Il ruolo della telecardiologia nella
gestione dell’emergenza cardiologica
L’esperienza “ Rete di Milano ”
Gruppo di lavoro emergenza cardiologica
extraospedaliera – Rete di Milano
M. Marzegalli
M.Pala
A.O. San Carlo - MI
Sindrome coronarica acuta
IMA ST elevated
50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera
per arresto cardiaco da FV;
La successiva sopravvivenza dipende da quanto più
precocemente si pratica la terapia (angioplastica
primaria o facilitata, fibrinolisi)
La PCI è la terapia di 1° scelta se....
Solo alcune cardiologie effettuano PCI primaria
Occorre ridurre il “ritardo evitabile”
- Ritardo decisionale : chiamare subito il 118
- rete preospedaliera
- Ritardo operativo
: tempi e modalità di
trasporto “primario” – TERAPIA PREH
triage diretto al centro più idoneo
trasporto “secondario”
- rete interospedaliera
- Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso alle cure
- rete intraospedaliera
Regione Lombardia
Riorganizzazione del Sistema di Emergenza
Progetto Urbano - Città di Milano
(Sottoprogetto emergenza – urgenza :
Network cardiologico)
Piano regionale cardiocerebrovascolare
rete per la SCA – defibrillazione precoce
Gruppi per l’emergenza cardiologica
extraospedaliera
DGR 16.484 marzo 04
Ridefinizione del CREU ( 6 Aree )
ACEU 1 : Milano Città e Milano 1
Istituzione dell’Area di Coordinamento
per l’Emergenza Urgenza (ACEU) e della
Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza
(CO.G.E.U.)
Responsabili DEA – EAS – COEU 118 DS ASL-DS private acc. sede di P.S.
Compiti del CREU
Elaborazione di protocolli di intervento e di
accesso al sistema ospedaliero anche nella
prospettiva di programmazione in rete delle
funzioni DEA EAS in particolare per le
emergenze ed urgenze cardio-cerebrovascolari, pediatriche e traumatologiche
Analisi di utilizzo dei mezzi di trasporto e
soccorso
Progetto urbano
Sottoprogetto Emergenza-Urgenza Città di Milano
1 Gestione flotte e traffico (Comune)
2 Realizzazione di un network informativo per la
gestione clinica del paziente in emergenza
Flussi informativi tra CO118 e DEA
Flussi informativi tra i diversi DEA
Flussi informativi tra ALS, CO118, DEA, UTIC
network tele-ECG
Consolidamento e potenziamento
Decreto n° 124 14/1/04
Costituzione (rinnovo) di un Gruppo di lavoro
per il coordinamento integrato delle Sindromi
Coronariche acute nella Città di Milano
Coordinatore:
L. Petrovich
Segreteria
C.Tridico
Referente clinico M. Marzegalli
Gruppo di lavoro emergenza cardiologica
extraospedaliera – “ Rete di Milano ”
Assessorato Regionale Sanità
Responsabile - SUEMM 118 e i Primari delle Cardiologie di
tutti i 17 Ospedali accreditati con DEA, EAS – UTIC :
A.O. Fatebenefratelli
IRCCS Ospedale Policlinico
A.O. Niguarda
IRCSS San Raffaele
A.O San Carlo
Centro Cardiologico Monzino
A.O. San Paolo
Istituto Policlinico San Donato
A.O. Sacco
Policlinico Multimedica
Humanitas
Cernusco SN - Garbagnate – Magenta – Melegnano
“ATTACCO DI CUORE”
Che cosa fare ?
S Se una persona ha perso conoscenza, non risponde,
non respira (sospetto arresto cardiaco)
oppure
• Se una persona ha un dolore improvviso e violento
al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro
(sospetto infarto)
- Durata ? 20min ?
CHIAMATE SUBITO
uno - uno - otto
1 - 1
-
8
e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno
poste.
Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più
rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in
collegamento con tutti gli Ospedali
Mezzi di soccorso operativi
per lo C.O. 118 di Milano
5 (-> 9) automediche “ALS” – 1 elicottero
Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo,
San Carlo, Sacco,Garbagnate, Magenta, Melegnano
(Cernusco)
un medico esperto
 un infermiere professionale

43 ambulanze “BLS” con soccorritore ed
autista ( 21 Milano città)
Progetto Milano Early
Defibrillation
123
46
6
Implementazione DAE sui MSB
Programma di intervento
1° fase : operativa dal gennaio 2000
defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS
ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva)
(completi di
2° fase : operativa dal febbraio 2001
collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed
ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – UTIC
3° fase : operativa dal 2002 – primi mesi 2003
defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ed
altri operatori dell’emergenza e sul territorio)
FAX
Rete pre-ospedaliera
Pazienti : 4067
(FV : 29)
Via FAX
Centrale
Via GSM
Operativa 118
Collegamento in linea telefonica
Triage territoriale diretto
Centrale Operativa 118
ALS
NO
Dati trasmessi dal
campo
Iter del paziente
1° Ospedale
2° Ospedale
Con PTCA primaria
Direttamente al
Lab.Emod.
