AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
Altavilla Vicentina
Dicembre 2009
Disuguaglianze nella salute
massimo valsecchi
http://prevenzione.ulss20.verona.it/att_motoria.html
Inequalities in Health
Independent Inquiry
into Inequalities
in Health
Chairman:
Sir Donald Acheson, 1998
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Risultati
Sebbene la mortalità generale si sia ridotta fortemente negli ultimi
50 anni persistono inaccettabili disuguaglianza nel campo della
salute.
Per diversi parametri sanitari, nelle ultime decadi, le disuguaglianze
sono rimaste invariate o si sono dilatate.
Queste disuguaglianze colpiscono l’intera società e possono essere
identificate ad ogni stadio della vita dalla gravidanza alla vecchiaia.
Abbiamo utilizzato, in linea con il peso dell’evidenza scientifica, un
modello di analisi socioeconomico su salute e disuguaglianze.
Un supporto reciproco in una comunità può sostenere lo stato di
salute dei suoi membri anche in condizioni non favorevoli.
Le disuguaglianze socioeconomiche nella salute riflettono
un’esposizione differenziata- da prima della nascita e per tutta la
durata della vita-ai rischi associati alla posizione socioeconomica.
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Risultati
I maggiori risultati contro le disuguaglianze sono ottenibili
orientando le iniziative verso i problemi che si presentano
frequentemente.
I soggetti che godono di una miglior condizione
socioeconomica vivono più a lungo, hanno un rischio ridotto di
coronaropatie, diventano depressi meno frequentemente e
sono meno colpiti da cancro e da malattie infettive.
L’infanzia è un periodo critico e vulnerabile nel quale
disagiate condizioni socioeconomiche hanno effetti lasting
duraturi
La disuguaglianza in termini di salute si evidenzia in termini
di mortalità, aspettativa di vita e stato di salute.
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Suddivisione delle
classi sociali in Inghilterra
I
professionisti
Commercialisti, ingegneri, medici
II
prof. tecniche e
manageriali
Responsabili marketing e vendite, insegnanti,
giornalisti, infermieri
professionali non manuali
impiegati, commessi, cassieri
III n
III m Manodopera specializzata
Carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi
IV
Manodopera parzialmente
specializzata
Guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai
agricoli
V
Manodopera non
specializzata
manovali, altri lavori, operatori delle pulizie.
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Mortalità per tutte
le cause (per 100.000)
Social class
1970/72
1979/83
1991/93
I°
500
373
280
II°
526
425
300
III° non manual
637
522
426
III° manual
683
580
493
IV°
721
639
492
V°
897
910
806
England and
Wales
624
549
419
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Mortalità per patologia
cardiaca (per 100.000)
Social class
1970/72
1979/83
1991/93
I°
195
144
81
II°
197
168
92
III° non manual
245
208
136
III° manual
232
218
159
IV°
232
227
156
V°
243
287
235
England and
Wales
209
201
127
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Tassi di mortalità cardica: confronto fra la
prima ed ultima classe sociale in Inghilterra
287
243
235
195
144
81
1970/1972
1979/83
1991/93
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Evidenze
La mortalità prematura (ovverosia prima dei 65 anni) è più elevata nella
popolazione che svolge lavori non qualificati.
Sussiste un marcato gradiente sociale nell’obesità che è più marcato nelle
donne rispetto agli uomini.
Un altro indicatore di cattiva salute è un’elevata pressione arteriosa che
dimostra un evidente gradiente sociale nelle donne. !996: 17% di donne di
classe I ipertese contro il 24 % di classe V.
Il 10 % degli uomini di classe IV e V sono dipendenti dall’Alcool contro il 5%
delle classi I e II.
C’ è un chiaro gradiente sociale nella proporzione di uomini e donne che
fumano:
1996: 12% fra i maschi professionisti contro il 41 % degli operai non
qualificati e l’11% contro il 36% nelle donne.
La popolazione a minor reddito tende a mangiare meno frutta e verdura e
meno cibi ricchi di fibre.
Sei mesi dopo la nascita, ¾ dei nati da donne di classe I sono ancora allattati
al seno, meno di ¼ quelli in classe V
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Parte seconda
Aree di intervento
1. Povertà, reddito, tassazione, benefits
2. Educazione
3. Occupazione
4. Abitazione ed ambiente
5. Mobilità, trasporti, inquinamento
6. Nutrizione e politiche agricole
7. Madri, bambini e famiglie
8. Giovani ed adulti in età di lavoro
9. Anziani
10. Differenze etniche
11. Differenze sessuali
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1. Educazione
Migliorare la nutrizione a scuola
La dieta dei bambini di età fra un anno e mezzo e quattro anni e
mezzo che vivono in famiglie di lavoratori consumano meno
succhi di frutta, vegetali freschi e cereali integrali e
preferiscono cibi dolci e pasticceria.
