Approvato
Referente Documento
Dir. PO
Direttore Sanitario
F.to
F.to
F.to
Firma
Firma
Resp.li. Zona Distretto
Sez. Accred. e Sicurezza del
pz
F.to
Firma
F.to
F.to
Firma
Firma
Dir. UO Medicina Legale
F.to
Firma
Dir. AF Attività di laboratorio
F.to
Firma
Firma
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Indice
1. Oggetto .............................................................................................................................................3
2. Scopo ...............................................................................................................................................3
3. Campo di applicazione .....................................................................................................................3
4. Responsabilità ..................................................................................................................................3
4.1 Matrice delle Responsabilità .....................................................................................................4
5. Documenti di riferimento .................................................................................................................5
6. Definizioni........................................................................................................................................5
7. Modalità di prelievo e conservazione ed invio dei campioni per esami istologici e citologici........6
7.1 Scelta dell’approccio bioptico ..................................................................................................6
7.2 Acquisizione di un campione per l’esame bioptico ..................................................................6
7.2.1 Principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici ...................................6
7.2.2 Compilazione delle richieste ...........................................................................................9
7.2.3 Fissazione del campione..................................................................................................9
7.2.4 Registrazione degli esami istopatologici .........................................................................9
7.3 Modalità di confezionamento......................................................................................................10
7.4 Modalità di invio dei campioni in Anatomia Patologica .............................................................10
7.5 Gestione dei Referti .....................................................................................................................11
8. Allegati ...........................................................................................................................................12
Indice delle Figure
Figura 1: Diagramma di flusso per la corretta identificazione dei campioni chirurgici per esami
istologici ..............................................................................................................................8
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1. Oggetto
Nel presente documento aziendale viene descritta la procedura generale relativa alla gestione dei
campioni biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici presso la UO Anatomia
patologica aziendale.
Il documento definisce:
1. modalità di richiesta di esami diagnostici di cito-istopatologia;
2. modalità di preparazione del materiale biologico destinato all’invio (Allegato 1);
3. modalità di invio dei campioni al Laboratorio di Anatomia Patologica:
4. modalità di gestione del referto da parte dei reparti/servizi richiedenti.
2. Scopo
Lo scopo di questo documento è stabilire procedure standardizzate basate su normative e linee guida
nazionali ed internazionali che garantiscano l’omogeneità e la qualità delle prestazioni nell’ambito
della gestione dei materiali biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici e
diffonderne conoscenza e applicazione tra il personale interessato.
In particolare, nello svolgimento delle attività di prelievo, confezionamento, conservazione e
trasporto dei campioni da sottoporre ad esame istologico/citologico, si intendono conseguire i
seguenti obiettivi specifici:
1. garantire la sicurezza del personale coinvolto;
2. impedire la dispersione di agenti infettanti o potenzialmente infettanti nell’ambiente;
3. ridurre il rischio di smarrimento/non conformità del campione in modo da assicurare che il
materiale giunga a destinazione nei tempi e nelle condizioni ottimali al fine di poter essere
analizzato, garantendo l’attendibilità dell’esito;
4. migliorare la tracciabilità della richiesta, dei campioni e dei referti.
3. Campo di applicazione
La presente procedura:
è diretta a tutti gli operatori dell’Azienda USL 3, impegnati nel prelievo, conservazione ed analisi
dei materiali biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici
e si applica:
1. in tutte le Strutture Organizzative che richiedono esami di cito-istopatologia o che effettuano
prelievi di materiale biologico a tale scopo e provvedono all’invio dei campioni al Laboratorio
di Anatomia Patologica;
2. nella struttura organizzativa aziendale di Anatomia Patologica per l’accettazione dei campioni e
le modalità di refertazione.
4. Responsabilità
Al Direttore Sanitario compete l’approvazione della presente procedura. Ai Direttori dei Presidi
Sanitari Ospedalieri e Territoriali competono l’elaborazione e la revisione della procedura, la
sorveglianza e il rispetto delle disposizioni di legge concernenti le modalità di prelievo,
conservazione e trasporto dei materiali organici. Tutti i soggetti coinvolti nella procedura di
prelievo, conservazione, trasporto ed analisi dei materiali organici dell’Azienda USL 3 di Pistoia,
ciascuno per le proprie competenze, cooperano affinché venga applicata la presente procedura e
sono responsabili relativamente ai compiti assegnati.
