La presa in carico multidisciplinare nel paziente in riabilitazione A cura di Sara De Franceschi Presa in Carico Presa in Carico “È il processo integrato e continuativo attraverso cui deve essere garantito il governo coordinato dell’insieme degli interventi sulle condizioni che ostacolano l’inserimento sociale, inteso a favorire il più completo dispiegarsi della personalità dei singoli individui” Bioetica e riabilitazione, marzo 2006 Presa in carico Significa farsi carico Significa saper scegliere Significa avere una meta Significa condividere Multidisciplinare Gruppo Composto da diversi professionisti Ognuno col suo specifico “punto di vista” Multidisciplinare Permette di considerare le diverse particolarità di ogni paziente Visione del paziente “a tutto tondo” Multidisciplinare Fisiatra Fisioterapista Logopedista Assistente sociale Infermiere case manager Infermieri Oss Familiari Paziente Multidisciplinare Collaborano tra loro per raggiungere insieme gli obiettivi La nostra esperienza in riabilitazione Partiamo dall’inizio… Il modello assistenziale auspicato nelle UU.OO. di riabilitazione è basato sul lavoro in team, che pone il paziente al centro del sistema attraverso l’integrazione dei diversi apporti professionali I pazienti devono essere il fulcro del processo riabilitativo Come era strutturata la RE (1998) DOTAZIONE: SETTORI: 2 POSTI LETTO 27 14 POSTI LETTO 3 CAMERE 13 POSTI LETTO 4 CAMERE 2 MEDICI STRUTTURATI 1 FISIOTERAPISTA REFERENTE (Case Manager) 5 FISIOTERAPISTI 1 MASSOFISIOTERAPISTA 2 INFERMIERE CASE MANAGER 6 TURNISTI + 2 UNITA’ SOSTITUENTI OSS ASSISTENTE SOCIALE CAPOSALA FLUSSI Le patologie d’elezione ESITI DI ICTUS FRATTURE DI FEMORE PATOLOGIE NEUROLOGICHE PATOLOGIE REUMATOLOGICHE AMPUTAZIONI Il ruolo del Case Manager Il ruolo dell’ICM consiste nello stabilire la relazione con il paziente e i famigliari allo scopo di raccogliere dati anamnestici, analizzare i motivi del ricovero, valutare le condizioni fisico/psicologiche, la disponibilità di risorse e di supporto sociale. Unitamente al paziente alla famiglia e all’equipe identifica i problemi attuali e potenziali, stabilisce un piano di interventi infermieristici da realizzare durante la degenza e formula un piano di dimissione, collabora inoltre con l’equipe interdisciplinare per agevolare l’ottenimento dei risultati concordati L’Accoglienza del Paziente in reparto (…prima) Visita medica e valutazione del danno motorio Prima formulazione da parte del medico di un progetto riabilitativo Valutazione infermieristica Richiesta esami, predisposizione della scheda terapeutica Prime modalità del piano assistenziale Valutazione capacità di deglutizione (water shallow test) Scelta della dieta appropriata Eventuale attivazione del fisioterapista o logopedista per il trattamento della disfagia Predisposizione della presa in carico riabilitativa da parte del fisioterapista referente e segnalazione sulla tabella di reparto del nominativo fisioterapista e orario delle cure Il team riabilitativo multiprofessionale Ogni giovedì mattina si svolgeva la riunione del team multidisciplinare composto dai medici di reparto, medici specializzandi, fisioterapista referente, infermiere case manager, logopedista, coordinatore dei flussi di ricovero al PARE e al RE, assistente sociale. La scelta del TEAM era motivata dalla necessità di porre il paziente al centro del sistema e di integrare i diversi apporti professionali in un progetto coordinato Gli obiettivi del team riabilitativo multiprofessionale pronta identificazione dei bisogni di assistenza identificazione dei problemi in modo anticipato piuttosto che retrospettivo assistenza individuale e personalizzata riduzione o eliminazione di duplicati di assistenza e di trattamenti grazie alla sequenza coordinata di attività valutazione complessiva della condizione di ogni paziente L’infermiere Case Manager Agente di Cambiamento Nel 2008 la regione Emilia Romagna ha “convertito” i posti letto dell’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione 52 posti letto di Riabilitazione Intensiva con cod 56. La U.O. costituisce uno snodo fondamentale all'interno dei principali percorsi diagnosticoterapeutici aziendali quali ad esempio il percorso stroke, il percorso fratturato di femore e il percorso continuità terapeutica, garantendo la pronta presa in carico di tutti i soggetti con disabilità. Che cosa è cambiato Formazione e divulgazione dei nuovi percorsi aziendali ortogeriatria (lavoro di gruppo per creare il percorso con icm), percorso ictus (lavoro di gruppo con case manager + formazione da parte di altri ICM), continuità assistenziale ospedaleterritorio. Lavori di gruppo (medico, icm, infermieri, terapisti, oss) implementano ed elaborano nuovi strumenti organizzativi. Percorso del Paziente in Riabilitazione (…ora) Accettazione Accoglienza Valutazione/progetto riabilitativo Condivisione e socializzazione del progetto Realizzazione dei programmi riabilitativi Monitoraggio valutazione Dimissione restituzione Follow up L’Accettazione Viene svolta dall’Infermiere Case Manager all’ingresso del paziente in Unità Operativa. L’Infermiere Case Manager VISITA il paziente, DOCUMENTA e TRASFERISCE le informazioni ai colleghi, nella Cartella Infermieristica La Cartella Infermieristica Registra i dati anagrafici Assegna il numero del letto e del settore, sfruttando l’occasione per presentare l’Unità Operativa e la sua organizzazione (orari, attività…) La cartella infermieristica Raccoglie i dati relativi alla residenza, chi contattare, la situazione sociofamiliare, la diagnosi medica, i precedenti ricoveri, le comorbilità, allergie, positività sierologiche La cartella Infermieristica Con l’accertamento esegue una prima valutazione dei bisogni del paziente secondo il modello delle attività di vita (stato di coscienza, stato emotivo, sonno/riposo, comunicazione, mobilizzazione, igiene personale, respirazione, dolore, alimentazione… La Cartella Infermieristica … eliminazione intestinale, eliminazione urinaria, condizioni della cute) Compila tre scale di valutazione: Conley, Braden, Barthel (BIM) Focalizziamo l’attenzione… Scala di Conley: misura il rischio di cadute Scala di Braden: misura il rischio di insorgenza di lesioni da pressione Scala di Barthel: misura il livello di autonomia del paziente nello svolgimento delle attività di vita Barthel Index Modificated (BIM) Utilizzata nella nostra Unità Operativa a partire dal 2008 Un gruppo di lavoro multidisciplinare partendo dall’utilizzo di questa scala ha sviluppato una nuova procedura interna per la presa in carico multidisciplinare del paziente in riabilitazione La Scala di Barthel (BIM) Migliora la sensibilità/discriminabilità espandendo il numero delle categorie per ogni area (5 categorie) Ad ognuna delle 10 aree viene assegnato un punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4 (totale indipendenza) con precise indicazioni per favorire l’accuratezza dell’assegnazione Il punteggio viene poi riportato a 100 come nella versione originale con un meccanismo di conversione che tiene conto del peso di ciascun item all’interno dell’area La scala di Barthel (BIM) Viene compilata entro 72 ore dall’ingresso del paziente Viene compilata in parte dall’infermiere in parte dal fisioterapista La scelta di un valore è strettamente legata alla visione diretta delle capacità effettive del paziente infermiere ALIMENTAZIONE 4 4 Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e raggiungibili. Autonomo nell'uso di eventuali ausilii (tutte le attività: tagliare, spalmare ecc,). 3 3 Capace di alimentarsi da solo, ma non di tagliare, aprire il latte, svitare un barattolo ecc. Non è necessaria la presenza di una persona. 2 Capace di alimentarsi da solo con supervisione. Richiede assistenza nelle attività come versarsi il latte, mettere il sale, girare un piatto ecc. 1 Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. cucchiaio). 0 Totalmente dipendente, deve essere imboccato. 2 infermiere terapista occupazionale 1 0 IGIENE PERSONALE 4 4 Capace di lavarsi mani, faccia e denti, pettinarsi. Un uomo deve sapersi radere (tutte le operazioni e con tutti i tipi di rasoio), una donna deve sapersi truccare (esclusa l'acconciatura dei capelli) se abituati a farlo. 3 2 1 0 3 In grado di eseguire tutte le operazioni di igiene, ma necessita di minimo aiuto prima e/o dopo le operazioni. 2 Necessita di aiuto per una o più operazioni. 1 Necessita di aiuto per tutte le operazioni. 0 Totalmente dipendente. Incapace di provvedere all'igiene personale. 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 FARSI IL BAGNO O LA DOCCIA Capace di farsi il bagno in vasca o la doccia o una spugnatura completa, completamente autonomo. Necessita di supervisione per sicurezza (es. trasferimenti, controllo temperatura dell'acqua ecc.). Necessita di aiuto per il trasferimento o per lavarsi/asciugarsi Necessita aiuto per tutte le operazioni. Totalmente dipendente nel lavarsi. L’Accoglienza È un momento dedicato Avviene al letto del paziente Infermiere e fisioterapista insieme valutano il paziente, la sua motilità nel letto e nei passaggi posturali (trasferimento lettocarrozzina), possono valutare la capacità o meno di recarsi in bagno (posizionamento sul WC) Infermiere e fisioterapista insieme DOCUMENTANO sulla cartella medica le decisioni prese di concerto Dopo l’accoglienza… L’infermiere Case Manager attraverso la Pianificazione Assistenziale comunica a tutti gli operatori (infermieri e OSS) come rapportarsi al paziente CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Il team individuale Avviene entro i primi cinque giorni di ricovero del paziente Coinvolge i professionisti che prendono in carico il paziente (medico, ICM, fisioterapista, logopedista) Ha un momento dedicato e un tempo limitato (15 minuti) Viene redatto il programma riabilitativo, in cui tutti gli operatori coinvolti stabiliscono gli obiettivi a breve, medio e lungo termine Il team settimanale È un momento dedicato in cui sono presenti tutti i professionisti che si prendono cura dei pazienti di un settore (medici, specializzandi, assistente sociale, referente dei fisioterapisti, referente dei logopedisti, ICM) Serve per verificare l’aderenza dei pazienti al progetto riabilitativo iniziale, a valutare le eventuali difficoltà, a rivalutare gli obiettivi e affrontare le problematiche che insorgono durante la degenza La scheda del team settimanale Ha la stessa impostazione del team individuale Serve a tenere costantemente sotto controllo gli obiettivi iniziali Viene compilata ogni settimana Vengono tenute tutte all’interno di un raccoglitore per ogni ala È uno strumento UNICO e MULTIDISCIPLINARE Il Team con i famigliari Può essere utile in vista della dimissione o qualora sia necessario un momento di scambio con i famigliari e con il paziente Come prenotare i team individuali I team si svolgono all’interno dell’Unità Operativa, nella sala adibita alle riunioni Per evitare che i team si sovrappongano abbiamo predisposto una lavagna con gli orari, in cui viene programmato il team dal medico responsabile del paziente, che successivamente allerta tutto il team Alla dimissione del paziente Viene compilata nuovamente la BIM I risultati vengono consegnati al paziente all’interno della lettera di dimissione I risultati vengono anche registrati nel data base dell’Unità Operativa L’Infermiere Case Manager Accetta il paziente in reparto Accoglie il paziente assieme al fisioterapista Partecipa a tutti i team (individuale, settimanale, con i famigliari) Con la sua presenza costante tutte le mattine verifica il raggiungimento degli obiettivi con il paziente e lo rinforza L’Infermiere Case Manager Ha come centro il paziente Comunica con tutti i componenti del team facilitando la comunicazione con il paziente Si rapporta con la famiglia educandoli alla presa in carico Grazie per l’attenzione! Congresso Nazionale Infermieri Case Manager “I Pionieri del Case Management: i percorsi del futuro” Luci ed ombre nell’introduzione del modello di Case Management nella ASL Roma B Bologna, 2 e 3 Dicembre 2010 BENVENUTI UODC PSAIO Antonella Leto 2 ASL ROMA B ATTO AZIENDALE 2007 DIPARTIMENTO ASSISTENZA ALLA PERSONA •…. Garantisce il raggiungimento degli standards assistenziali coerenti con il principio della globalità dell’approccio all’utente e della “presa in carico” del bisogno assistenziale, in un ottica di rete umanizzante e di collegamento con le altre professionalità. •Assicura la risposta ai bisogno dell’individuo e della famiglia, attraverso, la valutazione della complessità assistenziale, utilizzando la metodologia della pianificazione propria del processo di nursing, la valutazione muldimensionale dei bisogni e di quelli propri delle professioni sanitarie coinvolte, documentando i processi e le relative attività di competenza, e del personale di supporto. • per raggiungere tale obiettivo, utilizza il Case management, come strumento per ricondurre all’unitarietà gli interventi necessari a mantenere lo stato di salute. •Il dipartimento garantisce direttamente il percorso formativo e di aggiornamento delle diverse professioni in esso rappresentate ……. LE DIMENSIONI DELL’AREA METROPOLITANA n. ab. 697.580 (Palermo) sup. kmq 220,44 densità per kmq 3.167 (ROMA Ab. 2.546.804) Ospedale S. Pertini P.L. 350 Accessi P.S. 90.000 !!! N. ab. 182.298 – sup. kmq 49,35 – densità per kmq 3.694 (Reggio Calabria) H N. ab. 123.079 – sup. kmq 19,06 - densità per Kmq 6.457 (Siracusa) N. ab. 211.160 – sup. kmq 113,35 - densità per kmq 1.863 (Trieste) N. ab. 181.043 – sup. kmq 38,68 - densità per kmq 4.681 (Reggio Calabria) UODC PSAIO Antonella Leto 4 Riprendiamo da dove ci siamo lasciati un anno fa… RISULTATI ASSISTENZIALI ? ESITI INFERMIERISTICI/OSTETRICI ? COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI ? VALUTAZIONE ? PRODUZIONE DI VALORE AGGIUNTO PER LE PERSONE ASSISTITE ? UODC PSAIO Antonella Leto 5 La nostra Storia IL PERCORSO DEL PROGETTO DI CASE MANAGEMENT NELLA ASL ROMA B INIZIA NEL 2008 PROGETTO COMPLESSIVO PROPOSTO ALLA DIREZIONE STRATEGICA INSERITO IN UN PIU’ AMPIO PERCORSO DI REVISIONE DELL’ASSETTO ORGANIZZATIVO DELL’AZIENDA (OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA, VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE) APPROVAZIONE DEL PROGETTO E ADOZIONE DEL PIANO FORMATIVO PER 27 OPERATORI NEL 2009 (26 INFERMIERI E 1 OSTETRICA) UODC PSAIO Antonella Leto 6 CONDIVISIONE CON LA DREZIONE STRATEGICA OBIETTIVI E STRATEGIE La riorganizzazione nel Presidio Ospedaliero Sandro Pertini delle attività di ricovero dei propri cittadini secondo l’intensità di cura nelle aree di degenza medica e chirurgica, a gestione infermieristica; La riorganizzazione dell’Area Ostetrico/ginecologica a completa gestione della professione Ostetrica, che si occupa della presa in carico assistenziale dall’ingresso della donna dal Pronto Soccorso, fino alla sua dimissione UODC PSAIO Antonella Leto 7 CERTIFICAZIONE DEGLI OPERATORI COINVOLTI NEL PROGETTO NEL 2009 FORMAZIONE DEI COORDINATORI E DEI DIRIGENTI MEDICI PER RINFORZO DEL PROGETTO ATTRAVERSO FORMAZIONE OBBLIGATORIA 2009 ACCOMPAGNAMENTO AL CAMBIAMENTO , ATTRAVERSO FORMAZIONE IN AULA CON UN CONSULENTE ESTERNO ESPERTO IN PSICOLOGIA DEL LAVORO 2009 INSERIMENTO DEL PROGETTO DI CASE MANAGEMENT NEGLI OBIETTIVI DI BUDGET ANNO 2009 E ANNO 2010 UODC PSAIO Antonella Leto 8 LE LUCI… NORMATIVA REGIONALE FAVOREVOLE DIREZIONE STRATEGICA ORIENTATA ALLA VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE UODC PSAIO Antonella Leto 9 PIANO SANITARIO REGIONE LAZIO 2010-2012 RICONOSCIMENTO DELLA FUNZIONE DI CASE MANAGER QUALE RISORSA PER GLI INTERVENTI DI INTEGRAZIONE E DI EFFICACIA UODC PSAIO Antonella Leto 10 ASSISTENZA DISTRETTUALE: “sviluppo delle Unità di valutazione ove si realizzino, oltre alle funzioni valutative, anche quelle relative alla progettazione condivisa (Piano di assistenza individuale), con l’individuazione del referente del caso (case manager) qualora necessario e l’uso di strumenti di valutazione multidimensionale standardizzati” sviluppo e diffusione e attivazione sperimentale dell’infermieristica di comunità e della funzione di case management; UODC PSAIO Antonella Leto 11 3c) Centri di Assistenza Domiciliare, Assistenza Domiciliare integrata: “l’individuazioneall’interno dell’equipe multi professionale di un responsabile del caso (case manager), che in collaborazione con il MMG, orienta e coordina gli interventi in base a quanto definito dal PAI, compresa l’assistenza protesica e farmaceutica” UODC PSAIO Antonella Leto 12 Cure intermedie (presidi territoriali di prossimità - residenze sanitarie assistenziali – hospice) “Su queste basi, la Regione Lazio propone l’introduzione di un nuovo ambito assistenziale a livello distrettuale, i Presidi