CancerStat Umbria
Anno III No. 12
Dicembre 2012
Registro Tumori
Umbro di Popolazione
ISSN 2039-814X
Registro Nominativo
delle Cause di Morte
Registro Regionale
dei Mesoteliomi
La Rete Oncologica Regionale
dell’Umbria (ROR)
Tonato M, Patisso MC, Catanelli M.
pag. 489
Direttore:
Francesco La Rosa
Coordinatore:
Fabrizio Stracci
Dipartimento di
Specialità MedicoChirurgiche e Sanità
pubblica.
Sezione di Sanità
Pubblica.
Università degli Studi
di Perugia.
45° congresso nazionale
Società Italiana di Igiene
SItI
Prevenzione e sanità pubblica al servizio del Paese.
L’Igienista verso le nuove esigenze di salute
3-6 ott. 2012-Santa Margherita di Pula
Incidenza e sopravvivenza del carcinoma del colon-retto in
Umbria prima e dopo lo screening. Analisi per stadio e
genere.
Cioccoloni F, Leite S, De Lucia M, Marzulli T, Corvetti R,
Di Marco A, Malaspina M, Vinti G, La Rosa F, Stracci F.
pag. 497
Regione dell’Umbria.
Direzione regionale
Salute, coesione sociale
e società della
conoscenza
Variazione di incidenza, mortalità e sopravvivenza del
carcinoma mammario in Umbria per classi di età e stadio:
effetti dello screening mammario organizzato?
Petrucci MS, Stracci F, Cioccoloni F, Dolciami F, Stigliani A,
La Rosa F.
pag. 515
Il potenziale di salute del comune.
Romagnoli C.
pag. 540
CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
CancerStat Umbria
Registro Tumori
Umbro di Popolazione
Registro Nominativo
delle Cause di Morte
Registro Regionale
dei Mesoteliomi
Direttore:
Anno III No. 12, Dicembre 2012
ISSN 2039-814X
Codice CINECA-ANCE E205269
Pubblicato da:
Registro Tumori Umbro di Popolazione
Francesco La Rosa
Coordinatore:
Fabrizio Stracci
Collaboratori:
Anna Maria Petrinelli
Daniela Costarelli
Fortunato Bianconi
Valerio Brunori
Daniela D’Alò
Silvia Leite
Maria Saba Petrucci
Francesco Spano
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità
Pubblica. Sezione di Sanità Pubblica.
Università degli Studi di Perugia.
Via del Giochetto
06100 Perugia
Tel.: +39.075.585.7329 - +39.075.585.7366
Fax: +39.075.585.7317
Email: [email protected]
URL: www.rtup.unipg.it
Segreteria:
Luisa Bisello
Regione dell’Umbria.
Direzione regionale
Salute, coesione sociale
e società della
conoscenza
Emilio Duca
Paola Casucci
Marcello Catanelli
Mariadonata Giaimo
2
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
La Rete Oncologica Regionale (ROR) dell’Umbria.
M.Tonato1, M.C.Patisso2, M Catanelli3
1
Coordinatore della Rete Oncologica Regionale
Dirigente medico - Servizio Programmazione socio-sanitaria
dell’assistenza di base e ospedaliera Regione Umbria
3
Dirigente
del
Servizio
Programmazione
socio-sanitaria
dell’assistenza di base e ospedaliera Regione Umbria
2
assistenziale oncologica solo parziale e difforme
tra sede e sede.
Premessa
L’oncologia costituisce una delle priorità del
sistema salute in ambito nazionale, sia per
l’incidenza, (250.000 nuovi casi l’anno) che per
la prevalenza dei tumori in Italia (nel 2012 sono
previsti oltre 2 milioni di casi). La regione
Umbria è da tempo orientata a sviluppare
un’adeguata programmazione volta a migliorare
tutti gli aspetti della lotta contro il cancro sia
per quanto riguarda la prevenzione che per la
qualità dell’assistenza e della ricerca.
Ne è derivata l’adozione nelle strutture di
modelli organizzativi finalizzati a favorire e
creare meccanismi che permettano azioni
coordinate tra un numero elevato di ruoli
interdipendenti, ma tutti centrati al paziente. I
principi fondamentali che, secondo il Piano
Sanitario Regionale, qualificano «il governo
della pratica clinica» sono la collaborazione
multidisciplinare e multi professionale e la
responsabilizzazione e partecipazione dei
cittadini e degli operatori.
In questa cornice, nel 2005 prende avvio in
Umbria l’attività del centro di riferimento
oncologico regionale (CRO).
Fino a quel momento, in Umbria esistevano
competenze e figure professionali oncologiche
altamente qualificate, ma che risultavano spesso
operanti in maniera autonoma e non coordinata
tra loro, con una evidente dispersione di risorse
umane ed economiche, peraltro sempre molto
limitate, sia nel campo dell’attività assistenziale
che in quello della ricerca..
L’offerta infatti presentava ancora delle criticità
rappresentate soprattutto da:
• Scarsa visibilità di “sistema” per gli utenti
e per gli operatori
• Percorsi assistenziali non sufficientemente
strutturati
• Disomogeneità delle prestazioni, dei
modelli, delle procedure
• Inadeguata implementazione dell’alta
specialità e della ricerca, specie nel loro
trasferimento nell’offerta clinica
In questo contesto, fin dal 2005, le finalità del
CRO sono state quelle di favorire:
• l'applicazione della programmazione
regionale in materia dì prevenzione e
cura delle malattie neoplastiche;
• l'effettivo coordinamento delle strutture
regionali al fine di permettere la
continuità assistenziale nella fase di
diagnosi e di cura sia intra che extra
ospedaliera;
• l'integrazione di tutte le competenze
cliniche
attraverso
i
gruppi
multidisciplinari per patologia;
• il miglioramento continuo della qualità
dell'assistenza
attraverso
il
coinvolgimento dei professionisti nella
valutazione
dell'efficacia,
della
appropriatezza, della sicurezza e
dell'equità e dell'efficienza dell'attività
clinica
• l'integrazione
tra
le
strutture
oncologiche regionali in un sistema che
L’istituzione delle Divisioni di Oncologia
Medica e di Radioterapia nelle Aziende
Ospedaliere di Perugia e di Terni e dei Servizi
Oncologici, in tutte le quattro ASL della
regione, pur facilitando una migliore copertura
del territorio ed una certa integrazione, aveva
permesso una risposta alla domanda
489
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
coinvolgesse anche i medici di medicina
generale;
• il coordinamento delle attività di ricerca
translazionale e clinica in campo
oncologico.
Formalizzazione
della
Oncologica Regionale
Rete
Questo esempio organizzativo, si realizza
pienamente nel dicembre 2008 con l’istituzione
della rete oncologica regionale (DGR n. 1662).
A conferma di tale scelta Il nuovo Piano
sanitario regionale 2009 – 2011, fa delle reti
cliniche uno dei cardini della programmazione
sanitaria per il triennio. “Le reti cliniche offrono
l’opportunità di integrare più strettamente l’assistenza
ospedaliera e l’assistenza primaria attraverso la
condivisione di percorsi assistenziali coordinati e
integrati “.
Peraltro le finalità della rete oncologica
regionale dell’Umbria sono perfettamente in
linea con quanto riportato nel piano oncologico
nazionale 2010 – 2012 del Ministero della
Salute.
La rete oncologica regionale (ROR)
dell’Umbria, è costituita, da una aggregazione
funzionale ed integrata di servizi distrettuali ed
ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali e
delle aziende ospedaliere che si articola, dal
punto di vista organizzativo, in un comitato di
coordinamento regionale (CC), in un comitato
tecnico scientifico (CTS) e in un coordinatore
regionale.
