“Assistenza al neonato sano (I livello)
e al neonato con patologie che richiedono
Terapia Intensiva -Sub intensiva (II livello)”
Costa Marta
Coordinatore Infermieristico
U.O Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica
IRCCS G.Gaslini
COMPARATIVA DEI PROFILI
Evidenza della competenza distintiva dell’infermiere pediatrico nella
fascia di età evolutiva che comprende neonato, bambino,
adolescente e famiglia.
D.M. 17 gennaio 1997, n°70:
 Art .1 comma 2 è individuata la fascia di età (evolutiva)
 Art.1 comma 3 sono evidenziati i problemi prioritari di
salute rispetto al soggetto in età evolutiva
PROFILO COMPETENZE INFERMIERE PEDIATRICO
ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATALE
1. Prendere in carico /accogliere: l’infermiere dell’area neonatale è il
2.
3.
4.
professionista responsabile dell’accoglienza del neonato dopo la nascita e
della famiglia.
Accertare /diagnosticare in collaborazione con i diversi professionisti
dell’equipe, la situazione assistenziale del neonato proveniente dalla sala
operatoria o dalla sala parto o da altra struttura.
Pianificare l’assistenza, a seconda del livello di cure richiesto dal neonato in
collaborazione con i diversi professionisti dell’equipe.
Attuare piano di assistenza del neonato con impostazione di intensità di cura
e complessità assistenziale utilizzando protocolli, procedure ed istruzioni
operative.
5. Valutare:
l’infermiere di neonatologia è in grado di valutare l’assistenza
infermieristica erogata:
- piano di assistenza infermieristica neonatologica
- esiti dell’assistenza erogata e grado di soddisfazione della famiglia.
6. Educazione terapeutica:
L’infermiere di neonatologia gestisce l’educazione e la relazione
dei genitori/care giver.
7. Promozione e prevenzione:
- promozione allattamento al seno e corretta alimentazione del
bambino e della mamma, educazione e promozione a stili di vita
adeguati
- attuazione di programmi di screening precoci delle malattie
dell’infanzia.
L’infermiere dell’area neonatale è in grado, in collaborazione con i diversi
professionisti dell’equipe di lavoro, di prestare la prime cure in sala parto:
Neonato sano (I° liv.)
•Effettua profilassi neonatale (antiemorragica IM ed oculare)
•Favorisce allattamento al seno
•Favorisce la presenza del papà
•Esegue prelievi ematici....
ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATOLOGICA IN STRUTTURE
DI TERAPIA SUB INTENSIVA
Neonato patologico (II °liv.)
•Controlla isola neonatale secondo criteri stabiliti
•Pratica manovre di rianimazione neonatale se necessarie
•Monitorizza i parametri vitali
•Collabora al posizionamento di catetere venoso centrale,
•Collabora alla procedura di intubazione endotracheale
•Esegue tecniche di aspirazione endotracheale
•Posiziona se necessario sonda gastrica
•Controlla corretto funzionamento ventilatore, apparecchio CPAP….
 Liberare delicatamente le vie aeree Neonato sano alla nascita:
da secrezioni e detriti mediante aspiratore.
 Il primo respiro avviene spontaneamente.
 Legare e recidere il cordone ombelicale subito dopo il primo respiro;
sulla superficie tagliata di fresco devono essere visibili la vena e le
due arterie ombelicali.
 Asciugare delicatamente il bambino
posizionarlo su un telo asciutto e sul
ventre materno; è indispensabile il
mantenimento della temperatura
corporea.
il personale tutto deve adottare:
 Adeguate tecniche di lavaggio delle mani, poiché i meccanismi di
difesa dei neonati nei confronti delle infezioni non sono pienamente
sviluppati.
 Adottare precauzioni universali e toccare il neonato con guanti finché
non ha eseguito il primo bagnetto.
Manuale Merck Pediatria
 Valutazione del punteggio di Apgar
 Non usare sonde (tranne che nelle manovre rianimatorie), per
valutare la pervietà delle vie digestive fino a che il bambino non si è
adattato (un minimo di 5-10 min dopo la nascita)
La manovra può determinare, in un neonato
sano, una grave apnea da riflesso vaso-vagale.
Dopo 10 min di vita può essere introdotto un sondino per verificare
la pervietà delle narici e dell'esofago.
Deve essere identificata qualunque malformazione pericolosa per la vita o
malformazione maggiore, come :
 grosse deformità (onfalocele, mielomeningocele, labio e palatoschisi)
 anomalie ortopediche (piede equino, anomalie del numero delle dita
delle mani e dei piedi).
