APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore
Criteri clinici di priorità
Collana “Strumenti per l’appropriatezza”
3
b
1
1.
DOLORE ADDOMINALE
pag 8
2.
MALATTIA DIVERTICOLARE
pag 11
3.
ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA)
pag 14
4.
SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA
DEL COLON RETTO
5.
pag 18
SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A
NEOPLASIA DEL INTERVENTO PER COLON E DEL RETTO
pag 23
6.
SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO
pag 24
7.
CRITERI CLINIC DI PRIORITA’
pag 29
8.
PREPARAZIONE
pag 31
9.
CASI PARTICOLARI
pag 40
10.
MODALITA’ DI RICHIESTA
pag 42
2
Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare dell’AUSL di Modena,
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, dell’Ospedale di Sassuolo
SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ” Appropriatezza in
Endoscopia Digestiva – Distretto di Modena”.
Composizione del panel
Dott.Stefano Bellentani
Dott.ssa Ilaria Bernardini
Dott.ssa Helga Bertani
Dott.ssa Valentina Boarino
Dott.ssa Maria Grazia Bonesi
Dott. Alessandro Callegaro
Dott. Mario Cavalli
Dott. Chahin Nabil
Dott.ssa Rita Conigliaro
Dott.ssa Rossella Corradini
Dott.ssa M.Luisa De Luca
Dott. Giuseppe Longo
Dott. Claudio Luppi
Dott.ssa Cristina Maccaferri
Dott. Wainer Mazzi
Dott. Lorenzo .Medici
Dott. Alberto Merighi
Dott.ssa Lucia Pederzini
Dott. Cataldo Piancone
Dott.ssa Erica Salvo
Coordinamento
Dott.ssa Maria Chiara Gualtieri
Endoscopia Digestiva Azienda USL MO
Oncologia Azienda USL MO
Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MO
Endoscopia Digestiva Policlinico
Medico di Medicina Generale
Direzione Sanitaria Policlinico
Emergenza-Urgenza Azienda USL MO
Endoscopia Digestiva Endoscopia Hesperia Hospital
Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MO
Responsabile Screening Colon Retto
Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MO
Oncologia Policlinico
Chirurgia Generale Azienda USL MO
Centro Servizi Ambulatoriali
Medico di Medicina Generale
Endoscopia Digestiva Osp. Sassuolo
Endoscopia Digestiva Policlinico
Direzione Sanitaria Policlinico
Medico di Medicina Generale
Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MO
Direzione Sanitaria Azienda USL MO
Si ringrazia il Dr. Mauro Manno (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL
MO ) per il contributo sul paragrafo dell’enteroscopia, il Dott. Emanuele Dabizzi e il Dr .
Paolo Trande (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO ) per il
contributo su alcuni altri scenari clinici , il Dr. Gianpiero Olivetti ( già Responsabile del II
Livello del Programma Regionale dello Screening dei tumori del Colon-Retto ) e per la
stesura grafica definitiva del Documento la Sig.ra Rita Lombardo della Segreteria del
Presidio Ospedaliero/ Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense
3
INTRODUZIONE
Premessa
La diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado
di supportare il medico nell’inquadramento diagnostico della patologia in studio, con
importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle scelte terapeutiche. In questo
documento sono presentati criteri relativi alla appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della
diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore.
Obiettivi
L’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze
disponibili, si a per supportare le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per
coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo di questi strumenti, e il
monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza potrà favorire un appropriato ed efficiente
utilizzo delle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non
indispensabili o non appropriati e garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle
esigenze cliniche.
Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un
aspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il
confronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le indagini endoscopiche.
Struttura del documento
Il documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da
parte del panel clinico, come illustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia
discussione e analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva eseguite in provincia.
Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici
rappresentativi delle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto
digestivo inferiore. Questo strumento dovrebbe essere in grado di supportare il
professionista nelle decisioni di più comune riscontro nella pratica corrente.
