IL TUMORE DEL TESTICOLO TUMORE DEL TESTICOLO CENNI DI EPIDEMIOLOGIA ¾ Costituisce la più frequente neoplasia nel maschio tra i 15 ed i 35 anni ¾ La sua incidenza è incrementata di 3-4 volte negli ultimi 50 anni ¾ La completa guarigione è possibile in oltre il 95% dei pazienti TUMORE DEL TESTICOLO CENNI DI EPIDEMIOLOGIA ¾ I gruppi più a rischio sono compresi tra i 20 ed i 50 anni ¾ Il picco di incidenza è nella terza-quarta decade ¾ I seminomi compaiono in una fascia d’età 10 anni superiore a quella dei non seminomi e sono praticamente sconosciuti in età pediatrica ¾ Negli asiatici e nei neri d’america l’incidenza è 6-8 volte inferiore che nella razza bianca TUMORE DEL TESTICOLO CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA ¾ TUMORI A CELLULE GERMINALI (90-95%) ¾ TUMORI A CELLULE STROMALI (5-10%) ¾ TUMORI MISTI ¾ SECONDARISMI Teratoma benigno TUMORI A CELLULE GERMINALI Tipico ¾ SEMINOMA Spermatocitico Anaplastico ¾ TUMORI NON SEMINOMATOSI • Carcinoma embrionale • Carcinoma del sacco vitellino • Teratoma (maturo, immaturo o misto) • Corioncarcinoma TUMORI A CELLULE GERMINALI SEMINOMA TIPICO TUMORI A CELLULE GERMINALI SEMINOMA ANAPLASTICO TUMORI A CELLULE GERMINALI SEMINOMA SPERMATOCITICO TUMORI A CELLULE GERMINALI TERATOMA MATURO TUMORI A CELLULE GERMINALI TERATOMA MALIGNO TUMORI A CELLULE STROMALI ¾ LEYDIGIOMA ¾ TUMORE A CELLULE DI SERTOLI ¾ GONADOBLASTOMA TUMORI A CELLULE STROMALI LEYDIGIOMA ( ASPETTO MACROSCOPICO) TUMORI A CELLULE STROMALI LEYDIGIOMA ( ASPETTO MICROSCOPICO) TUMORI A CELLULE STROMALI TUMORE A CELLULE DI SERTOLI TUMORI A CELLULE GERMINALI ¾ La frequenza di questa patologia nei paesi occidentali oscilla tra i 2 ed i 6 casi ogni 100000 abitanti di sesso maschile ¾ Rappresenta l’1-2% di tutte le neoplasie maligne del maschio, ed il 4-10% di tutti i cancri dell’apparato uro-genitale maschile ¾ Dopo leucemie e linfomi è la neoplasia più frequente nei maschi tra 19 e 34 anni TUMORI A CELLULE GERMINALI FATTORI EZIOPATOGENETICI ¾ CRIPTORCHIDISMO (l’incidenza aumenta di 50 volte) ¾ FATTORI GENETICI (bilateralità, familiarità, correlazione con particolari HLA) ¾ STERILITA’ (presente nel 30-40% dei pazienti con TGT, carcinoma in situ presente nel 6-8% degli sterili) ¾ INFLUENZE ORMONALI (FSH ed LH aumentati, Testosterone diminuito) ¾ TRAUMI (forse fattore promuovente) ¾ PAROTITE ED INFEZIONI GENITOURINARIE (correlazione molto dubbia) TUMORI A CELLULE GERMINALI ….E CRIPTORCHIDISMO ¾ Il criptorchidismo ha un’incidenza dello 0,25% nella popolazione generale ¾ L’incidenza di criptorchidismo nei pazienti affetti da tumori a cellule germinali del testicolo è del 4-12% ¾ Nel 15% dei criptorchidi con tumore del testicolo a cellule germinali, cancerizza il testicolo normalmente disceso ¾ L’orchidopessi non riduce il rischio di cancerizzazione CRIPTORCHIDISMO TRATTAMENTO ¾ Orchidopessi precoce se fallisce la terapia ormonale ¾ Non è giustificata l’orchiectomia profilattica perché il rischio di cancerizzazione è comunque basso (1-5%) ¾ Asportazione dei testicoli ritenuti atrofici o non funzionanti ¾ Orchidopessi per rendere palpabili i testicoli normotrofici ritenuti anche dopo il 5° anno di vita TUMORE DEL TESTICOLO ESAME OBIETTIVO ¾ Genitali esterni ¾ Inguine ¾ Addome ¾ Collo ¾ Apparato respiratorio TUMORE DEL TESTICOLO DIAGNOSI DIFFERENZIALE ¾ Torsione testicolare ¾ Epididimite ¾ Orchite TUMORE DEL TESTICOLO ESAME OBIETTIVO ¾ GENITALI ESTERNI (ispezione, palpazione, transilluminazione, ecografia) ¾ INGUINE, ADDOME E COLLO (ispezione e palpazione alla