Prevenzione cardiovascolare
nell’anziano
Giannini Olivier, Pierluigi Quadri
Speranza di vita alla nascita CH/TI
1981-2013
84-86
80-82
La popolazione anziana
Attualmente 1 persona su 5 è anziana
World Masters Games, Lione 04 agosto 2015
22% (U) vs. 13% (D) dei pazienti ≥ 75
anni hanno una malattia coronarica
AHA Scientific Statement 2002
Prevenzione
Prevenzione
Primaria vs. Secondaria
Fattori di rischio cardiovascolari
Fattori di rischio cardiovascolari
Dislipidemia: controversia geriatrica
Prevenzione secondaria
Studio 4 S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
o N=4’444 pazienti (M-F) con angina pectoris o
pregresso infarto miocardico acuto
o Età 35-70 anni, in regime dietetico ipolipidico e terapia
con Simvastatina confrontati con gruppo trattato con
placebo
o Riduzione della mortalità totale (35%) e mortalità per
cardiopatia ischemica (42%) nei pazienti trattati con
Simvastatina rispetto al placebo dopo 5 anni in
individui > 60 anni
Lancet, 1994
Prevenzione secondaria
Studio CARE
(Cholesterol and Recurrent Events)
o 4’159 pazienti (M-F) con pregresso infarto
miocardico acuto e colesterolo totale < 240 mg/dl
Età 21-75 anni
o In terapia con pravastatina 40 mg/die confrontati
con il gruppo trattato con placebo
o Riduzione di sindromi coronariche acute (32%),
decessi secondari a coronaropatia (45%) e stroke
(40%)
N Engl J Med 1996
NOME STUDIO
OBIETTIVO
HELSINKI
HEART STUDY
Gemfibrozil
vs placebo
4S
Simvastatina
vs placebo
NUMERO
PAZIENTI
ETÀ MEDIA
FOLLOW-UP
MEDIO
ANNO DI
PUBBLICAZIONE
4’081 (uomini)
47 anni
60.4 mesi
N Engl J Med,1987
4’444
35-70 anni
5.4 anni
Lancet, 1994
WOSCOPS
Pravastatina vs placebo
6’595 (uomini)
55.2 anni
5 anni
N Engl J Med,1995
CARE
Pravastatina vs placebo
4’159
59 anni
5 anni
N Engl J Med,1996
MIRACLE
Atorvastatina vs
placebo
3’086
65 anni
16 settimane
JAMA, 2001
HPS
Simvastatina vs
placebo
20’536
40-80 anni
5 anni
Lancet, 2002
PROSPER
Pravastatina vs placebo
5’804
75 anni
3.2 anni
Lancet, 2002
A TO Z
Early intensive
simvastatina vs delayed
conservative
simvastatin
4’4497
61 anni
720 giorni
JAMA, 2004
ALLIANCE
Aggressive therapy with
atorvastatin vs usual
care
2’442
61 anni
51.5 mesi
J Am Coll Cardiol,
2004
PROVE IT-TIMI 22
Intensive (atorvastatin)
vs standard
(pravastatin) lipidlowering therapy
4’162
58 anni
2 anni
N Engl J Med,2004
IDEAL
High-dose atorvastatin
vs usual-dose
simvastatin
8’888
61 anni
4.8 anni
JAMA, 2005
TNT
Intensive therapy with
atorvastatin 80 mg vs
atorvastatin 10 mg
10’001
61 anni
5 anni
N Engl J Med,2005
Rosuvastatina vs
placebo
17’802
66 anni
1.9 anni
N Engl J Med,2008
JUPITER
NOME STUDIO
OBIETTIVO
HELSINKI
HEART STUDY
Gemfibrozil
vs placebo
4S
Simvastatina
vs placebo
NUMERO
PAZIENTI
ETÀ MEDIA
FOLLOW-UP
MEDIO
ANNO DI
PUBBLICAZIONE
4’081 (uomini)
47 anni
60.4 mesi
N Engl J Med,1987
4’444
35-70 anni
5.4 anni
Lancet, 1994
WOSCOPS
Pravastatina vs placebo
6’595 (uomini)
55.2 anni
5 anni
N Engl J Med,1995
CARE
Pravastatina vs placebo
4’159