Il Comitato di coordinamento regionale (CC) è
composto
dal
responsabile
della
programmazione sanitaria regionale, dai
Direttori Sanitari di tutte le Aziende e dai
rappresentanti delle strutture oncologiche, oltre
che dal referente per il registro tumori e da un
rappresentante ufficiale dell’università.
Il Comitato tecnico scientifico (CTS) supporta
l’azione della Rete per quanto riguarda le
tematiche di ordine scientifico nelle aree della
epidemiologia clinica e della prevenzione,
dell’assistenza, della ricerca e della formazione.
Tale composizione, favorisce l’integrazione tra
le responsabilità cliniche e le responsabilità
organizzative sostenendo la realizzazione dei
principi del governo clinico.
Tutto ciò ha portato a sostenere tutte le
iniziative
volte
alla
realizzazione
e
all’organizzazione di una Rete Oncologica
Regionale, avendo a modello quanto già
realizzato nella Regione Piemonte ed in
Toscana, e che avesse come obiettivo
sostanziale la presa in carico ”sistematica e
continuativa” di ogni paziente del territorio
regionale.
In una fase iniziale il passo più importante è
stato l’aggregazione dei professionisti nei
Gruppi Oncologici Multidisciplinari per
patologia (GOM), un elemento che ha
determinato un forte cambiamento culturale
verso l’attitudine al confronto e alla
considerazione del bene comune rappresentato
dal paziente nella sua centralità.
A questo primo passo sono seguite diverse
iniziative per definire percorsi diagnostici e
terapeutici comuni, sono state elaborate linee
guida utilizzando la metodologia raccomandata
dal SNLG dell’ISS, è stato attivato un portale
informatico dedicato, che oltre a costituire una
importante sorgente di informazioni, ha
rappresentato un utile strumento di lavoro.
Inoltre è stato attivato un servizio di
documentazione scientifica volto a fornire ai
gruppi multidisciplinari, nella loro area riservata,
gli articoli scientifici più recenti attinenti alle
tematiche di loro competenza.
E’ da sottolineare come in questo contesto sia
stata fattiva e determinante la collaborazione
con il Registro Tumori Umbro di Popolazione
(RTUP), peraltro uno dei pochi registri a
dimensione regionale. Tale collaborazione ha
permesso di estendere le attività del Registro
verso le indagini valutative di processo e di
outcome, configurando una potenzialità di
sviluppo notevole , legata ovviamente al
progresso
tecnologico
nel
campo
dell’informatica.
Il modello organizzativo della rete
La realtà territoriale e dell’organizzazione
sanitaria della Regione Umbria, ha reso
opportuna l’individuazione di 2 poli oncologici
(HUB), rispettivamente rappresentati dalle
Aziende Ospedaliere di Perugia e Terni e di un
490
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
regionale rafforza, infatti, la “centralità” dei
dipartimenti in relazione alla scelta di
promuovere uno sviluppo organizzativo del
sistema regionale basato sulle reti cliniche.
L’altro elemento della rete è rappresentato dai
servizi oncologici (SPOKE) oggi presenti in
tutte la ASL che sono al momento così
configurati:
ASL
1
Dipartimento
di
Oncologia
comprendente la radioterapia (Città di Castello)
ed una unità operativa semplice dipartimentale
di oncologia medica operante presso gli
ospedali di Città di Castello, Branca e
Umbertide.
ASL 2 Unità operativa semplice dipartimentale
di oncologia medica operante negli ospedali di
Assisi, Marsciano, Città della Pieve, Todi
ASL 3 Unità operativa semplice dipartimentale
attiva presso gli ospedali di Foligno e Spoleto.
Una struttura semplice di Radioterapia è attiva
presso l’Ospedale di Spoleto.
ASL 4 Unità operative semplici dipartimentali
di oncologia medica attive negli ospedali di
Narni - Amelia e di Orvieto.
Le competenze dei Servizi oncologici
riguardano: l’accoglienza oncologica e prime
visite, l’attività di prevenzione e diagnosi
precoce (esecuzione di screening), la diagnostica
per immagini per la diagnosi e la stadiazione, la
chirurgia generale e specialistica (ove presente),
la terapia medica in day-hospital ed ambulatorio
nell'ambito di protocolli standard o di ricerca, il
follow-up di pazienti, la collaborazione nelle
attività territoriali di assistenza domiciliare,
favorendo l’integrazione con le cure palliative e
con le attività di volontariato.
Al momento la giunta regionale ha presentato
una proposta di DDL che riguarda un nuovo
ordinamento del servizio sanitario regionale
che, dopo gli opportuni adempimenti legislativi,
dovrebbe diventare effettivo a partire dall’1
gennaio 2013.In tale proposta l’elemento più
significativo dovrebbe essere la costituzione di,
due aziende ospedaliero-universitarie, Perugia e
Terni, e la riduzione delle attuali 4 ASL a 2.
La considerazione di tutto ciò per quanto
riguarda la ROR è che il modello organizzativo
della ROR con i due poli oncologici di Perugia
e Terni viene sostanzialmente confermato così
come resta valido il principio dell’aggregazione
funzionale tra i vari presidi sanitari,qualunque
insieme di snodi periferici (SPOKE)
rappresentati dai Servizi Oncologici delle ASL.
Il polo oncologico (HUB) è rappresentato
dall’insieme delle strutture e competenze
oncologiche presenti nelle aziende Ospedaliere,
sedi anche della facoltà di Medicina
dell’Università di Perugia, formanti un unicum
funzionale ed organizzativo sul modello dei
“Comprehensive
cancer
centers
“,
istituzionalmente impegnate nello sviluppo
delle conoscenze, in grado di garantire attività
assistenziali anche di alta specialità, di poter
offrire una elevata produttività scientifica, di
sviluppare ed acquisire tecnologie innovative, di
effettuare ricerca di base e clinica oltre alla
capacità di formare il personale. Infine sarà
prerogativa del polo oncologico la possibilità di
svolgere quel tipo di ricerca, oggi comunemente
definita“ translazionale “, cioè in grado di
trasferire rapidamente nella pratica clinica quelli
che sono i risultati delle ricerche più avanzate.
L’unità organizzativa essenziale del polo
oncologico è data dal Dipartimento di
Oncologia che è presente, sia pure con
composizioni diverse, in entrambe le aziende
ospedaliere di Perugia e Terni.
Come configurati oggi i dipartimenti aziendali
di oncologia non potrebbero svolgere tutte le
funzioni del polo: è pertanto indispensabile il
coinvolgimento di discipline con competenza
oncologica
generale
quali
l’Anatomia
Patologica, la Medicina Nucleare, la Radiologia
ed il Laboratorio e di tutte le altre discipline
cliniche con prevalente interesse oncologico di
una loro branca e facenti parte dei gruppi
multidisciplinari. Il nuovo piano sanitario
491
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
sia la loro configurazione e dimensione
amministrativa.
-
Le articolazioni della rete oncologica
-
Il Comitato di Coordinamento ha definito le
priorità della rete che riguardano:
• la multidisciplinarietà
• l’adozione
di
un
percorso
assistenziale
e
di
standard
diagnostico-terapeutici
comuni
(linee guida)
• l’informatizzazione in oncologia
• la formazione e la ricerca
-
Discussione collegiale dei casi clinici e
definizione del piano diagnostico
terapeutico individuale.
Individuazione di percorsi diagnostici e
terapeutici e stesura di linee guida per
patologia a dimensione regionale.
Revisione della letteratura scientifica.
Elaborazione e/o partecipazione a
programmi di ricerca e trial clinici di
interesse multidisciplinare.
Per favorire l’avvio del percorso
assistenziale dei pazienti in un’ottica di
approccio integrato multidisciplinare, è
prevista l’organizzazione, presso i poli
oncologici, e i servizi oncologici territoriali
di punti di accoglienza, dove personale
dedicato accoglie i nuovi pazienti ed
effettua una prima valutazione clinica,
fornisce informazioni circa i servizi erogati,
le modalità di accesso ecc. Successivamente
attiva il gruppo multidisciplinare di
competenza e si adopera per garantire la
continuità assistenziale attraverso il
monitoraggio del percorso individuale del
paziente, la pronta accessibilità alla
documentazione da parte di tutti gli
specialisti coinvolti e il flusso delle
informazioni nel sistema informatico
regionale.