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4.1Matrice delle responsabilità
Soggetti coinvolti:
DS
Direttore Sanitario ASL 3
DP
Direttori dei Presidi Sanitari Ospedalieri e territoriali
MDS
Dirigente medico dei Presidi Sanitari Ospedalieri e territoriali
D.UO
Direttori UU.OO.
M.Chir.
Chirurgo che opera nel Blocco Operatorio o in struttura ambulatoriale
M.UO
Medico di UO che opera in Setting di Ricovero o in struttura ambulatoriale
CPSE
Caposala di Blocco Operatorio/Setting di ricovero o struttura ambulatoriale
CPSI
Infermiere di Blocco Operatorio/Setting di ricovero o struttura ambulatoriale
PAT
Personale addetto al trasporto
R.AF.AdL
Responsabili delle strutture organizzative afferenti all’Area Attività di Laboratorio
PSA.AdL
Personale delle strutture organizzative afferenti all’Area Attività di Laboratorio
Attività / Attori
DS DP MDS D.UO
Elaborazione e revisione della procedura
A
Controllo rispondenza della procedura adottata
Controllo applicazione procedura adottata
R
R
R
R
M Chir/
M.UO
CPSE
Strutt.
CPSI
PAT
R.AF PSA
.AdL AdL
R
R
R
R
C
Prelievo campione dalla sede anatomica
R
Identificazione (ad alta voce con doppio
controllo)
R
R
R
Registrazione, in doppia stesura, su Lista di
Invio e Registro Operatorio
R
Ricezione, preparazione e stoccaggio campione
R
Compilazione Modulo Richiesta (uno per
campione) con ulteriore controllo dati
R
C
Confezionamento e con-servazione campione
R
C
Consegna campioni al Pers. addetto al trasporto
R
Accettazione e controllo Idoneità Scheda sintesi
R
Trasporto
C
R
Controllo conformità e rispondenza campione
R
Presa in carico da parte dell’Anat. Patologica
R
Esecuzione esami richiesti
R
Elaborazione e invio referti
R
Gestione referti nella struttura richiedente
R
Legenda:
R = responsabile azione;
C= collaboratore;
A= approvazione
C
C
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5. Documenti di riferimento
“Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist“ a cura del
Ministero della Salute
Procedure e Istruzioni Operative della UO Anatomia Patologica e delle strutture coinvolte
Circolare del Ministero della Sanità n° 3 dell’08.05.2004;
Circolare n°16/20.07.1994 del Ministero della Sanità, prot.n. 400.2/113.2.82/3193;
Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 “Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto
2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” e
successive integrazioni e modifiche.
Manuale delle procedure tecniche per l’esame macroscopico ed il campionamento dei pezzi
chirurgici. ed. FISAPEC (Federazione Italiana Società di Anatomia Patologica e Citologia) -1994
Allen D.C., Cameron R.I. Histopathology Specimens. Clinical, Pathological and Laboratory
Aspects. Springer. London 2004
Association of Directors Anatomic and Surgical Pathology Guidelines:
http://www.panix.com/nadasp/tumour.htm
6. Definizioni
Le definizioni sotto indicate sono in accordo con la classificazione UN ed estratte dalle
Raccomandazioni dell’ONU relative al trasporto di merci pericolose.
Prodotti biologici: materiali biologici finiti ad uso umano e veterinario, compresi sieri e vaccini,
prodotti secondo requisiti sanciti dalla normativa vigente e trasportati dietro approvazione o
permesso dell’Autorità Sanitaria; prodotti biologici finiti, trasportati prima di aver ottenuto il
permesso, per scopi di studio e di ricerca umana o veterinaria; prodotti destinati al trattamento
sperimentale di animali, preparati in ottemperanza alle normative vigenti.
Campioni diagnostici: comprendono tutti i materiali di origine umana o animale, inclusi escreti,
sangue e suoi componenti, tessuti e fluidi tissutali, raccolti a scopo diagnostico. Sono esclusi gli
animali vivi infetti e i campioni diagnostici raccolti durante un’epidemia di malattia grave e di
natura sconosciuta che, invece, devono essere trattati come sostanze infettive.
Sostanze infettive: sono i materiali contenenti microorganismi vivi quali batteri, virus, rickettsie,
parassiti, funghi o tossine da essi prodotti,noti o ritenuti causa probabile di malattia infettiva
dell’uomo o negli animali.
