MODELLO scheda varianti - busta “B” –
ALL’AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE
Via M. Minghetti, 10 – 00187 Roma
CIG 6253408B85
GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI
CONCERNENTI IL PIANO DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA PER IL
PERSONALE DELL’AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE
DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA
Varianti migliorative al Capitolato tecnico
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a _________________________________ (________________), il ______________
(luogo) (prov.) (data)
residente a _________________________________________________________ (____),
Via ________________________________________________________________, n. __
(luogo) (prov.) (indirizzo)
in nome del concorrente “__________________________________________________“
con sede legale in __________________________________________________ (_____),
Via _________________________________________________________, n. ________,
(luogo) (prov.) (indirizzo)
nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
 Titolare o Legale rappresentante
 Procuratore speciale / generale
soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
 Società (lett. a), art. 34, d.lgs. 163/2006), specificare tipo:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________;

Consorzio stabile (lett. c), art. 34, d.Lgs. 163/2006);

Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d), art. 34, d.lgs. 163/2006)
 costituito
 non costituito;

Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e), art. 34, d.lgs. 163/2006);
 costituito
 non costituito;
 GEIE (lett. f), art. 34, d.lgs. 163/2006)
 Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (lett. f-bis), art. 34, d.lgs.
163/2006);
OFFRE
1)

PRESTAZIONI OSPEDALIERE E CHIRURGICHE
Punto 3.7 lett. a) del capitolato tecnico relativo a MODALITA’ DI EROGAZIONE
DELLE PRESTAZIONI in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con
la Società ed effettuate da medici convenzionati
Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico rimante invariato
OPPURE

Opzione a) Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente
variante migliorativa:
In caso di utilizzo di strutture convenzionate e medici convenzionati con la Società, le spese di
cui agli Art.3.1, 3.2 e 3.3 del Capitolato tecnico, vengono liquidate direttamente alle
strutture/medici convenzionati, ad eccezione di una franchigia, di seguito indicata,
differenziata a seconda della prestazione, che rimarrà a carico dell’assicurato e che questi dovrà
direttamente versare alla struttura utilizzata.
Franchigie a carico dell’assicurato:
 Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: € 750
 Intervento chirurgico ambulatoriale: € 150
N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. d), e).
OPPURE

Opzione b) Il punto 3.7 lett. a) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente
variante migliorativa:
In caso di utilizzo di strutture convenzionate e medici convenzionati con la Società, le spese di
cui agli Art.3.1, 3.2 e 3.3 del Capitolato tecnico, vengono liquidate direttamente alle
strutture/medici convenzionati, ad eccezione di una franchigia, di seguito indicata,
differenziata a seconda della prestazione, che rimarrà a carico dell’assicurato e che questi dovrà
direttamente versare alla struttura utilizzata.
Franchigie a carico dell’assicurato:
 Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: nessuna franchigia
 Intervento chirurgico ambulatoriale: nessuna franchigia
N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett. d), e).
2) PRESTAZIONI OSPEDALIERE E CHIRURGICHE
Punto 3.7 lett. b) del capitolato tecnico relativo a MODALITA’ DI EROGAZIONE
DELLE PRESTAZIONI in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate
con la Società

Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico rimante invariato
OPPURE

Opzione a) Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente
variante migliorativa:
In caso di utilizzo di strutture non convenzionate e medici non convenzionati con la Società,
si provvederà al rimborso delle spese di cui agli Artt.3.1(ad eccezione delle voci di cui alla
lettere “c”, “d”, “e”), 3.2, 3.3 del Capitolato tecnico, previa applicazione di uno scoperto, di
seguito indicato, che rimarrà a carico dell’assicurato.
Scoperto a carico dell’assicurato:
 Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: 20%, con minimo di € 1.000 e
massimo € 7.000
 Intervento chirurgico ambulatoriale: 20% , con minimo di € 300
N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3 .1 lett.
c), d), e).
OPPURE

Opzione b) Il punto 3.7 lett. b) del Capitolato tecnico si intende sostituito dalla seguente
variante migliorativa:
Nel caso di utilizzo di strutture non convenzionate e medici non convenzionati con la Società,
si provvederà al rimborso delle spese di cui agli Artt.3.1(ad eccezione delle voci di cui alla
lettere “c”, “d”, “e”), 3.2, 3.3 delle Condizioni Particolari, previa applicazione di uno scoperto,
di seguito indicato, che rimarrà a carico dell’assicurato.
Scoperto a carico dell’assicurato:
 Ricoveri/Day Hospital con o senza intervento chirurgico: 20%, con minimo di € 750 e
massimo € 5.000
 Intervento chirurgico ambulatoriale: 20% , con minimo di € 150
N.B. Resta fermo quanto indicato nel Capitolato relativamente al rimborso delle spese di cui al punto 3.1 lett.
c), d), e).
3) ALTA SPECIALIZZAZIONE (LIMITE)
Punto 4, primo comma, del capitolato tecnico

Il limite per anno/nucleo indicato nel Capitolato tecnico rimante invariato
OPPURE

Opzione a) Il limite per anno/nucleo indicato al punto 4 del Capitolato tecnico si intende
sostituito dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni, con il limite di €
7.500,00 per anno/nucleo familiare.
OPPURE