- I punti di accoglienza costituiscono
pertanto i terminali operativi della rete
garantendo a tutti i cittadini un accesso
facile e l’avvio di un percorso
assistenziale secondo standard di qualità
e sicurezza.
La multidisciplinarietà è il principio in base al
quale è necessario prevedere fin dall’inizio del
percorso assistenziale il coinvolgimento di tutte
le figure professionali competenti per quella
patologia. In tal modo è possibile attuare una
piena sinergia tra gli operatori, volta a definire
in modo coordinato ed in un tempo unico il
percorso ottimale per ogni singolo paziente.
In tale ottica sono stati attivati, nei due poli
oncologici di Perugia e Terni, e negli altri
ospedali della Regione gruppi oncologici
multidisciplinari (GOM), a dimensione
aziendale e interaziendale, per le patologie
neoplastiche riguardanti la mammella, il
polmone, gli apparati gastroenterico, urologico,
ginecologico, le neoplasie della testa e del collo
e del sistema nervoso centrale.
Per il melanoma, i tumori neuroendocrini e la
tiroide, data la loro relativa rarità, sono stati
attivati GOM regionali che comprendono tutti
gli specialisti della regione.
Nei GOM sono presenti tutte le componenti
professionali, ospedaliere ed universitarie,
rappresentate essenzialmente da radiologi,
anatomopatologi, chirurghi, oncologi medici,
oncologi radioterapisti, medici nucleari,
chirurghi specialisti d’organo oltre alle altre
figure professionali che completano il team
nella
sua
specificità
(pneumologi,
gastroenterologi,
dermatologi,
neurologi,
psicologi, riabilitatori, palliativisti, algologi,
nutrizionisti, ecc.).
Le funzioni dei GOM si possono sintetizzare
nei seguenti punti:
La multidisciplinarietà, realizzata secondo i
principi sopra riportati, e il sistema di
accoglienza oncologica, entrambe previste dalla
raccomandazione ROR n° 1 (DGR n°2012 del
30-12-2010)
hanno
sostanzialmente
rivoluzionato l’approccio al malato neoplastico.
Per il paziente il grande vantaggio consiste nel
sapere di poter trarre benefici dalle conoscenze
e dalla esperienza di tutti gli specialisti e di
veder applicata al proprio caso la terapia
migliore oggi disponibile.
La definizione del percorso assistenziale
omogeneo per singola patologia neoplastica è
492
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
frutto della collaborazione da parte delle
aziende con i GOM nella loro dimensione
regionale. Tale percorso si svolge dalla diagnosi
precoce fino alle fasi terminali di malattia e deve
tener conto delle capacità organizzative presenti
in loco ed anche dalle possibilità di integrazione
offerte dalla ROR.
Inoltre sono state elaborate le linee guida per i
tumori tiroidei e per il melanoma e sono in via
di elaborazione quelle per i tumori
neuroendocrini. Quest’ultimo gruppo, in
particolare, si è distinto perché ha ottenuto,
dopo adeguate formalità e verifiche, la
certificazione di centro di eccellenza da parte
della società europea per i tumori
neuroendocrini ( ENETS ).
Per quanto riguarda l’informatizzazione i
passi di concreta realizzazione, coordinati dalla
Direzione
Regionale
della
Salute
dell’assessorato alla Sanità, possono essere cosi
sintetizzati:
- Programma informatico comune per
tutte le anatomie patologiche della
Regione che è in una fase di concreta
realizzazione.
- Programma informatico per gli
screening oncologici, già pienamente
operativo per il cancro del colon e della
cervice uterina ed in via di
perfezionamento per il cancro della
mammella.
Infine per le priorità formazione e ricerca
sono state realizzate le seguenti iniziative:
a) per la formazione:
• Nomina di una commissione per la
formazione che comprende le principali
figure professionali con un ruolo
specifico nel settore per definire ed
elaborare il piano annuale di formazione
della rete.
• Organizzazione di convegni, del tipo “
consensus conference “, in genere a
carattere annuale, per i GOM e gruppi
di lavoro.
• Corsi di formazione per personale
medico e sanitario su tematiche inerenti
l’attività clinica e di ricerca della ROR.
• Attribuzione di crediti formativi ECM
per
i
membri
dei
gruppi
multidisciplinari
con
modalità
omogenee in tutte le aziende regionali.
b) per la ricerca:
• Nomina di una commissione per la
ricerca che coordini le attività tra le
varie componenti della rete.
• Programmi di ricerca comuni su
tematiche di interesse generale quali:
l’epidemiologia, gli studi di out come, le
metodologie di lavoro ecc.
• Programmi di ricerca su temi più
specifici in relazione all’interesse delle
singole istituzioni.
• Collaborazioni
nazionali
ed
internazionali con società scientifiche e
centri di ricerca che gli oncologi della
ROR hanno già in atto da anni e che
hanno rappresentato sempre un
elemento di grande valenza culturale e
di
sistematica
valorizzazione
dell’oncologia umbra.
Inoltre le professionalità presenti sul campo
hanno permesso di conseguire due obiettivi
molto importanti:
- Aggiornamento
della
struttura
informatica del Registro Tumori Umbro
di Popolazione ( RTUP ).
- Sviluppo e gestione di un portale
informatico dedicato
- (www.reteoncologicaumbria.org.
Nel
sito sono riportati gli atti normativi
della Rete,i resoconti dettagliati delle
attività, le raccomandazioni e linee
guida della ROR, la documentazione
inerente ai gruppi multidisciplinari e
quella dei principali eventi formativi
regionali, nazionali ed internazionali.
Tra le articolazioni della rete oncologica
regionale assumono particolare importanza i
gruppi di lavoro ed i tavoli di coordinamento.
493
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
Magna della Facoltà di Medicina al Polo Unico
Ospedaliero di Perugia.
Durante la Conferenza sono state evidenziate
anche le criticità della ROR soprattutto per
quanto riguardo l’applicazione a livello
aziendale del modello organizzativo regionale e
l’integrazione
ospedale-territorio.
Le
osservazioni fatte sono state molto puntuali e
possono essere considerate molto utili ai fini di
una messa a regime completa ed efficace del
modello organizzativo e della operatività della
ROR.
Sono stati attivati gruppi di lavoro che
rappresentano uno strumento di aggregazione e
di collaborazione tra diverse competenze
specialistiche per poter studiare un argomento
specifico, valutarne la rilevanza, prospettare
risposte e /o soluzioni.
Gruppi di lavoro attivati per:
- L’ Ipertermia
- L’epidemiologia dei tumori
- La psiconcologia
- La problematica trombosi-cancro
- La valutazione dell’uso dei marker
tumorali
- L’uso
appropriato
dei
farmaci
oncologici ad alto costo
Quali sono i programmi per il
prossimo futuro?
Innanzitutto va implementato e messo a regime
un programma gestionale informatico unico
che permetta la condivisione delle informazioni
e lo scambio dei dati tra tutti i centri operativi
della rete in tempo reale.
Ciò significherebbe oltre ad una riduzione dei
tempi operativi e ad una semplificazione delle
modalità burocratiche, una possibilità di
valutazione e studio delle attività della rete,
unico presupposto perché le iniziative future in
campo sanitario, per quanto attiene
all’oncologia, possono essere prese su dati certi
ed obiettivi.
La messa a regime di un sistema gestionale
informatico globale di questo tipo renderebbe
inoltre molto più efficace e valido il lavoro che
il RTUP sta già portando avanti, consentendo la
piena integrazione funzionale del registro
tumori nella rete oncologica regionale.