Essi comprendono:
Colture che contengono o che potrebbero contenere agenti infettivi
Campioni umani o animali che contengono un agente infettivo
Campioni provenienti da pazienti con malattia grave da causa sconosciuta
Campioni non appartenenti alle categorie sopracitate, ma definiti come
infettivi da persone qualificate (medici, operatori sanitari, ricercatori ).
Per esame istologico intra-operatorio estemporaneo si intende
una indagine diagnostica effettuata nel corso dell’intervento chirurgico e che condiziona e indirizza la strategia operatoria,
con risposta in tempi molto contenuti (15-20 minuti)
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7. Modalità di prelievo, conservazione ed invio dei campioni per esami istologici e
citologici
Il prelievo dei materiali biologici fornisce la "materia prima" per l’esecuzione degli esami istologici.
Un prelievo errato o non eseguito correttamente pregiudica tutte le fasi successive e determina uno
spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno!) per il paziente.
Il medico che effettua il prelievo è responsabile della sua corretta esecuzione, tuttavia il
raggiungimento del pieno successo nell’utilizzazione di tali procedure non può prescindere dalla
condivisione e dalla stretta collaborazione fra Anatomo-Patologo e Clinico o Chirurgo. In
particolare, Quest’ultimo deve avere completa conoscenza di una serie di problematiche di ordine
generale, che saranno trattate sinteticamente.
7.1 Scelta dell’approccio bioptico
La scelta della sede e della tecnica bioptica dovrebbe essere concordata dal medico prelevatore e
dal patologo tenendo conto della localizzazione e del tipo di organo o tessuto.
Ad esempio, nel caso di MASSE PROFONDE la necessità di disporre di un’adeguata quantità di
materiale da esaminare dovrebbe influenzare la scelta dell’approccio strumentale più idoneo
(laparotomia, laparoscopia, agobiopsia eco/TAC-guidata, etc.). È chiaro, comunque, come in
relazione alle condizioni del Paziente, si debba di volta in volta ricercare il giusto compromesso fra
l’invasività e l’accuratezza dell’esame. Importante è ricordare che per l’ago-aspirato valgono in
prima istanza le considerazioni di cui sopra.
Nel caso di LINFOGHIANDOLE SUPERFICIALI in linea di principio, è opportuno effettuare
l’asportazione completa, con rispetto, là dove possibile, della capsula. Non altrettanto efficace si
rivela la biopsia incisionale: essa, infatti, frequentemente si associa a degenerazione filamentosa
dei nuclei per danneggiamento delle cellule nel corso del prelievo: ciò può rendere difficile o,
perfino, impossibile l’interpretazione del dettaglio citologico, con le conseguenti difficoltà
diagnostiche, che non dipendono dal Patologo.
Nel caso in cui si sospetti un’emopatia è assolutamente da proscrivere l’ago-aspirato: questo,
infatti, oltre a non dare alcuna informazione topografica, importante nella diagnostica
emolinfopatologica, può addirittura ingenerare false impressioni, causate dalla prevalente
aspirazione di una delle componenti cellulari del tessuto esaminato.
Sempre nel sospetto di un’emopatia, inopportuna appare la richiesta di un esame
estemporaneo. Infatti, quest’ultimo comportando il congelamento del materiale causa una
significativa alterazione del dettaglio citologico, che ha fondamentale importanza nella diagnostica
ematopatologica.
7.2 Acquisizione di un campione per l’esame istologico o citologico
L’acquisizione di un campione si compone dei seguenti elementi:
a. Identificazione corretta e completa;
b. Compilazione accurata delle richieste;
c. Fissazione o altra procedura adeguata al tipo di prelievo.