ricerca di eventuali adenopatie, masse addominali palpabili e segni di stasi venosa ¾ SISTEMA NERVOSO (motilità e sensibilità degli arti inferiori) TUMORE DEL TESTICOLO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ¾ ECOCOLORDOPPLER SCROTALE ¾ TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO ¾ TC CRANIO CON MEZZO DI CONTRASTO ¾ LINFOGRAFIA ¾ RX TORACE TUMORE DEL TESTICOLO ECOCOLORDOPPLER SCROTALE ¾ Conferma il sospetto insorto all’esame obiettivo ¾ Consente di evidenziare la presenza di neoplasie intratesticolari non palpabili ¾ Consente di valutare l’entità dell’estensione locale TUMORE DEL TESTICOLO ECOGRAFIA SCROTALE TUMORE DEL TESTICOLO ECOGRAFIA SCROTALE TUMORE DEL TESTICOLO ECOGRAFIA SCROTALE TUMORE DEL TESTICOLO TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO Valuta l’eventuale interessamento neoplastico a carico dei linfonodi retroperitoenali TUMORE DEL TESTICOLO TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO TUMORE DEL TESTICOLO TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO Valuta l’eventuale presenza di metastasi epatiche TUMORE DEL TESTICOLO TC DEL CRANIO CON MEZZO DI CONTRASTO Valuta l’eventuale presenza di metastasi encefaliche TUMORE DEL TESTICOLO LINFOGRAFIA Valuta l’eventuale interessamento neoplastico a carico dei linfonodi retroperitoenali Soppiantata dalla TC addome TUMORE DEL TESTICOLO RX TORACE Valuta la presenza di eventuali metastasi polmonari TUMORE DEL TESTICOLO DIAGNOSI ¾ Il sintomo dolore non esclude la diagnosi di tumore ¾ La diagnosi precoce è fondamentale ¾ In presenza di tumefazione scrotale di incerta natura è necessario effettuare l’inguinotomia esplorativa TUMORI A CELLULE GERMINALI PRIMI SINTOMI SEMINOMA NON SEMINOMA Tumefazione non dolente 70% 60% Tumefazione dolente 15% 20% Dolore testicolare 4% 6% Ginecomastia 0% 1% 11% 13% Sintomi riferibili a metastasi TUMORI A CELLULE GERMINALI MARKERS TUMORALI ¾ AFP Prodotto dalle cellule del sacco vitellino, elevato nel 50-70% dei non seminomi ¾ HCG Prodotto dal sinciziotrofoblasto, elevato nel 60-70% dei non seminomi e nel 20-30% dei seminomi ¾ LDH Indice di lisi cellulare, elevato in caso di malattia voluminosa ¾ PLAP Solitamente elevata nei fumatori, presente nel 40-60% dei seminomi TUMORI A CELLULE GERMINALI STADIAZIONE ¾ T1Neoplasia limitata al didimo ¾ T2Infiltrazione della tonaca albuginea ¾ T3Infiltrazione della rete testis o dell’epididimo ¾ T4a) Infiltrazione del funicolo b) Infiltrazione dello scroto TUMORI A CELLULE GERMINALI STADIAZIONE TUMORI A CELLULE GERMINALI VIE DI DIFFUSIONE LINFATICA ¾ Linfonodi regionali, paracolici ed iliaci ¾ Linfonodi iuxtaregionali, mediastinici e sovraclaveari EMATICA ¾ Polmoni, fegato e cervello ¾ Il seminoma metastatizza ovunque TUMORI A CELLULE GERMINALI SEDI PREFERENZIALI DELLE METASTASI TESTICOLO DESTRO Pre cavo-aortiche dalla vena renale alla biforcazione TESTICOLO SINISTRO Para aortiche sinistre fra la vena renale e l’arteria spermatica TUMORI A CELLULE GERMINALI indicazioni terapeutiche dopo orchifuniculectomia MALATTIA LOCOREGIONALE Radioterapia per il seminoma Linfoadenectomia per i non seminomi MALATTIA AVANZATA Chemioterapia TUMORI A CELLULE GERMINALI LIMITI DELLA LINFOADENECTOMIA destra sinistra metastatizzazione estesa TUMORI A CELLULE GERMINALI LINFOADENECTOMIE nerve-sparing NON nerve-sparing laparoscopica TUMORE DEL TESTICOLO PROGNOSI ¾ Variabile relativamente ad istologico, invasione locale, del retroperitoneo o a distanza ¾ Prognosi complessivamente favorevole anche se localizzazione