59 anni
5 anni
N Engl J Med,1996
MIRACLE
Atorvastatina vs
placebo
3’086
65 anni
16 settimane
JAMA, 2001
HPS
Simvastatina vs
placebo
20’536
40-80 anni
5 anni
Lancet, 2002
PROSPER
Pravastatina vs placebo
5’804
75 anni
3.2 anni
Lancet, 2002
A TO Z
Early intensive
simvastatina vs delayed
conservative
simvastatin
4’4497
61 anni
720 giorni
JAMA, 2004
ALLIANCE
Aggressive therapy with
atorvastatin vs usual
care
2’442
61 anni
51.5 mesi
J Am Coll Cardiol,
2004
PROVE IT-TIMI 22
Intensive (atorvastatin)
vs standard
(pravastatin) lipidlowering therapy
4’162
58 anni
2 anni
N Engl J Med,2004
IDEAL
High-dose atorvastatin
vs usual-dose
simvastatin
8’888
61 anni
4.8 anni
JAMA, 2005
TNT
Intensive therapy with
atorvastatin 80 mg vs
atorvastatin 10 mg
10’001
61 anni
5 anni
N Engl J Med,2005
Rosuvastatina vs
placebo
17’802
66 anni
1.9 anni
N Engl J Med,2008
JUPITER
Prevenzione primaria
Studio PROSPER
(PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk)
o 5’804 pazienti (M/F) con fattori di rischio per malattie
cardiovascolari
o Età 70-82 anni
o Nessuna riduzione della mortalità totale o del
deterioramento cognitivo in pazienti in terapia con
Pravastatina confrontati con gruppo trattato con
placebo
Honolulu Heart Program
o N = 3’572 USA e JAP; 71-93 anni
o Relazione tra colesterolo e mortalità
o Riduzione del colesterolo medio con l’età (193 mg/dl,
soggetti 71-74 anni; 178 mg/dl soggetti > di 84 anni)
o Confrontando il livello di colesterolo misurato 20 anni
prima con il livello attuale, il gruppo di soggetti con livelli
bassi in tutte e due le occasioni aveva un rischio di
mortalità significativamente maggiore rispetto ai soggetti
con livelli intermedi o alti di colesterolo in entrambe le
misurazioni
Schatz IJ, Masaki K et al. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu
Heart Program: a cohort study. Lancet 2001
Italian Longitudinal Study on Aging
o Studio prospettico di coorte, N = 4’520 (M/F)
o Età 65-84 anni
o Soggetti con bassi livelli di trigliceridi (< 189 mg/dl) sono
a più alto rischio di mortalità nonostante la correzione
del dato per i fattori di rischio correlati
Brescianini S, Maggi S. Low total cholesterol and increased risk of dying: are low levels
clinical warning signs in the elderly? Results from the Italian Longitudinal Study on
Aging. J Am Geriatr Soc. 2003.
Italian Longitudinal Study on Aging
o Studio prospettico di coorte, N = 4’520 (M/F)
o Età 65-84 anni
o Soggetti con bassi livelli di trigliceridi (< 189 mg/dl) sono
a più alto rischio di mortalità nonostante la correzione
del dato per i fattori di rischio correlati
Brescianini S, Maggi S. Low total cholesterol and increased risk of dying: are low levels
clinical warning signs in the elderly? Results from the Italian Longitudinal Study on
Aging. J Am Geriatr Soc. 2003.
Ranieri P, Rozzini R, Franzoni S, Trabucchi M. Combined hypoalbuminemia and
hypocholesterolemia as a predictor of mortality in older patients in a short-term period.