7.2.1 Principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici
Poiché la non corretta identificazione dei campioni chirurgici può causare gravi conseguenze, anche
di tipo clinico, la prevenzione di tali errori è fondamentale per la sicurezza dei pazienti. Il Ministero
della Salute nel “Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist“ ha
definito i seguenti principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici da sottoporre ad
esame bioptico:
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ogni campione (o campioni multipli dello stesso paziente) deve essere accompagnato da una
apposita richiesta di esame;
l'équipe operatoria deve verificare, per ogni richiesta di esame, la corretta compilazione della
richiesta e la corretta etichettatura (sulle pareti e non sul coperchio) del contenitore con le
seguenti informazioni da riportare su entrambi:
1. identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso)
2. identificazione del richiedente (unità operativa, nome, cognome e firma del richiedente)
3. identificazione del materiale, specificando data del prelievo, tipo di prelievo, localizzazione
topografica e lateralità del prelievo (es. prostata lobo destro, rene destro, cute braccio destro,
lobo superiore del polmone sinistro, ecc)
4. modalità di conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in liquido
fissativo)
5. numero di contenitori; in caso di prelievi multipli differenziati deve essere riportato il
numero arabo identificativo del campione, corrispondente a quanto riportato sulla richiesta;
sul contenitore deve essere riportata l’eventualità di rischio biologico nel caso di materiali
provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti.
un operatore dell'équipe deve leggere ad alta voce le informazioni contenute sulla richiesta di
esame e sul contenitore ed un secondo operatore controlla e conferma verbalmente (doppio
controllo).
le direzioni aziendali, anche sulla base della Circolare del Ministero n. 3 dell’ 8 marzo 2003,
devono elaborare ed implementare una procedura scritta per la corretta modalità di trasporto,
intra ed extraospedaliero, del materiale biologico dalla sala operatoria al servizio di anatomia
patologica o altro servizio diagnostico, indicando la responsabilità e la tracciabilità del processo.
I campioni con identificazione scorretta, verranno respinti dall'addetto all'accettazione
dell’Anatomia Patologica annotando i motivi della la mancata accettazione sulla scheda di
sintesi compilata dalla struttura organizzativa prelevante.
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Figura 1: Diagramma di flusso per la corretta identificazione dei campioni chirurgici per esami istologici
Doc. Registrazione
Responsabilità
Diagramma di Flusso
Prelievo del campione
dalla sede anatomica
Chirurgo
Operatore
Identificazione campione (doppio
controllo): l’infermiere di sala legge
ad alta voce le informazioni presenti
sulla richiesta e sul contenitore
MD Scheda
di Sintesi
Un secondo operatore
(in genere il Chirurgo
Operatore) conferma
l’identificazione
Registrazione, in doppia stesura, su
Scheda di Sintesi e Registro Operat.
Registro
operatorio
Ricezione, preparazione e stoccaggio
del campione
MD Rich.
Es. Istol.
Compilazione Modulo Richiesta (uno
per camp.) con ulteriore controllo dati
Si
MD Lista
esami
Inf. di Sala
+
Chirurgo
Operatore
Min. Salute:
“Manuale
Sicurezza in
sala operatoria”
I. Sala/turno
Chirurgo
Operatore
Man. Sicurezza in SO
No
Campione
per Es. Istol. estemporaneo
(intraop.)
Consegna tutti i giorni previo
avviso telefonico Anat. Patol.
e attivazione telefonica del
personale addetto al trasporto
Linee Guida
PO Strutt.
IA.DS.01
I. Sala/turno
Linee
Guida
con DPI per
PO
e IO
Rischio Biol.
Anat. Patol.
Eventuale fissazione, confezionamento e conservazione del campione
Etichette
contenit.
Primario
Doc. Riferimento
Consegna nei giorni e nei
tempi stabiliti con la struttura
che effettua i trasporti
Consegna del/i canpione/i in doppio
contenitore con lista in duplice copia
in busta chiusa il tutto contenuto in un
contenitore apposito con HAZARD
esterno identificativo, indelebile
Trasporto campione
IA.DS.01
Delibera
I. Sala/turno ESTAV-C
+
n. 218/2011
Personale (convenzione
addetto ai per trasporto
trasporti
materiali
biologici)
Pers. addetto
ai trasporti
IA.DS.01
Pers. accett.
Anat. Patol.
IO Anat.
Patol.
PA.AQ.03
Consegna campione all’addetto accettazione dell’Anatomia Patologica
Verifica conformità e rispondenza del
campione alla richiesta esami
Esito positivo
della verifica
Si
Software gestionale AP
Accettazione campione in
Anatomia Patologica
No
Rinvio camp. a strutt.
inviante con segnalaz.
motivo su scheda di
sintesi e annotazione
su registro N.C.