Gli elementi cardine del progetto sono stati:
a.
La definizione di un modello di registro
tumori finalizzato alla sorveglianza e alla
valutazione oncologica. Tale modello che si
fonda sulla stretta condivisione degli obiettivi di
ricerca e valutazione nell’ambito della rete
oncologica e su una moderna struttura
informatica in rete è stato oggetto di
pubblicazioni e presentazioni a convegno
internazionale.
b.
Lo sviluppo di basi dati ad alta
definizione per i tumori del colon retto e della
mammella che sono in grado di fornire
numerosi indicatori di processo ed esito.
c.
La realizzazione di progetti ad alta
risoluzione basati sulla partecipazione attiva dei
gruppi multidisciplinari della rete oncologica sia
alla definizione del progetto di ricerca sia alla
Su questo ultimo tema è stata una prodotta una
raccomandazione, adottata dalla Giunta
Regionale con DGR n°325 del 4-4-2011, che
costituisce un codice di comportamento che gli
oncologi umbri e i farmacisti ospedalieri hanno
deciso di adottare per cercare di conciliare
l’esigenza di offrire i trattamenti più efficaci a
costi sostenibili. Tale documento è al momento
unico nel panorama nazionale ed ha costituito
motivo di particolare interesse in varie sedi
istituzionali. Attualmente è in fase di
completamento l’aggiornamento per il 2012
della suddetta raccomandazione che prende in
considerazione i nuovi farmaci e le patologie
ancora non esaminate.
I tavoli di coordinamento hanno lo scopo di
coordinare l’attività delle varie discipline non
oncologiche in senso stretto per favorire la loro
interazione con la rete oncologica.
Sono in via di formalizzazione i tavoli di
coordinamento per le specialità non
prettamente oncologiche ma con competenza
oncologica generale quali l’anatomia patologica,
la radiologia, la medicina nucleare) e la chirurgia
generale. Inoltre sono programmati due tavoli
rispettivamente con le associazioni di
volontariato in oncologia e con gli infermieri
operanti nei reparti e ambulatori di oncologia
della rete.
Una occasione importante per fare il punto
sull’organizzazione della Rete e rendere noti i
risultati conseguiti è stata offerta dalla 1°
Conferenza Organizzativa della ROR che si
è svolta il 24 novembre 2011 presso l’Aula
494
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
successiva raccolta delle informazioni cliniche
per i tumori maligni della tiroide e per il
melanoma cutaneo. Tali innovativi progetti
sono andati avanti parallelamente alla
realizzazione di linee guida regionali dedicate,
cui peraltro il gruppo di ricerca del registro ha
collaborato attivamente.
Un aspetto importante è quello della
collaborazione piena con le altre reti
sanitarie della Regione ( laboratori, terapie
palliative e terapia del dolore, riabilitazione ecc)
e con le altre Reti oncologiche regionali.
Inoltre si ritiene assolutamente indispensabile il
coinvolgimento dei medici di medicina
generale per rendere ottimale i percorsi
diagnostico-terapeutici e per assicurare la
continuità assistenziale.
Base fondamentale di questo approccio è il
ricorso
sistematico
e
continuo
alla
multidisciplinarietà che prevede per ogni
paziente una valutazione e una discussione
collegiale, l’elaborazione di un indirizzo
diagnostico e terapeutico nella realizzazione del
quale tutte le competenze professionali utili alla
gestione di quel caso clinico devono essere
coinvolte. Ciò rende possibile un confronto
continuo di idee ed esperienze, un
acculturamento sistematico di tutti gli specialisti
coinvolti, la formazione di una mentalità
favorente il dialogo.
Per il paziente il grande vantaggio di sapere di
essere in qualche modo garantito dal " sistema "
di lavoro, di poter trarre benefici dalle
conoscenze e dall'esperienza di tutti gli
specialisti e di poter pensare di vedere applicata
nel proprio caso la terapia migliore oggi
disponibile.
Tutto ciò sarà più facile ed efficace con il
ricorso sempre più frequente a tecnologie
avanzate, specialmente nell’ambito della
informatizzazione delle varie procedure, già in
parte realizzate, in modo tale da facilitare al
massimo la circolazione delle informazioni
all’interno della Rete, condivisibili da tutti, con
vantaggi facilmente intuibili; tra l’altro
l’informatizzazione consentirà di coinvolgere i
medici di famiglia nel ciclo virtuoso della
riqualificazione dell’assistenza oncologica.
Conclusioni
L’esperienza accumulata in più di dieci anni di
lavoro e di accurata programmazione sul
territorio regionale permette di affermare che il
percorso che ha condotto all’attuale
costituzione della rete oncologica regionale ha
consentito di innovare in maniera significativa,
sia dal punto di vista assistenziale che
scientifico, l’approccio alla patologia tumorale,
dando rilevanza significativa alla presa in carico
del singolo paziente per quanto riguarda sia la
prevenzione, che la continuità di cura in fase
diagnostica e terapeutica.
495
LA RETE ONCOLOGICA REGIONALE (ROR) DELL’UMBRIA
496
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E
MEDICINA PREVENTIVA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche e Sanità Pubblica
Sezione di Sanità Pubblica
Direttore: Prof. Francesco La Rosa
INCIDENZA E SOPRAVVIVENZA DEL
CARCINOMA DEL COLON-RETTO IN
UMBRIA PRIMA E DOPO LO SCREENING
ANALISI PER STADIO E GENERE
Francesca Cioccoloni, Silvia Leite, Marco De Lucia, Tiziana Marzulli, Rosa
Corvetti, Annunziata Di Marco, Morena Malaspina, Gabriella Vinti,
Francesco La Rosa, Fabrizio Stracci.
Registro Tumori Umbro di Popolazione
497
Programma Regionale di Screening per la
Prevenzione e la Diagnosi Precoce dei Tumori del
colon retto. 2006
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche e Sanità Pubblica
Sezione di Sanità Pubblica
498
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
LO SCREENING PER IL CCR IN UMBRIA
Avviato nel 2006 (attualmente in corso il terzo round)
Classe di età: uomini e donne tra 50-74 anni, residenti in
Umbria (262.406 persone)
Invio a domicilio del Kit, tramite Postel.
Basato su iFOBT
reazione Ag-Ab monoclonale; specifica (non subisce interferenza
da cibo, sostanze con attività perossidasica, Hb animali) che
avviene solo con Hb integra.
referto negativo controllo a 2 anni
referto positivo colonscopia: se negativa, esclusione dall’invito
per 5 anni, poi rientro in screening
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche e Sanità Pubblica
Sezione di Sanità Pubblica
499
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
SCOPO DEL LAVORO
Descrivere gli andamenti d’incidenza e sopravvivenza del
CCR nel periodo 1994 – 2008
FOCUS: età screening (50-74) periodo 2002-2008
sesso
stadio
periodo pre e post-screening
modalità di individuazione: screen-detected, SD,
non screen-detected, NSD
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500
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
CASI E METODI
Fonti: Registro Tumori Umbro di Popolazione (R.T.U.P.)
Servizi di screening delle 4 AUSL regionali
Casi incidenti di CCR nel periodo 1994-2008
Una stratificazione per stadio e modalità di individuazione è stata eseguita
per i casi incidenti nel periodo 2002-2008
1.567 adenomi con displasie di alto grado e carcinomi in situ
5.928 carcinomi infiltranti
I trend sono stati analizzati mediante “joinpoint regression” [Kim HJ et al.,
Stat Med 2001].
I tassi sono stati standardizzati per età e sesso utilizzando le Popolazioni
Umbra ed Europea.
La sopravvivenza relativa è stata calcolata con il metodo di Pohar Perme
[Pohar Perme M et al., BIOMETRICS 2012] .
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501
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
inc. st.