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2. Abitazione ed ambiente
L’abitazione è un prerequisito per la salute.
La popolazione che è priva di casa ed, in particolare, quella che
dorme per strada è caratterizzata da tassi di mortalità molto
elevati.
I soggetti che sono “single” e senza casa soffrono di rischi più
elevati di malattie mentali, bronchiti, tubercolosi, artriti,
dermatiti,infezioni, problemi legati all’alcool e a sostanze
stupefacenti ed hanno tassi di ospedalizzazione più elevati.
Una bassa qualità di abitazione è associata ad una bassa qualità di
salute.
Un’indagine del 1988 ha evidenziato che il 25 % della popolazione
anziana riscalda l’abitazione meno di quanto desidererebbe per
risparmiare sul combustibile.
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3. Mobilità e trasporti
I trasporti promuovono indirettamente la salute attraverso il
raggiungimento ed il mantenimento dei rapporti sociali.
Alcune forme di trasporto ( a piedi o in bicicletta) promuovono
direttamente la salute favorendo l’attività fisica
La mortalità per incidenti a pedoni dei bambini appartenenti alla
quinta classe sociale sono 5 volte più alti rispetto alla prima.
I tassi di mortalità per incidenti da traffico dei bambini e dei
maschi fra i 20 e i 65 anni sono più elevati nelle classi sociali più
svantaggiate.
Favorire la costruzione di infrastrutture sicure per i pedoni e
ciclisti ha ridotto in alcune città (ad es. a York) il numero di
incidenti.
Altri progetti quali “Strade sicure per le scuole” si sono
dimostrati efficaci.
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4. Nutrizione e politica agricola
della comunità europea
La politica agricola comunitaria ha mantenuto i prezzi delle
derrate alimentari più elevati del necessario;
L’aspetto più negativo, dal punto di vista nutrizionale, di questa
politica è costituito dalla distruzione di larhe quantità di
frutta fresca e dalla verdura, alimenti fondamentali nella
prevenzione del cancro e delle coronaropatie;
La popolazione di più basso stato sociale tende a mangiare
meno frutta e verdura e meno cibi ricchi di fibre; abbiamo dati
che indicano che questo tipo di disuguaglianza è aumentato
negli ultimi 15 anni.
La popolazione più svantaggiata (dal punto di vista del livello di
educazione) consuma più sale: la media della pressione
arteriosa scende con il salire della classe sociale
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5. Madri, bambini e famiglie.
Bambini nati da donne appartenenti alle classi sociali IVa e Va
hanno un peso medio alla nascita inferiore di 130 grammi
rispetto ai nati delle classi Ia e IIa
Gli effetti dell’obesità nello sviluppo di coronaropatie, del
diabete non insulino dipendente e dell’ipertensione sono più
marcati nei soggetti che , alla nascita, pesavano di meno.
Bambini nati da donne appartenenti alla classe sociale Ia sono
allattati al seno più frequentemente di quelli appartenenti alla
Va.
Donne appartenenti alla classe sociale Ia fumano, in
gravidanza, quattro volte meno di quelle appartenenti alla Va.
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6. Giovani ed adulti in età di lavoro
Il suicido è più frequente nei maschi rispetto alle femmine e nelle
classi sociali più disagiate.
Dai dati relativi al periodo 1991-1993 si evidenzia che i suicidi in
classe Va sono stati quattro volte più elevati rispetto alla classe Ia.
L’età del primo rapporto sessuale è di due anni inferiore nei giovani
nati in famiglie che svolgono lavoro manuale rispetto a quelli nati in
classe Ia. dati del del periodo 1991-1993 i suicidi maschili nella classe;
L’inattività fisica , che può essere considerata un ottimo predittore
dell’obesità, è più frequente nelle classi sociali meno elevate;
Fumo ( dati del 1966), in relazione alla professione: maschi dal 2% al
41%, femmine dall’11 % al 36%.Tra i fumatori, quelli occupati in
attività professionali fumano meno sigarette rispetto ai lavoratori non
qualificati.
Le morti da alcool mostrano un chiaro gradiente sociale con una
differenza di quattro volte.