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7.2.2 Compilazione delle richieste
Il Medico della Struttura Organizzativa che ha in cura il paziente compila la richiesta in triplice
copia utilizzando il modulo in allegato (allegato 2).
La richiesta deve essere completamente compilata e riportare timbro e firma del medico.
Nel caso in cui si proceda al prelievo di campioni multipli e per la stessa tipologia di esame da
eseguire, compilare solo una richiesta.
La richiesta deve essere compilata in modo esaustivo, considerando anche l’importante valenza
clinica e medico-legale della stessa.
I dati OBBLIGATORI da riportare sulla richiesta sono:
- Cognome e nome, data e luogo di nascita del paziente, codice fiscale, sesso;
- Data del prelievo
- Denominazione della Struttura Organizzativa prelevante, Linea di Degenza/Ambulatorio e
Disciplina Specialistica richiedente (è indispensabile per garantire il ritorno del referto)
- Notizie cliniche; tipo e sede di prelievo e di intervento chirurgico
- Orientamento diagnostico;
- Quesiti specifici al patologo e precedenti esami istologici
- Medico richiedente e recapito telefonico
I campioni relativi a pazienti non ricoverati dovranno essere corredati da:
a. Impegnativa regionale con descrizione dell'esame richiesto,sede del prelievo e notizie cliniche
pertinenti;
b. Stampa di prenotazione CUP;
c. Bollettino pagamento ticket.
Alla fine della compilazione è opportuno un ulteriore controllo della corrispondenza dei dati.
In caso di contenitori multipli, questi devono essere numerati progressivamente, deve essere sempre
riportato il numero totale di contenitori confezionati e la esatta tipologia di materiale biologico
prelevato contenuto in ciascuno di essi.
Le richieste compilate devono essere gestite come segue:
1 copia accompagna i campioni e deve essere inserita nel trans-bag del paziente;
1 copia deve essere inserita nella cartella clinica del paziente o nella documentazione clinica se
trattasi di paziente ambulatoriale;
1 copia viene conservata dalla struttura prelevante
7.2.3 Fissazione del campione
Vedi allegato 1
7.2.4 Registrazione dei prelievi effettuati ed inviati all’Anatomia Patologica
L’attività di prelievo di un campione per esame citologico od istologico deve essere registrata su
apposito registro (allegato 4).
Il registro è la base informativa per i Reparti e le Strutture Ambulatoriali circa gli esami istologici
effettuati per i propri degenti e utenti esterni.
Ogni Struttura Organizzativa che effettua i prelievi deve essere provvista di tale registro e deve
gestire il percorso del campione certificando e tracciando lo stesso tramite il registro.
La Sala Operatoria, la Sala Parto e tutte le Strutture Organizzative prelevanti (Struttura Semplice di
Endoscopia, Ambulatori, etc..), compilano il registro (allegato 4) suddiviso per Disciplina
Specialistica/Linea di Degenza.
I Coordinatori Infermieristici sono responsabili della tenuta e della corretta gestione del registro.
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Copia del registro degli esami istologici e copia delle singole richieste, viene inviata dalla Struttura
Organizzativa prelevante (Sala operatoria, Sala Parto o altro) al Coordinatore di ciascun Reparto o
Ambulatorio richiedente, il quale indicherà sul registro la data di arrivo del referto apponendo la propria
firma.
7.3 Modalità di confezionamento
Il personale addetto deve confezionare il materiale biologico secondo le indicazioni fornite dal
documento aziendale IA.DS.01 (Istruzione operativa aziendale per il trasporto dei campioni
biologici).
Elementi cruciali della procedura di confezionamento sono le seguenti azioni:
identificazione dei contenitori: l’infermiere predispone i contenitori idonei in rapporto alla
tipologia di esami richiesti e al numero dei campioni previsti (All. 2).