territoriali di prossimità (PTP), strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale (con particolare valorizzazione della figura dell’infermiere-case manager) destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale degenza ospedaliera.” UODC PSAIO Antonella Leto 13 3.e Infermiere di comunità La funzione principale dell’infermiere di comunità consiste nella presa in carico globale della situazione di bisogno, attraverso un processo che vede una modulazione variabile dei seguenti elementi: identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica della persona e della comunità; promozione della salute, educazione sanitaria, prevenzione; orientamento, informazione ed empowerment (cittadino competente); presa in carico anticipata, valutazione multidimensionale; case management, messa in rete dei servizi; facilitazione dell’integrazione fra professionisti (in primo luogo medico di medicina generale); pianificazione, gestione e valutazione dell’intervento assistenziale infermieristico; promozione e attivazione di reti informali; valorizzazione della funzione delle famiglie; garanzia della continuità assistenziale. UODC PSAIO Antonella Leto 14 DECRETO COMMISSARIO AD ACTA REGIONE LAZIO N° 90 DEL 30.09.2010 “Riorganizzazione della rete ospedaliera regionale. Allegato “A” - L’ospedale di Distretto Nelle funzioni CORE dell’Ospedale di Distretto, è presente l’Ambulatorio Infermieristico/infermiere di comunità PUA specialistica ambulatoriale, diagnostica per immagini e di laboratorio, continuità assistenziale e l’ADI. UODC PSAIO Antonella Leto 15 Ambulatorio Infermieristico si tratta di funzioni gestite da personale infermieristico che, nell’ambito delle proprie competenze professionali, assume un ruolo non solo prestazionale ma soprattutto, in forte integrazione con gli altri professionisti della salute, di care management e di case management, dalla gestione di un singolo processo di cura fino alla piena presa in carico di situazioni più complesse secondo il modello già sperimentato in alcune ASL della regione. UODC PSAIO Antonella Leto 16 COME ABBIAMO TRADOTTO LE INDICAZIONI REGIONALI Ridefinizione dell’offerta dell’assistenza nelle cure domiciliari, con la creazione del Servizio Infermieristico domiciliare; IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 3 INFERMIERI CASE MANAGER PER LA PRESA IN CARICO E L’ASSISTENZA DELLE SLA E MALATTIE CHE NECESSITANO DI SOSTEGNO RESPIRATORIO IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERA PEDIATRICA CASE MANAGER PER LA GESTIONE DELL’ASSISTENZA PEDIATRICA DOMICILIARE UODC PSAIO Antonella Leto 17 L’evoluzione del Progetto Bambino cronico nelle Scuole, le cui prestazioni sono in carico agli infermieri della Medicina Preventiva dell’Età Evolutiva; IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PER L’ASSSITENZA DEL BAMBINO CRONICO NELLE SCUOLE, CON PREVALENTE PATOLOGIA DIABETICA UODC PSAIO Antonella Leto 18 Percorso senologico presso l’Ospedale S. Pertini IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER NEL PERCORSO SENOLOGICO PER LA PRESA IN CARICO DELLE DONNE AFFETTE DA PATOLOGIA NEOPLASTICA MAMMARIA UODC PSAIO Antonella Leto 19 Dipartimento di Salute Mentale: IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 2 INFERMIERI CASE MANAGER NEL PERCORSO ASSISTENZIALE PER IL DISAGIO DEI GIOVANI UTENTI UODC PSAIO Antonella Leto 20 UOC Tutela salute Anziano e Hospice IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PER L’ASSISTENZA DEI PAZIENTI ONCOLOGICI IN ASSISTENZA DOMICILIARE UODC PSAIO Antonella Leto 21 Comunità Alloggia “Casa Iride” per persone in Stato Vegetativo e Stato di Minima Coscienza a completa gestione infermieristica IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER NEI PERCORSI SOCIO ASSISTENZIALI DEGLI OSPITI COLLABORANDO CON IL V DIPARTIMENTO DEL COMUNE DI ROMA E CON L’ASSOCIAZIONE RISVEGLIO UODC PSAIO Antonella Leto 22 Definizione dei percorsi di accompagnamento alla nascita con elevata integrazione territorio (consultori familiari)/ospedale; PROGETTO INIZIATO MA CHE HA SUBITO UNA BATTUTA D’ARRESTO PER L’INDISPONIBILITA’ DELL’OSTETRICA UODC PSAIO Antonella Leto 23 Riorganizzazione dei processi di accoglienza/front-office/ nei servizi ad accesso diretto da parte della popolazione (CSM, Consultori Familiari, Servizi Vaccinali, Cure Domiciliari, Handicap Adulti, Protesica, Medicina Legale,…), a carico prevalente della professione infermieristica. IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PRESSO IL SERVIZIO DI DISABILITA’ ADULTA E RIABILITAZIONE PER L’ASSISTENZA DELLE PERSONE CON DOPPIA DIAGNOSI PER L’INSERIMENTO LAVORATIVO UODC PSAIO Antonella Leto 24 Ambulatori Infermieristici Territoriali: prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari nel percorso di continuita’ assistenziale ospedale - territorio IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PRESSO L’AMBULATORIO INFERMIERISTICO DEL 4° DISTRETTO OBIETTIVI GENERALI REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI PREVENZIONE SECONDARIA CHE MIRINO ALLA RIDUZIONE DI EVENTI CARDIOVASCOLARI DIMINUZIONE DEI RICOVERI OSPEDALIERI RIPETUTI REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI TUTELA SANITARIA E DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER LA POPOLAZIONE A RISCHIO RIDUZIONE E CONTENIMENTO DELLE COMPLICANZE ATTRAVERSO UNA RISPOSTA ASSISTENZIALE ANTICIPATA SPECIFICI PRESA IN CARICO NELL’AIT PROMOZIONE DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NEL TERRITORIO DELLA ASL ROMA B PROGRAMMAZIONE E PIANIFICAZIONE DI INTERVENTI EDUCATIVI SUL CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO COSTRUZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI COLLABORAZIONE E INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE IMPLEMENTAZIONE DI NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI IL PERCORSO TERRITORIALE E LA FASE OPERATIVA RESPONSABILITA’ M.M.G. I.C.M. osp M.M.G. PROCESSO A.I.T. S.C.C. I-II-III classe NYHA DOCUMENTI Prescrizione terapeutica CARTELLA INFER.CA I.C.M •ACCOGLIENZA •PRESA IN CARICO •VALUTAZIONE DEI BISOGNI •P.A.I. M. SPECIALISTI •Parametri vitali-Peso •Dispnea-Diuresi-Edemi •Alimentazione-Digestione •Dolore-Astenia •Mobilizzazione-Autonomia •Attività di vita quotidiana •Scheda AIT •educ. terapeutica Riorganizzazione della Degenza Medica dell’Ospedale S. Pertini per intensità di cura IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 4 CASE MANAGER RESPONSABILI DELLA CONTINUITÀ CON L’ASSISTENZIALE TERRITORIALE, RESPONSABILI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NEI CASI INDIVIDUATI: - ICTUS - SCOMPENSO CARDIACO - SLA (SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA) GESTIONE PIANI EDUCATIVI PER CAREGIVER INTERAZIONE CON IL MEDICO TUTOR NEI CASI INDIVIDUATI RESPONSABILI ELABORAZIONE LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA ANTONELLA LETO 28 L’organizzazione assistenziale 80 p.l. su 8 nuclei colore equipe clinica 4 equipe mediche diverse (medicina 1, medicina 2, oncologia, broncopneumologia) I pazienti a loro ingresso in reparto, sono assegnati dal dirigente medico al medico tutor Pre-visita in ogni nucleo tra infermiere referente e medico tutor in stanze dedicate Presenza di Wireless che alimenta pc portatile utilizzato in visita SUT,Gestione on line dei ricoveri e degli ordini ANTONELLA LETO Equipe infermieristica Standard minimi: 1 infermiere referente per nucleo (8 nuclei) nelle 12 ore e 4 oss. Nel turno notturno gli standard si riducono 4 Infermieri Case Manager la mattina 1 Coordinatore Infermieristico Nelle stanze di ogni Nucleo sono presenti armadi contenitori per la gestione della cura e igiene della persona (riduzione dei tempi di percorrenza Letti divisi da tende per garantire la privacy 29 ANTONELLA LETO 30 Case Manager Ospedaliero •Attiva il processo con resp. Clinico •Seleziona e arruola i candidati •Somministra il CA •Pianifica la dimissione •Programma la rilevazione MD II livello Entro 24/48 ore CONTINUITA’ ASSISTENZIALE C.A.(ASP) Rilevazione Multidimensionale di II livello Medico UVGO, I.C.M,I.C.M.O., Resp. Clinico •Valuta il paziente •Identifica il percorso •Definisce il PAI provvisorio •Richiede ausili e protesi •Informa i familiari PERCORSO DOMICILIARITA’ I.C.M •Fornisce istruzioni ai familiari/care giver per la richiesta di protesi/ausili •Concorda, in collaborazione con il I.C.M.O., la formazione dei familiari/care giver •Stila il piano operativo di intervento •Verifica disponibilità ausili e protesi •Accoglie il paziente a domicilio •Effettua verifiche previste dal PAI •Pianifica le visite di controllo ed accertamenti diagnostici •Gestisce gli eventuali nuovi ricoveri del paziente •Concorda la chiusura del PAI con il MMG ANTONELLA LETO Case Manager - C.I.CAD •Programma la rilevazione MD II •Informa l MMG •Attiva la convocazione VMD •Gestisce la presa in carico del paziente PERCORSO RESIDENZIALITA’ C.I. TSA •Garantisce la presa in carico del paziente •Fornisce le istruzioni operative per l’inserimento del paziente nella struttura assistenziale appropriata •Attiva percorso ricerca letto •Effettua verifiche previste dal PAI •Attiva i processi di rivalutazione per eventuali proroghe o passaggio a setting diversi •Concorda la chiusura del PAI con il MMG •Concorda con il C.I.CAD eventuale presa in carico domiciliare 31 LE OMBRE: PER ACCOMPAGNARE I CAMBIAMENTI, È NECESSARIO CHE IL SISTEMA SIA STABILE. GRAVOSO PIANO DI RIENTRO CAMBIAMENTO DI VERTICE AZIENDALE IL 30.06.2010 E INSEDIAMENTO DEL NUOVO DG IL 24.11.2010 RIORGANIZZAZIONE AZIENDALE SOSTANZIALE MODIFICA DELL’ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA PER EFFETTI DEL PIANO DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA RIDUZIONE PROGRESSIVA DELLE RISORSE, BLOCCO TOTALE DEL TURN OVER, UODC PSAIO Antonella Leto 32 DIFFICILE APPROVAZIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI DOVE INSERIRE L’INFERMIERE/OSTETRICA CASE MANAGER ASSENZA DI UNA CLINICAL GOVERNANCE ECCESSIVA AUTOREFERNZIALITA’ DEGLI OPERATORI, IN MERITO ALLE SCELTE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE ALTA CONFLITTUALITA’ DI RUOLO, RISPETTO ALLA FUNZIONE DEL CASE MANAGER (DSM, SPECIALISTI, MMG) VALUTAZIONE IN CORSO D’OPERA, DELLE QUALITA’ DEGLI INFERMIERI/OSTETRICHE CASE MANAGER FORMATI: SUL CAMPO ALCUNI NON HANNO RISPOSTO AL MANDATO UODC PSAIO Antonella Leto 33 DIFFICOLTA’ DA PARTE DEGLI INFERMIERI/OSTETRICHE CASE MANAGER A FAR RICONOSCERE IL LORO RUOLO ALL’INTERNO DELL’ORGANIZZAZIONE, NONOSTANTE ATTI FORMALI DI INCARICO SCARSA ATTENZIONE DA PARTE DEI DIRIGENTI MEDICI ALLA FUNZIONE DEL INFERMIERE CASE MANAGER MOLTI INFERMIERE CASE MANAGER ANCORA NON SVOLGONO ATTIVAMENTE QUESTO RUOLO, PERDENDO PROGRESSIVAMENTE LA MOTIVAZIONE UODC PSAIO Antonella Leto 34 CHI BEN COMINCIA E’ ALLA META’ DELL’OPERA E’ INIZIATO UN NUOVO CORSO PER INFERMIERE/OSTETRICHE CASE MANAGER, NONOSTANTE AVESSIMO DELLE PERPLESSITA’ , VISTA LA MANCATA VALORIZZAZIONE DELLE COMPETENZE MA… … LA SELEZIONE E’ STATA EFFETTUATO DA ESPERTI ESTERNI CHE HANNO VALUTATO LA MOTIVAZIONE DEGLI OPERATORI AD ASSUMERSI “IL RISCHIO DI IMPRESA” UNO DEI PROBLEMI PIU’ GRANDI AFFRONTATI DOPO LA PRIMA CERTIFICAZIONE DEGLI OPERATORI E’ STATO MANUTERE LE MOTIVAZIONI E RENDERE GLI STESSI AUTONOMI E CONSAPEVOLI DEL LORO RUOLO. UODC PSAIO Antonella Leto 35 I pionieri del futuro ALLA CONQUISTA DI UNA NUOVA TERRA ? O CONFINAMENTO IN UNA RISERVA ? UODC PSAIO Antonella Leto 36 GRAZIE PER L’ATTENZIONE E BUON LAVORO UODC PSAIO Antonella Leto 37 Francesco De Gregori Bologna 2.3 dicembre 2010 ICM Valentina De Biase ICM Laura Lorello Il cielo !!! Una scelta equa basata sulla priorità di bisogni assistenziali. Una decisione di governo clinico a partire da pazienti con bisogni complessi Individuazione della linea assistenziale specifica e della care map. Monitoraggio dell’efficacia delle scelte di gestione e del cambiamento indotto. 4 UU.OO. CAD LA SPECIALISTICA TERRITORIALE LE COOPERATIVE SOCIALI CHE EROGANO ASSISTENZA SOCIALE.. 40 MEDICI DI MEDICINA GENERALE PAZIENTE CARE GIVER CASE MANAGER 1SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGI A TERRITORIALE + 4 UU.OO. NAD PRESCRITTRICI(extra territoriali) LA COOPERATIVA IN SERVICE FORNITRICE DEL SERVIZIO DI PRYMARY NURSE 10 DITTE FORNITRICI DI PROTESI VENTILATORIE E MATERIALI DI CONSUMO 2 UU.OO. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 4 UU.OO. AUSILI E PROTESI 2 SERVIZI FARMACEUTICI TERRITORIALI 9 pneumologo fisiatra psicologo psichiatra Assistente familiare specialis ta della deglutizi one otorino Medico MG e 118. L’operatore sociale nutrizio nista logopedist a caregiver volontariato gastroent erologo fisiotera pista Ass. sociale infermiere 10 Programmazione /Monitoraggio degli interventi Monitoraggio piano educazionale del care giver Contatto con centro di cura indicazione dei requisiti per la domiciliazione di pazienti in ventilazione meccanica domiciliare Accoglienza a casa e programmazione degli interventi integrati tra le figure professionali (assistenza infermieristica ,sociale fisioterapica,pneumologo,g astroenterologo ,o.r.l., Individuazione degli eventi critici e delle integrazioni necessarie socio-sanitarie Unità valutativa multidisciplinare in ospedale (medico resp.cad,pneumologo,MMG, I CM,fisioterapista ,assistente sociale CAD e Municipio)per la formulazione del PAI Valutazione del domicilio /adeguamento da parte dei familiari su indicazione del case manger (legge 46/90 per l’impianto elettrico,disposizione dell’unità letto e del materiale per l’assistenza ventilatoria e nutrizione enterale Revisione del PAI e valutazione degli obbiettivi raggiunti Segnalazione al Cad da parte di ospedale /medico di Medicina generale Attività dirette di cura del paziente Rinforzo /addestramento del care giver su piano educazionale Manutenzione dei presidi elettromedicali Verifica /controllo delle scorte dei materiali Segnalazione eventi critici al MMG e all’ICM Diario clinico e documentazione 13 Gestione delle dimissioni ospedaliere Gestione dei piani di assistenza su pazienti già a domicilio in ventilazione non invasiva Gestione ed implementazione dei percorsi con altre strutture ed unità ospedaliere o territoriali La diagnostica a domicilio I trasporti per attività sanitarie I trasferimenti per vacanze 35 pazienti affetti da SLA 25 altre patologie ed insufficienza respiratoria cronica 32 pazienti presi in carico dal maggio 2009 ad oggi 7 pazienti stadio A/B SLA sul I e II distretto 12 pazienti stadio A/B SLA sul III e IV distretto 2 pazienti in attesa di dimissione ospedaliera 16 6 RICOVERI NON PROGRAMMATI (COMPLICANZE METABOLICHE) 1 RICOVERO PER COMPLICANZE RESPIRATORIE 18 RICOVERI PROGRAMMATI IN STRUTTURE OSPEDALIERE (80% OSP. PERTINI ) 9 PAZIENTI IN VENTILAZIONE NON INVASIVA GESTITI A DOMICILIO IN COLLABORAZIONE CON ONLUS PER CURE PALLIATIVE ED HOSPICE 2 DECESSI AL DOMICILIO PER COMPLICANZE 6 DECESSI AL DOMICILIO AL TERMINE DI CURE PALLIATIVE GESTIONE AMBULATORIALE CAMBI CANNULA NON EFFETTUABILI A DOMICILIO 17 Strumenti di valutazione della complessità assistenziale ,condivisi con UVMD. Percorsi territorio – ospedale - territorio Modulistica/archiviazione cartella Integrazione sociale dei bisogni assistenziali con i Municipi. Gestione dello stress del care-giver 18 Ricovero in urgenza Ricovero e evoluzione clinica Contatto con PS Dimissione e rientro a casa Dimissione con indicazioni terapeutiche Valutazione evento critico 20 VALUTAZIONE DEL BISOGNO CHIRURGICO A DOMICILIO •PROGRAMMAZIONE PREOSPEDALIZZAZIONE CON ICM DAY SURGERY •PREPARAZIONE DEL PAZIENTE E PREOSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO RICOVERO PROGRAMMATO ED INTERVENTO •GESTIONE DELL’ASSISTENZA INTRAOSPEDALIERA CON PROTOCOLLI SPECIFICI ICM TERRITORIO-ICM OSPEDALE •ACCESSO-RISOLUZIONE BISOGNI CLINCI SPECIFICI (CHIRURGIA DI I LIVELLO) DIMISSIONE E FOLLOW UP AL DOMICILIO •COMUNICAZIONE ESITO ICM DAY SURGERY-ICM TERRITORIO •MONITORAGGIO CLINICOTERAPIA , CONTROLLI MMG E SPECIALISTICI 21 Presa in carico dei pazienti affetti da SLA insieme con il centro di riferimento regionale Comunicazione con i pazienti via mail quotidiana Integrazione dei percorsi con documentazione validata e percorsi formalizzati validazione nella cartella informatizzata di documentazione infermieristica elaborata e sperimentata introduzione di processo di valutazione dello stress del care giver ADI SOGGIORNI ESTIVI LE VACANZE PER PAZIENTI E FAMILIARI QUALITA’ DI FINE VITA IL SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA La valutazione dello stress del care giver I piani di sollievo La formazione degli assistenti familiari Il piano educazionale Le cure palliative a domicilio o in hospice ”abbiamo calcolato la portata massima di un ponte, la stazza delle navi e il carico massimo degli aerei, ma non siamo stati capaci di