Come usare i criteri di appropriatezza
I criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel
setting assistenziale ambulatoriale specialistico e di medicina generale.
Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia
decisionale del medico, né come riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto
decisionale per ottimizzare la gestione dell’assistenza ed un punto di riferimento per
coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche.
Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere
discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di indagine
diagnostica e priorità.
Il campo di applicazione
Il campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età
superiore ai 18 anni.
Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di
diagnostica endoscopica.
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Metodologia
Il documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinare composto da Medici di Medicina Generale
(MMG), endoscopisti, gastroenterologi, oncologi, chirurghi, medici di direzione sanitaria,
medici di emergenza-urgenza, medici della direzione del dipartimento di cure primarie.
Il panel ha:
•
analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici risultati particolarmente
critici per il livello di inappropriatezza, dopo un lavoro di audit eseguito sulle richieste CUP
in un periodo campione di tre mesi.
•
ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari,
privilegiando linee guida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie
governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida
•
analizzato la letteratura reperita
•
elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza.
La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia
degli scenari clinici si è basata su criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiando
i documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati.
In particolare la bibliografia consultata è stata tratta principalmente da:
- www.sied.it
- www.asge.org
- www.epage.ch
- www.jopasco.org
- www.pubmed.com
- www.giscor.it
- www.prodigy.nhs.uk
La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile
applicabilità nel contesto locale, in particolare considerando le risorse disponibili a
livello aziendale e provinciale.
Adattamento locale
Un costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit.
Implementazione
I criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU
Policlinico e saranno pubblicati sul sito intranet di entrambe le Aziende .
Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure primarie e del Presidio
ospedaliero provinciale, potranno essere una occasione per valutare l’impatto delle
raccomandazioni sulla pratica clinica.
Con le stesse modalità verranno diffusi i reports sui risultati degli audit.
Aggiornamento
Si prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni.
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Audit e indicatori di monitoraggio
Periodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e
monitoraggio per l’implementazione delle raccomandazioni al fine di valutare la
concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per le quali
l’esame è stato richiesto.
L’audit, coordinato dall’Azienda AUSL e dall’AOU Policlinico di Modena sarà strutturato
come previsto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più
appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal modello regionale di
accreditamento.
6
COLONSCOPIA
La colonscopia è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate e
fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI)
inferiore.
In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla
possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito diagnostico, a condizione che siano
rispettati i criteri di qualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette
intestinale e condizioni di sufficiente tollerabilità dell’esame in modo da consentire tempi
adeguati di valutazione del tratto gastrointestinale interessato.
La colonscopia è indicata nei casi in cui la diagnosi possa cambiare la gestione clinica del
paziente e quando può avere finalità terapeutiche.
Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore
all’orientamento diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione
clinica del paziente (anche se la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza).
In termini specifici:
LA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE INDICATA NELLA
1.
Valutazione di anomalie radiologiche rilevanti
2.
Valutazione dei sanguinamenti di origine gastrointestinale
3.
Anemia sideropenica
4.
Screening e sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppo di neoplasia del colonretto
5.
Diarrea cronica di incerto significato
6.
Endoscopia terapeutica (rimozione corpi estranei, polipectomie, decompressione
megacolon, dilatazioni, trattamento palliativo di neoplasie, marcatura, emorragie)
LA COLONSCOPIA NON E’ GENERALMENTE INDICATA
1.
Per il follow-up periodico di malattie benigne (malattia diverticolare non complicata,
dolore addominale cronico)
2.
Per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali
3.
Diarrea acuta
4.
Nei sanguinamenti alti (melena) con EGDS positiva
LA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE CONTROINDICATA
2.
3.
4.
5.
Quando il rischio della procedura è superiore ai benefici aspettati
Quando manca il consenso alla procedura
Quando non si può raggiungere una adeguata toilette intestinale
Quando si sospetta una perforazione
7
SCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
I quadri clinici e le condizioni che più frequentemente richiedono una diagnostica con
COLONSCOPIA sono rappresentati da:
1.