- li identifica scrivendo su ciascun contenitore: cognome e nome, data di nascita e sesso;
- tipo di materiale biologico contenuto;
- data di prelievo
verificare che la superficie esterna del contenitore primario non sia contaminata dal materiale
biologico; in caso contrario effettuare un nuovo prelievo. Se il prelievo non può essere ripetuto,
decontaminare la superficie del contenitore;
se il materiale biologico è sicuramente infetto, apporre sul contenitore primario una etichetta di
colore giallo;
collocare il/i contenitore/i primario/i all’interno del contenitore secondario, fissandolo/i
stabilmente
utilizzare contenitori di capienza adeguata al volume del materiale da trasportare
controllare la presenza del materiale assorbente e che sia in quantità tale da poter trattenere i
liquidi presenti nel campione in caso di versamento
verificare che la superficie esterna del contenitore secondario non sia contaminata dal materiale
biologico; in caso contrario cambiare contenitore o decontaminare la superficie
Se il materiale è infetto, apporre sulla superficie del contenitore secondario la prescritta etichetta
a forma di losanga, a fondo bianco, con la scritta a caratteri neri " Sostanze infette, in caso di
danneggiamento o perdita contattare immediatamente l’Anatomia Patologica”
adeguata compilazione della scheda (vedi allegato 2) in cui viene stilata la lista di tutto il
materiale inviato in quel giorno con nome dei pazienti e tipo di campione. I documenti relativi ai
campioni (richieste, etc.) devono essere riposti nell’apposito scomparto impermeabile del
contenitore secondario, o in mancanza,in una busta impermeabile di plastica che va collocata
all’interno del contenitore secondario.
Durante il confezionamento, usare sempre i guanti e gli altri D.P.I. in dotazione.
Conservazione temporanea dei contenitori - trans bag: i contenitori per esami istopatologici devono
essere inseriti insieme a copia della richiesta in un trans-bag per ciascun paziente e depositati nel
luogo di stoccaggio idoneo in Sala Operatoria (armadio ventilato).
I contenitori per esami citologici devono essere inseriti insieme a copia della richiesta in un transbag per ciascun paziente.
7.4 Modalità di invio dei campioni in Anatomia Patologica
Allestimento BOX di trasporto e consegna (livello Struttura Organizzativa): tutte le mattine
successive al prelievo o al mattino del primo giorno utile entro gli orari in cui il servizio di
accettazione è attivo, indipendentemente dal numero dei campioni presenti, deve essere effettuato
l’invio dei campioni al Laboratorio di Anatomia Patologica.
A tale scopo il personale addetto:
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raccoglie le copie delle richieste e preleva, in conformità alle stesse, i trans-bag dai luoghi di
stoccaggio temporaneo.
inserisce i trans-bag sigillandoli in un contenitore unico (BOX), compila e firma la scheda di
sintesi (allegato 3) e la inserisce nel BOX. Si specifica che per ogni BOX vi è una scheda di
sintesi.
Fattori di garanzia della qualità del prelievo:
il materiale bioptico deve essere sempre accompagnato da esaurienti notizie cliniche, le quali
fanno parte integrante degli elementi richiesti per la diagnosi, come previsto dalla Classificazione
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
l’invio del campione va effettuato in maniera tempestiva, rispettando i tempi concordati con
l’Anatomo-Patologo in base alla modalità prescelta (a fresco od in fissativo) seguendo le
indicazioni fornite dal documento aziendale IA.DS.01 (Istruzione operativa aziendale per il
trasporto dei campioni biologici) e dalle istruzioni di lavoro rilasciate dal Laboratorio di
Anatomia Patologica (allegato 1).
Consegna al Laboratorio di Anatomia Patologica e verifica della conformità di richieste e
campioni: la Strutture Organizzative consegnano il BOX e le schede di sintesi all’addetto ai
trasporti il quale verifica il numero dei campioni ricevuti rispetto a quelli indicati nelle schede,
appone la sua firma e trasporta i BOX al Laboratorio di Anatomia Patologica.
Il Tecnico del Laboratorio di Anatomia Patologica deve verificare la corrispondenza dei dati
anagrafici riportati sui fogli di richiesta con i dati anagrafici riportati sulle etichette, la congruità del
numero di contenitori presenti nel BOX con il numero dichiarato nella scheda di sintesi e con il
numero riportato nel foglio di richiesta, apponendo timbro e firma sulla scheda di sintesi, fotocopia
della quale deve essere restituita alla Struttura Organizzativa.
L’addetto al ricevimento dei campioni controllerà che siano stati inviati tutti i campioni indicati
nella scheda e respingerà tutti i casi con anomalie di identificazione o erronea compilazione delle
richieste e in caso di non congruità, non accetterà il materiale, segnalando sulla scheda di sintesi la
non conformità rilevata e restituendo campione e richiesta all’addetto ai trasporti, il quale li
riconsegnerà alla Struttura Organizzativa prelevante.