20
Incidenza maschi
jp0
20
APC 1.4* (IC 0.3, 2.4)
0
inc. st
Incidenza femmine
jp0
APC 0.5 (IC -0.3, 1.4)
0
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
1993
300
300
250
250
200
200
150
150
100
100
inc. st.
jp0
jp1
50
0
1993
1995
1997
Incidenza M. coorte 50-74
50
APC 1.8* (IC 0.2, 3.4)
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
inc. st.
Incidenza F. coorte 50-74
jp0
APC 1 (IC -0.1, 2.1)
0
1999
2001
2003
2005
2007
2009
1993
1995
1997
1999
2001
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2003
2005
2007
2009
502
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
CONFRONTO DELL’INCIDENZA PRE – POST SCREENING
600
600
maschi 2003-05
femmine 2003-05
500
maschi 2006-08
AUMENTO PIU’ EVIDENTE NEI MASCHI
NELLE FEMMINE E’ SPOSTATO DI UN QUINQUENNIO
[Brenner H et al., The American Journal of Gastroenterology 2010]
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503
85+
80_84
75_79
70_74
65_69
60_64
55_59
50_54
45_49
40_44
35_39
30_34
25_29
15_19
10_14
5_9
85+
80_84
75_79
70_74
65_69
60_64
55_59
50_54
45_49
40_44
0
35_39
0
30_34
100
25_29
100
20_24
200
15_19
200
10_14
300
5_9
300
0_4
400
0_4
femmine 2006-08
400
20_24
500
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
INCIDENZA: distribuzione per
STADIO e GENERE.
Classe d’età 50-74
L’incidenza degli stadi precoci
(0-1) durante il 1°round di
screening aumenta più nei
maschi che nelle femmine
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504
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
INCIDENZA PER STADIO E
GENERE - Classe d’età 50-74
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1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
SOPRAVVIVENZA PRE E POST SCREENING – classe d'età 50-74 ANNI
1.1
Quesito:
1
perché il
guadagno,in
0.9
sopravvivenza, nelle
0.8
femmine nel periodo
F Screening
F Pre-screening
M Screening
M Pre-screening
0.7
0.6
post_screening non
si manifesta, come
0.5
0
1
2
3
4
invece accade nei
maschi???
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506
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
1
0.9
Lo screening ha avuto un minor
0.8
effetto in termini di sopravvinenza
0.7
nelle femmine?
Maschi NSD
0.6
Maschi SD
NO
0.5
0
1
2
3
4
1
0.9
I casi SD sono stati meno nelle
0.8
femmine rispetto ai maschi?
0.7
IN PARTE…
Femmine NSD
0.6
Femmine SD
0.5
0
1
2
3
4
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1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
DISTRIBUZIONE PER STADIO E GENERE DEI CASI SD VS NSD
St. 0
SD
33%
SD
35%
St. I
SD
31%
NSD
65%
NSD
86%
NSD
86%
St. II
SD
13%
NSD
69%
St. IV
SD
10%
SD
14%
NSD
65%
St.0
St. III
SD
14%
NSD
67%
SD
35%
St. II
St. I
NSD
90%
St. III
St. IV
SD
6%
SD
9%
NSD
87%
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NSD
94%
NSD
91%
508
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
SOPRAVVIVENZA NELLA CLASSE 50-74 ANNI CON ESCLUSIONE DEI CASI
IN STADIO IV, NEL TRIENNIO PRE E POST-SCREENING
1.1
1
0.9
0.8
0.7
2003-2005 M
2006-2008 M
2003-2005 F
2006-2008 F
0.6
0.5
1
2
3
4
5
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509
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
CONCLUSIONI 1
Il
primo round di screening per il CCR ha condotto ad un
aumento dell'incidenza di lesioni pre-invasive e di carcinomi in
stadio precoce.
L’impatto dello screening è risultato meno pronunciato tra le
femmine rispetto ai maschi, sia in termini d’incidenza che di
sopravvivenza, nonostante una simile adesione.
Considerando l’aumento dei casi in stadio 0, presente anche
nelle donne, è probabile che in futuro lo screening possa
determinare una riduzione dell’incidenza
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Sezione di Sanità Pubblica
510
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
CONCLUSIONI 2
Lo screening potrebbe influire sull’accesso alle cure per i casi
in stadio avanzato
Questo
potrebbe
spiegare
il
mancato
incremento
di
sopravvivenza nel sesso femminile
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511
1. INTRODUZIONE 2. OBIETTIVI 3. APPROCCIO METODOLOGICO 4. RISULTATI 5. CONCLUSIONI
CONCLUSIONI 3
Il Registro Tumori si pone quindi come strumento
fondamentale di analisi, comprensione e valutazione dei
fenomeni
correlati
allo
screening,
anche
perché
osservando la popolazione nel suo complesso può
cogliere interazioni che esulano dalle attività dello
screening pur influenzandone gli esiti.
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Sezione di Sanità Pubblica
512
Grazie per l’attenzione
513
514
Università degli Studi
di Perugia
Regione Umbria
M.S. Petrucci, F. Stracci, F. Cioccoloni, F. Dolciami, A. Stigliani, F. La Rosa
Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica
Scuola di Specializzazione in Igiene e medicina preventiva
Università degli Studi di Perugia
Registro Tumori Umbro di Popolazione R.T.U.P.
515
1
Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J
Cancer 2010;46:765-81.
2 Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e proporzione sul totale dei tumori (esclusi i carcinomi della cute)
nel sesso femminile Pool Airtum 2006-2008
516
2
Primi cinque tumori in termini di frequenza e proporzione sul totale dei tumori incidenti (esclusi carcinomi della cute) nel
sesso femminile per fascia di età. Pool Airtum 2006-2008
517
2
Pool Airtum 2006-2008
518
2
Pool Airtum 2006-2008
519
I-APC3: 1986-1995: 1.7*;1995-2000: 3.9* ;2000-2008: –1,0
*significatività
2
3
M-APC3: 1986-1989: 2.4 ;1989-2005: –1.7*
Pool Airtum 2006-2008
APC = Annual Percent Change (Variazione percentuale media annua)
520
521
Obiettivo dello Studio
CANCRO MAMMELLA IN UMBRIA
Età
Stadio
Screening
522
SCREENING MAMMOGRAFICO
ORGANIZZATO

Avviato nel
1997
Popolazione
bersaglio donne
50-69 anni

523
4Sistema
di Sorveglianza Passi 2009. Rapporto regionale Umbria
524
4
Sistema di Sorveglianza Passi 2009. Rapporto regionale Umbria
5
Sistema di Sorveglianza Passi. Rapporto nazionale Passi 2011: screening oncologici femminili
525
Materiali e Metodi
6Pohar
Perme M et al. On Estimation in Relative Survival. Biometris 2012
526
Risultati (1/9)
140
130
tasso standardizzato (per 100.000)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
incidenza - osservata
30
20
incidenza - stimata APC 1994-2001:3.6*;2001-2008:-1.6
10
0
* Variazione statisticamente significativa
anno
527
Risultati (2/9)
tasso standardizzato (per 100.000)
35
30
25
40-49 anni - stimata
APC 1994-2008: 5.3*
20
50-69 anni - stimata
APC 1994-2008: 5.7*
15
70-79 anni - stimata
APC 1994-2008: 5.33
Tutte le età - stimata
APC 1994-2008: 5.2*
10
5
0
* Variazione statisticamente significativa
anno
528
Risultati (3/9)
140
tasso standardizzato (per 100.000)
120
40-49 anni - stimata APC
1994-2008: 1.8
100
80
50-59 anni - stimata APC
1994-2001: 10.7*; 20012008: -4.3
60
70-79 anni - stimata APC
1994-2008: 1.4
40
Tutte le età - stimata APC
1994-2001: 6.8*; 20012008: -2.2
20
0
anno
* Variazione statisticamente significativa
529
Risultati (4/9)
tasso standardizzato (per 100.000)
120
100
40-49 osservata
80
40-49 stimata APC
1994-2009: -3.4*
50-69 osservata
60
50-69 stimata APC
1994-2009: -1.6*
40
70-79 osservata
20
70-79 stimata APC
1994-2009: -2.1*
0
* Variazione statisticamente significativa
anno
530
Risultati (5/9)
Sopravvivenza relativa
1
0.95
1994-1997 40-49
1998-2001 40-49
2002-2005 40-49
0.9
2006-2008 40-49
0.85
0
1
2
3
anni dalla diagnosi
4
5
Sopravvivenza relativa
1
0.95
1994-1997 50-69
0.9
1998-2001 50-69
2002-2005 50-69
0.85
2006-2008 50-69
0.8
0
1
2
3
anni dalla diagnosi
4
5
531
Risultati (6/9)
1
Sopravvivenza relativa
0.95
0.9
0.85
1994-1997
0.8
1998-2001
0.75
2002-2005
0.7
2006-2008
0.65
0.6
0
1
2
3
anni dalla diagnosi
4
5
532
Risultati (7/9)
533
Risultati (8/9)
534
Risultati (9/9)
535
Conclusioni (1/2)

Atteso incremento dell’incidenza all’attuazione dei primi
round di screening mammografico organizzato: trend di
incidenza è dovuto ai carcinomi in stadi precoci ed è
pressoché esclusivo della coorte 50-69aa

Aumento incidenza carcinomi in situ interessa anche una
altra coorte (40-49anni)

Mortalità presenta una riduzione significativa, precedente
l’introduzione dello screening mammografico organizzato,
in tutte le fasce d’età
536
Conclusioni (2/2)
Difficile evidenziare influenza
dello screening mammografico organizzato:
variazioni terapeutiche, diffusione screening opportunistico
Analisi più dettagliate saranno possibili mediante
ricostruzione della storia individuale di screening
537
538
539
CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
Il potenziale di salute del comune.