DOLORE ADDOMINALE
2.
MALATTIA DIVERTICOLARE
3.
ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA)
4.
SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL
COLON RETTO
5.
SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A
INTERVENTO PER NEOPLASIA DEL COLON E DEL RETTO,
6.
SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO
Nelle pagine seguenti per comodità di trattazione saranno tutti denominati come scenari,
anche se soltanto i primi 3 sono a tutti gli effetti veri e propri scenari clinici.
8
SCENARIO 1: Dolore addominale
DOLORE ADDOMINALE
DEFINIZIONE
Il dolore addominale, localizzato ai quadranti inferiori ed inteso come dolore e/o
fastidio riferito al di sotto della linea ombelicale trasversa, è un sintomo del tutto aspecifico
indice sia di patologia organica, che di malattia funzionale. Può essere isolato o associato
a gonfiore e tensione addominale e a modificazioni dell’alvo.
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza del dolore addominale di origine organica dipende dall’eziologia che
scatena il sintomo, mentre il dolore addominale cronico funzionale è piuttosto frequente
nella popolazione generale, presenta una maggior incidenza nelle donne, soprattutto nella
III e IV decade, con un impatto negativo sulla qualità di vita, impegnando così costi sociali
e sanitari elevati.
Per tale motivo è essenziale riconoscere i casi che realmente possono trarre beneficio da
un esame endoscopico, così da limitare inutili accessi e distribuire in modo corretto le
risorse.
DIAGNOSI
L’anamnesi e l’esame obiettivo rappresentano il punto cruciale nel management di
un paziente con dolore addominale.
Innanzitutto è necessario dividere la popolazione generale in due gruppi, in base al
diverso rischio di sviluppare patologie organiche a carico del colon: il gruppo dei pazienti
con età inferiore a 50 anni (a basso rischio di patologia organica del colon) ed il gruppo
con età superiore a 50 anni (a relativo alto rischio). I due gruppi seguiranno infatti un
percorso diverso nella flow-chart ( pag. 10 ).
Nell’anamnesi è importante indagare:
•
la presenza di episodi di sanguinamento gastrointestinale, con rettorragia profusa o
ematochezia
•
familiarità per tumori al colon-retto
•
la comparsa recente e persistenti (da almeno 3 mesi) di modificazioni dell’alvo
•
il reperto di anemia sideropenica
•
il tenesmo
•
il calo ponderale di almeno 3-5 Kg in 1 mese (rapportato al peso abituale del
paziente), associato a normale appetito ed attività fisica
L’esame obiettivo deve ricercare la presenza di eventuali masse addominali o segni di
subocclusione (addome teso, dolente, rumori peristaltici metallici…) segni, tuttavia, di una
malattia già avanzata
9
Indicazioni alla colonscopia
La colonscopia risulta pertanto indicata in un paziente che ha più di 50 anni, con
recente insorgenza di disturbi, quali appunto dolore addominale, stipsi o gonfiore, o in un
paziente di qualunque età, in cui tale quadro clinico si associ ai cosiddetti sintomi d’allarme
(vedi tab.1) e che non abbia mai eseguito una colonscopia completa o l’abbia eseguita da
più di 3 anni.
Una colonscopia si considera adeguata e completa quando viene raggiunto il cieco in
condizioni di buona toilette intestinale.
Secondo le raccomandazioni EPAGE II, si deve ritenere che:
La colonscopia non è indicata nei soggetti di qualunque età che presentino dolore
addominale isolato (non associato, cioè ad altri segni e/o sintomi d’allarme): tali pazienti,
viste le caratteristiche generiche del quadro clinico, dovranno sottoporsi piuttosto ad una
terapia medica sintomatica per almeno 2-3 settimane, con un incremento dell’apporto
giornaliero di fibre idrosolubili (preparazioni contenenti psyllium o metilcellulosa o
glicomannani) e/o antispastici (scopolamina, mebeverina…) e antidepressivi triciclici o
inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), associati ad una modificazione dello
stile di vita.