J Am Geriatr Soc. 1999
o Nella decade 70-80 anni il 50% degli studi affermano che il
trattamento con statine riduce la mortalità da malattia cardiovascolare
o Nessun trial clinico randomizzato ha dimostrato che un trattamento
ipolipemizzante riduce la mortalità per tutte le cause negli ultra 80enni
o Non si è ancora individuato un valore target di colesterolemia e non vi
sono sufficienti evidenze per esprimere indicazioni sul trattamento
ipolipemizzante nell’ultra 80 enne
o L’evidenza di trattamento di pazienti con più di 80 anni è molto limitata
ed il giudizio clinico dovrebbe guidare ogni decisione di trattamento in
questa categoria di pazienti
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart Journal 2011
Intolleranza alle Statine
(Fattori di rischio)
o
Sesso (D > U)
o
BMI
o
Età > 65 anni
o
Nefropatia / Epatopatia
o
Diabete
www.mayoclinic.org
www.swisshypertension.ch
www.swisshypertension.ch
www.swisshypertension.ch
Prescrizione statine 1999-2012
> 79 anni
Prescrizione statine 1999-2012
> 79 anni
Ipertensione nell’anziano
Lancet 2008; 372:547-553
Raddoppio creatinina, dialisi, decesso
Lancet 2008; 372:547-553
Diabete e PAdiastolica
↓ PAd = ↑ rischio IMA
Berl et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2170
PAdiastolica, mortalità 10 anni dopo
trapianto renale
PAd (mmHg)
Mortalità
< 60
3.38
60-70
1.60
70-80
1.62
80-90
1.78
90-100
2.18
> 100
3.98
N = 43’971
Opelz G. Collaborative Transplant Study (Heidelberg, 24 marzo 2012)
ITA negli anziani: cosa sappiamo
• Studi epidemiologici hanno evidenziato migliore
sopravvivenza dei pazienti ipertesi e …
• …peggiore “outcome” in pazienti ipertesi trattati
fino a PAs < 140mmHg (Oates et al. 2007)
• Meta-analisi, 34% meno eventi ischemici
cerebrali ma aumento del 14% (p = 0.05) della
mortalità (Gueyffier et al. 2007)
• Pazienti > 80 anni, mortalità a 4 anni ~  PA
(Molander et al. 2008)
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559. http://www.hyvet.com
o Studio internazionale, multicentrico, randomizzato doppio
cieco, placebo-controllato
o Criteri d’esclusione
• Demenza, nursing a domicilio
• PAs in ortostatismo < 140mmHg
o Criteri d’inclusione;
• ≥ 80 anni
• PAs 160-199
• + PAd < 110mmHg
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
Reduction 30%
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
Reduction 21%
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
Reduction 39%
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
Reduction 64%
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
PA 140-150/80(90)
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559
“… Blood pressure < 130/80 mmHg neither
saves lives nor protects kidneys or
cardiovascular system. A goal of < 140/90
mmHg is reasonable…”
Agarwal et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011:20;229
Pressione arteriosa differenziata
Giovani
PA < 130/80
DM iniziale
Proteinuria
Rischio CV basso
Anziani > 80 anni
PA < 140/90
DM instaurato
Assenza proteinuria
Rischio CV elevato
E.Ritz. 36. Nephrol Seminar. Heidelberg 24.03.2012
www.swisshypertension.ch
«Take home message»
o Prevenire ipotensione sempre e comunque
(CAVE: Se diabete, PA sempre in ortostatismo)
o Non abbassare PAs se PAd già bassa
o Obbiettivi differenziati (130/80 vs 140/90)
Neurol Res 2004;26:454-458
Glicemia nell’ anziano: «up and down»
STUDIO
OBIETTIVO
NUMERO PAZIENTI
ETÀ MEDIA
FOLLOW-UP
MEDIO
ANNO DI
PUBBLICAZIONE
3’867
53.3 anni
10 anni
Lancet, 1998
UKPDS 33
Intensive blood
glucose
vs conventional
tratement
STENO-2
Intensive vs