calcolare il peso massimo che possono portare le spalle di un uomo” Albert Schweitzer 25 Non sono morta… mi sono solo “ avviata prima” Andreana Grazie per l’attenzione Il case management nel paziente affetto da scompenso cardiaco PDTA ospedale-territorio: esperienza del Policlinico S.Orsola di Bologna Virna Bui Azienda Universitario-Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna, 03 Dicembre 2010 1 Situazione attuale Infermiere Case Manager • 1. Il case manager gestisce una situazione acuta focalizzata su un DRG o una patologia o una condizione di rischio per la salute (ospedale e ospedale/territorio) • 2. Il case manager gestisce una condizione che riguarda un gruppo di persone in un territorio (salute mentale) • 3. Il case manager gestisce una situazione cronica o di disabilità (post acuti) • (4. Telemedicina – e-nurse*) Partiamo dal concetto di continuità assistenziale attraverso un PDTA….. Ma da dove siamo partiti e dove vogliamo arrivare? Modelli culturali di cura: relazioni operatori/utenti Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) • • L’operatore sanitario è l’esperto, lo specialista, il tecnico che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Intervengono più operatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate tra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono dei familiari, dei caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa. E’ importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie Funzionamento organizzativo: destinatari/fruitori Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) • • Singoli portatori di patologia Vari soggetti: pazienti, familiari, operatori e servizi pubblici e privati, amministratori locali associazioni di volontariato e associazioni di familiari Funzionamento organizzativo: modalità di lavoro Alla “presa in carico” dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) • • Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di “osservanza” • Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: alcune parole chiave • Strutture territoriali di riferimento patient/client oriented (coordinamento della rete di cura per le cronicità) • Case management infermieristico • Disease management • Definizione “scritta” dei percorsi • Integrazione nei percorsi – Tra i professionisti – Strutturare l’integrazione organizzativa (ad esempio tra i nodi della rete assistenziale) – Con il sociale • Progettazione integrata continua Organizzarsi per la continuità dell’assistenza: alcuni strumenti per l’efficacia 1. Definizione scritta e condivisa del percorso a. Definizione percorso b. Individuazione responsabile del percorso c. Individuazione di strumenti condivisi di valutazione d. Individuazione di indicatori di efficacia del percorso 2. 3. 4. Analisi delle criticità Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione Strumenti di integrazione Organizzarsi per la continuità dell’assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco • Individuazione responsabile del percorso: – Case manager di U.O./case manager di percorso/case manager territorio (chi fa che cosa) • Individuazione di strumenti condivisi: – Scale di valutazione, scheda di dimissione, piano assistenziale • Individuazione di indicatori di efficacia del percorso – Indicatori su 3 dimensioni della Continuità • Informativa: relativa allo scambio di informazioni tra il casemanager, altri operatori e cittadino; • Relazionale: relativa al rapporto tra operatori, tra operatori e servizi, e tra operatore e paziente/care-giver; • Gestionale: relativa alla sequenza tempestiva e logicamente ordinata degli interventi: aderenza ai protocolli/prodotti Organizzarsi per la continuità dell’assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco • Analisi delle criticità Progettazione integrata continua • Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione: – Costruzione percorso e strumenti in modo condiviso – Condivisione obiettivi – Definizione chiara del percorso con l’utente (paziente o caregiver) • Strumenti di integrazione: – – – – Accesso alle informazioni clinico-assistenziali Patient-summary SOLE Telemedicina POSSIBILE APPROCCIO CLINICO E TERAPEUTICO SU LARGA SCALA PER PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO •Interventional “Emergency-based” •Preventive Hospital-based •Heart failure clinic •Preventive Home-based •Integrated Heart Failure Clinic •Nurse-based integration •M.D. based integration •“Caregiver”-based integration PERCEZIONE DEL PEGGIORAMENTO CLINICO E PROPORZIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO CHE RICEVONO UN TRATTAMENTO DOMICILIARE. N.179 Percezione dei sintomi di scompenso entro le 24 h dal ricovero 78,8 56,9 Percezione + Dottore + intervento terapeutico domiciliare 27,9 0 10 20 Percezione + telefonata al Dottore 30 40 50 60 70 % dei pazienti 80 90 100 Michalsen A et al, Heart 1999 PERCORSO DEL PAZIENTE AFFERENTE ALLA HFC DEL POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI BOLOGNA Cardiologia territoriale MMG P.S. Paziente con SC Centro Scompenso Counselling familiare e personale Attivazione Percorso assist. ICM esperto in CHF Medico di riferimento amb. (a) (c) (b) Inquadramento clinico Completamento diagnostico Impostazione terapeutica Organizzarsi per la continuità dell’assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Dipartimento Cure Primarie Struttura organizzativa integrata ed interdisciplinare territoriale che coordina il sistema delle cure primarie intese come reti cliniche che assicurano: o l’assistenza primaria, o la continuità assistenziale, o la realizzazione dei programmi di cura, o l’accompagnamento al sistema delle cure specialistiche, Privilegiando: o la centralità dell’utente o la personalizzazione del processo assistenziale o la continuità delle cure attraverso un percorso circolare OSPEDALE TERRITORIO Organizzarsi per la continuità dell’assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Case manager di U.O. Medicina Interna o Cardiologia PAZIENTE Case manager Dipartimento Cure Primarie territoriale Case manager di percorso ambulatoriale Remote Home Monitoring for CHF: System architecture 1.Insert new record HOSPITAL 2. Clinical data 3. Patient data SQL SERVER DATABASE Hospital Front-end TCP Application Server 4. Visits Hospital Front-end HTTP 5.Therapy 6. Patient notes INTERNET 1. Daily Reminders 2. Daily Activities Insert 3. Notes POCKET PC PHONE EDITION Patient Front-end 4. Activities Tracking Patient Front-end SISTEMA DI TELECOMUNICAZIONE MEDICA ADOTTATO IN HFC-BOLOGNA I punti di forza del nostro programma Scompenso • Programma di educazione sanitaria e counselling con ICM dedicato • Assistenza a distanza con continuo feedback telefonico • Telemedicina PROPORTION OF PATIENTS COMPLAINING HOSPITAL ADMISSION IN THOSE ENROLLED IN THE HFC PROGRAM 50 12-month pre-enrollment % of patients 40 30 20 30 20 10 10 0 0 1 2 3 5 6 Nr.of admissions 7 Intervention (8-12 months) 40 % of patients 50 1 2 3 5 6 7 Nr.of admissions Dept. of Medicine, University of Bologna ROUGH ESTIMATE OF ECONOMIC EFFECTS OF AND HOME-BASED MANAGEMENT OF CHF PATIENTS Admissions n.115 Average length of stay: 7 days Cumulative days in hospital: 805 Outpatients visits+Exham: 0 Rough yearly costs (Euros): 335.413 Admissions n.27 Average length of stay: 7 days Cumulative days in hospital: 196 Outpatients visits+Exham:294 Rough 2-year costs (Euros): 236.180 Rough yearly costs (Euros): 118.090 20 15 % of patients % of patients 17 11 10 6 7 5 3 1 0 1 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 10 Nr.of admissions 40 35 30 25 20 15 10 5 0 32 10 4 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 10 Nr.of admissions Dept. of Medicine, University of Bologna PDTA cardiologico di successo Concludendo… Bisogna proseguire: – Nell’aumentare le conoscenze dei professionisti nella gestione del malato – Nel rafforzare la multidisciplinarietà delle equipe – Nel considerare l’ospedale a tutti gli effetti punto della rete – Nel dotarsi di strumenti per facilitare la comunicazione dei vari punti della rete – Nella costruzione dei percorsi assistenziali omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del paziente e della sua famiglia Senza entusiasmo, non si è mai compiuto niente di grande. R.W. Emerson L’efficacia del modello di Case Management e l’utilità del coinvolgimento della famiglia nel percorso dell’assistito ( a cura di Manni Carlo ) LA STORIA DI INIZIO Il caso che Vi propongo è avvenuto nel febbraio del 2006 quando, con Silvana, mia moglie, venni coinvolto in un incidente stradale a Firenze. Personalmente me la cavai con una costola rotta ed una serie di ecchimosi di poca gravità; chi pagò il prezzo più alto fu Silvana che, essendo interposta fra me ed il veicolo investitore, ebbe il bacino fratturato e notevolissime ecchimosi, talmente numerose e gravi da indurre uno stato anemico abbastanza serio. Il trasporto di Silvana a Bologna ed il periodo iniziale immobilizzata a casa furono traumatici per la mia famiglia ; pur con la migliore buona volontà e determinazione non riuscivamo a garantire una assistenza adeguata e, oltretutto, erano necessari ulteriori accertamenti diagnostici. La situazione oggettiva era talmente pesante che il nostro medico di famiglia consigliò un ricovero ospedaliero per trattare adeguatamente il primo periodo e consolidare la situazione. Ero già abituato a ricoveri ospedalieri di familiari ma l’impatto mi lasciò piacevolmente disorientato. Tutto era rigorosamente orientato alla cura del malato: e non c’era dubbio che l’ambiente fosse un ospedale ma il personale si “muoveva” in modo diverso dal solito, era più presente, più dinamico. Subito una grande sorpresa (e questa fu per me assai grande): per avere tutte le notizie sul decorso del ricovero di Silvana avrei dovuto rivolgermi ad una infermiera specializzata e non a un medico di reparto. L’INFERMIERE CASE MANAGER D’impulso la reazione fu di sconcerto, tanta era l’abitudine mentale ad avere un medico come punto di riferimento, ma, dopo pochi giorni, oltre ad apprezzare il lato umano della mia referente “Case Manager”, mi resi conto che il sistema era molto efficace. A mio giudizio l’infermiere che viene investito della funzione di “Case Manager” svolge un ruolo centrale fra il medico, il paziente, i familiari e tutte le altre figure socio-sanitarie (Assistente sociale, Fisioterapista, Logopedista, Dietista, etc.). Se mi si passa un termine “geometrico” egli è il “baricentro” (centro del peso) di quattro realtà: medica, socio-sanitaria,familiare e del paziente. Credo che l’introduzione del “Case Management” sia la soluzione per chiudere l’arco di volta di una riorganizzazione della sanità ospedaliera a tutto vantaggio della qualità delle prestazioni erogate e della riduzione delle spese per le cure dei pazienti. Assistente Sociale Fisioterapista Logopedista Dietista ………. ………. FIGURA 1 OPERATORI SOCIOSANITARI MEDICI INFERMIERE CASE MANAGER FAMILIARE PAZIENTE Medicina generale Medicina interna Cardiologia Ortopedia Neurologia Oncologia Fisiatria Otorinolaringoiatria Chirurgia Psichiatria …………….. Parlando sulla mia esperienza vissuta, posso dire che, per me, avere la possibilità di interfacciarmi frequentemente con l’ICM ed avere notizie precise e sufficientemente circostanziate, era di grande aiuto psicologico e di grande sollievo morale. L’ICM, nel caso di Silvana, ha svolto un’azione preziosa di collegamento fra le varie realtà professionali che si occupavano di lei. L’esperienza che ho fatto mi ha permesso di comprendere e valutare la cura e l’attenzione che l’ICM aveva per indirizzare gli sforzi terapeutici verso la migliore e più rapida soluzione del caso; all’occorrenza, seguendo Silvana, i suoi progressi, ma registrando anche in tempo reale le difficoltà ed i problemi, l’ICM si faceva parte attiva e proponeva al medico di riferimento l’intervento di una figura professionale adatta alla soluzione del problema che si fosse evidenziato nell’applicazione delle terapie. Questo ha significato una garanzia di tempestività di cura ma, sopra tutto, l’abbreviazione del periodo di ricovero e la non insorgenza di inutili e dannose complicazioni nel decorso della malattia. Uno dei punti di forza della figura dell’ICM è la visione completa, “tridimensionale” del paziente e delle sue necessità in quanto il paziente è un universo a sé, pur simile ad altri universi, ma contenente elementi che , giocoforza, lo distinguono e “fanno la differenza”. L’ICM, relazionando al “medico di riferimento”, costituisce l’elemento di retroazione (costituisce il “feedback”) della terapia nei confronti di esso; egli svolge l’attività terapeutica decisa dal “medico di riferimento” ma sorvegliando il paziente, intervenendo in modo attivo “influenzando” e “deviando” il percorso diagnostico sulla base dei numerosi elementi che la sua sensibilità clinica e la sua cultura, ad ampio spettro, gli consentono. Durante il ricovero di Silvana, ricordo che si avvicendarono, volta per volta, più medici specialisti che dettero suggerimenti per la variazione della terapia in atto per correggere alcuni disturbi che si erano presentati e potevano costituire una potenziale fonte di complicazione. Il recupero di Silvana fu lungo, lento e sufficientemente complesso ma ricordo bene l’effetto positivo ed abbastanza rapido che sortirono le correzioni via via portate alla cura da questi “consulti” stimolati dalla azione professionale e discreta dell’ICM. IL COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI NEL PERCORSO DELL’ASSISTITO In un reparto strutturato sul modello del case management risulta possibile il coinvolgimento dei familiari nell’accudienza fattiva al paziente che, addirittura, viene, non solo tollerata, ma stimolata e favorita. Oltre ad aiutare il paziente al momento dei pasti , era permesso ai familiari di svolgere altre piccole incombenze di tipo assistenziale (non infermieristico) che potevano aumentare il benessere psico - fisico del paziente. Per esempio era concesso fare dei piccoli massaggi per alleviare gli effetti della lunga immobilità di Silvana, di aiutarla nel caso in cui fosse necessario eseguire dei piccoli spostamenti, preoccuparsi delle bevande o degli atti minuti che ella non poteva fare a causa della sua immobilità; il tutto senza necessariamente dover ogni volta coinvolgere il personale infermieristico che, in tal modo, era più utilmente impiegato per incombenze specialistiche o urgenti. Successivamente, durante il periodo di recupero , Silvana incominciò a poter utilizzare una sedia a rotelle per muoversi fuori del reparto, ma le sue forze erano scarse per cui la famiglia poté farsi parte attiva ed aiutarla nei movimenti. Migliorata ancora la situazione vi fu il momento in cui Silvana poté farsi la prima doccia; ovviamente non era ancora in grado di poter compiere tutti i movimenti necessari con una sufficiente autonomia; l’ICM mi autorizzò ad occuparmi della cosa. Questi sono piccoli esempi di coinvolgimento dei familiari e degli effetti positivi che essi possono avere. Ma non bisogna valutare solo l’aspetto pratico di questi atti di ausilio nei confronti delle necessità immediate del paziente; esiste anche un aspetto di sostegno morale, affettivo e psicologico che , a mio avviso, ha una importanza anche maggiore. Queste cure parentali permettono di ricostruire attorno al paziente un’atmosfera di calore familiare che mitiga la “spersonalizzazione” dell’ambiente ospedaliero nei suoi confronti. Traendo una conclusione personale riguardo alla figura professionale dell’ICM e dell’organizzazione ospedaliera che ne consegue, voglio sottolinearne la sua positività e l’augurio che tale modello venga maggiormente introdotto nella attuale realtà ospedaliera. Congresso Nazionale Infermieri Case Manager “I pionieri del case management: i percorsi del futuro” Bologna, 2 e 3 Dicembre 2010 ORATORIO S. FILIPPO NERI Case management: il punto di vista degli Enti Locali Maria Mongardi I punti della mia presentazione a) Quali sono gli indirizzi regionali: I documenti e gli indirizzi Regionali b) Il PDTA e il profilo di assistenza c) Le esperienze di ICM a livello regionale e i punti di luce e di ombra d) Gli obiettivi futuri Il contesto • Gli Obiettivi del Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) • Il nuovo modo di “essere cittadino” e paziente • L’epidemiologia dei bisogni sanitari e socio sanitari (es. patologie cronico degenerative..) • Le nuove risposte ai bisogni di salute: PDTA, continuità delle cure… • L’evoluzione delle professione, il Know houw professionale… • Il contesto sociale e finanziario del sistema socio sanitario italiano Il PSSR 2008-2010 4.1 Contesto attuale: l’esempio dell’anziano • Aspetti demografici e stato di salute della popolazione anziana • Informazione, accesso, relazioni, comunicazione • Assicurare la promozione della salute e la prevenzione delle disabilità nell’anziano • Sviluppare la domiciliarità, valorizzare il lavoro di cura e sostenere le famiglie • Ridisegnare la rete dei servizi per le persone non autosufficienti secondo un sistema di cure graduali nell’ambito del Distretto • Sperimentare servizi e interventi rivolti a rispondere a nuovi bisogni. CAP.5 - Persone con disabilita’: alcuni punti • Sviluppare e qualificare l’organizzazione della rete dei servizi socio-sanitari • Promuovere la qualità e l’integrazione tecnico professionale Il PSSR 2008-2010 CAP. 1 - Governo Clinico e Qualita’ dei Servizi: alcuni punti L’allargamento delle competenze del personale infermieristico e tecnico non è semplice sostituzione professionale,……………… 2) utilizza strumenti di pianificazione dell’assistenza come la progettazione di percorsi clinico-assistenziali concordati con il personale medico sulla base delle evidenze disponibili e comunque in un ambiente organizzativo orientato alla centralità del beneficiario dei servizi in cui gli apporti delle diverse professioni, e gli orientamenti alternativi espressi vengono valutati alla luce di questo criterio; 3) all’interno dei percorsi individuati identifica le aree di esercizio della professionalità infermieristica e le relazioni con le altre professionalità, utilizzando gli strumenti del case management e del disease management; 4)…….. Il PSSR 2008-2010 L’esempio della lungodegenza (punto 4.2) Il sistema dell’assistenza poggia sul principio della rete integrata ed organizzata secondo livelli di intensità di cura, in cui l’ospedale per acuti integra la sua attività ad alta intensità di assistenza con le attività delle fasi di postacuzie e di lungodegenza così come con le attività di residenza territoriale e con l’assistenza domiciliare. La rideterminazione dell’intero sistema di offerta assistenziale per la gestione della fase acuta, subacuta e cronica che prenda in considerazione la componente ospedaliera integrata a quella territoriale, senza soluzione di continuità nell’assistenza ai pazienti, comporta la garanzia della “continuità delle cure” nelle varie fasi della malattia e la “presa in carico” del paziente da parte dell’organizzazione sanitaria. Delibera della Giunta Regionale 6 aprile 2009, n. 427 “Linee di indirizzo regionali di attuazione del PSSR 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo Sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali”. 4. Lo sviluppo dell’assistenza nelle cure primarie….. Case management può promuovere una migliore qualità delle cure, con conseguente miglioramento della qualità della vita, attraverso il coordinamento degli interventi, l’integrazione dei diversi apporti Professionali e la garanzia della continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto di cura. L’Infermiere, per le sue caratteristiche professionali sia generali che specifiche, appare il professionista sanitario più idoneo ad esercitare il ruolo del case manager per gli assistiti per i quali è fondamentale una visione assistenziale olistica e globale. CASA DELLA SALUTE: Indicazioni regionali per la realizzazione e l’organizzazione Funzionale. Giunta regionale della RER , 8 febbraio 2010 Le Case della salute sono una rete di nuovi presidi socio-sanitari, pensati per essere luoghi di riferimento per i cittadini, dove i servizi di assistenza primaria si in-tegrano con quelli specialistici, ospedalieri, della sanità pubblica, della salute mentale e con i servizi sociali. Un luogo di accesso unico, diffuso in modo omogeneo in tutta la regione, dove si sviluppi un maggiore coordinamento tra gli operatori sanitari e una più efficace integrazione dei servizi, in modo da assicurare una risposta più vicina ai bisogni della persona, in ogni momento della giornata Medicina dell’Iniziativa…una realtà o una sfida o entrambe? “Il bisogno di salute è complesso, necessita di interventi “curativi” ed interventi “assistenziali”: nel garantire l’appropriatezza dell’intervento tecnico sanitario e la continuità tra cure primarie ed intermedie è necessario attivare un progetto individualizzato di presa in carico che richieda l’integrazione di servizi ed attività a livello multidimensionale e multiprofessionale in particolar modo per i cittadini “fragili”. Il Disease management (Approccio Continuo) rappresenta un approccio al paz. volto al coordinamento delle risorse sanitarie che il cittadino incontra nel suo percorso all’interno dell’intero sistema sanitario. L’elemento caratterizzante quindi è il continuum dell’approccio al paziente e non per singolo accesso al servizio Il Disease Management consta di tre elementi: 1. una conoscenza di base che serve a quantificare l’impatto economico di una patologia e include le linee guida che devono essere utilizzate da chi e in quale parte del processo 2. un sistema di erogazione dell’assistenza senza i tradizionali confini tra gli attori i servizi e le istituzioni 3. un processo di continuo miglioramento che sviluppa e ridefinisce le conoscenze di base, le linee guida e il sistema di erogazione dell’assistenza Case management: si intende il processo di collaborazione che valuta, pianifica, attua, coordina, conduce il monitoraggio e valuta le opzioni e i servizi richiesti per soddisfare un bisogno di salute…. (Da Case management Society of America,1995) L’infermiere case manager: è un riferimento stabile per il Paziente e contribuisce a garantire la continuità del percorso Clinico Assistenziale… Assicura il rispetto dell’intero percorso Clinico assistenziale integrando le prestazioni definite dai diversi componenti del team con le pianificazioni più strettamente assistenziali, garantendo l’attuazione delle decisioni assunte e valutando i risultati raggiunti. Da:P.Chiari, A.Santullo, L’infermiere Case Manager Mc Graw Hill, 2010 Dal percorso al profilo di assistenza Identificazione della patologia Per selezionare la condizione clinica per cui si ritiene necessario una rivisitazione e un miglioramento del processo gestionale generalmente ci si basa sui seguenti criteri : • Alta prevalenza nella popolazione • Alta incidenza di morbilità/mortalità • Volume dei ricoveri • Variabilità nella pratica clinica (es. procedure diagnostiche, interventi terapeutici, degenza media) • Volume dei costi • Eccesso di incidenti critici • Eccesso di reclami • Elevato impatto pubblico (interesse politico o dei mass media) • Preferenza espressa dagli operatori • Interesse espresso dai caregiver alla partecipazione al processo Percorso Percorsodi diAssistenza Assistenza MACROPROCESSO FOLLOW-UP CURA PREVENZIONE RIABILITAZIONE microprocessi DIAGNOSI PROFILI DI ASSISTENZA La costruzione di un Profilo di Assistenza prevede le seguenti fasi: • Identificazione della patologia • Costituzione del gruppo di lavoro • Revisione della letteratura • Identificare la pratica corrente • Stesura provvisoria del profilo • Identificare gli indicatori e fissare gli standard • Condivisione e revisione del profilo • Applicazione sperimentale del profilo • Messa a regime del profilo e suo monitoraggio continuo I Profili di Assistenza funzionano? Vantaggi e limiti dell'applicazione dei Profili di Assistenza. Vantaggi Limiti Focus sul paziente Notevole impegno di risorse umane ed organizzative (tempo destinato al lavoro di gruppo, tempo di adeguamento ad una routine “diversa”,…) Promozione della continuità assistenziale Diffidenza nei confronti del cambiamento soprattutto da parte dei medici Integrazione multiprofessionale e multidisciplinare e responsabilizzazione delle figure professionali Scarsa attitudine al lavoro di gruppo con altre figure professionali Diffusione della Medicina basata sull’evidenza e promozione dell’efficacia e dell’efficienza clinica Sensazione di perdita di flessibilità e autonomia per i medici Standardizzazione della modalità di raccolta delle informazioni cliniche Pregiudizio sul fatto che si tratti di una medicina da “libro di cucina” poco adatta alle peculiarità del singolo paziente Misurazione di indicatori di performance e di outcome Sono strumenti per migliorare la qualità delle cure. Le Esperienze Regionali dell’ICM sono: numerose, per alcuni aspetti diverse, puntiformi. Alcune Esperienze Regionali dell’ICM sono: Il case managere nel setting nefrologico ICM della post acuzie/lungodegenza ICM continuità delle cure ospedale -territorio ICM PDTA del paz. con scompenso cardiaco, BPCO, diabetico,…. Il case manager dell’area neurologica e neuroriabilitativa ICM messo Il case manager della disabilità a sistema Il case manager del percorso protesica Il case manager del percorso clinico-assistenziale della donna con tumore della mammella Il case manager in ambito pediatrico Il case manager del percorso GRACER …………………………… Alcuni punti di luce esperienze condotte hanno raccolto esiti positivi sulla qualità dell’assistenza da parte del paziente, dell’organizzazione e dei professionisti. • Le • L’equipe multidisciplinare e multiprofessionale riconosce il valore aggiunto della presenza del case manager. • Per alcuni PDTA la presenza del case manager è diventata la figura fulcro per la realizzazione della continuità delle cure. • …… Rendiamo tangibili i punti di forza…..misurare……. Alcuni punti di ombra Vantaggi Focus sul paziente Limiti Notevole impegno di risorse umane ed organizzative (tempo destinato al lavoro di gruppo, tempo di adeguamento ad una routine “diversa”,…) Promozione della continuità assistenziale Diffidenza nei confronti del cambiamento soprattutto da parte dei medici Integrazione multiprofessionale e multidisciplinare e responsabilizzazione delle figure professionali Scarsa attitudine al lavoro di gruppo con altre figure professionali Diffusione della Medicina basata sull’evidenza e promozione dell’efficacia e dell’efficienza clinica Sensazione di perdita di flessibilità e autonomia per i medici Standardizzazione della modalità di raccolta delle informazioni cliniche Pregiudizio sul fatto che si tratti di una medicina da “libro di cucina” poco adatta alle peculiarità del singolo paziente Misurazione di indicatori di performance e di outcome • La cultura dei vari professionisti • La complessità del cambiamento • La “timidezza” delle organizzazioni ad innovarsi • La “timidezza” ad alleare il paziente, caregivers nel percoso di cura e assistenza. • La carenza o assenza di outcome assistenziali • ------------- Gli Indicatori di Esito /Outcome Gli indicatori di esito infermieristico sono misure di outcome, ovvero strumenti per misurare gli outcome assistenziali. NIC- NOC (Tassonomia NANDA) La grande sfida!!! Alcuni esempi: •Indicatori di partecipazione del paziente, • “ di continuità delle cure, • “ di soddisfazione del paziente • “ relativi la medicina d’iniziativa Per misurare i risultati sono disponibili diversi strumenti es. un sistema di Indicatori basati sulla risoluzione di specifici problemi del paziente. Gli Obiettivi Futuri • Diffondere la conoscenza delle esperienze dell’ICM ..vedi catalogo Regionale delle esperienze condotte nelle Az.San • Definire e monitorare gli outcome di PDTA e profili di assistenza: quali esiti/benefici con l’introduzione del case manager/ICM • Consolidare il ruolo dell’ICM e messa a Sistema di tale professionista nelle Aziende sanitarie/RER • Adeguare il riconoscimento economico-professionale al ruolo di ICM • Monitoraggio del bisogno formativo per acquisire la competenza avanzata di Infermiere Case Manager. Le strategie • Competenza avanzata dell’ICM/Case manager • Mettere a regime un sistema di valutazione • Visibilità dei risultati positivi e negativi alle organizzazioni • Supporto delle politiche locali • Monitoraggio e la valutazione della qualità percepita dei pazienti/caregivers • Partecipazione del paziente, caregivers. LA SFIDA DEGLI INFERMIERI PER IL FUTURO L’introduzione dell’Infermiere Case Manager in Pediatria Specialistica Stefania Pitagora 2 – 3 DICEMBRE 2010 …… il panorama italiano Il recente Piano Sanitario Nazionale, che determina le norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, richiama frequentemente concetti come: • APPROPRIATEZZA • EFFICACIA • EFFICIENZA L’elemento che accomuna l’orientamento nazionale è un nuovo modo di pensare le organizzazioni sanitarie per rispondere ai concetti sovraesposti e con lo scopo di responsabilizzare i professionisti rispetto alla qualità dell’assistenza stessa. 2 …… il panorama italiano Il nuovo modello di approccio alla qualità dell’assistenza focalizza l’attenzione sul Governo Clinico – Assistenziale che è rappresentato da attività sanitarie finalizzato all’EFFICACIA, APPROPRIATEZZA e SICUREZZA delle prestazioni attraverso un migliore utilizzo delle risorse disponibili. In questi ultimi decenni sempre più si sente parlare di una assistenza globale, personalizzata. 3 …… il panorama italiano In questo contesto storico ed economico si origina la necessità di assicurare la continuità delle cure, la loro appropriatezza e tempestività anche con apporti provenienti da professionalità e discipline molto diverse tra loro e diventa fondamentale un’attività di coordinamento delle cure per ogni paziente, grande e piccolo, rispetto ai suoi bisogni. L’assistenza personalizzata, quella che ogni giorno i pazienti chiedono da loro letto, è un mito o una realtà? 4 …… il panorama italiano Qual è la strada da seguire? 5 …… il panorama italiano In un’era di forti cambiamenti nel campo sanitario come quelli che stiamo vivendo, per la sopravvivenza dei sistemi sanitari e delle organizzazioni sanitarie, per garantire l’appropriatezza delle cure ai cittadini occorre trovare modelli innovativi. Il modello organizzativo assistenziale dal case management o gestione del caso si propone come strumento nella realizzazione di percorsi di cura per favorire l’efficacia e il controllo attraverso l’individuazione delle risposte ai bisogni sanitari 6 Il progetto L’ipotesi di progetto si collega ad un obiettivo organizzativo più ampio che prevede l’applicazione della funzione dell’Infermiere Case Manager in ambito pediatrico in un’ottica di riorganizzazione/rifunzionalizzazione dell’area pediatrica del Policlinico S.Orsola – Malpighi. Si va verso il superamento della visione della singola Unità Operativa per arrivare ad un modello per settori e per intensità di cura. 7 La riorganizzazione/rifunzionalizzazione della Pediatria • • • • AREA URGENZA/EMERGENZA in cui si trattano i casi ad insorgenza acuta,: Pronto Soccorso e Osservazione Breve Intensiva; Degenza Pediatria d’Urgenza I e II infanzia; Rianimazione, Imaging 8 La riorganizzazione/rifunzionalizzazione della Pediatria • • • • • AREA specialistica per il trattamento delle patologie ad evoluzione cronica: Neuropsichiatria Infantile, Oncoematologia; Endocrinologia; Nefrologia; Pneumologia ecc ecc. 9 La riorganizzazione/rifunzionalizzazione della Pediatria AREA CHIRURGICA • Blocco operatorio; • Reparti di degenza AREA Ambulatori – Day Service – Day Hospital 10 Ipotesi di progetto di Programma Case Management in ambito pediatrico Come risposta alla riorganizzazione/rifunzionalizzazione dell’area pediatrica, è emersa la necessità di adottare un modello innovativo di assistenza al bambino e alla sua famiglia; una assistenza fondata sulla sinergia di più professionisti appartenenti a discipline diverse, per la migliore risoluzione possibile dei problemi sanitari e sociali. 11 Il setting • DEGENZA ORDINARIA • DAY HOSPITAL 12 13 14 DEGENZA ORDINARIA ACCESSO AL REPARTO L’attività del reparto si svolge per il 90% attraverso ricoveri programmati per il restante 10% mediante ricoveri in urgenza. Il RICOVERO PROGRAMMATO è predisposto da un medico dell’U.O. dopo visita specialistica. Il medico compila una scheda di prenotazione ricovero creata appositamente dal gruppo di lavoro che ha visto coinvolta l’ICM, il Coordinatore Infermieristico ed alcuni medici dell’U.O. 15 DEGENZA ORDINARIA Il medico stabilisce, oltre alle indagini da eseguire durante il ricovero, i tempi entro i quali ricoverare il bambino. Sulla base della disponibilità del posto letto e rispetto alle date di prenotazione delle indagini, sarà cura dell’ICM programmare il ricovero del paziente. L’ICM è garante dell’intero percorso di pre-ospedalizzazione del piccolo paziente e lo segue, affidandolo ad altre figure, anche durante il periodo di ricovero fino alla dimissione. 16 DEGENZA ORDINARIA L’ICM programma i pazienti da ricoverare secondo il relativo piano diagnostico terapeutico, utilizzando il criterio temporale indicato sulla scheda di prenotazione e durante il BRIEFING SETTIMANALE, fissato nella giornata di mercoledì, il team definisce la data effettiva di ingresso sulla base della durata della degenza e dei posti letto disponibili. La FORMAZIONE rappresenta un ulteriore punto di forza in quanto aumenta la consapevolezza, nel gruppo, della validità del modello. 