Se la sintomatologia persiste, nonostante una corretta terapia, può essere indicata una
visita specialistica gastroenterologica.
Se il paziente ha eseguito una colonscopia completa nei 3 anni precedenti, sia essa
negativa o positiva per patologie benigne (Es.: malattia diverticolare) non necessita di un
nuovo esame endoscopico, quanto piuttosto di una terapia medica sintomatica (vedi
sopra) e di una eventuale visita specialistica gastroenterologica.
TABELLA SINTOMI DI ALLARME E FATTORI DI RISCHIO
•
Recente insorgenza di disturbi dopo i 50 anni
•
Sintomi presenti anche di notte (che svegliano il paziente)
•
Familiarità per cancro del colon-retto
•
Calo ponderale
•
Febbre
•
Sangue nelle feci o all’esplorazione rettale o FOBT positivo
•
Vomito ricorrente
•
Stipsi ostinata o diarrea persistente cronica
•
Segni di occlusione intestinale
•
Anemia sideropenica
•
Massa addominale
10
11
SCENARIO 2: Malattia Diverticolare
MALATTIA DIVERTICOLARE
DEFINIZIONE
I diverticoli del colon sono erniazioni degli strati mucoso e sottomucoso della parete
intestinale attraverso lo strato muscolare, che portano alla formazione di estroflessioni,
costituiti solamente da mucosa, connettivo e sierosa (pseudodiverticoli) e che si formano
in punti di debolezza della parete intestinale, dove i vasa recta attraversano la parete
muscolare liscia.
La malattia diverticolare, ovvero la presenza di diverticoli, può essere distinta in una
forma asintomatica (diverticolosi), la condizione più frequente, ed in una in cui il processo
infiammatorio si associa alla comparsa di sintomi e complicanze (diverticolite).
Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale,
gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell'alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si
esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze.
EPIDEMIOLOGIA
La malattia diverticolare è una condizione piuttosto frequente nei Paesi Occidentali
(in cui la dieta è povera di fibre e ricca di zuccheri e proteine), con una prevalenza che
varia tra il 12 ed il 49 %; è strettamente correlata con l’età (50-66% dei pazienti ha età >80
anni), mentre non sono riportate significative differenze tra i due sessi.
DIAGNOSI E TERAPIA
Diverticolosi:
La maggior parte dei portatori di diverticoli rimane asintomatica, mentre solo il 20 %
sviluppa sintomi. Pertanto, la diverticolosi è spesso un reperto occasionale in pazienti che
si sottopongono ad indagini strumentali per altre indicazioni.
La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi asintomatica.
Quando sintomatica i sintomi più frequenti sono:
•
Dolore addominale di tipo crampiforme, prevalentemente in fossa iliaca sinistra.
•
Alterazioni dell'alvo (prevalentemente diarrea)
•
Tensione addominale alla palpazione
•
Gonfiore addominale
La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi sintomatica, ma serve
per fare diagnosi differenziale con altre patologie (IBD, neoplasie...).
La diverticolosi non richiede follow up strumentale con endoscopia o Rx clisma
opaco
Non esiste una chiara indicazione ad alcuna terapia in questi pazienti; alcuni Autori hanno
ipotizzato un beneficio, in termini di miglioramento dei sintomi e del quadro clinico, in
seguito alla modificazione dello stile di vita e delle abitudini dietetiche ed una farmaco
12
profilassi.
In questo caso, la pratica clinica ed alcuni studi in letteratura consigliano l'utilizzo di fibre
idrosolubili, metilcellulosa, rifaximina + fibre idrosolubili, mesalazina e probiotici a scopo
profilattico.