Rete interospedaliera
BLS (senza I.P.)
NO ??
DAE, teleECG !
Tele ECG
DEA - UTIC 1°
Medico e/o I.P
Trasporto secondario
Iter del paziente
UTIC 2°
Con PTCA
Esperienze in Lombardia
Sede
ACC
Milano
160
Brescia
372
Monza
165
Como
313
FV %
Soprav.
%
Min
GESTIMA
I trasferimenti
Altri Ospedali
63 Pazienti (10%)
60 Ospedali GestIMA
612 Pazienti
108 Pazienti (18%)
LOV 04
GESTIMA
Milano, Monza,
Milano Provincia (Nord)
I trasferimenti
Altri Ospedali
7 Pazienti (4%)
14 Ospedali
GestIMA
164 Pazienti
32 Pazienti (20%)
LOV 04
Protocollo n° 4 dal 5 - 3 – 02
Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata
A) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più
idoneo con laboratorio di emodinamica operativo
per PTCA su giudizio del 118 e del cardiologo
B) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e
trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica
operativo per PTCA, dopo conferma diagnostica ed
inizio terapia (fibrinolitica : rtPA 50 mg ) da parte del
cardiologo di guardia.
Protocollo operativo in atto
Intervento della Automedica ALS
Esecuzione di ECG 12d con lettura automatica
Trasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del
118 e da qui alla UCC di destinazione
Su indicazione del 118, e del cardiologo, trasporto
all’Ospedale più idoneo,
Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore
semiautomatico)
Se IMA STE somministrazione della prima terapia
M.O.N.A.(morfina, nitrati, ossigeno, antiaggregante)
Elenco laboratori con
PCI primaria
1.
2.
3.
17
9
2
6
U.O. Cardiologia
operativi 24 / 24 ore
operativi 8 / 24 ore
senza Laboratorio emodinamica
interventista
Documentazione depositata in Regione sotto la
responsabilità del Direttore della U.O. di
Cardiologia e del Direttore Sanitario di ogni
Ospedale
ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS
(1/2/01 -28/2/04)
Sospetta IMA
STE
STNE
Pregressa necrosi
Normale
FV
:
TV
:
PM malf. :
pz. : 4068
11,1 %
8,8 %
11,5 %
23,8 %
29 pz (durante il soccorso)
7 pz
2 pz
ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS
Dati parziali
ECG / mese = 103 (21 - 157)
Errata lettura automatica : 7,8 %
grave (STE) : 1,1 % ( 4 falsi positivi )
non eseguita : 11,1 %
( dati di 435 pz )
Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 24,8
min
Tendenza
numero didi
rilevamenti
Tendenza
deldel
numero
rilevamenti
2500
2500
Numero pazienti
Numero pazienti
2000
2000
1500
1500
1000
1000
500
500
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
66
N° rilevamento
N° ECG eseguiti
7
7
8
8
9
9
10
10
TEMPISTICA
DATABASE DEL 2/10/2003
TUTTI I CASI
NUMERO TOTALE DI CASI ESAMINATI: 2916
ON-OFF
ON-PRIMO ECG
PRIMO ECGTRASMISSIONE
TRASMISSIONE OFF
VALORE MEDIO
00:24:46
00:5:13
00:4:53
00:15:16
DEVIAZIONE
STANDARD
00:20:53
00:5:40
00:4:20
00:16:0
% CASI*
4.76
75.20
13.20
0.68
* PERCENTUALE DI CASI IN CUI L'INTERVALLO DI TEMPO PUO' ESSERE CALCOLATO
Caso Clinico : 1/10/03
G.L. a. 52 ST sopraslivellato anteriore
controindicazione a t. fibrinolitica
11
: Inizio Angor
11,35 : Chiamata al 118
11,49 : ECG12d trasmesso da automedica
Si prepara per PCI primaria
12,28 : ingresso in A.O. San Carlo
12,35 : arrivo diretto al Lab. Emodinamica
12,54 : passaggio sonda, cessa l’angor
13,08 : posizionamento stent con
riapertura IVA prossimale
Caso Clinico : 10/01/03
17,10 : Angor
18,08 : ECG12d trasmesso da
automedica
18,20 : Visto in UTIC 1° si manda
direttamente ad altro ospedale
18,40 : arrivo diretto al 2° ospedale
19,00 : Esame emodinamico
Prossimi traguardi
Triage diretto per controindicazioni al fibrinolitico
Raccolta dei dati clinici, con il collegamento in rete
del data base del 118, del teleECG, della scheda
clinica ospedaliera.