17 18 DEGENZA ORDINARIA Una volta definita la data di ricovero è l’ICM che contatta la famiglia e comunica la data di ingresso. PERCORSO PROGRAMMAZIONE RICOVERI DEGENZA PEDIATRIA SPECIALISTICA Richiesta di inserimento del paziente in lista di attesa Medico Specialista SCHEDA DI PRENOTAZIONE e relativo piano diagnostico terapeutico 19 DEGENZA ORDINARIA Inserimento in lista di attesa Infermiera Case Manager Briefing settimanale per programmazione ricoveri Team multiprofessionale Medici ed ICM 20 DEGENZA ORDINARIA Per implementare il progetto è stato necessario analizzare alcune variabili: • STRUTTURA DI BASE • MECCANISMI OPERATIVI • ATTIVITA’ DI ASSISTENZA E COORDINAMENTO Dall’analisi di queste variabili sono emerse le criticità da affrontare e parzialmente risolvere per ipotizzare l’inserimento dell’ICM nell’organizzazione. 21 DEGENZA ORDINARIA Variabili organizzative di base Struttura di base Attualmente la collocazione strutturale della degenza specialistica in rapporto agli spazi esistenti, non permette una esaustiva gestione delle patologie specialistiche nel loro complesso (numero insufficiente di posti letto); in un futuro è auspicabile una ulteriore ristrutturazione della rimanente ala corta del III piano ed una espansione in spazi più adeguati. 22 DEGENZA ORDINARIA Variabili organizzative di base Meccanismi operativi L’interesse che deve portarci all’attenzione è sempre e comunque la qualità dei processi assistenziali. La presa in carico dei piccoli pazienti avviene ancora prima del loro ricovero attraverso una organizzazione delle attività propedeutiche al ricovero. L’ideazione di uno strumento quale la scheda prenotazione ricoveri agevola e permette questa presa in carico totale. 23 DEGENZA ORDINARIA Variabili organizzative di base Attività di assistenza e di coordinamento Per quanto riguarda l’integrazione tra i vari professionisti il briefing rappresenta lo strumento di integrazione della complessità organizzativa e per l’umanizzazione dei processi assistenziali. 24 DEGENZA ORDINARIA L’ ICM all’interno dell’U.O. dovrà prendersi cura di tutta la gestione dei casi che si presenteranno ed in particolare consolidare la pianificazione infermieristica, implementare le attività di documentazione sia attraverso l’utilizzo delle schede aziendali e tramite schede ideate dal gruppo di lavoro (esempio: scheda per il bilancio idrico). Inoltre coordina le attività con gli altri professionisti e con una conseguente valorizzazione del nursing inteso come disciplina autonoma. 25 DEGENZA ORDINARIA Per monitorare i risultati e la progressione del progetto sono stati individuati alcuni indicatori: • INDICATORI PROCESSO • INDICATORI DI ESITO 26 DEGENZA ORDINARIA INDICATORE DI PROCESSO Il 70% degli infermieri partecipa alla formazione sul campo nei tempi previsti. Ambito di valutazione Corso di formazione dei professionisti Razionale Gli infermieri partecipano alla formazione sul campo prevista dall’organizzazione Indicatore Infermieri che partecipano alla formazione___x 100 Totale degli infermieri Standard 70% 27 DEGENZA ORDINARIA INDICATORE DI ESITO La compilazione dell’accertamento infermieristico, del percorso clinico assistenziale, del diario infermieristico, della scheda di dimissione infermieristica sono compilati correttamente al 90%. Ambito di valutazione Compilazione dell’accertamento infermieristico Razionale La compilazione dell’accertamento viene eseguita in maniera corretta Indicatore Cartelle compilate correttamente ____________x 100 Totale delle cartelle Standard 90% 28 DAY HOSPITAL Nell’ambito del DH si preferisce focalizzare l’attenzione relativamente al paziente diabetico. La METODOLOGIA con cui si esegue l’analisi e si formula l’ipotesi di progetto è la stessa utilizzata per la Degenza Ordinaria. 29 DAY HOSPITAL Medico Psicologo Infermiere Volontari Paziente Dietista Famiglia Personale di supporto Educatori Servizi sociali Consulenze specialistiche 30 DAY HOSPITAL Medico Psicologo Infermiere Infermiere Case Manager Volontari Paziente Dietista Famiglia Personale di supporto Educatori Servizi sociali Consulenze specialistiche 31 DAY HOSPITAL Per monitorare i risultati e la progressione del progetto sono stati individuati alcuni indicatori, in analogia a quanto effettuato per la Degenza ordinaria: • INDICATORI PROCESSO • INDICATORI DI ESITO 32 DAY HOSPITAL INDICATORI DI ESITO Rapporto tra il totale dei bambini presi in carico e la percentuale di famiglie risultate soddisfatte dalle prestazioni ricevute (telefonate a casa). Ambito di valutazione Soddisfazione della famiglia successiva alla presa in carico dei bambini Razionale Tutte le famiglie dei bambini presi in carico sono soddisfatte Indicatore Famiglie soddisfatte ____________x 100 Totale delle famiglie Standard 70% 33 DAY HOSPITAL INDICATORE DI PROCESSO Nei percorsi clinico assistenziali sono elencati tutti gli interventi educativi rivolti al bambino e alla sua famiglia. Ambito di valutazione Documentazione relativa al percorso assistenziale Razionale Descrizione degli interventi educativi Indicatore Interventi educativi descritti___x 100 Totale degli interventi educativi Standard 100% 34 Conclusioni I modelli organizzativi assistenziali si sono evoluti nel corso degli anni influenzati dal contesto economico, sociale e tecnologico, verso i quali continua tuttora la sfida. Ogni modello ha risentito e risente del periodo storico in cui è stato applicato, del contesto (territorio, ospedale, case di cura), delle risorse umane e materiali, della tipologia del personale, della sua formazione, del livello di professionalità degli operatori e del loro esercizio del ruolo. 35 Conclusioni Per questo motivo è difficile individuare un modello assistenziale “ideale”. In una organizzazione sanitaria, soprattutto in un azienda sanitaria, che comprende diversi servizi può essere presente più di un modello assistenziale. 36 Conclusioni Quanto suddetto rende evidente l’utilità della presenza attiva di una figura, specificatamente formata, come l’Infermiere Case Manager previsto nei diversi setting assistenziali. GRAZIE PER L’ATTENZIONE 37 Assistenti familiari straniere: una sfida creativa nell’assistenza A partire dal dopoguerra, nel giro di pochi decenni, la famiglia italiana ha subito grandi trasformazioni. Da famiglia patriarcale, in cui coabitavano più generazioni, con ruoli maschili e femminili ben definiti, la cui attività produttiva spesso era legata all’agricoltura, si è passati alla famiglia mononucleare, a volte anche monoparentale. Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza L’assistenza deve quindi tenere presente il contesto di vita della persona in situazione di bisogno e, nel contempo, sostenere sì il nucleo dell’assistito, ma considerandolo come risorsa e valorizzandone appieno ruolo e competenze. L’operatore sanitario che impatta il paziente non può essere visto come entità singola e a sé stante, in un rapporto dualistico medico-paziente o infermierepaziente. Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza • L’aumento del benessere e l’elevazione culturale della popolazione ha prodotto un target di pazienti più esigenti. • Il concetto di salute è andato mutando, passando dall’assenza di malattia a uno stato di benessere psichico, fisico sociale, strettamente legato alla qualità della vita. • Perciò la presa in carico del paziente è determinata dall’incontro delle due reti, quella del paziente e quella sanitaria considerando le risorse a disposizione e gli standard. Assistenti familiari straniere: una sfida creativa nell’assistenza • Negli ultimi anni si è inoltre aggiunto un nuovo elemento: le badanti extracomunitarie. Questa figura si è inserita in modo spontaneo fra la rete familiare e quella sanitaria e perciò merita di essere presa in considerazione per definirne meglio ruolo e competenze affinché il “lavoro di cura” non presenti aspetti di casualità. Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza • • • • Adsisto: porsi presso,fermarsi, presentarsi Assistere lecto: porsi accanto al letto Star presso, assistere aiutare Dimensione ambientale: porsi presso, accanto • Dimensione relazionale: presentarsi,stare presso • Dimensione culturale: aiutare Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza • L’Infermiere Case Manager è da considerare un punto nodale che favorisce l’integrazione fra le reti e garantisce la continuità assistenziale attraverso il coordinamento delle attività assistenziali a garanzia della continuità e della stima dell’efficacia. Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza • È chiaro che nell’interazione con le badanti straniere l’ICM deve possedere abilità comunicative, creative e di intuizione tali da diventare portatore di una serie di informazioni fra di loro concatenate, così da consentire il formarsi di un panorama ampio in riferimento al proprio ruolo, sufficientemente dettagliate perché la consegna sia quanto più chiara possibile. Occorre inoltre prefigurare una connessione tra il livello di integrazione e la professionalità specifica loro richiesta. Assistenti familiari straniere:una sfida creativa nell’assistenza • L’ipotesi di lavoro da sviluppare prende in considerazione le seguenti attività di vita: • Igiene • Mobilizzazione • Alimentazione • Eliminazione • Riposo • Comunicazione Centro anziani C o nt e st o c ul tu ra le o m o g e n e o IP Parroc chia paziente familiari C a tradizioni vicini s e M lingua badante a n a g e Medico di base ospedale geriatra r …......... sanità infermiere Fisio terapista fisiatra Assistente sociale Usi e costumi INTRODUZIONE Parlare di Case Management in geriatria per alcuni minuti richiede necessariamente una scelta dell’argomento da trattare. Come per altre aree dell’assistenza ci troviamo di fronte ad una grande complessità, ad un mondo che a volte pare a se stante rispetto al resto dell’universo socio sanitario. Pensiamo all’anziano fragile, alla solitudine, al rapporto con la famiglia e con le istituzioni. In questa sede ho scelto di cimentarmi in un argomento relativamente recente: assistenti familiari straniere dette più frettolosamente badanti. ASSISTENTI FAMILIRI STRANIERE: UNA SFIDA DELL’ASSISTENZA UN PO’ DI STORIA La visione del paziente è in stretta relazione con la visione dell’uomo in quanto persona: è sempre più evidente che l’analisi dei bisogni del paziente non può prescindere dall’analisi del contesto nel quale il paziente vive, dall’ambiente e dalla rete di relazione nella quale è inserito. A partire dal dopoguerra, nel giro di pochi decenni, la famiglia italiana ha subito grandi trasformazioni. Da famiglia patriarcale, in cui coabitavano più generazioni, con ruoli maschili e femminili ben definiti, e con un’attività produttiva spesso legata all’agricoltura, si è passati alla famiglia mononucleare, a volte anche monoparentale. L’aumento del lavoro industriale (caratterizzato dalla netta separazione dell’ambiente di lavoro da quello di casa), del lavoro femminile fuori casa, la drastica diminuzione del numero di persone all’interno della famiglia, hanno reso via via più difficoltoso quel lavoro di accudimento, assistenza e cura che le figure femminili riuscivano a garantire nei riguardi delle categorie più fragili (bambini, anziani, disabili). L’assistenza ai non autosufficienti, oggi, vede la famiglia sempre più in difficoltà e il coinvolgimento sempre maggiore dei servizi. Presa in carico, da parte dei servizi, che deve necessariamente riferirsi a quella rete di rapporti affettivi e significativi, peraltro così rarefatti nella nostra organizzazione sociale. L’assistenza deve quindi tenere presente il contesto di vita della persona in situazione di bisogno e, nel contempo, sostenere sì il nucleo dell’assistito, ma considerandolo come risorsa e valorizzandone appieno ruolo e competenze. Analogamente, l’operatore sanitario che impatta il paziente non può essere visto come entità singola e a sé stante, in un rapporto dualistico medico-paziente o infermiere-paziente. La sanità, oggi, è una rete che mette a frutto tutte le sinergie che le consentono di valorizzare al massimo le risorse esistenti, assicurando la più ampia copertura possibile del bisogno in rapporto alle risorse esistenti. Certamente lo sviluppo del benessere ha profondamente cambiato la società italiana dal dopoguerra a oggi e ciò, unitamente all’elevazione del titolo di studio, ha prodotto un target di pazienti più esigenti, che fanno più richieste rispetto alla propria salute. Anche il concetto di salute è andato mutando, passando dall’assenza di malattia a uno stato di benessere psichico, fisico sociale, strettamente legato alla qualità della vita. Questi presupposti ci fanno capire che la presa in carico del paziente è determinata dall’incontro delle due reti, quella del paziente e quella sanitaria, considerando le risorse a disposizione e gli standard. Infatti ambedue le reti hanno a disposizione mezzi limitati, sia dal punto di vista finanziario (la rete sanitaria) sia come tempo a disposizione (la famiglia). Negli ultimi anni si è inoltre aggiunto un nuovo elemento che merita di essere approfondito: le badanti extracomunitarie. Questa figura si è inserita in modo spontaneo fra la rete familiare e quella sanitaria e perciò merita di essere presa in considerazione per definirne meglio ruolo e competenze affinché il “lavoro di cura” non presenti aspetti di casualità. Conosciamo, dunque, queste badanti. Generalmente provengono dall’estero, cioè da paesi che hanno lingua, tradizioni, riferimenti e organizzazioni socio-culturali differenti da quelli in cui si trovano poi a operare. Altro elemento che di solito le accomuna è la necessità economica come motivazione all’emigrazione, pur in assenza di specializzazione o esperienza specifica nel settore. In particolare la maggior parte di esse proviene dai paesi dell’est europeo con qualche frangia di donne nordafricane, in misura comunque inferiore rispetto alle prime. La rete sanitaria e quella famigliare sono inserite in un contesto culturale omogeneo, pur conservando linguaggi specifici; la badante, invece, con la sua estraneità a questo contesto, richiama alla necessità di vivere la cultura come processo, cioè come contaminazione e continue mutazioni che impegnano tanto chi deve essere accolto quanto chi accoglie. Il suo ruolo di stretta vicinanza e accudimento è delicato e non va lasciato al caso o alle capacità individuali. L’assistenza è un lavoro di squadra (team) di cui anche le badanti devono far parte. Per ciò che le riguarda, quindi, occorre tenere presenti da una parte gli elementi afferenti a cultura, relazione, comunicazione (riferiti soprattutto alla rete del paziente) dall’altra le competenze specifiche a garanzia dell’igiene, della dieta, del movimento….. che hanno come riferimento la rete sanitaria. Per definizione le risorse sono limitate perciò si è reso necessario ripensare il servizio sanitario ricollocandolo in una prospettiva più ampia. La necessità di abbattere i costi è stata un’opportunità per una maggiore integrazione degli interventi il cui risultato è una concezione che include sì la gestione accorta delle (limitate) risorse finanziarie a disposizione, ma è attenta anche al capitale umano (le competenze) e strutturale (la gestione, l’organizzazione). La progressiva ristrettezza delle risorse finanziarie è stata incentivo per la riscoperta di altrettante risorse, che vengono valorizzate proprio nel momento in cui si integrano e operano in sinergia. L’Infermiere Case Manager è da considerare un punto nodale che favorisce l’integrazione fra le reti e garantisce la continuità assistenziale attraverso il coordinamento. UN PO’ DI ETIMOLOGIA Adsisto: 1) porsi presso, fermarsi presentarsi…assistere lecto porsi accanto al letto…..3) star presso, accanto, assistere a, aiutare. Queste poche righe tratte dal vocabolario di latino ci aiutano a definire un po’ meglio gli ambiti dell’assistenza. Dimensione ambientale: porsi presso, accanto Dimensione relazionale: presentarsi, star presso Dimensione culturale: aiutare L’assistenza è individuata come lo specifico dell’infermiere che pianifica, gestisce e valuta. Inoltre concorre alla formazione del personale di supporto, al proprio aggiornamento ed alla ricerca. Collabora con altri operatori sociali e sanitari. Queste note tratte dal DPR 739/94 aiutano a comprendere il perché sia nata l’esigenza di proporre uno strumento informativo e in qualche modo formativo proprio all’interno di una Unità Operativa per Post Acuti dove i pazienti geriatrici sono la maggioranza e spesso hanno già una badante che al domicilio si occupa di loro. L’evidenza empirica ha