Opzione b) Il limite per anno/nucleo indicato al punto 4 del Capitolato tecnico si intende
sostituito dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni, con il limite di €
10.000,00 per anno/nucleo familiare.
4) ALTA SPECIALIZZAZIONE (FRANCHIGIA/SCOPERTO)
Punto 4, ultimi tre commi, del capitolato tecnico

Le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico rimangono
invariate
OPPURE

Opzione a) le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico si
intendono sostituite dalla seguente variante migliorativa:
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di medici convenzionati con la Società, le spese per
le prestazioni erogate all’assicurato/assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alla
struttura convenzionata, previa applicazione di una franchigia di € 15 per ogni accertamento
diagnostico o ciclo di terapia effettivamente sostenuta che rimarrà a carico dell’assicurato.
Nel caso in cui l’assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a medici non convenzionati con la
Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’assicurato con l’applicazione di uno
scoperto del 40% per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia effettivamente
sostenuta che rimarrà a carico dell’assicurato.
Nel caso in cui l’assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa
integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
OPPURE

Opzione b) le condizioni previste negli ultimi tre commi del punto 4 del Capitolato tecnico si
intendono sostituite dalla seguente variante migliorativa:
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di medici convenzionati con la Società, le spese per
le prestazioni erogate all’assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alla
struttura/medico convenzionati, senza applicazione di alcuna franchigia per ogni
accertamento diagnostico o ciclo di terapia effettivamente sostenuta che rimarrà a carico
dell’assicurato
Nel caso in cui l’assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a medici non convenzionati con la
Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’assicurato con l’applicazione di uno
scoperto del 30%.
Nel caso in cui l’assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa
integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
5) PRESTAZIONI SPECIALISTICHE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
(FRANCHIGIA/SCOPERTO)
Punto 5 del capitolato tecnico

Le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico rimangono invariate
OPPURE

Opzione a) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici convenzionati
con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito con
l’applicazione di una franchigia di euro 20,00.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici non
convenzionati con la Società le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito
per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto
del 40%.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a
euro 1.000,00 per nucleo familiare.
N.B. Restano ferme le altre condizioni indicate al punto 5 del Capitolato.
OPPURE

Opzione b) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici convenzionati
con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito con
l’applicazione di una franchigia di euro 0,00.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici non
convenzionati con la Società le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito
per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto
del 30%.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a
euro 1.000,00 per nucleo familiare.
N.B. Restano ferme le altre condizioni indicate al punto 5 del Capitolato.
OPPURE

Opzione c) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso delle spese per visite specialistiche, analisi e per accertamenti
diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio, con l’esclusione delle visite in età pediatrica
effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, e delle visite e accertamenti
odontoiatrici e ortodontici qualora superino quanto previsto al punto 9 oltre che dei
trattamenti fisioterapici e riabilitativi per un massimo di € 250,00/anno.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici convenzionati
con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito con
l’applicazione di una franchigia di euro 20,00.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici non
convenzionati con la Società le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito
per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno scoperto
del 40%.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a
euro 1.000,00 per nucleo familiare.
N.B. Restano ferme le altre condizioni indicate al punto 5 del Capitolato.

Opzione d) le condizioni previste al punto 5 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso delle spese per visite specialistiche, analisi e per accertamenti
diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio, con l’esclusione delle visite in età pediatrica
effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, e delle visite e accertamenti
odontoiatrici e ortodontici qualora superino quanto previsto al punto 9 delle Condizioni
Generali oltre che dei trattamenti fisioterapici e riabilitativi per un massimo di € 250,00/anno.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici convenzionati
con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito con
l’applicazione di una franchigia di euro 0,00.
Nel caso in cui l’Assicurato/Assistito si rivolga a strutture sanitarie o a medici non
convenzionati con la Società le spese sostenute vengono rimborsate all’Assicurato/Assistito
per un importo massimo per prestazione/accertamento di euro 80,00, con uno
scoperto del 30%.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a
euro 1.000,00 per nucleo familiare.
N.B. Restano ferme le altre condizioni indicate al punto 5 del Capitolato.
6) CURE DENTARIE
Punto 9 del capitolato tecnico

Le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico rimangono invariate
OPPURE

Opzione a) le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso, a parziale deroga di quanto previsto dal punto B2 delle
Condizioni Generali, delle spese sostenute per cure, estrazioni e protesi dentarie.
Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni in questione è di euro 500,00 per
anno per assicurato.
OPPURE

Opzione b) le condizioni previste al punto 9 del Capitolato tecnico si intendono sostituite
dalla seguente variante migliorativa:
La Società provvede al rimborso, a parziale deroga di quanto previsto dal punto B2 delle
Condizioni Generali, delle spese sostenute per cure, estrazioni e protesi dentarie.
Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni in questione è di euro 700,00 per
anno per assicurato.
_______________________, lì _______________
(luogo, data)
Firma
______________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B.
In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non
ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, d.lgs. 163/2006, ai fini della sottoscrizione in solido
dell’offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti.
firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)
firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)
firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del
soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).
N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del
legale rappresentante