retroperitoneale TUMORE DEL TESTICOLO …ED INFERTILITA’ ¾ Danno diretto del tumore sul parenchima testicolare ¾ Alterato equilibrio endocrino ¾ Autoimmunità ¾ CIS OLIGOSPERMIA …E STADIAZIONE ¾ STADIO I 11,5 milioni/ml ¾ STADIO II 6,5 milioni/ml ¾ STADIO III 2,9 milioni/ml Agarwal Urology OLIGOSPERMIA …E QUADRO ISTOLOGICO ¾ Seminoma 50 milioni/ml ¾ TCGNS 17 milioni/ml Botchman, Human reprod 1997 ¾Seminoma ¾TCGNS 17 milioni/ml 5,7 milioni/ml Padron, Fertil Steril 1997 ORCHIECTOMIA …E FERTILITA’ ¾ Non deprime la spermatogenesi ¾ Può verificarsi un’iniziale diminuzione della spermatogenesi ¾ E’ stato dimostrato più volte un miglioramento dei parametri del liquido seminale ad 1-2 anni di distanza dall’orchiectomia LINFADENECTOMIA RETROPERITONEALE …COMPLICANZE ¾ Lesione dei gangli simpatici ¾ Eiaculazione retrograda ¾ Aneiaculazione RADIOTERAPIA …EFFETTI COLLATERALI ¾ CALO DELLA SPERMATOGENESI ¾ INCREMENTO DELL’FSH RADIOTERAPIA …EFFETTI COLLATERALI ¾ DANNO DOSE DIPENDENTE ¾ DANNO DIRETTO SUL TESTICOLO SUPERSTITE ¾ RECUPERO A TRE ANNI ¾ PROTEZIONE TESTICOLO SUPERSTITE CHEMIOTERAPIA …EFFETTI COLLATERALI ¾ ALTERAZIONE N° SPERMATOZOI ¾ AUMENTO DELL’FSH ¾ AUMENTO DI RISCHIO DI AZOOSPERMIA ¾ LA RIPRESA, SE AVVIENE, SI HA ENTRO 3-4 ANNI ¾ SOPRAVVIVENZA SPERMATOGONI DI TIPO A TERAPIA …E PREVENZIONE DELL’INFERTILITA’ CRIOCONSERVAZIONE DEGLI SPERMATOZOI (in caso di linfoadenectomia retroperitoneale, di chemio o radioterapia) INFERTILITA’ …DEFINIZIONE Incapacità di una coppia a concepire dopo 12-24 mesi di rapporti completi e non protetti VALUTAZIONE DELLA FERTILITA’ ¾ PATERNITA’ ¾ ESAME DEL LIQUIDO SEMINALE (numero >20 milioni/ml, motilità > 60%, percentuale di spermatozoi a morfologia normale > 14%) DECALOGO PER LA DIAGNOSI PRECOCE E LA PREVENZIONE DI TUMORI DEL TESTICOLO La Società Italiana di Andrologia (SIA) ha raccolto l'invito del Presidente dell'ALTEG, Giorgio Ratti, ed ha stilato un Decalogo per la prevenzione e la diagnosi precoce del tumore al testicolo, presentandolo al Congresso di Venezia l'8 Dicembre 2001. 1. I tumori del testicolo ogni anno colpiscono circa 5 maschi ogni100.000 abitanti . Esistono molteplici tipi di tumori del testicolo e sono quasi tutti maligni. L'età più colpita é quella compresa fra i 20 ed i 40 anni. 2. Nonostante la loro elevata malignità, i tumori del testicolo sono i tumori più guaribili in assoluto. In mani esperte, le probabilità di guarigione possono superare il 90%, comprendendo tutti i casi, da quelli diagnosticati in fase più precoce a quelli più avanzati. 3. I tumori del testicolo sono più frequenti nei portatori di testicolo ritenuto con: - rischio massimo nella ritenzione addominale; - rischio aumentato anche nel testicolo controlaterale a quello ritenuto. 4. Misura preventiva: correggere la ritenzione testicolare entro il primo anno di vita sia per ridurre il rischio di cancerizzazione, che per facilitare la diagnosi precoce dopo la riposizione scrotale. 5. L'autoesame é fondamentale per la diagnosi precoce. 6. Di regola un tumore del testicolo si manifesta come un nodulo duro, pesante e insensibile, ma... 7. nel 20% dei casi può accompagnarsi a dolore acuto e rapido aumento di volume, di regola dovuto ad una emorragia intratumorale. 8. In alcuni casi, un rimpicciolimento del testicolo può precedere la comparsa del tumore. 9. L'esame clinico e l'ecografia testicolare sono gli esami fondamentali per la diagnosi. 10. Valori elevati di AFP e/o ß-HCG ematici confermano la diagnosi di tumore, ma valori normali non la escludono.