infatti messo in rilievo che non sempre la comunicazione operatore sanitario-badante è efficace; quindi l’aiuto, lo star accanto segue canoni casuali dettati sovente dalle contingenze e dal buon senso piuttosto che dalla individuazione di obiettivi, riconoscimento di priorità, ispirati alle migliori pratiche derivanti dalla evidenza scientifica. Se lo stare accanto, l’educazione, l’identificazione dei bisogni... è patrimonio comune degli Infermieri a partire dalla deontologia prima ancora che dalle regole legislative, tutto questo deve entrare in un processo che trova nell’Infermiere Case Manager il punto di partenza e di arrivo per il coordinamento delle attività assistenziali a garanzia della continuità e della stima dell’efficacia. L’INFERMIERE CASE MANAGER Il pre-requisito, la situazione di partenza, è quella di una sanità in continua evoluzione a partire dalla seconda metà degli anni ’70 (Legge 23/12/78 n. 833). Con l’istituzione del servizio sanitario nazionale si sono introdotti i concetti di equità, di efficacia ed efficienza, che sino ad allora erano considerati tipicamente privatistici. In seguito si sono poi fatti largo termini come trasparenza, appropriatezza, allocazione... In conseguenza di ciò si è dovuto rivedere il sistema organizzativo, ingenerando a volte la sensazione di carenza di cura e assistenza nella popolazione, in particolare per il bisogno di riferimenti orientativi. Weil definisce il case management come un insieme di passaggi logici e un processo di interazione all’interno di una rete di servizi, il quale processo garantisce che un assistito riceva i servizi di cui necessita in modo partecipato, efficace ed economicamente ottimizzato. Moxley invece così fa il punto della situazione: una strategia a livello dell’utente per promuovere il coordinamento delle risorse umane, delle prestazioni, dei sussidi. I suoi effetti più significativi sono: 1. l’integrazione dei servizi nell’ambito di grandi insiemi di organizzazioni e 2. il conseguimento della continuità dell’assistenza. Interazioni, azioni integrate, coordinamento, danno vita ad un sistema sempre più complesso che pone il problema di gestire questa complessità; la gestione può avvenire individuando degli snodi, dei punti di raccordo in grado di tenere insieme le varie parti, dare coerenza alle azioni (rispetto per esempio alla appropriatezza e all’efficacia), garantire i flussi comunicativi tra i vari attori coinvolti nell’assistenza. Secondo Chiari integrazione assistenziale, coordinamento dell’assistenza, continuità assistenziale sono il cardine per pensare ad un programma di Case Management. L’ICM deve quindi essere in possesso di caratteristiche tali da rendere operativo un siffatto programma. ICM E ASSISTENTE FAMILIARE È chiaro che nell’interazione con le assistenti familiari straniere, l’ICM deve possedere abilità comunicative, creative e di intuizione tali da diventare portatore di una serie di informazioni fra di loro concatenate, così da consentire il formarsi di un ampio panorama in riferimento al proprio ruolo, sufficientemente dettagliate perché la consegna sia quanto più chiara possibile. Il dettaglio può giocare anche una funzione nel riconoscimento dei codici di comportamento, utile dal punto di vista dell’identificazione dei codici culturali. Occorre inoltre prefigurare una connessione tra il livello di integrazione e la professionalità specifica loro richiesta. In un opuscolo prodotto dalla Regione si è anche inserita la ricetta del ragù, non tanto per dare occasione allo sfoggio delle personali abilità culinarie, ma proprio per cercare di introdurre una integrazione a favore dell’assistito. Se rispetto alla badante il ruolo dell’ICM è prevalentemente educativo, riguardo al paziente assume l’aspetto del patrocinatore, avvocato, che individua i bisogni e mette in atto strumenti e comportamenti atti a perseguire gli obiettivi individuati. La riduzione dei ricoveri impropri, i re-ricoveri, è a livello macroscopico ciò cui tutti tendiamo; perciò è necessario il contributo di tutti gli attori che ruotano attorno al paziente a partire dal Medico di Medicina Generale sino alla badante passando dall’ospedale, che con l’aumento dell’attesa di vita sembra comunque una tappa obbligata. Perciò la preparazione dell’ICM deve essere ampia, a 360° e non può prescindere da aspetti pratici o scientifici. La capacità di fare è presupposto all’essere e al divenire. Conoscere concretamente la successione di una azione non giova solo a chi ne è destinatario immediato, ma è il principio di una corretta trasmissione della stessa. Non possiamo però dimenticare che a monte di tutto ciò è indispensabile il “sapere”. Essere naturalmente predisposti alla comunicazione verbale non è sufficiente a rendere la comunicazione efficace. È perciò necessario affinare questa attitudine attingendo ad altre discipline per realizzare una comunicazione di sostegno e terapeutica. Ma probabilmente dobbiamo anche attingere a quel patrimonio di creatività che ognuno porta seco per creare una relazione efficace con persone che afferiscono e si identificano in un sistema simbolico e di codici culturali non sempre intuibili e riconoscibili per noi. Non dobbiamo dimenticare che l’Infermieristica è scienza ma anche arte. Di fronte a scenari nuovi, l’intuizione e l’estro finalizzati a trovare soluzioni, e la condivisione delle esperienze possono aiutare noi ICM ad inserirci nel contesto anziano fragile-badante-famigliare; e se riusciremo a riconoscere nell’interlocutore una risorsa, se liberi da pregiudizi riusciremo a trovare una fenditura, una via di inclusione, da questo potremmo partire per un progetto di educazione che veda la badante al centro della nostra comunicazione. Se poi in qualche modo saremo riusciti a raggiungere questo traguardo, significherà che il riconoscimento è reciproco: allora sarà la badante stessa ad individuare in noi il riferimento all’interno dell’equipe multiprofessionale. EFFICACIA DEL MODELLO E DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE Dott.ssa A. Gazzotti U.O. Medicina fisica e Riabilitazione Azienda Ospedaliera S.Orsola Malpighi VERSO NUOVI MODELLI ASSISTENZIALI ... Centralità del governo clinico Centralità del paziente Percorsi assistenziali innovativi CENTRALITÀ DEL GOVERNO CLINICO Una cultura dell’assistenza sanitaria basata sul continuo miglioramento della pratica professionale, sia relativamente ai suoi contenuti clinici che a quelli organizzativi . Contesto organizzativo in cui devono attuarsi concretamente due principi: collaborazione interprofessionale e multidisciplinare responsabilizzazione e partecipazione dei cittadini e degli operatori CENTRALITÀ DEL GOVERNO CLINICO Creare modelli di assistenza meno rigidi di quelli attuali, che preparino e favoriscano l’intervento globale al paziente complesso, utilizzabili da diverse unità operative per differenti specialità: Modelli assistenziali di “high care” CENTRALITÀ DEL PAZIENTE Miglioramento della qualità assistenziale mirata alle esigenze reali del paziente e della sua famiglia. il paziente viene gestito da un team di specialisti, in relazione alle problematiche presentate, con un approccio multidisciplinare PERCORSI ASSISTENZIALI INNOVATIVI Modello organizzativo fondamentalmente basato sull’integrazione interprofessionale e multidisciplinare, secondo la logica del case management, in grado di garantire al paziente: la qualità del servizio erogato il razionale impiego delle risorse e degli spazi il superamento della frammentazione della presa in carico la continuità dell’assistenza PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO E’ un nuovo modello che si basa sulla valutazione multidimensionale sanitaria e sociale. Ad ogni paziente corrisponde un percorso assistenziale integrato individuale: approccio interdisciplinare condiviso dal team multidisciplinare nel quale i professionisti coinvolti lavorano in sinergia MODELLO MULTIDISCIPLINARE Il paziente affetto da patologia complessa viene preso in carico da operatori con differente professionalità che lavorano insieme condividendo lo stesso progetto al fine di garantire la stabilità clinica e la miglior qualità della vita Ospedaliero ed extraospedaliero Area medica e chirurgica POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI Il paziente oncologico Il paziente dializzato Il paziente trapiantato Il paziente con patologia neurologica Il paziente con patologia cardiaca Il paziente fratturato di femore Il paziente geriatrico Il paziente in medicina Il paziente pediatrico Cure palliative Il paziente diabetico ORTOGERIATRIA Modello di collaborazione multiprofessionale e di integrazione assistenziale al paziente anziano con frattura di femore Il modello organizzativo ortogeriatrico si basa su: • La valutazione multidimensionale • Il lavoro multidisciplinare STROKE UNIT Modello di collaborazione multiprofessionale e di integrazione assistenziale al paziente affetto da ictus: Coordinazione del lavoro in team multidisciplinare Reparto dedicato Continuità delle cure Componenti del percorso di cura (processi) TEAM MULDISCIPLINARE E’ il gruppo di professionisti che si prende cura del paziente attraverso l’esercizio delle differenti discipline. Perché un gruppo multidisciplinare risulti efficace, tutti i membri devono accettare che nessuno ha tutte le risposte per tutte le domande, dato che ognuno, in qualche modo, dipende dalla cultura e dalla competenza degli altri. TEAM MULDISCIPLINARE Infermiere Chirurgo OSS Fisioterapista Logopedista Assistente sociale Case-manager Psicologo Medico Medico di base TEAM INTERPROFESSIONALE Nel tempo si è passati da un concetto di team multiprofessionale nel quale il risultato del processo di cura era la somma delle decisioni indipendenti e parallele dei singoli operatori ad un concetto più complesso di team interprofessionale dove i vari professionisti lavorano insieme per obiettivi comuni con effetto sinergico tra i vari interventi Maggior efficacia alla presa in carico del paziente PERCHE’ LAVORARE IN TEAM? L’assistenza in team è la risposta alla complessità dei pazienti che richiedono l’attenzione di esperti di più di una disciplina. Sono necessarie le competenze di varie discipline per raggiungere: obiettivi che il singolo non potrebbe raggiungere per trattare l’intera persona e il contesto della sua malattia MODELLO E TEAM MULTIDISCIPLINARE IN RIABILITAZIONE Linee guida ministeriali del 1998…. “La presa in carico del paziente e della sua famiglia deve avvenire attraverso un lavoro in team riabilitativo ….” Nuovo Piano d’indirizzo per la Riabilitazione Ministero della Salute……….. “viene ribadito ed ampliato il concetto di lavoro e di team multidisciplinare….. Si sottolinea il concetto di caregiver” LAVORO IN TEAM Compito collettivo difficile Specifici atti assistenziali SUCCESSO EFFICACIA DEL TEAM Il lavoro in team: Permette di porsi degli obiettivi più ambiziosi. Offre un senso di condivisione e di sicurezza spingendo gli operatori ad intraprendere anche sfide difficili. Aiuta gli operatori ha superare momenti di difficoltà legate alla convivenza quotidiana con la disabilità. Insegna la comunicazione e la condivisione di conoscenze diverse ma strettamente correlate e quindi la realizzazione del progetto riabilitativo. EFFICACIA DEL TEAM Il lavoro in team: Crea un clima di reciproco supporto. Da un senso di sicurezza e di protezione al paziente ed alla sua famiglia perché tutti stanno lavorando per lui. Garantisce la continuità assistenziale e la creazione del percorso più idoneo per il paziente perché ogni elemento del gruppo mette a disposizione le sue conoscenze. Migliora le singole competenze. PROBLEMATICHE DEL TEAM Il lavoro in team: Necessità di uno stretto contatto con tutte le figure del team. Può creare un clima competitivo se non si comprende che ogni singolo elemento è necessario. Può creare conflitti che non sempre si è in grado di superare, soprattutto se il proprio lavoro viene criticato in modo non costruttivo. Necessita di molta energia. IL CASE-MANAGER NEL TEAM RIABILITATIVO Infermiere Chirurgo OSS Logopedista Fisioterapista Assistente sociale Psicologo Medico Medico di base IL CASE-MANAGER NEL TEAM RIABILITATIVO E’ un punto di riferimento. E’ il collante che tiene le fila dell’operato di professionisti molto spesso diversi. E’ l’elemento di unione: medico paziente, famiglia E’ l’operatore che ci aiuta a conoscere e condividere i veri bisogni del paziente così importanti soprattutto nell’ambito della disabilità e della limitazione alla partecipazione sociale. IL CASE-MANAGER NEL TEAM RIABILITATIVO E’ l’operatore che insieme al medico costruisce il percorso post-dimissione più idoneo per il paziente e la sua famiglia. La sua abilità nel comunicare e nel negoziare aiuta a superare i problemi (operatori, famiglia, paziente...). E’ il garante della continuità dell’assistenza. OMBRE DEL CASE-MANAGEMENT COORDINAZIONE CONTINUITA’ COMUNICAZIONE CASE-MANAGER GRAZIE Congresso Nazionale Infermieri Case Manager “I pionieri del case management: i percorsi del futuro” Il Modello Assistenziale del Case Manager Infermieristico UNA REALTA’ BOLOGNESE: LA MEDICINA INTERNA DELL’OSPEDALE BELLARIA Bologna 03 Dicembre 2010 Patrizia Benni Medicina Interna Ospedale Bellaria Totale 55 posti letto 27 posti letto Ala DONNE 28 posti letto Ala UOMINI DOTAZIONE ORGANICA 1 coordinatore 2 infermieri diurnisti (1 per ala ) 22 infermieri turnisti 5 infermieri di organico integrativo 6 O.S.S. ( 5 turnisti - 1 org. integrativo) ATTUALE MODELLO ORGANIZZATIVO U.O.C. SUDDIVISA IN DUE “REPARTI” IN BASE AL SESSO ASSISTENZA PER “ COMPITI” INSERIMENTO CASE MANAGER ( Aprile 2008) TIPOLOGIA PAZIENTI AFFERENTI L’U.O.C. DI MEDICINA ACCOGLIE UTENTI CHE PRESENTANO PATOLOGIE ACUTE, COMPLESSE, PLURIORGANO, E /O CON PROBLEMATICHE SOCIALI ACCESSI QUOTIDIANI DA: • P. S. e M.URGENZA dell’ Azienda USL e dell’Azienda Ospedaliera S. Orsola Malpighi MEDIANTE CRUSCOTTO METROPOLITANO 33 POSTI PREVISTI ALLA SETTIMANA • Trasferimenti da altre U.U.O.O. Aziendali LA MULTIPROBLEMATICITÀ DELL’UTENZA IMPONE SEMPRE PIÙ UNA COLLABORAZIONE TRA DIVERSE FIGURE PROFESSIONALI: INFERMIERI, ASSISTENTI SOCIALI, MEDICI OSPEDALIERI, GERIATRI, MEDICI DI MEDICINA GENERALE. PER QUESTO DALL’APRILE 2008 È AVVIATO UN PROGETTO AZIENDALE “PROGETTO POST ACUZIE”CHE HA PREVISTO L’INSERIMENTO DI UN INFERMIERE CASE MANAGER NELLE UU.OO.DI MEDICINA. OBIETTIVI DEL PROGETTO Garantire continuità intra ed extra ospedaliera Favorire supporto all’utente e alla famiglia attraverso dimissioni protette personalizzate Favorire una logica clinico assistenziale di multiprofessionalità Ottimizzare i percorsi di dimissione riducendo le riospedalizzazioni Formare una figura infermieristica, identificata all’interno dell’u.o. con requisiti specifici. ARRIVO DELL’I.C.M. IN MEDICINA La finalità è quella di fungere da supporto esperto per migliorare l’appropiatezza dei percorsi di dimissione e di diffondere la cultura della presa in carico del case management, al fine di garantire la continuità intra ed extra ospedaliera offrendo un servizio qualitativamente adeguato al case mix dei Pazienti accolti in questa U.O. C. La metodologia utilizzata è quella dell’interdisciplinarietà socio sanitaria del lavoro in team e la condivisione delle proposte di fattibilità dei percorsi di dimissione con Pazienti e care giver. FASI DEL PROGETTO Periodo di osservazione da parte dell’ICM Valutazione ed inserimento di strumenti informativi atti alla individuazione dei pazienti fragili (scheda TRST) Coinvolgimento dei professionisti (breafing, de breafing, team con fisiatri ) Tutorato con le infermiere diurniste dell’U.O.C. LA RELAZIONE PER L’I.C.M. E’ L’ELEMENTO CHE STA ALLA BASE DELLA SUA FUNZIONE IN QUANTO È: SOSTEGNO e GUIDA PER LA PERSONA E I CARE GIVERS CONTRIBUENDO A CONTENERE L’ANSIA NELL’ELABORAZIONE DELLA DIAGNOSI E A MANTENERE UN CLIMA TERAPEUTICO GESTORE DI PERCORSI INTRA ED EXTRA-OSPEDALIERI MODALITÀ OPERATIVE DELL’I.C.M. RACCOLTA DELLE SEGNALAZIONI DAI MEDICI DEI PAZIENTI FRAGILI PRESA IN CARICO ATTIVAZIONE DEI PROFESSIONISTI SOCIO SANITARI INCONTRI CON I MEDICI DI REPARTO COLLOQUI CON GLI ASSITITI E /O I CARE GIVER CONTATTI CON I MMG CONTATTI CON GLI INFERMIERI DEL TERRITORIO CONSEGNA DI CERTIFICAZIONI E INDICAZIONI RELATIVE ALLA FORNITURA DI AUSILI PARTECIPAZIONE AL TEAM DI RIABILITAZIONE SEGNALAZIONE INFORMATIZZATA DELLE DIMISSIONI PROTETTE DATI RILEVATI 9 MESI ANNO 2008 Tot. Ricoveri 1652 Dimissioni Protette 37O RAPPORTO 4,40 ANNO 2009 Tot. Ricoveri Dimissioni Protette RAPPORTO 4,40 I° semestre ANNO 2010 Tot. Ricoveri 1033 Dimissioni Protette RAPPORTO 235 4.39 2054 463 • I dati nella nostra realtà dimostrano una notevole diminuzione dei frequents users • Da un punto di vista qualitativo si può ragionevolmente sostenere la soddisfazione degli utenti e dei familiari, acquisita verbalmente dagli stessi, e dalla diversa modalità di interazione con l’U.O. che i Parenti hanno in quanto si sentono sostenuti in un processo di continuità assistenziale. • Da un punto di vista dell’integrazione professionale si registra una notevole fluidità nel passaggio di informazioni e di raccordo tra i professionisti sanitari e sociali nell’U.O. riconoscendo l’importanza di questo ruolo. TIPOLOGIE DI DIMISSIONI DOMICILIO CON ASSISTENZA DOMICILIARE (ADI ANT) ALTRI REPARTI PER ACUTI POST ACUTI ( OSPEDALE BELLARIA) LUNGODEGENZE HOSPICE RSA TEMPORANEE RIABILITAZIONI INTENSIVE ED ESTENSIVE CRITICITÀ • Il non rispetto dei ricoveri previsti dal cruscotto metropolitano (letti aggiuntivi) • Iniziali resistenze da parte di alcuni medici al confronto quotidiano • Tardive segnalazioni da parte del medico • Constatazione del fatto che un unico Case Manager sia insufficiente per la corposità dell’U.O. IL FUTURO E’.