Terapia preospedaliera ( eparina, fibrinolitici o
antitrombotici) ?
Corsi per personale ALS, PS, Cardiologia
Trasferimenti secondari (da Osp. di 1° al 2°)
per l’emergenza cardiologica documentata,
secondo protocolli preordinati tra cardiologie
Protocollo interospedaliero
(secondo protocolli locali)
Avviso di trasferimento al 2° ospedale
raggiungibile il più rapidamente possibile
Terapia per PTCA facilitata nel DEA
Unità Mobile per trasferimento d’emergenza
operativa entro 20’
Partecipazione di cardiologi emodinamisti del 1°
Osp. alla attività del 2° centro
Ritrasferimento (in giornata o dopo 1-2 g.) al 1°
ospedale (se pz. Stabile, con I.P. ?).
Raccolta dati (tempi, complicazioni, outcome)
Apertura di nuove collaborazioni se inesistenti
Protocollo interospedaliero
A.O. San Carlo – A.O. Sacco 2002
Pci primaria : pz trasferiti 41 ( 102 tot)
Rientrati al San Carlo
27
Complicazioni trasporto
1 FV
Tempo door to baloon 109’ (30’ – 5.55)
Timi 2-3
97.6 %
Decessi
1 (shock)
Rete intraospedaliera
A.O. San Carlo – MI, 10 / 2000
Triage infermieristico all’accoglienza con ECG entro
5’ dall’arrivo del pz. se sospetta SCA
Trasmissione in rete dell’ECG e dati alla Utic
per refertazione con codice suggerito di triage,
servizio attivo da 6 mesi (media 21 ecg / di)
Intervento diretto del cardiologo solo se codice rosso
Possibilità di trasferimento diretto in Utic o in
laboratorio di emodinamica al 1° piano DEA
Un letto “cardiologico” in sala emergenza nel DEA
Letti di osservazione monitorati nel P.S. (C.P.U.)
Vantaggi riscontrati
Diffusione della “cultura cardiologica” nel sistema
di emergenza 118 (CO, ambulanze) e nei DEA –
PS (medicina d’urgenza)
Lavoro comune per abbattere il “ritardo evitabile”
in tutte le sue componenti
Revisione del triage extra (riduzione di circa 60’)
ed intra-ospedaliero (dipende dall’OSPEDALE)
Continuità terapeutica dell’intervento
Documentazione di altre emergenze aritmiche
Documentazione di fenomeni transitori (ripetere
l’ECG preospedaliero più volte)
CONCLUSIONI
Con una “rete” di emergenza
preospedaliera,
interospedaliera,
intraospedaliera
e’ possibile ridurre
il “ritardo evitabile”
Problemi evidenziati
Occorre un cambiamento di
mentalità
I pazienti e i medici del territorio non sempre
chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore
Per questo viene distribuito un semplice volantino a
tutti i cardiopatici e a tutti i medici del territorio
per informare i loro pazienti
Problemi evidenziati
Occorre un cambiamento di mentalità
Gli operatori delle ALS e della centrale
118 spesso (01), a volte (02) non
trasmettono l’ECG e i dati alle UCC.
I cardiologi spesso non utilizzano le
informazioni ricevute in anticipo
Problemi tecnici
Punti critici : “ hardware non dedicati ”
(cellulari centralini, modem, computer,
telefoni, cavi di collegamento, ecc.)
Soluzioni : - strumenti dedicati ed
automatici (LIFENET RS)
- gestore di rete
Risultati soddisfacenti
DAE, programma di gestione,
trasmissione GSM
AC
SCA
BLS
AED
Riposo,
Aspirina
TNT
TELE-ECG
Tele-ECG 12d preospedaliero :
Fattibilità
Documentata fattibilità
L’esecuzione richiede solo 0 – 4 min
Lettura automatica validata
Nell’85% dei casi è possibile trasmettere
l’ECG12d via cellulare
Qualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e
quello trasmesso via cellulare
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR
Circulation 2000,102,175
ECG12d preospedaliero
Prehospital ECG monitoring of chest pain
patients
“ECG are obtained while the patients is likely to
have his most intense pain, whereas the presentation
to the hospital was not as clear-cut”
Purvis, Am J Emerg Med, 1999, 17, 604
On-line telemetry: prospective assesment of
accuracy in …. EMS
“Field interpretations of arrythmias are frequently
incorrect and should continue to be transmitted
Hollander, Acad Emerg Med, 1995, 2, 280
ECG12d preospedaliero
Effect of ambulance 12-lead ECG recording on
times to hospital reperfusion in acute myocardial
infarction
“Little evidence is available to support routine
prehospital 12-lead ECG recording if the median
hospital time to reperfusion is already less than 30
minutes. Improvement of in-hospital treatment times
may be a better initial strategy”
Brown SG, Med J Aust, 2000, 17, 172, 81
Prehospital ECG reduces the delay of
thrombolysis in acute myocardial infaction
“Pre-hospital ECGs markedly reduce the time
delay from 40 min to 15 min”
Ljosland M, Tidsskr Nor Laegeforen 2000;20:120
Collegamenti ambulanze . 118
video
audio
Strumenti
biomedicali
Scheda paziente
• Audio
• Video
• Dati Paziente
• scheda
intervento
• ECG – ECO?