Altre possibili anomalie sono
 addome a barca, come si verifica nell'ernia diaframmatica
 asimmetrie o aumento del diametro antero-posteriore del torace,
come si verifica in caso di ernia diaframmatica e di pneumotorace spontaneo.
Neonato sano I° livello
Alcuni punti essenziali della Circolare 24 ottobre 2000, n 16 del Ministro
della Sanità (Veronesi)
“Promozione e tutela dell’allattamento al seno”
1. Attuazione nei reparti di maternità dei modelli organizzativi più efficaci
nel promuovere l’allattamento al seno
2. Acquisto di sostituti del latte materno al pari delle altre forniture di beni
3. Eliminazione di omaggi o materiale che alla dimissione possa interferire
4. Eliminazione di uno spazio predefinito nei fogli-lettere di dimissione
dall’ospedale con l’indicazione di un latte artificiale
5. Organizzazione di un sistema di monitoraggio sull’avvio
dell’allattamento al seno
Promozione e sostegno dell’allattamento al seno nel percorso
nascita
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
FATTORI CHE OSTACOLANO L’ALLATTAMENTO AL SENO IN
UNA STRUTTURA OSPEDALIERA CONVENZIONALE
 Ritardato contatto tra madre e neonato
dopo il parto.
 Mancanza di aiuto durante le prime
poppate.
 Orari fissi e poppate poco frequenti
 Doppia pesata per ogni poppata.
 Separazione della madre dal neonato
 Aggiunte di acqua, glucosata e latte
artificiale.
 Mancanza di aiuto su come spremere il
latte.
 Consegna di campioni di latte alla
dimissione.
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
1. Perdita di fiducia
2. Stress
3. Insufficiente produzione
di latte
ALLATTAMENTO
ARTIFICIALE
I 10 passi per allattare con successo
L'UNICEF e l'OMS hanno redatto un decalogo di misure che ogni struttura
sanitaria deve dimostrare di rispettare prima di poter essere riconosciuta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definire una linea di condotta scritta per l’allattamento al seno e farla conoscere a tutto il
personale sanitario
Fornire a tutto il personale sanitario le competenze necessarie per l’attuazione completa di
questa linea di condotta
Informare tutte le donne in gravidanza sui vantaggi e le tecniche dell’allattamento al seno
Aiutare le madri ad iniziare l’allattamento al seno entro mezz’ora dal parto
Mostrare alle madri come allattare e mantenere la secrezione lattea anche nel caso di
separazione dal neonato
Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne su precisa
prescrizione medica
7.
Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre in modo che stiano assieme
24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale
8.
9.
10.
Incoraggiare l’allattamento al seno tutte le volte che il neonato sollecita di essere nutrito
Non usare tettarelle artificiali o succhiotti durante il periodo dell’allattamento al seno
Favorire la creazione di gruppi di sostegno alla pratica dell’allattamento al seno in modo
che le madri vi si possano rivolgere dopo la dimissione
PERCHE’ IL ROOMING-IN?
Passo 7
Organizzazione
tradizionale
Privilegia l’aspetto
di efficienza
Organizzazione
“rooming-in”
Privilegia l’aspetto
relazionale
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
Rooming-in per favorire:
 L’allattamento al seno
 L’armonia e la stabilità del
neonato
 Il legame fra bambino/madre/
 famiglia
 La competenza genitoriale
 La prevenzione delle infezioni
 ospedaliere
I parametri vitali, gli aspetti biofisiologici alla nascita tendono a
migliorare con il contatto materno.
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
Quindi rooming-in come strumento di continuità in un
percorso nascita visto come
EVENTO NATURALE
 Bonding: contatto “pelle a pelle”
- aiuta nell’adattamento alla vita extrauterina
- riduce il pianto del neonato
 Allattamento precoce in sala parto
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
Mutamenti extra-uterini anatomo
fisici:
1) Respirazione
2) Termoregolazione
(Bimbi sani: T rettale da 37,5 C° a 36C° in 30’ dalla
nascita
parametro fondamentale nel neonato pretermine).
3) App. cardiocircolatorio
Autoregolazione:
4) Fuori dall’utero
5) Contatto materno
*Assistenza infermieristica al neonato prematuro, Luisa List; Professione infermiere Dicembre 2007Thoresen - Clin Perinatol 35
(2008) 749–763Dahm LS - Pediatrics 1972;49:504–13.Burnard EE - BMJ 1958;ii:1197–9.