conventional therapy
160
55 anni
7.8 anni
N Engl J Med, 2003
ACCORD
Intensive vs standard
blood glucose control
10’251
62.2 anni
3.5 anni
N Engl J Med,2008
ADVANCE
Intensive vs standard
blood glucose control
11’140
66 anni
5 anni
N Engl J Med, 2008
VADT
Intensive vs standard
glucose control
1’791
60.4 anni
5.6 anni
N Engl J Med,2009
STUDIO
OBIETTIVO
NUMERO PAZIENTI
ETÀ MEDIA
FOLLOW-UP
MEDIO
ANNO DI
PUBBLICAZIONE
3’867
53.3 anni
10 anni
Lancet, 1998
UKPDS 33
Intensive blood
glucose
vs conventional
tratement
STENO-2
Intensive vs
conventional therapy
160
55 anni
7.8 anni
N Engl J Med, 2003
ACCORD
Intensive vs standard
blood glucose control
10’251
62.2 anni
3.5 anni
N Engl J Med, 2008
ADVANCE
Intensive vs standard
blood glucose control
11’140
66 anni
5 anni
N Engl J Med, 2008
VADT
Intensive vs standard
glucose control
1’791
60.4 anni
5.6 anni
N Engl J Med, 2009
N Engl J med 2011; 364: 818-828
N Engl J med 2011; 364: 818-828
Prevenzione cardiovascolare
nell’anziano
• Aspettativa di vita
• Comorbidità
• FRCV additivo
• Reazioni avverse
medicamentose
• Qualità di vita
Titolo presentazione / Data / Pag. 68
“ Successful aging “
(J Am Geriatr Soc 2004)
Rita Levi-Montalcini (1909-2012)
La polifarmacia nell’anziano
80
70
60
% of patients
with side effects
50
40
30
20
10
0
0-5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
number of drugs
May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977;22:322-328
Età e reazioni avverse
Quando si è anziani ?
0
10
20
30
40
50
60
70
> 80
Lo stato delle nostre arterie riflette la
nostra vera età biologica ?
Rigidità vascolare arteriosa: biomarker
cumulativo dello stato di salute vascolare
•
Significato cumulativo
•
Biomarker tissutale che
integra tutti i fattori di
rischio cardio-vascolari
•
Identificazione die
soggetti ad alto rischio
•
Valore predittivo al di
sopra e al di la die fattori
di rischio tradizionali
Nilsson et al. Hypertension. 2009;54:3-10; Laurent et al. Eur Heart J. 2006;27:2588 –2605; Boutouyrie
P, et al. Hypertension. 2002;39:10 –15. ; Mattace-Raso FU, et al. Circulation. 2006;113:657– 663.
Strumenti a disposizione per valutare la
rigidità arteriosa
Gentile concessione Prof. Luca Gabutti, Locarno
Misurazione carotido-femorale della
velocità dell’onda di polso (PWV)
Laurent S et al. Eur Heart J 2006;27:2588-2605
Gentile concessione Prof. Luca Gabutti, Locarno
Il concetto di onda riflessa (PWV)
Forward wave
Refecting wave
Reflecting sites
Gentile concessione Prof. Luca Gabutti, Locarno
Contributo dell’onda di pressione
riflessa nei soggetti giovani e anziani
Swillens A, Segers P Artery Research Volume 2, Issue 4 2008 122 - 131
Gentile concessione Prof. Luca Gabutti, Locarno
Velocità dell’onda di polso per gruppi d‘età
Boutouyrie P European Heart Journal (2010) 31, 2338–2350
Gentile concessione Prof. Luca Gabutti, Locarno
PWV progression over time
Benetos A, Circulation. 2002 Mar 12;105(10):1202-7
Titolo
presentazione
/ Data
/ Pag.
84 Gabutti, Locarno
Gentile
concessione
Prof.
Luca
Quando si è anziani ?
0
10
20
30
40
50
60
70
> 80
Quando si è anziani ?
0
10
20
30
40
50
60
70
> 80
Quando si è anziani ?
Quando prevenire ?
0
10
20
30
40
50
60
70
> 80
Quando prevenire ?
0
10
20
30
40
50
Età di mezzo
60
70
> 80
«L’età di mezzo»
Variazioni dei fattori di rischio nella
popolazione ticinese 30-65 anni (2012)
Variazioni dei fattori di rischio nella
popolazione ticinese 30-65 anni (2012)
Prevenzione
«Tutto ciò che dobbiamo
decidere è cosa fare del
tempo che ci è dato»
JRR Tolkien, «Il Signore degli Anelli»
…but prevention is not all…