• misurazioni
• altri dati
Acquisiz. & trasferimento
320X240 * 24Bit * 30f/sec *
3,5 sec ~ 13MB
MPEG4 170KB
(compressione 76:1)
1,5KB/sec -> 113sec
internet
connection
filmato eco acquisito da un ecocardiografo portatile
dato sperimentale per il trasferimento con un collegamento GPRS Tim ed un cell. Ericsson T39
Sindrome coronarica acuta
Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) :
Milano
Lomb.
Tot.
IMA STE
4.516
1.674
19.778
7.981
NSTE
812
3.139
ang.inst.
2.030
8.658
PHIAT
P(re) H(ospital) I(nfarct) A(ngioplasty) T(riage)
Leeuwarden (100 km)
Assen (70 km)
Heerenveen
(70 km)
Emmeloord
(36 km)
Kampen (13 km)
Harderwijk
(40 km)
Emmen (75 km)
Meppel
(20 km)
Hoogeveen (40 km)
Hardenberg (35 km)
Zwolle WZL / Sophia hospital (2 km)
Hengelo (65 km)
Deventer (40 km)
Zutphen (55 km)
Apeldoorn (45 km)
Terapia fibrinolitica / PTCA primaria
7:12
6:00
4:48
fibrinolitici
3:36
PTCA
2:24
1:12
0:00
morte
IMA
Stroke
S.emorr.
Weaver WD JAMA 97;278:2093
Value of pre-hospital
diagnosis
PTCA,
transferred
108
73
39
28 min
PTCA, nontransferred
138
0
67
60
120
180
Ischemic Time (min)
presentation
transportation
Zijlstra et al, Heart 1997;78:333-336
door-to-balloon
240
Comparison other PTCA
studies
30 day death/MI/stroke (%)
8
8
6
5
4
2,6
2
0
Danami-2
Zwolle-1
On-TIME-1
Rete preospedaliera
Infarto miocardico
“National Heart Attack Alert Program” ‘94
“..è stato ben dimostrato che il paziente con
attacco cardiaco riceve un trattamento più
rapido nel dipartimento di emergenza quando
paramedici eseguono un ECG12d sul campo
e lo trasmettono al DEA da un telefono
cellulare.
Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la
capacità di trasmettere un ECG12d da un
telefono cellulare”
NIH Publication 93-3304
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
AHA -ILCOR
Major Guidelines Recommendations:
Prehospital Care
Tele ECG 12d diagnostico in fase
preospedaliera in sistemi di emergenza
(Classe I)
Circulation 22-8-2000, 102, 172.
Tele-ECG12d preospedaliero
Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’)
Consente un “ triage territoriale ”
Aumenta i pazienti trattati nel DEA.
Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37%
p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001)
Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 %
Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio
E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà
organizzative
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR
Circulation 2000,102,175
Pre-hospital ECG12d
ECG12d preospedaliero
Fast-tracking of myocardial infaction
by paramedics (with 12-lead ECG)
With ECG : 82 min
Without : 112 min (p< 0.02)
Banerjee S, J R Coll Physicians Lond
1998;32 :36
ECG12d preospedaliero
Studio “Time” (Timely Intervention in Myocardial Infarction)
- tempo alla riperfusione con PTCA primaria con e senza
ECG trasmesso all’Ospedale:
con teleECG
80 min
senza teleECG
109 min (p=0.002)
Aumentata sensibilità nel DEA ai problemi cardiologici
Ridotti i falsi allarmi
(T.Wall NCMJ 2000,6,104)
ECG12d preospedaliero
Prehospital 12-lead ECG. An evolving
standard of care in EMS systems
Racht, Emerg Med Serv :2001, May, 30(5), 105
The Prehospital Electrocardiogram
“has the potential to improve prehospital and
hospital management but...”
Patel, J Emerg Med, 2001, 21, 35
T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3
stent su IVA ostiale, prossimale, distale.
Pre-PTCA
Post-PTCA
Laboratorio di Emodinamica e Cardiologia Invasiva-Ospedale San Carlo Borromeo- Milano
Evoluzione dei Sistemi Wireless