Tra queste strategie, l'unica che ha dimostrato una certa efficacia a 12 mesi dando un
miglioramento dei sintomi, è quella che vede l'utilizzo di fibre idrosolubili (glucomannano
2-4g/die o fibre idrosolubili 20 g/die) più la rifaximina (800-1200 mg/die). Si tratta tuttavia di
studi con limiti metodologici che non consentono di emettere una raccomandazione forte.
Diverticolite:
La diverticolite è spesso il risultato della microperforazione di un diverticolo che comporta
spesso una compromissione sistemica che richiede frequentemente l’ospedalizzazione del
paziente. Il sospetto di diverticolite acuta dovrebbe essere posto quando la comparsa di
dolore addominale crampiforme si associa a febbre, malessere generale ed alterazioni
dell'alvo e rettorragia, con un aumento della tensione addominale (segni di peritonismo).
Se si risolve in un flemmone localizzato, si parla di diverticolite non complicata, se si
associa ad ascessi, perforazioni libere con peritonite, fistole od occlusione si parla di
diverticolite complicata. Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di
dolore addominale, gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell'alvo, oppure acuto, in cui tali
sintomi si esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze.
Il quadro clinico di diverticolite acuta deve essere messo in diagnosi differenziale con
annessite, torsione di cisti ovarica, colica ureterale, IBD, colite infettiva, colite ischemica,
peritonite.
Le complicanze della diverticolite acuta sono:
•
Ascessi
•
Sanguinamento
•
Stenosi/Occlusioni
•
Fistole
•
Perforazione
In caso di episodi di febbre, dolore addominale acuto e ricorrente, rettorragia e nei
casi di diverticolite complicata, la colonscopia non è indicata in acuto visto l'alto
rischio di perforazione. In tal caso può essere utile per un migliore inquadramento del
paziente e per valutare la gravità della condizione clinica, eseguire esami ematochimici e
una TC addome, che valuta, in maggiore sicurezza, eventuali processi flogistici della
parete colica e la comparsa di complicanze.
Di fronte ad un paziente con diverticolite acuta, già trattato a domicilio con terapia
antibiotica adeguata per os senza beneficio, è importante considerare la necessità di
ospedalizzazione: un quadro moderato-severo, con segni di addome acuto, richiede il
ricovero in Ospedale.
Una volta risolto l’episodio flogistico acuto, dopo almeno 40 gg, la colonscopia può
essere indicata nel dubbio di altre patologie o complicanze stenotiche della malattia
stessa.
13
TERAPIA PER OS
Metronidazolo
500 mg 3-4 volte al giorno
Chinolonico(es. ciprofloxacina)
500-750 mg 2 volte al giorno
o
Metronidazolo
500 mg 3-4 volte al giorno
Trimetoprim-Sulfametoxazolo
160 mg + 800 mg 2 volte al giorno
o
Amoxicillina + ac. clavulanico
875 mg + 125 mg 4 volte al giorno
TERAPIA ENDOVENOSA
Metronidazolo
500 mg 3-4 volte al giorno
Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone)
1-2 g 1 volta al giorno
o
Beta-lattamico con inibitore della beta-lattamasi (es. 3 g 4 volte al giorno
ampicillina-sulbactam)
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SCENARIO 3: Anemia da carenza marziale (IDA)
ANEMIA SIDEROPENICA
DEFINIZIONE
Condizione clinica la cui causa è la mancanza di ferro. Si parla di anemia quando i valori
di emoglobina sono inferiori a 10-11,5 g/dl per le donne non in età fertile e12,5-13,8 g/dl
per i maschi. Microcitosi e ipocromia sono due indici affidabili, in assenza di
emoglobinopatia, della carenza di ferro. La ferritina sierica è il più potente marcatore di
carenza marziale, anche se diventa inattendibile in presenza di flogosi croniche (es.: IBD,
epatiti croniche, etc.) quando, al contrario, puo’ essere addirittura aumentata.
Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale rappresenta la principale causa di anemia
sideropenica in assenza di qualsiasi altra causa di sanguinamento. Le principali cause di
anemia di origine gastrointestinale sono elencati nella tabella in fondo al paragrafo dell'
anemia sideropenica, pag. 17.
Si parla di sanguinamento gastrointestinale intermedio quando origini dal tratto compreso
fra la papilla di Vater e l’ileo terminale e di sanguinamento inferiore quando origini dal
colon; può essere distinto in acuto e cronico, quest’ultimo può presentarsi con anemia
sideropenica e/o sangue occulto positivo, melena o ematochezia intermittenti.
Talassemia, uso cronico di FANS, dieta vegetariana “integrale”, donazione di sangue
recente sono situazioni che dovrebbero consigliare o la cessazione di ogni indagine o un
tentativo di reintegro terapeutico (os o ev).
La sierologia per lo screening della Malattia Celiaca consente di identificare la quota di
pazienti in cui la Celiachia è responsabile del malassorbimento del ferro da indirizzare
all’esecuzione di una EGDS con biopsie duodenali.
Nei pazienti senza sintomi d’allarme con età inferiore a 50 anni, in particolare se di sesso
femminile e in età fertile, potrebbe essere indicato eseguire dapprima un ciclo di terapia
marziale, alla fine del quale rivalutare il paziente, e in caso di mancata risposta, passare
agli approfondimenti diagnostici.
In presenza di anemia sideropenica è appropriato eseguire sia l’EGDS che la colonscopia
(in primis quasi sempre la EGDS perché nel 30-50 % dei casi rivela la causa) ad
eccezione dei casi in cui all’EGDS venga diagnosticata malattia celiaca (nel 2-3% dei
pazienti con anemia sideropenica) o una neoplasia.
In presenza di sanguinamento gastrointestinale cronico, che si manifesti con sangue
occulto positivo, è indicata comunque l’esecuzione dapprima di una colonscopia e qualora
negativa di un’ EGDS (possibilmente da eseguire nella stessa seduta endoscopica).
Se la colonscopia non è stata completa (non raggiungimento del cieco), è indicato ripetere
la colonscopia entro 3 mesi in un centro di secondo livello.
In caso di EGDS e colonscopia negative, se l’anemia non è severa è consigliato il follow
up del paziente, la supplementazione marziale, l’abolizione dell’uso di FANS o aspirina;
viceversa in caso di mancata risposta alla terapia per os, se l’anemia è severa, o ci sono
sintomi di allarme, è indicato ripetere gli esami endoscopici (EGDS e colonscopia). A tal
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riguardo si definisce sanguinamento gastrointestinale oscuro il sanguinamento di origine
sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una prima valutazione endoscopica negativa
(EGDS e colonscopia); può essere distinto in oscuro occulto definito dalla ricorrenza di
anemia sideropenica e/o sangue occulto positivo; oscuro aperto definito dalla evidenza di
sanguinamento ricorrente (melena o ematochezia). Se gli accertamenti suddetti sono
confermati negativi, si procede a studio del piccolo intestino con videocapsula e in un
secondo tempo con enteroscopia (vedi capitolo relativo); il clisma del tenue è da
considerare nei casi in cui la videocapsula non sia disponibile o sia controindicata.
CONCLUSIONI
Soggetti con età < a 50 anni
L’anemia sideropenica è frequente nelle donne mestruate (5-10%).
In assenza di sintomi, in presenza di anemia sideropenica, dopo aver escluso cause
ginecologiche nelle donne di età < a 50 anni ed escluso sia negli uomini che nelle donne
altre cause di malassorbimento (Malattia Celiaca, IBD, uso prolungato di PPI), la
colonscopia è raccomandata se:
•
non è mai stata fatta negli ultimi 3 anni prima, se una EGDS eseguita prima (entro 3
mesi) ha escluso altre fonti di sanguinamento e se un tentativo di re-integro marziale non
ha avuto successo
•
esistono sintomi riferibili al tratto intestinale inferiore, soprattutto in presenza di
familiarità per cancro colorettale o in caso di FOBT positivo o persistenza di anemia
sideropenica nonostante le terapie eseguite e la correzione delle possibili altre cause.