Con la sua dichiarazione sulla non sostenibilità
finanziaria del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Mario Monti, per conto della governance
finanziaria, ha voluto aprire, anche in Italia, la
partita della messa a valore della salute, tramite la
sua concreta trasformazione da diritto -acquisito
con il ciclo di lotte degli anni 60 e 70 - a merce,
acquisibile tramite polizze assicurative che
garantiscano, così come avvenuto per pensioni,
indennità di disoccupazione e accesso allo studio,
l’indebitamento strutturale come impronta
comune della rendita sulle nostre vite.
portando così un primo duro colpo alla unitarietà
tra assistenza sociale e quella sanitaria.
Da quell’anno in poi non c’è stata finanziaria che
non contenesse una norma tesa a limitare il
diritto alla salute:
- prima rinviando sine die il varo dei numerosi
decreti applicativi della legge 833/78, istitutiva
del SSN;
- poi abrogando i fondi per gli investimenti in
conto capitale;
- poi “aziendalizzando” la sanità;
- poi disarticolando l’equità di accesso alle cure
tramite il federalismo, la libera professione ed
i tickets;
- poi iniziando a depauperare i servizi –
soprattutto quelli territoriali - di personale
tramite i blocchi del tourn-over,
- poi recintando il diritto alla salute con livelli
essenziali di assistenza che già nel 2003
sancivano la privatizzazione della assistenza
odontoiatrica, oggi costosissima;
- poi, con una raffica di finanziarie fotocopia
dei
governi
Prodi
–
Berlusconi,
precarizzando gran parte del personale di
nuova assunzione, esternalizzando i servizi di
supporto e collocando in piani di rientro
forzoso almeno otto regioni;
- poi con i tagli messi in campo prima da
Berlusconi e poi da Monti, che polverizzano i
servizi sociali, tolgono circa 40 mld di € nel
triennio 2012-1014 al bilancio della sanità,
obbligando il SSN allo squilibrio finanziario e
privatizzano di fatto, dato il micidiale mix tra
costo dei ticket e lunghi tempi di attesa, la
diagnostica di base e l’assistenza ambulatoriale
specialistica. Si spende di meno e si attende di
meno andando nei laboratori e negli
ambulatori privati.
Prima di addentrarci in una breve analisi dei
processi che hanno portato a questo passaggio e
dei suoi probabili punti di arrivo, è bene
sottolineare che questo attacco dal nostro punto
di vista evidenzia in primo luogo l’incapacità della
gestione tanto privata quanto “pubblica” di
garantire la salute della moltitudine, mettendo
così in risalto il potenziale di salute del comune.
Si apre pertanto un enorme spazio per lo
sviluppo di lotte e pratiche sociali volte a
costruire il comune in sanità, superando la
lamentosa ed idealistica difesa del SSN, frutto di
lotte sociali degli anni 60 e 70 che certamente
rivendichiamo ma che, è bene ricordarlo, sono
state sostenute in condizioni socio economiche
oggi non riproducibili in quanto specifiche del
fordismo.
1. L’attacco di Monti al Servizio sanitario
nazionale è il punto di arrivo di un processo
lungamente preparato: la prima “manovra
economica in sanità” – eufemismo con il quale si
descriveva la volontà di disinvestire nella nostra
salute - è operazione che risale ai tempi in cui
Bettino Craxi era Presidente del Consiglio (1984):
nel caso di specie si iniziò separando le spese
sociali per la salute mentale da quelle sanitarie,
Il senso di tutto ciò è reso bene da quanto
avvenuto nel 2012: a fronte di 4,5 mld € circa di
540
CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
tagli lineari alla sanità presentati sotto la retorica
della “ spending review ”, con lo stesso decreto
vengono stanziati 3,9 mld € di “Monti bond” per
acquistare azioni del Monte dei Paschi di Siena ad
un valore che favorisce la banca stessa. Come
segnala Maurizio Lazzarato, operazioni di questo
genere evidenziano la sostituzione dei fini cui
viene sottoposto il sistema fiscale, che perde la
sua funzione di redistribuzione progressiva a
favore della estrazione forzosa di valore dal
corpo sociale e la sua messa a disposizione della
rendita, la cui valorizzazione langue da ormai sei
anni a causa della incapacità della governance
finanziaria di risolvere la crisi globale.
crisi dei modi di gestione privato e pubblico della
sanità si evidenzia:
- nella corruzione che le cronache giudiziarie
hanno rivelato essere consustanziale a “mostri
sacri” del privato in sanità quali il San Raffaele
( che è bene ricordarlo ha dato due ministri
alla sanità italiana di cui uno generosamente
passato anche al sistema penitenziario per una
storia di mazzette) e le cui magagne
amministrative hanno contribuito, in sinergia
con quelle ordite dalla Fondazione Maugeri,
alla caduta di Formigoni;
- nella generale deliquescenza dei processi di
rappresentanza politica a livello di istituzioni
regionali, intente a riprodurre i propri apparati
politico-amministrativi grazie alla arbitrarietà
nelle assunzioni e negli appalti garantita da
direttori generali di loro nomina e, come
evidenzia la documentazione giudiziaria sulla
strage di Taranto e le lotte di centinaia di
comitati impegnati nella difesa della salute sui
territori,
talora
complici
nell’esporre
popolazione e lavoratori ad inquinanti di cui è
noto l’effetto nocivo per la salute e la cui
prevenzione sarebbe quindi un atto dovuto.