In caso di non conformità, la Struttura Organizzativa prelevante provvede ad adeguata gestione
della stessa riportando sulla scheda di sintesi le operazioni effettuate, facendosi carico della
risoluzione della criticità e del successivo re-invio al Laboratorio di Anatomia Patologica.
Le Strutture Organizzative prelevatrici archiviano le schede di sintesi per un anno.
7.5 Gestione dei referti
A. Verifica dell’arrivo e consegna referti.
il Direttore/Responsabile della Struttura Organizzativa richiedente è responsabile della gestione
del referto.
I referti vengono inseriti in un casellario presso il Laboratorio di Anatomia Patologica e ritirati a
cura delle Strutture Organizzative richiedenti tramite personale autorizzato.
Le Strutture Organizzative richiedenti sono responsabili del controllo e della verifica
dell’avvenuto ricevimento dei referti, i quali devono essere inseriti nella cartella clinica del
paziente o nella documentazione clinica se trattasi di paziente ambulatoriale .
All’arrivo dei referti nelle Strutture Organizzative, il Coordinatore o suo delegato verifica,
tramite le copie delle richieste, la congruenza tra quanto inviato e quanto refertato e segnala la
Azienda USL 3
Direzione Sanitaria
Procedura aziendale per la gestione dei Campioni Biologici
da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici
PA.DS.04
Rev. 1: 30/05/2013
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data di arrivo del referto. La data di arrivo dell’esame deve essere registrata sul registro degli
esami istologici ed il referto è messo in visione al medico referente.
Nell’ ENDOSCOPIA digestiva e bronchiale tutti i referti dei campioni prelevati, giungono in
originale alla suddetta Struttura, compresi quelli prelevati a pazienti Degenti. Il Medico
endoscopista prende visione dei referti e li trascrive sulla cartella Endoscopica; valuta l’impatto
clinico del referto istologico in funzione del reperto endoscopico.
L’originale del referto con le eventuali indicazioni terapeutiche e/o di follow up, viene
successivamente inviato al Coordinatore del Reparto di Degenza per essere sottoposto al Medico di
Reparto e successivamente archiviato in cartella clinica.
Una copia del Referto viene archiviato presso il Polo Endoscopico.
Nel caso di paziente esterno (ambulatoriale) afferito al Polo Endoscopico, il referto originale viene
consegnato all’utente stesso, conservandone una copia presso la Struttura; al momento del ritiro il
paziente o suo delegato munito di documento di identità firma per ricevuta l’apposito registro
B. Verifica del percorso dei referti
Deve essere effettuato un monitoraggio circa l’arrivo dei referti dal Laboratorio di Anatomia
Patologica, in modo da procedere ad un sollecito nel momento in cui ci siano dei ritardi rispetto
al tempo atteso di arrivo (circa 20 giorni lavorativi).
Ogni reparto deve definire gli strumenti adatti alla gestione in sicurezza del percorso di
lettura/consegna degli esami e le modalità ed i tempi di consegna dei referti da parte del Medico
ai pazienti.
C. Valutazione medica del referto
Il Medico valuta i risultati del referto, timbra e firma il referto indicando per iscritto il percorso
specifico, e provvede, se lo ritiene necessario, a richiedere:
eventuali chiarimenti all’estensore del referto
ulteriori approfondimenti diagnostico/terapeutici
a informare l’utente e/o il suo Medico Curante/Specialista
D. Consegna e/o conservazione del referto
L’originale del referto, timbrato e firmato dal Medico, viene archiviato in cartella clinica se l’utente
è ricoverato mentre nel caso di paziente ambulatoriale viene consegnato all’utente stesso.
E. Parametri di controllo
Indicatore 1: % campioni non conformi
- numeratore:
numero di richieste non conformi
- denominatore:
numero di richieste pervenute
Indicatore 2: % referti consegnati oltre 20 giorni lavorativi dal prelievo
- numeratore:
numero referti consegnati oltre 20 gg lavorativi
- denominatore:
numero di referti totali
8. Allegati
Allegato 1:
Allegato 2:
Allegato 3:
Allegato 4:
Allegato 5:
Modalità di allestimento delle preparazioni di materiale biologico
Modulo di richiesta di esami all’Anatomia Patologica
Scheda di sintesi
Modulo di registro
Modulo 3 -4 per punto prelievi /ambulatorio