Il ruolo materno da passivo diventa attivo
Ruolo infermieristico da presa a carico totale del neonato a supporto
educativo/relazionale con la madre/padre/famiglia
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
ACCOGLIENZA DELLA MADRE/BAMBINO/PADRE
Rooming-in diurno e notturno associato al “Nido aperto”
 Presenza libera del padre
 Dimostrazioni pratiche:
- tecniche di allattamento
- gestione del neonato
- informazioni scritte e con video per i genitori
 Rispetto delle diversità culturali
Trasferire la propria competenza ai genitori realizzando la qualità
dell’assistenza infermieristica che è tecnica, relazionale ed educativa
(profilo professionale dell’infermiere pediatrico – DM n° 70/1997)
Asprea T. Coordinatore infermieristico Assistenza Neonatale IRCCS G.Galini
Rianimazione neonatale in sala parto:
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
Circa il 10% dei neonati
necessita di rianimazione alla nascita.
Circa l’80% dei neonati con peso alla
nascita <1500 g deve essere rianimato.
La necessità di rianimazione può essere prevista circa nel 60% dei casi.
Encefalopatia ipossico-ischemica:
2- 6 casi /1000 nati vivi
American Academy of Pediatrics
ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEONATALE ,
COMPETENZE SPECIFICHE RIFERITE A:
INTUBAZIONE
Peso (gr)
Età Gestazionale (sett)
Calibro Tubo Endotracheale (mm)
< 1000
< 28
2-2.5
1000-2000
28-34
3
2000-3000
34-38
3.5
> 3000
> 38
3.5-4
Profondità inserzione TET = Peso in kg + 6 cm
* Società Italiana di Neonatologia –Gruppo di Studio di Pneumologia Neonatale
GESTIONE DEL TUBO ENDOTRACHEALE (TET)
ASPIRAZIONE CIRCUITO CHIUSO
NASALE
FISSAGGIO
LABIALE
Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients
With Artificial Airways 2010; RESPIRATORY CARE JUNE 2010
INDICAZIONI CLINICHE :
1) Desaturazione
2) Bradicardia/ Tachicardia
3) Assenza movimento toracico
4) Secrezioni visibili
5) Incremento PC02
6) Rumori respiratori auscultabili
ASPIRAZIONE TET
Raccomandazioni secondo il G.R.A.D.E
(Grading of Recomendations Assessment Development and
Evaluation )
1) Eseguita solo se presenti secrezioni
2) Pre ossigenazione solo in paziente con desaturazioni
evidenti durante la procedura (max FiO2 10% in più)
3) Utilizzo di sistema chiuso
4) Non uso routinario instillazioni S.F.
5) Diametro del catetere deve occludere il lume del TET
meno del 70%
6) Inserimento catetere repere + 5 cm
SECONDI* Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010; RESPIRATORY CARE JUNE
2010* Debra A. Ridling, Lynn D. Martin and Susan L. Bratton, Endotracheal Suctioning with or without Instillation of Isotonic Sodium
Chloride Solution in Critically Ill Children, Am J Crit Care 2003, 12: 212-219*
Attenzione pressione negativa:
non deve superare 100 mmHg
* EndotrachealSuctioning of Mechanically Ventilated Patients WithArtificialAirways2010; RESPIRATORY CARE JUNE 2010
* KollefMH, PrenticeD, ShapiroSD, Fraser VJ, Silver P, TrovillonE, et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line
suction catheters. Am J RespirCritCare Med 1997;156(2):466-472.Repere + 5 cmCalibro 5 -6 -8 FC
ASPIRAZIONE TET COMPLICAZIONI
Ipossia
Atelettasia
Minor compliance
Iper/ipo tensione
Broncospasmi
Trauma tissutale trachea/bronchi
Colonizzazioni batteriche
47NEJM –PEEP or NO PEEP
Evans JC. Reducing the hypoxemia, bradycardia, and apnea associated with suctioning in low birthweight infants.
J Perinatol1992;12(2):137-142
Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Foulliat D, Remerand F, Rouby JJ. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury:
efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006; 104(1):39-47NEJM –PEEP or NO PEEP
TECNICA INSURE
1 IN...tubazione
2 SUR…factante
3 E…stubazione
Cordero, L., Sananes, M. and Avers, L.W. (2000). Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in
small premature infant. Journal of Perinatology, Volume 20, Number 3, Pages 151-156
OSSIGENOTERAPIA
 Rianimare con miscela aria/O2
 Uso del pulsiossimetro per evitare anche iperossia.
 Mantenere SaO2 tra 90% e 95% con la FiO2 minima erogata
 Incremento della FiO2 se assenza di miglioramento entro 90”
La somministrazione di ossigeno deve essere attentamente
monitorata anche durante la ventilazione spontanea del neonato
e/o meccanica
Obiettivo: Ridurre i danni da radicali liberi dell’ossigeno
Organi colpiti: Encefalo, polmone, occhio, intestino, rene.
Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev.
2005:CD002273. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a
systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364:1329–1333.