Se passiamo dal locale al globale, abbondanti
sono le evidenze a sfavore dei modi di gestione
pubblico e privato. Qui basterà ricordare:
- l’incessante lavorio svolto da gruppi di
“esperti” foraggiati da multinazionali e
fondazioni, che si sono impegnati nella
costruzione sociale di malattie cronicodegenerative e di malattie mentali,
ampliandone i criteri diagnostici in modo da
includere quote sempre maggiori di soggetti,
prima sani e poi arruolati tra i consumatori a
vita di farmaci, dilatando a dismisura le spese
dei servizi sanitari nazionali e generando
sovra diagnosi e sovra trattamenti;
- il supporto alla privatizzazione delle
conoscenze sul vivente offerto dalle
istituzioni a gruppi privati tramite la
concessione del diritto a brevettare interi
sistemi di sapere comune sui processi
biologici, peraltro mercificati spesso in una
2. E’ probabile che in questa fase il governo della
rendita finanziaria si accontenti di sancire la
privatizzazione della sola assistenza diagnostica e
della specialistica ambulatoriale, sia per portare a
casa una situazione di fatto già acquisita, sia per
saggiare la risposta sociale a questo loro
ennesimo furto del comune, sia perché
consapevoli del fatto che non vi sono le
condizioni strutturali - al momento - per
privatizzare l’assistenza di base e quella
ospedaliera.
Ma è chiaro che il punto a cui arriveranno non
sarà dettato da una qualche remora etica, ma dal
livello di lotta sociale che sapremo esprimere.
Per parte sua una certa disponibilità in questa
direzione il ceto politico la dimostra già, stando
alle parole del presidente della Regione Toscana
Enrico Rossi , riportate dal sito Salute
internazionale: “In questo senso non è escluso che si
arrivi a chiedere un contributo responsabile a chi può
pagare, in rapporto al reddito. E che si possa pensare che
certe categorie di lavoratori possano fare un’assicurazione
privata finalizzata a garantirsi specialistica e diagnostica.
Servizi che ormai si trovano nel privato allo stesso prezzo
del pubblico con i suoi ticket. I tempi cambiano, e in un
quadro di crisi come quello attuale tutto gratis non può
più essere”. Enrico Rossi, Presidente Regione
Toscana, Il Tirreno, 1 ottobre 2012.
Vediamo quindi che accanto all’azione politicoamministrativa centrale a favore della rendita, la
541
CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
cornice di generale inappropriatezza (
pensiamo all’offerta di test genetici che
“predicono” - poco e male - la
predisposizione allo sviluppo di tumori o di
altre patologie);
- l’assoluta incapacità a fare fronte al
cambiamento climatico (che ha implicazioni
concrete per la salute di tutti) nei cui
confronti non solo non vengono prese
misure preventive globali, ma che oggi viene
posto al centro, anche da parte OMS di
politiche di adattamento allo stesso ( sic);
deciso di collocarsi, contesti culturali di cui
viene assunta la necessità di decostruire i
meccanismi identitari cui pure danno luogo di
per sé ed i cui effetti sono esacerbati dalla
gestione biocapitalistica della salute;
- valorizzare le critiche rivolte ai processi di
normalizzazione insiti nella definizione sociale
della “malattia”, e nella sua gestione
biocapitalistica, con tutto il portato di stigma,
esclusione ed emarginazione sociale, ma anche
di costruzione sociale della malattia e
produzione di classificazioni intrinsecamente
corrotte di cui dobbiamo e vogliamo liberarci.
Quello che qui ci interessa è decostruire,
proprio a partire da una accezione
policontesturale ed auto sovversiva di salute,
tutte le classificazioni oggi esistenti, un lavoro
che impegnerà molte e molti e di cui in questa
sede importa sottolineare la necessità;
- riappropriarci del valore comune che
produciamo cooperando, quel valore che oggi
la rendita ci sottrae operando al di sopra ed al
di là degli stati nazionali, con la messa a valore
delle nostre vite e la cui ricattura non rientra
minimamente non solo nelle intenzioni di
Monti (sarebbe troppo aspettarsi questo da un
professore con tale curriculum), ma in
nessuna delle piattaforme politiche su cui si
esprime oggi la rappresentanza. Se è chiaro
che la spending review, operando sulla
riduzione delle spese ha per obiettivo il
trasferimento sulle nostre vite di quelli che un
tempo venivano chiamati “oneri sociali”, la
gestione comune di salute e sanità ai diversi
livelli cui dovrebbe svilupparsi ( locale,
europeo, globale) trova le necessarie risorse in
lotte che conquistino rendita sociale
imponendo una “revisione e diversa
allocazione delle entrate della rendita
finanziaria”, così come le lotte negli anni 60 e
70 hanno prodotto autonomia a partire dalle
lotte per il salario;
- superare la delega nei momenti decisionali e
l’autoreferenzialità
di
quelli
valutativi
attraverso il controllo sociale delle risorse.
3. A fronte delle molteplici evidenze, pur
sommariamente esposte, sulla necessità di
superare limiti e danni prodotti dalla gestione
privata, da quella istituzionale o peggio dal mix
tra iniziativa privata e iniziative istituzionali di
servizio al privato che oggi sta al centro delle
politiche tanto obamiane quanto della
rappresentanza politica italiana, vi sono dunque
le opportunità offerte da una gestione comune di
salute e sanità.
E’ chiaro che qui come altrove, il comune non
sarà il frutto dello sviluppo progressivo della
storia né della delega ad nuova e pertanto più
etica rappresentanza politica che sostituendo
quella ora insediata negli scranni istituzionali ci
garantirà il bene comune sanità, ma il portato
delle lotte sociali e dei percorsi di cooperazione e
inclusione che sapremo mettere in campo.
Assumendo il punto di vista del potenziale di
salute del comune noi potremmo (ma è solo un
modo per stimolare una discussione ed attivare
sperimentazioni che dobbiamo decidere e
valutare insieme):
- superare le perdite di salute cui danno luogo
le pratiche proprietarie e normalizzanti delle
gestioni private e istituzionali: una gestione
comune della salute verifica la sua efficacia
nella capacità di consentire una vita felice alle
singolarità, rispettando la molteplicità dei
bisogni di salute propria dei diversi contesti
socio culturali in cui ognuno ha liberamente
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CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
L’unica condizione in cui ha senso parlare di
partecipazione è quella in cui si esercita un
controllo diretto sulla quota di ricchezza
sociale prodotta in relazione ad una
destinazione decisa in comune; fino ad oggi il
mancato intervento contro il degrado delle
condizioni ambientali e di vita e l’uso
proprietario dei servizi da parte della
rappresentanza o dei professionisti/ tecnici si
è basato sul fatto che con la delega i cittadini,
pur essendo esposti a rischi o portatori di
bisogni di assistenza, hanno accettato un
sistema di utilizzazione dei soldi destinati alla
loro salute, che non solo non prevede alcun
loro ruolo, ma che li esclude completamente
da qualsiasi possibilità di intervento in merito
sia alle scelte da fare che alla valutazione di
impatto delle scelte fatte.
4. Se questo è, come prepariamo il nuovo,
andando oltre il privato e la delega ad istituzioni
troppo sensibili ai suoi interessi?
In Umbria, la Coalizione “Come democratizzare
il nostro servizio sanitario?” nata per contrastare
l’uso privato del servizio sanitario da parte di
partiti politici (nel 2010 in Italia almeno 6
assessori regionali su 21 si sono dovuti dimettere
per tale motivo) sta lavorando per dare
concretezza alla gestione comune della sanità; le
inchieste e le assemblee realizzate hanno
individuato nella attivazione di un sistema di
finanziamento che dia potere alle collettività
territoriali, un dispositivo importante per
soggettivare chi risiede nei territori e metterlo in
condizione di avere voce in capitolo sullo
svolgimento dei programmi di prevenzione - e
non solo di quelli - sulla qualità e soprattutto sui
risultati da questi prodotti.
La proposta nasce dalla constatazione che, pur
prevedendo il finanziamento del servizio
sanitario la attribuzione di una quota pro capite
per ogni cittadino pari a circa 2600 € all’anno
(prima della spending review!), questi soldi, che
provengono per lo più dalla fiscalità generale (e
quindi dalla ricchezza prodotta in comune) e
servono per promuovere la nostra salute e
garantirci l’assistenza sanitaria in caso di malattia,
vengono gestiti da una serie di istituzioni che,
come nel caso di Taranto, sono proattive con i
portatori di interessi ma “sorde e grigie” verso le
ragioni di esposti ed assisiti.