… INSERIMENTO DELLA FIGURA DELL’INFERMIERE CASE MANAGER IN ORGANICO ALL’U.O.C. DI MEDICINA INTERNA IL FUTURO “PASSARE DALL’IDEA DI CURARE LA MALATTIA ALL’IDEA DI FARSI CARICO DEL MALATO” IL FUTURO RIORGANIZZAZIONE DELL’U.O. passando da un’assistenza per “compiti” ad un’assistenza per settori con una presa in carico globale del Paziente finalizzata sempre e comunque ad una continuità assistenziale e al percorso di dimissione REVISIONE DELLA DOCUMENTAZIONE E DEGLI STRUMENTI CLINICO ASSISTENZIALI IMPLEMENTAZIONE DI FORMAZIONE SPECIFICA PREVISTA PER IL 2011 L’ESPERIENZA VISSUTA HA RAPPRESENTATO…….. ……UNO SCONVOLGIMENTO INIZIALE……. ……UNA CRESCITA CULTURALE E PROFESSIONALE SPECIFICA DELLA PRESA IN CARICO E DEL LAVORO IN TEAM…… ………..UNA DIVERSA CONSAPEVOLEZZA NELL’UTILIZZO DELLA RELAZIONE COME STRUMENTO DI LAVORO……. …………………………………… Congresso Nazionale Infermieri Case Manager “I pionieri del case management: i percorsi del futuro” Il Modello Assistenziale del Case Manager Infermieristico L’IMPORTANZA DEL LAVORO IN ÉQUIPE Bologna, 2 dicembre 2010 Dott. Roberto Zoni Tipologia dell’ utenza nei reparti di medicina interna • grandi anziani • prevalenza di ricoveri in urgenza da P.S. • malattie croniche, instabili, inserite in quadri clinici complessi (patologie sistemiche o multi-organo), spesso con problematiche socio-assistenziali • frequenti co-morbilità 85% > 2 diagnosi, 60% > 3 diagnosi • elevato tasso di ri-ospedalizzazione COMPLESSITÀ DELLA MEDICINA INTERNA differenti quadri clinici Paziente Paziente acuto non critico non critico ma a stabile rischio di instabilità Paziente critico instabile Paziente critico “cronico” PROBLEMI SOCIALI DISABILITÀ RESIDUE MANCANZA O INEGUATEZZA DEL SUPPORTO FAMIGLIARE COMPLESSITÀ DEL SISTEMA SANITARIO COMPLESSITÀ DEI PERCORSI ASSISTENZIALI APPROPRIATEZZA DEI PERCORSI DIMISSIONI DIFFICILI le dimensioni del problema si stima che il 2-3% di tutte le dimissioni ospedaliere siano da classificare come “dimissioni difficili” (250-300.000 casi l’anno in Italia) Da Prospettive sociali e sanitarie" n° 3, del 15 febbraio 2004 Cure intermedie: basi concettuali. Comodo N e Maciocco G DEFINIZIONE DI DIMISSIONE DIFFICILE Oltre alla natura e gravità della/e malattia/e causa di ricovero, sono riscontrabili situazioni umane, economiche, sociali, ambientali, organizzative non facilmente risolvibili dal paziente o dai suoi famigliari, tali da indurre un ritardo nella dimissione ed un necessario coinvolgimento dei servizi territoriali Da Prospettive sociali e sanitarie" n° 3, del 15 febbraio 2004 Cure intermedie: basi concettuali. Comodo N e Maciocco G FATTORI IN GIOCO età > 80 anni più problemi medici attivi ospedalizzazioni ripetute ricovero recente 30 giorni storia di depressione, vissuto pessimistico problemi sociali e famigliari deterioramento funzionale scarsa adesione alle cure (compliance) Da Prospettive sociali e sanitarie" n° 3, del 15 febbraio 2004 Cure intermedie: basi concettuali. Comodo N e Maciocco G OBIETTIVI REGIONE EMILIA ROMAGNA • • • • • • • Integrazione Ospedale – Territorio Integrazione Territorio- Domicilio Continuità ed intensità delle cure Centralità della persona Empowerment Coinvolgimento di “individuo – gruppo – comunità” Clinical Governance CENTRALITÀ Degenza Assistenza Domiciliare Post acuzie territoriale Paziente e Care Giver Servizi Sociali MMG Post acuzie ospedaliera LAVORARE IN EQUIPE = INTEGRAZIONE Presa in carico personalizzata Valutazione multidimensionale del paziente Integrazione multiprofessionale dell’equipe Collegamento dei servizi COORDINAMENTO DELLE CURE Guardia m edica 118 Lungodegenza riabilitativa Registro USSL Am ici INPS Ospedale ASA Uff. invalidi civili CDI Vicini COLF Infermiere privato Patronati SAD Prefettura RSA CD Operatori extracom unitari Medico di fam iglia UVG Volontariato dom iciliare Assistente sociale ospedaliera Cooperative sociali Assistente sociale com unale Giudice tutelare Notaio Catasto Casa Alb. Religiosi Parenti Farm acista ADI Poliambulatorio USSL Parroco Paziente com plesso e suo nucleo fam iliare Protesi e Ausili Posta Trasporto assistito Specialisti privati Terapista della riabilitazione Banca CUP Specialisti pubblici Giunco 2002 Uff. del registro 1 INFERMIERE CASE MANAGER PERCHÈ • riferimento stabile per paziente e famigliari • facilitatore dei percorsi assistenziali • garante di continuità intra e extra ospedaliera CONTINUITÀ ASSISTENZIALE “IN USCITA” UNA PIANIFICAZIONE PRECOCE DELLA DIMISSIONE MIRATA SUI BISOGNI DEGLI ANZIANI FRAGILI RIDUCE: – – – – il tasso di re-ricoveri non programmati il n°totale dei giorni di ospedalizzazione i rinvii delle dimissioni i costi post-dimissione Naylor C, JAMA 1999 - Ann Int Med 1994 Il Case Management nella disabilità degli adulti A cura di Maddalena Viggi AOU S.Orsola-Malpighi, Bologna Disabilità • La disabilità è una condizione complessa che non coinvolge solo le limitazioni nelle funzioni fisiche e mentali di un individuo, ma anche i fattori ambientali e culturali che lo circondano. Disabilità La conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di un individuo, i fattori personali e i fattori ambientali che rappresentano le circostanze in cui egli vive. OMS, International Classification of Functioning (ICF), 2001 Disabilità? La Disabilità in Italia • Secondo i dati sulla disabilità in Italia diffusi dall’ISTAT nel 2010 e relativi agli anni 20042005, le persone con disabilità di sei anni e più che vivono in famiglia nel 2004 sono due milioni e 600 mila, pari al 4,8 per cento della popolazione italiana. • A questi vanno aggiunti le circa 200 mila persone residenti nei presidi socio sanitari per raggiungere così le circa 2,8 milioni di persone. La Disabilità in Italia • Una stima del Censis del 2010 riporta una percentuale del 6,7%, circa 4,1 milioni di persone disabili. • La disabilità è un problema che coinvolge soprattutto gli anziani, infatti, quasi la metà delle persone con disabilità ha più di ottanta anni. La Disabilità in Italia • Le persone con disabilità presentano condizioni di salute nettamente peggiori rispetto alla popolazione non disabile. La Disabilità in Italia Ricorso ai servizi sanitari • Le persone con disabilità rappresentano quella parte della popolazione che necessita di maggiori risorse sanitarie. • Sono un consumatore “forte” dei servizi socio-sanitari. • Per le persone con disabilità assumono particolare rilievo i servizi di riabilitazione. Fonte ISTAT Il Case Management • È un meccanismo autonomo di miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’assistenza sanitaria, basato sulla logica di coordinamento delle risorse da utilizzare per la specifica patologia di un paziente, attraverso le diverse strutture e organizzazioni del sistema sanitario. Il Case Management Promuove e integra: interventi di promozione della salute; prevenzione della malattia; trattamenti diagnostici e terapeutici; riabilitazione; assistenza a lungo termine. Il Case Management È un processo basato sulla collaborazione di professionisti afferenti ad aree diverse, teso alla valutazione, alla pianificazione, all’implementazione, al coordinamento, al monitoraggio e alla selezione delle opzioni e dei servizi che possono soddisfare i bisogni individuali di un target predefinito di pazienti, in campo sanitario e sociale. Standard of Practice 2010, www.csma.org Il Case Management Personalizzazione e coordinamento delle cure per ottenere un risultato di guarigione o di autonomia. La Riabilitazione La Riabilitazione “Un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative pur nell’ambito della limitazione della sua menomazione e della quantità e qualità di risorse disponibili. Tale processo per le disabilità gravi deve coinvolgere anche la famiglia del disabile, quanti sono a lui vicini e, più in generale, il suo ambiente di vita”. N. Basaglia et Al., Progettare la riabilitazione. Il lavoro in team interprofessionale, Edi-Ermes, Milano 2002, pag. 4. Piano di indirizzo per la riabilitazione 2010 • Pone al centro del sistema il cittadino disabile e il suo contesto familiare nella loro interazione con l'ambiente sociale e con le istituzioni, orientando tutte le attività rispetto a tale priorità e verificandone i risultati. • Percorso riabilitativo "individuale" e portato avanti da "un team multidisciplinare" di cui fa parte a pieno titolo la figura del "caregiver”. Piano di indirizzo per la riabilitazione 2010 • Creazione di Dipartimenti ad hoc per la riabilitazione che sono garanti di una forte integrazione organizzativa con i presidi privati accreditati eventualmente presenti sul territorio secondo i principi di efficienza e di appropriatezza. • Ogni regione stabilirà la tipologia organizzativa o gestionale del Dipartimento per garantire la continuità tra l'ospedale e il territorio. Aspetti generali della Riabilitazione Centralità della persona disabile e della sua famiglia Lavoro in team I quattro nodi della Riabilitazione Riabilitazione outcomebased tesa cioè al raggiungimento dell’obiettivo funzionale di autonomia nelle attività della vita quotidiana. Approccio globale all’individuo inteso come unità biopsico-sociale Aspetti generali della Riabilitazione L’obiettivo principe della riabilitazione è portare una persona disabile, dotata di determinate capacità e risorse sul piano fisico, affettivo e relazionale, alla migliore qualità di vita possibile. Ciò è misurabile sulla base della maggiore o minore libertà di scelta che il soggetto disabile percepisce nel corso della propria vita. Aspetti generali della Riabilitazione • L’infermieristica in ambito riabilitativo si dedica alla diagnosi e al trattamento delle reazioni degli individui e dei gruppi a problemi di salute reali o potenziali relativi ad “abilità” e a stili di vita funzionali alterati. • Tutti gli interventi infermieristici hanno valenza rieducativa, sono cioè finalizzati al riapprendimento consapevole di modalità di auto-assistenza da parte del soggetto disabile e in tal senso acquistano, al pari dell’esercizio svolto in palestra, un significato riabilitativo. M. Taricco et al., Nursing e riabilitazione nel mieloleso e nel traumatizzato cranio-encefalico, Il Pensiero Scientifico Editore, Milano 1998, pag. 12 L’infermiere case manager • Il case manager è un professionista che gestisce uno o più casi a lui affidati all’interno di un percorso predefinito in un contesto spazio-temporale definito. L’infermiere case manager Accerta i bisogni fisici e psicosociali del paziente Supporta le risorse e i sistemi disponibili dell’individuo Formula il piano di assistenza basato sulla pratica infermieristica Collabora con un team multidisciplinare per assicurare che il piano sia olistico e che incontri tutti i bisogni e le capacità del paziente Svolge funzioni di educatore per lo staff e i pazienti Supervisiona il piano di assistenza Effettua i controlli per la qualità, la gestione delle risorse e la prevenzione/riduzione delle frammentazioni dell’assistenza L’infermiere case manager • La riabilitazione è uno degli ambiti nel quale l’infermiere case manager può mettere a frutto la propria esperienza e professionalità. L’infermiere case manager della riabilitazione • Ha la responsabilità di coordinare l’intero percorso riabilitativo della persona e in particolare i servizi erogati da tutti i membri del team al fine di promuovere la maggiore autonomia ottenibile e l’adattamento dell’assistito e dei suoi famigliari alla condizione di disabilità. • È il riferimento costante e l’interlocutore privilegiato della persona, dei suoi famigliari e di tutti gli operatori del team. Una realtà operativa • L’Unità Operativa Medicina Fisica e Riabilitazione Taricco è una struttura riabilitativa complessa che assiste persone con differenti patologie neurologiche, ortopediche e reumoartropatiche in fase acuta e post-acuta, con l’obiettivo di ridurre al minimo le disabilità residue e perseguire la massima autonomia possibile. Percorso Riabilitativo della persona degente in MFR Accettazione Accoglienza Valutazione/progetto riabilitativo Monitoraggio/valutazio ne Realizzazione programmi riabilitativi Condivisione e socializzazione progetto Dimissione restituzione Follow up Percorso Riabilitativo della persona degente in MFR Percorso Riabilitativo della persona degente in MFR Case manager Percorso Riabilitativo del paziente degente in MFR (giorni successivi) Percorso Riabilitativo della persona degente in MFR L’infermiere case manager della riabilitazione • È presente accanto alla persona assistita in ogni fase e in ogni decisione del percorso di cura. • Coordina l’assistenza • Esperto clinico • Consulente ed educatore • Agente di cambiamento • Insegnante e tutor • Garanzia di qualità delle cure, efficacia ed efficienza Riferimento stabile per assistito, parenti ed operatori Incontri con il team interdiscliplinare Pianificazione, attuazione e registrazione attività assistenziali Assistenza diretta ai pazienti complessi ICM RUOLO CLINICO Educazione terapeutica alla persona e alla famiglia Accoglienza con il fisioterapista dei NE Aggiornamento pianificazioni Presa in carico nuovo paziente Coordina l’assistenza ai pazienti Pianifica le modalità di trattamento e gli interventi necessari Responsabilità di insegnante e tutor RUOLO MANAGERIALE Facilita la comunicazione Valuta continuamente la qualità dell’assistenza, l’efficacia e l’efficienza Predispone piano di dimissione già al momento della presa in carico Determina col team obiettivi di trattamento e durata degenza Assicura che i pazienti non ricevano cure inadeguate RUOLO FINANZIARIO Stima le variazioni lungo il percorso e agisce per controllarle Determina il trattamento più importante per il paziente Alcuni risultati • Recupero dell’autonomia tramite valutazione scala BIM • Prevenzione e trattamento Lesioni da pressione (Ldp) Barthel Index Modificato • L’uso sistematico di un Indicatore di disabilità permette di monitorare il case mix, l’adeguatezza dei ricoveri, lo stato funzionale dei pazienti e di programmare interventi mirati. CARATTERISTICHE PAZIENTI 1 luglio 2008 - 1 luglio 2009 N° Sesso Età media (range) 285 F 73,1 (28-93) 237 M 67,2 (22-89) 1°-2° esame = 28 gg (1128) Neurologici Emiparesi ischemica Emiparesi emorragica Altre cerebrovascolari Altro neuro Neuropatia periferica Ortopedici 260 124 19 31 63 23 192 Fratture e politrauma Protesi anca e ginocchio Ortopediche varie 84 74 34 Amputati 24 Altro (allettamento e misti) 46 TOTALE 522 Andamento del recupero totale per categorie diagnostiche 100 90 80 70 76 60 50 79 57 40 1° Esame 50 46 30 20 73 69 47 2° Esame 10 0 Amputati Ortopedici Neurologici Totale Andamento del recupero “cura di sé” (alimentazione, igiene, abbigliamento, uso bagno=40 punti) 100 90 80 70 60 50 1° Esame 40 30 20 10 0 33 28 17 Immobilità 23 Ortopedici 35 29 21 Neurologici 28 Amputati 2° Esame Andamento del recupero “continenza” (continenza urinaria e intestinale=20 punti) 100 90 80 70 60 50 1° Esame 40 30 20 10 0 2° Esame 12 15 Immobilità 15 18 Ortopedici 12 16 Neurologici 16 18 Amputati Andamento del recupero “mobilità” (trasferimenti, deambulazione-uso carrozzina, scale=40 punti) 100 90 80 70 60 50 1° Esame 40 30 20 10 0 24 11 Immobilità 2° Esame 28 11 Ortopedici 25 13 Neurologici 23 13 Amputati Andamento del recupero e durata di trattamento N° Pazienti Durata media trattamento Media BIM inizio Incremento medio BIM Punti BIM al giorno Amputati 24 41,5 56,7 19,0 0,46 Neurologici 260 32,3 46.3 22,9 0,71 Ortopedici 192 21,2 49,6 29,4 1,39 Totale 522 28,1 47,5 25,4 0.90 Riflessioni Il BIM si è dimostrato uno strumento semplice da applicare e in grado di cogliere le differenze tra categorie diagnostiche. La condivisione della procedura e l’utilizzo dello strumento in team ha portato ad una maggiore integrazione degli operatori. Prevenzione