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7. Popolazione anziana
La prevenzione della morbilità e della disabilità può essere un
obiettivo più rilevante rispetto alla diminuzione della mortalità;
Le abitazioni di bassa qualità sono, in proporzione, abitate più
frequentemente da anziani soli;
Case vecchie hanno costi di riscaldamento più elevati;
Interventi in queste case comporta un’alta probabilità di
riduzione di incidenti domestici anche mortali;
Disuguaglianze di salute identificabili in giovane età persistono
lungo tutta la durata della vita fino alla vecchiaia;
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8. Appartenenza etnica
L’appartenenza etnica è difficile da definire: gran parte delle
definizioni utilizzate fanno riferimento all’autoidentificazione dei
soggetti con tradizioni culturali che comportano una significativa
identità sociale e la definizione di confini fra gruppi diversi;
Nel periodo 1989-92 la mortalità , inclusa la perinatale, di quasi tutti i
gruppi di immigrati era più elevata della media;
Diversi studi hanno dimostrato che la popolazione appartenente a
minoranze etniche non riceve la stessa qualità di cura della
maggioranza etnica;
In particolare, la minoranza riesce ad accedere a livelli di assistenza
di secondo e terzo livello con minor frequenza;
La concentrazione abitativa di minoranze etniche in certe zone può
esercitare un effetto protettivo dal punto di vista sanitario
favorendo positivi livelli di supporto sociale ed il senso di
appartenenza alla comunità;
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9. Differenze sessuali
In tutte le fasce di età, la mortalità maschile è superiore a
quella femminile;
Questa differenza si dilata nell’adolescenza quando i maschi
hanno una mortalità del 65 % più elevata rispetto alle femmine;
È necessario mettere a punto delle politiche di riduzioni di
disuguaglianza specifiche per sesso;
Le donne hanno una morbilità più elevata per disordini mentali,
in particolare per quelli legati all’ansietà ed alla depressione;
I livelli di attività fisica sono più elevati nell’uomo ma questo è
dovuto principalmente al tipo di attività lavorativa svolto;
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Il Servizio Sanitario Nazionale
L’equità è un principio fondante del Servizio Sanitario
Nazionale;
Le comunità più a rischio sono anche quelle che usufruiscono di
meno della gamma completa di servizi preventivi secondo la
cosiddetta “Legge inversa di prevenzione”
Accessi ineguali a diagnostica e servizi specialistici cardiologici
sono stati dimostrati in relazione a : fattori socioeconomici,
appartenenza etnica, sesso, età e collocazione geografica;
Assicurare un accesso equo alle cure efficaci dovrebbe
comprendere il monitoraggio della qualità delle partneships
locali in merito all’assistenza sociale e sanitaria ed il
coinvolgimento della popolazione locale nella programmazione
dei servizi.
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Interventi utili
E’ l’offerta gratuita e attiva di servizi di provata
efficacia che contrasta le disuguaglianze in
salute sulla fasce di popolazione più svantaggiata
dal
punto
di
vista
culturale,
sociale
ed
economico.
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Interventi utili
1.
avere un servizio sanitario nazionale
2. offrire attivamente e gratuitamente un programma vaccinale
completo
3. offrire attivamente e gratuitamente un programma di
screening dei tumori prevenibili
4. offrire attivamente e gratuitamente un programma di
screening dei fattori di rischio cardiovascolare
5. Soluzioni urbanistiche che facilitino il movimento
6. Migliorare l’isolamento termico delle abitazioni popolari
7. Rendere più economico l’accesso a frutta e verdura fresche
8. contrastare la pubblicità commerciale su fattori di rischio,
specie destinati ai bambini.
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The Past and future of public Health Practice
Editoriale di : E.Fee, T.M.Brown American Journal of Public Health, May 2000.
se gli ideali sono sistematicamente abbandonati come
donchisciotteschi non riusciremo ad attivare nel campo politico le
tensioni necessarie per ottenere mutamenti significativi.
se la nostra ricerca per una maggiore equità non si coniuga ad una
intelligente analisi strutturale degli ostacoli da modificare
lascieremo ruotare le pale dei mulini a vento.
se gli operatori di sanità pubblica abbandoneranno gli ideali di
giustizia noi avremo perso lo scopo profondo della nostra missione.
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Bibliografia
1. Acheson Donald. Indipendent Inquiry into Inequalities in Health, 1998.
2. Costa Giuseppe et alii, Disuguaglianze di Salute in Italia in
supplemento di Epidemiologia e Prevenzione, maggio-giugno 2004.
3. Position Paper on “Tackling Health Inequalities”, EuroHealthNet . 2006.
www.eurohealthnet.org
4. Public health: ethical issues. 2007. Published by Nuffield Council on
Bioethics. http://www.nuffieldbioethics.org
5. Marmot Group. Strategic Review of Health Inequalities in England
post-2010 . 2009. http://www.ucl.ac.uk/gheg/marmotreview
6. Journal of Epidemilogy and Community Health edito dai British
Medical Journal.
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