Catetere Venoso Ombelicale (CVO)
Diametro:
2,5 – 3,5 – 5 Fr.
Uno, due o tre lumi
ACCESSO VENOSO IN EMERGENZA/URGENZA
• Exanguino trasfusione
• somministrazione farmaci
• Terapia infusionale
• Misurazione PVC
Non mantenere in situ oltre 7-10 gg, sostituire prima possibile con catetere
venoso centrale ad accesso periferico (PICC) *
Butler-O'Hara, M., et al., A randomized trial comparing long-term and short-term use of umbilical venous catheters in premature infants
with birth weights of less than 1251 grams. Pediatrics, 2006. 118(1): p. e25-35.
* Kim, J.H., et al., Does umbilical vein catheterization lead to portal venous thrombosis? Prospective US evaluation in 100neonates.
Radiology, 2001. 219(3): p. 645-50
CVO Competenze infermieristiche
GESTIONE DI :
•
•
•
•
MEDICAZIONE:
Parametri vitali
Procedure sterili
Prima medicazione cerotto
Manovre di inserzione con compressa centrale
Segni sofferenza epatica
Seconda medicazione
con film trasparente
FISSAGGIO: applicazione punti di sutura dall’inserzione, tra moncone
ombelicale e catetere
Centres for Disease Control. Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. Giornale Italiano delle
Infezioni Ospedaliere 2002; 9:110-37.* Procedura CIO
Complicanze CVO








Infezione
Emorragia del moncone (fissaggio non corretto del catetere)
Malposizionamento…
Rottura del catetere nel vaso
Ipertensione portale tardiva e/o necrosi epatica
Embolizzazione polmonare
Necrosi e perforazione intestinale
Aritmie cardiache
Centres for Disease Control. Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare.
Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2002; 9:110-37.
Evidence based practice in infection control. Guidelines for preventing infection associated with the insertion and
manteniance of central venous catheter. Journal of Hospital Infection 2001;47:47-67.
www.gavecelt.info/uploads/linee_guida_epic.pdf
P.I.C.C. (Catetere Centrale Inserimento Periferico)
Presidio neonatale 27G lunghezza 30cm:
Gestione infermieristica
 Annotare giorni di permanenza, max 29 gg
 Usare solo siringhe da almeno10ml
 Mantenere sterilità nei punti di connessione
 No alcool, danneggia il catetere
 No cerotto sul catetere
 Monitoraggio parametri vitali, per i rischi da
inserzione
 Controllo decorso del catetere
Complicanze
 Infezioni
 Emorragie locali
 Ematomi
 Rottura catetere
 Incarcerazione
 Kinking
Farmaci e diluizioni
Dopamina: in vena periferica non superare i 6 µg/kg/minuto  necrosi
UTILIZZARE SEMPRE VENA CENTRALE (C.V.O. P.I.C.C.)
Adrenalina
Fiala da 1ml (1mg/ml)
Concentrazione 1:1000
Somministrare ad una concentrazione di 1:10000
Come si diluisce?
Quale dosaggio ?
Diluire
una
fiala
in una
Diluire
una
fiala
in
siringa
con 9 con
ml di9 ml
una siringa
soluzione
fisiologica
di soluzione
fisiologica
0,10,3 ml/Kg
0,1-0,3
ml/Kgdella
della
soluzione
soluzione1:10000
1:10000
(dose
ripetibile
ogni
(dose ripetibile
ogni
3-5
3-5minuti)
minuti)
Via di somministrazione?
Endovenosa
Endovenosa
(vena ombelicale).
(vena ombelicale).
Possibile via
endotracheale.
Possibile via
endotracheale.
Altri farmaci
Diluizioni particolari devono essere considerate per la somministrazione di
farmaci al neonato
Teofillina f. 240 mg/10 ml
9 mg
Diluizione
240 mg 10 ml
24 mg. 1 ml
24 mg
2.4 ml s.f.
10 mg
1 ml
1 mg
0,1 ml
9 mg = 0.9 ml
della diluizione ricostituita
Prostin f.500 / 1ml
12 
500 
50 
50 
10 
1
Diluizione:
10 ml s.f.
1ml
5 ml s.f.
1ml
0,1ml
12  = 1,2 ml
della diluizione ricostituita
Care e management del neonato
Develomental Care
programma assistenziale mirato, efficace,personalizzato
(modifiche organizzative e ambientali, a “misura di neonato“)
Cura posturale Wrapping
(no posizionamento passivo, facilitazione all’autoregolazione)
CANGURO MATHER CARE
Holding
(contenimento cutaneo)
Handling
(spostamenti dolci e graduali)
Grazie per l’attenzione