Ora il procedimento di assegnazione delle
(nostre) quote capitarie ai servizi vede
l’intervento, in sede di ripartizione nazionale,
regionale e locale di rappresentanti di partiti e dei
tecnici da loro cooptati in quanto affidabili ed in
sede di azienda sanitaria, di burocrazie e di
professionisti, non della popolazione cui sono
destinati i servizi, che con il voto esprime una
generica delega alla tutela della salute; anche nelle
fasi di programmazione, quando vengono scelte
le priorità, ancora una volta troviamo
rappresentanti di partiti e di sindacati, burocrazie
aziendali e professionisti, mai i cittadini o nel
caso dei servizi di prevenzione, gli esposti a
rischio.
Dunque l’attuale sistema di finanziamento non
solo non prevede alcun ruolo di assistiti ed
esposti, ma ne esclude completamente
l’intervento, un po’ come avviene nel caso
dell’istituto giuridico dell’interdizione, in cui vista la
attestata incapacità di intendere e di volere, l’uso
del patrimonio viene inibito al soggetto
interdetto, mentre la gestione dei suoi beni passa
ad un tutore.
Su queste basi riteniamo che una battaglia volta a
modificare l’attuale sistema di finanziamento
della sanità possa rappresentare l’ossatura della
sua nuova gestione comune in quanto,
garantendo equità tra territori nella distribuzione
delle risorse, non solo si da di più a chi sta peggio
ma si da anche a chi sta peggio il potere di
intervenire sulle azioni di quanti concorrono a
farlo stare peggio, peraltro responsabilizzandolo
rispetto all’uso appropriato delle risorse.
Pertanto, se si definiscono delle aree territoriali
che convergono in un “distretto” sulla base di
caratteristiche demografico epidemiologiche,
socio-economiche e storico culturali, si ottiene
una allocazione delle risorse equa, appropriata e
responsabilizzante per tutto il sistema:
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CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
- assegnando al distretto il totale delle quote
capitarie spettanti a ciascun residente, consistente
nell’intera quota pro-capite assegnata al SSR,
opportunamente pesata per i principali fattori
che determinano l’uso dei servizi (demografia,
epidemiologia, accessibilità, ecc);
- ripartendo, su percentuali di riferimento
stabilite a livello regionale, delle quote di risorse
per:
a. i servizi di prevenzione e di assistenza
territoriali (es.: valore minimo pari al 51%)
b. la funzione ospedaliera destinata al
territorio, alla emergenza urgenza ed alle alte
specialità;
c. le funzioni che ha senso assegnare ad un
livello centrale (es.: diagnostica strumentale e
di laboratorio, gestione personale, beni e
servizi,
funzioni di staff (formazione,
epidemiologia, qualità, controllo di gestione,
ecc) , negoziazione fornitori esterni, ecc.;
- trasformando il distretto, per effetto della
presenza organizzata dai cittadini nei passaggi
centrali almeno della programmazione e
valutazione (Comitati per la gestione comune
della salute), in un primo prototipo di
“istituzione del comune” e in un presidio in cui il
territorio e chi ci vive può riconquistare potere a
partire dalla autonoma determinazione della
attività di promozione della salute e di
prevenzione, nonché di uno svolgimento
accessibile ed appropriato ai contesti locali dei
processi di assistenza socio sanitaria. L’insistenza
posta nel descrivere non solo gli interventi
preventivi ma il funzionamento possibile
dell’intero sistema socio sanitario territoriale
deriva dalle necessità di pensare gli interventi di
potenziamento dell’autonomia territoriale in
termini globali.
In tal modo:
- la responsabilità politica di come spendere i
soldi destinati alla salute e soprattutto di
chiedere conto della qualità dei servizi e dei
risultati ottenuti dagli interventi in cui sono
stati investite le risorse va a cittadini ed
esposti;
- i finanziamenti ai vari livelli dei servizi sono
assicurati (nessun investimento demagogico
nei servizi ospedalieri!) ma i loro dirigenti
devono tenere conto dei bisogni di salute e di
assistenza
di
esposti
e
cittadini,
contrariamente ad oggi;
- la collettività, beneficiaria dei servizi, è
responsabilizzata sull’uso, ovunque avvenga,
delle sue risorse;
- si creano i presupposti per contrastare il
“furto” del comune (o uso privato che dir si
voglia) tramite le verifiche indipendenti
operate dalle collettività territoriali.
Carlo Romagnoli
Responsabile Qualità Dipartimento di Prevenzione
AUSL 2 Perugia.
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CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
CancerStat Umbria
Anno III, 2012
ISSN 2039-814X
Numero 1
I tumori della vescica
Numero 2
Trend di mortalità per cause in Umbria. 1994-2010.
Numero 3-4
I tumori delle alte vie aereo-digestive.
Numero 3-4, supplemento 1
VIDEO. Tavola rotonda: La sanità pubblica in Umbria. Opinioni e prospettive
Numero 5
Ambiente e salute. Qualità dell’aria e prevenzione.
Convegno – Perugia 25 febbraio 2012
Numero 6
• Screening mammografico. Gestire la complessità per guadagnare in salute
Convegno – Perugia 8-9 marzo 2012
• La georeferenziazione nella registrazione dei tumori: approccio metodologico
e prospettive di studio.
XVI Riunione scientifica annuale AIRTUM. Como 29-31 marzo 2012
Numero 6, supplemento 2
VIDEO. Tavola rotonda: Medicina predittiva e sanità pubblica.
Numero 7
I tumori dell’ovaio.
Numero 8-9
La geografia del cancro in Umbria: incidenza 1978-2008.
Numero 10-11
I tumori multipli in Umbria. 1994-2008.
545
CANCERSTAT UMBRIA, ANNO III NO. 12
CancerStat Umbria
Anno I, 2010
Numero 0
Le statistiche del cancro e della mortalità in Umbria.
Numero1
- Ultime pubblicazioni dei collaboratori del RTUP.
- Technology assessment della metodica di prelievo e di preparazione della citologia in fase
liquida (LBC – Liquid Based Citology) per l’utilizzo routinario nello screening per la
prevenzione del tumore della cervice uterina in tutte le fasce di età e per la ricerca del
Papilloma Virus Umano ad alto rischio oncogeno (HPV – DNA HR) come test primario
nelle fasce di età da 35 a 64 anni durata prevista: 12 mesi / 8000 donne).
Numero 2
L’incidenza del cancro in Umbria, 2006-2008.
Numero 3
- Il Registro Rumori Infantili Umbro-Marchigiano.
- La ricerca dei tumori professionali nell’ambito del progetto OCCAM.
Numero 4
Il quadro epidemiologico per la programmazione della prevenzione oncologica regionale in Umbria.
Numero 5
- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria.
Perugia 28/29 ottobre 2010.
Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.
o L’esperienza del gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie della tiroide.
o Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP) e carcinoma della tiroide.
Numero 6
- Incontro con il Gruppo multidisciplinare regionale per le neoplasie tiroidee in Umbria.
Perugia 28/29 ottobre 2010.
Tavola rotonda: Utilità della creazione di registri regionali dei carcinomi della tiroide.
o Registro Siciliano dei Tumori della tiroide.
- Convegno: Nuove acquisizioni nella gestione clinica del carcinoma della tiroide di origine
follicolare: cosa dicono le linee guida?
Numero 7
- Neoformazioni della cute e del cavo orale. Melanoma.
Terni 13.11.2010
o L’epidemiologia dei tumori cutanei in Umbria.
o Prevenzione primaria e secondaria dei tumori cutanei.
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