e trattamento Ldp UN APPROCCIO • Identificazione dei pazienti a rischio entro 24 ore dalla presa in carico attraverso l’utilizzo della scala di Braden (scala validata) • Cura della cute • Mobilizzazione intesa come atto di cura (sia variazione delle posture al letto sia trasferimenti lettocarrozzina e viceversa) MULTIDISCIPLINARE • Controllo del dolore valutato tramite somministrazione scala VAS • Valutazione dello stato nutrizionale e predisposizione di eventuale piano di sostegno e/o integrazione nutrizionale • Impiego di ausili per la prevenzione (materassi e cuscini anti-decubito). Alcuni risultati Guarite Migliorate Invariate (6 curate meno di 15 gg) Peggiorate di un grado Riflessioni • L’approccio multidisciplinare proprio del setting riabilitativo si è dimostrato determinante nella presa in carico dei soggetti a rischio di lesioni da pressione e nel trattamento delle lesioni presenti. Congresso Nazionale Infermieri Case Manager “I pionieri del case management: i percorsi del futuro” Bologna 2 e 3 Dicembre 2010 “PERCORSO CLINICO- ASSISTENZIALE DELLA PAZIENTE CON PATOLOGIA ONCOLOGICA GINECOLOGICA” Dott.ssa LIDA GIOACHIN INFERMIERA CASE MANAGER POLICLINICO S.ORSOLA MALPIGHI BOLOGNA Perché un percorso sulle patologie oncologiche ginecologiche Il dato epidemiologico di queste patologie è in forte crescita; Una importante strategia per diminuire i casi di evoluzione della malattia sono i programmi di screening; Ruolo fondamentale di una figura di riferimento nell’episodio di malattia; Miglioramento della qualità assistenziale; Il modello assistenziale Il modello scelto per il percorso assistenziale della donna con tumore dell’apparato genitale è basato su un approccio multidisciplinare e sull’individuazione di un infermiere case manager. Si tratta di un modello olistico che pone la donna al centro del sistema gestito da un team multidisciplinare (TMD) competente che integra i diversi apporti professionali in un progetto di presa in carico della persona. L’infermiere case manager (ICM) all’interno del percorso costituisce un riferimento stabile per la donna attraveso la funzione di coordinamento degli interventi e di patnership educativa utilizzando la comunicazione e quindi il “coping”. Ruolo dell’Infermiere Case Manager Responsabile del coordinamento delle attività di nursing e della presa in carico della donna; Pianifica gli interventi sulla base delle necessità; Collabora con il team multidisciplinare e nella definizione degli obiettivi di trattamento; Valuta la qualità dell’assistenza nell’ottica dell’efficacia e dell’efficienza con attenzione ai costi e all’uso ottimale delle risorse; È mediatore della comunicazione tra i membri del team e tra gli specialisti esterni che sono chiamati ad intervenire sul caso Percorso diagnostico - terapeutico - assistenziale L’intervento dell’ICM è previsto in tutte le fasi del percorso: Presa in carico della paziente per la valutazione diagnostico – terapeutica; Tenuta della documentazione clinico – assistenziale e trasmissione al Centro Preoperatorio dei casi con indicazione all’intervento chirurgico; Follow - up Come abbiamo proceduto… Gruppo di lavoro multidisciplinare Definizione degli obiettivi generali e specifici Revisione della letteratura Definizione delle singole fasi del percorso con definizione delle responsabilità (chi fa che cosa) Calendarizzazione di incontri per la verifica dei risultati sulla base di indicatori definiti Il Team multidisciplinare (TMD) è composto: Ginecologo dell’ambulatorio ginecologico oncologico (AGIO) Oncologo Radioterapista Anatomo –Patologo Infermiera Case Manager Medici Specializzandi di ogni Disciplina Funzioni del Team Multidisciplinare: Assicura prestazioni di elevata qualità nella diagnosi e nella cura dei tumori ginecologici in coerenza con le linee guida e le raccomandazioni selezionate e condivise. Stabilisce modalità di comunicazione con gli altri professionisti interessati nell’assistenza alla paziente al fine di assicurare continuità e coordinamento nelle prestazioni erogate. Assicura un’adeguata informazione alla paziente sulle procedure diagnostiche e sulle opzioni terapeutiche. Definisce il professionista di riferimento, componente del Team, da affiancare alla paziente nelle diverse fasi della malattia. Aggiorna i protocolli diagnostico-terapeutici alla luce delle nuove evidenze scientifiche. Valuta la qualità dell’assistenza attraverso il monitoraggio dei dati di attività Obiettivi generali Offrire un percorso integrato e di qualità per garantire un’assistenza appropriata e altamente qualificata Costante attenzione iter diagnostico Costante attenzione iter terapeutico Obiettivi specifici Standardizzazione tecniche chirurgiche e terapeutiche, in coerenza con le linee guida basate sulle evidenze disponibili e con le più attuali linee di ricerca scientifica Team multidisciplinare definisce il programma terapeutico di ogni caso Migliorare la qualità di vita e sopravvivenza libera da malattia Revisione della letteratura Cervical Cancer, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – v.1.2008; GLOBOCAN database 2002, IARC: Incidence, Mortality and Prevalence of Cervical Cancer, wwwdep.iarc.fr/ ; Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer, 2003 Nov;39(17):2470-86. NIH Consensus Statement, Cervical Cancer, vol 14, N°1, April 1-3,1996. Fasi del percorso: a) Accesso della persona assistita: rappresenta il primo contatto della persona con l’ICM, che provvederà a fissare un appuntamento con i Medici AGIO; Fasi del percorso: b) Valutazione diagnostico-terapeutica multidisciplinare: sulla base della documentazione sanitaria, i professionisti definiscono il completamento del programma diagnostico che non deve richiedere più di 21 giorni. Sarà compito dell’ICM prenotare ed organizzare gli eventuali accertamenti richiesti a completamento dell’iter diagnostico garantendo alla persona il minor disagio, in termini di numero di accessi, di procedure e di tempi di attesa prima del trattamento primario. I professionisti del TMD discutono il caso e definiscono il successivo programma terapeutico. I Medici AGIO illustrano dettagliatamente alla donna il programma terapeutico, fornendole informazioni sulla patologia, sulle possibili cure e i relativi tempi d’attesa, sulla probabilità di successo delle terapie e sugli eventuali rischi o effetti collaterali e sulle strutture presso le quali sarà presa in carico. E’ assicurato, in caso di richiesta, il supporto del Medico Ginecologo Specialista in Psicologia Oncologica Una volta definito congiuntamente il trattamento primario (chirurgico o medico),il Medico, in collaborazione con l’ICM, provvederà a prenotare la persona assistita presso le strutture che erogheranno le cure del caso. Fasi del percorso: c) Fase terapeutica: Il trattamento chirurgico dovrebbe aver luogo entro 30 giorni dal momento della immissione in lista della paziente presso il Centro Pre-Chirurgico. Dopo intervento chirurgico (preceduto o meno da terapia medica primaria) sarà il Medico di reparto a consegnare la lettera di dimissione alla paziente e alla ICM. Ricevuto il referto istologico entro 15 giorni dall’intervento chirurgico e comunque al termine della prima fase terapeutica il caso viene ridiscusso dal TMD, che valuterà l’eventuale programma di terapia adiuvante e/o l’inserimento immediato nel Programma di Follow-up. Successivamente l’ICM programmerà un incontro tra medico AGIO e paziente per la consegna del referto istologico, la chiusura della cartella clinica e la programmazione del successivo iter presso l’Oncologia e/o il Radioterapista o per l’inserimento immediato nel programma Follow-up (Amb. AGIO). Fasi del percorso: d) Follow up Il follow up è il programma di sorveglianza con l’obiettivo di individuare e trattare tempestivamente eventuali recidive locali o a distanza. I follow up per le pazienti sottoposte al solo intervento chirurgico viene eseguito unicamente presso l’Amb. AGIO e consiste essenzialmente in visite cliniche periodiche coordinate dall’ICM e nell’esecuzione di eventuali indagini strumentali specifiche per la patologia (ecografie, PET, TAC, RMN, etc. ). L’ICM provvede alla continuità assistenziale della paziente sottoposta a terapia medica/radioterapia coordinandosi con il Personale degli Amb. di Oncologia e Radioterapia, acquisendo i dati relativi alla paziente e organizzando controlli periodici in cui sia presente anche la figura del ginecologo. In questo modo tutte le pazienti continuano ad avere un contatto con il medico ginecologo. Gli elementi fondamentali del follow up (eventuale ricaduta ed eventuale decesso) vengono inseriti nell’archivio informatico condiviso (SW dedicato) del percorso diagnostico – terapeutico, in modo da rendere disponibili dati e informazioni a tutte le UUOO coinvolte nel percorso e poter disporre di indicatori per monitorare attività e risultati. Indicatori di valutazione Valutano l’implementazione del percorso e il cambiamento della pratica clinica finalizzato al miglioramento della cura Indicatori di valutazione · Indicatori generali di processo Frequenza degli incontri del team multidisciplinare ( 1 a settimana ); · % dei casi con tempo di inquadramento diagnostico (fra primo accesso e comunicazione della diagnosi) 21 giorni ( 90%); · % dei casi con intervallo fra diagnosi definitiva ed intervento chirurgico entro 30 giorni (100% ) Indicatori di valutazione Indicatori di esito N° reinterventi chirurgici dopo isteroannessiectomia … Intervallo libero da malattia per stadio; Sopravvivenza globale per stadio Soddisfazione/qualità percepita. A tutt’oggi… Durante la mia breve esperienza ho costatato che l’esigenza prima di porre il paziente al centro dell’attività assistenziale ha fatto emergere il bisogno di implementare nuovi strumenti, allo scopo di facilitare la continuità delle cure, favorendo l’integrazione tra professionisti per il bene della paziente per promuovere la diffusione delle conoscenze e razionalizzare le risorse. Essere un Professionista completo in oncologia significa riuscire a mantenere in giusto equilibrio il “saper fare” il “saper essere” e soprattutto il “saper divenire” poiché ogni esperienza di vita dei nostri pazienti è unica e irripetibile e deve rappresentare per noi fonte di arricchimento reciproco e continuo. GRAZIE ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE DAL 1987 AL 2008 ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dove nasce il CM?? Perché nasce?? Come si applica quel modello?? Quando è applicato correttamente?? Lo applichiamo o pensiamo di applicarlo?? ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Nel 1863, durante la guerra di Secessione, le associazioni di volontari introdussero il principio di coordinamento dei servizi. Nel 1900, nella scuola di Nursing dell‟Università di Yale, è presente un operatorecoordinatore di servizi sociosanitari. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Inizi anni „900, nella compagnia di assicurazione Metropolitan Life Insurance, c‟è un dipartimento di infermieri per fornire un servizio di “case management nursing”. Anni ‟60 CM per pazienti psichiatrici Anni ‟70 CM per bambini disabili Anni ‟75 CM per la prevenzione ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dove nasce il CM?? Perché nasce?? Come si applica quel modello?? Quando è applicato correttamente?? Lo applichiamo o pensiamo di applicarlo?? ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Un processo collaborativo di valutazione, pianificazione, facilitazione per le opzioni e per i servizi, per soddisfare le singole esigenze di uno stato di salute attraverso la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere la qualità e l’efficacia dei risultati di costo. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dove nasce il CM?? Perché nasce?? Come si applica quel modello?? Quando è applicato correttamente?? Lo applichiamo, pensiamo di applicarlo o lo applichiamo a modo nostro?? ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE La mia strada dal 1987: La prestazione e basta… Le domande dei professionisti Le domande dei pazienti / famiglia “L‟ingegno” personale e la collaborazione volontaria fra i professionisti CASE MANAGER RUDIMENTALE ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE AUMENTARONO I PROBLEMI I pazienti diventarono più complessi (…non è vero…) La famiglia diventò esigente Pochi infermieri (???) ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Legge 833/78 SSN: Prestazioni specialistiche erogate anche al domicilio del paziente Fine Anni ’80 Q. Marconi / Malpighi: Il seme dei team multiprofessionali ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE L‟AMBULATORIO, LA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE E LA MIA BORSA DA LAVORO Un tavolo e un armadio a vetri vuoto Una rubrica telefonica rotativa regalata dall‟Ispettore Cacciari (che diventò fondamentale per gli scambi d‟informazione) Una sporta di plastica ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE ANNI ‟90 ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Legge Regionale n. 5/1994 “Tutela e valorizzazione delle persone anziane” Istituisce il Servizio Assistenza Anziani Formalizziamo la collaborazione con le assistenti di base (dip. Comunali), si fa formazione e si partecipa ai collettivi settimanali mantenendo un verbale. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Legge Regionale n. 29/1994 “Assistenza per i pazienti terminali” Nasce il NODO Si incrementa e qualifica l‟assistenza infermieristica, si garantiscono interventi integrati in un contesto organizzato a rispondere nel modo migliore alle esigenze dei cittadini. Iniziamo a “essere un punto di riferimento fermo” per il nucleo famigliare. Si formalizza la documentazione assistenziale ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Delibera di Giunta 124/99 “Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari” Nasce l‟ADI Vissuta come una vittoria, perché ci permetteva di estendere quelle prestazioni “limitate ad un target definito”(riflessione…) Usciamo dal nostro territorio e andiamo a conoscere e farci conoscere dai pazienti e dalla famiglia, in ospedale ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dalla fine degli anni ‟90 Prime valutazioni multidimensionali Primi corsi di Case Management Aziendali La svolta….. CASE MANAGER PROFESSIONALE ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE La non autosufficienza dell‟anziano si fonda su almeno quattro fattori variamente integrati tra di loro: la salute fisica, la salute mentale, la condizione socio-economica la situazione socio-ambientale. L‟Unità di Valutazione Geriatrica valuta globalmente lo stato di salute e le potenzialità residue della persona anziana, ed ha come obiettivo la programmazione di uno specifico piano di intervento personalizzato, teso a mantenere il più a lungo possibile l'autosufficienza dell'utente. I compiti dell‟UVG sono: Individuazione e programmazione di tutti gli interventi destinati agli anziani; Attuazione dell‟integrazione tra i servizi sanitari e sociali; Razionalizzazione e omogeneizzazione degli interventi per ottenere il migliore utilizzo della rete dei servizi socio-assistenziali e sanitari. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dalla fine degli anni ‟90 Prime valutazioni multidimensionali Primi corsi di Case Management Aziendali La svolta….. CASE MANAGER PROFESSIONALE ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Il corso ci permise di confrontarci anche con colleghi che operavano in altre realtà e tolse quel velo che non ci permetteva di vedere il nostro essere CM a 360°. Acquisimmo la consapevolezza della necessità di una linea comune che migliorasse la comunicazione tra tutti gli attori. Definimmo la nostra organizzazione. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Dalla fine degli anni ‟90 Prime valutazioni multidimensionali Primi corsi di Case Management Aziendali La svolta….. CASE MANAGER PROFESSIONALE ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE La nostra organizzazione Il Case Manager di alcuni pazienti è esecutore di prestazioni per altri in base alla territorialità, più raramente alla tipologia dei pazienti ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE Il CM è il direttore di una orchestra che dirige singoli strumenti che suonano in armonia secondo il rispetto della composizione originale potendo creare nuove melodie. (L. Van Beethoven) Ovvero Il CM è un infermiere che coordina professionisti che lavorano insieme applicando protocolli e LG nel rispetto del Piano Assistenziale Individuale potendolo variare a seconda delle valutazioni sulla persona. ESPERIENZE DI VITA NEL CASE MANAGEMENT DOMICILIARE
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