Soggetti con età > 50 anni
In presenza di FOBT positivo, o sintomi addominali inferiori e alterazioni persistenti
dell’alvo o familiarità per K colon retto, è consigliato una colonscopia in modo particolare
se è già stata eseguita di recente una EGDS risultata negativa. Qualora avesse già
eseguito una colonscopia completa secondo i criteri qualitativi standard (“clean colon”,
raggiungimento del cieco e rimozione completa di tutte le lesioni riscontrate) nell’ultimo
anno, va eseguita una visita specialistica gastroenterologica per eventuale presa in carico
del paziente.
Pazienti con importanti co-morbidità o età avanzata
In generale quando coesistono importanti co-morbidità o età avanzata
l’appropriatezza delle indagini da eseguire (EGDS o colonscopia), specialmente se il
risultato non influenzerà sostanzialmente il management, deve essere attentamente
considerata e discussa con il paziente e i familiari.
16
ANEMIA SIDEROPENICA
(sideremia o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia)
(Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o da
malassorbimento, uso cronico di FANS, aspirina o PPI, talassemia o altre
emoglobinopatie, dieta vegetariana, donazioni recenti)
* SE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIRE
NELLA STESSA SEDUTA IN CASI CONCORDATI
17
Tabella delle principali cause di anemia sideropenica di origine gastrointestinale
Da perdita
•
•
•
•
•
Neoplasie/Polipi: esofago, stomaco, piccolo intestino, colon-retto
Ulcera peptica ed esofagite
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Crohn e Rettocolite Ulcerosa)
Enteropatia da FANS
Lesioni vascolari: angiodisplasie, GAVE (Ectasia vascolare gastrica antrale),
lesione di
Dieulafoy (sanguinamento arteriolare acuto), malformazioni vascolari (AVM)
•
Parassitosi Intestinali
•
Diverticolo di Meckel
Diagnosi negli ultimi 3 mesi di
•
Sanguinamento diverticolare
•
Colite ischemica
•
Mallory Weiss
•
Varici gastro-esofagee
Da malassorbimento
•
Malattia Celiaca
•
Sovracrescita batterica
•
Malattia di Whipple
•
Linfangectasia
•
Gastrectomia (totale o parziale) e atrofia gastrica
•
By-pass intestinale o resezione intestinale
18
SCENARIO 4: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE
NEOPLASIA DEL COLON-RETTO
RUOLO DELLA PANCOLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A
RISCHIO DI SVILUPPO DI CANCRO COLON-RETTO
La colonscopia di sorveglianza periodica riguarda pazienti che sono a rischio di
sviluppare lesioni o neoplasie del colon retto, ad esempio per familiarità, per condizioni
genetiche (FAP, AFAP, HNPPC) malattie croniche (IBD) o perchè hanno già effettuato una
colonscopia con riscontro e asportazione di lesioni polipoidi.
In tal caso si considera “completa” una colonscopia con colon pulito e con raggiungimento
del cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato
raggiungimento e il punto raggiunto. Se la colonscopia è stata incompleta per difficoltà
tecniche, l'esame va riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso un centro di secondo
livello.
Si riportano di seguito schematicamente le indicazioni di follow-up delle patologie
benigne che necessitano comunque di sorveglianza endoscopica
Follow-up successivo ad asportazione di lesioni polipoidi
Presenza di soli polipi iperplastici < 10 mm
Nessun follow-up
Presenza di soli polipi iperplastici in numero < 20
Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno di
dimensioni > 10 mm
Presenza di polipi iperplastici in numero > 20
Colonscopia a 5 anni
1-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e con
displasia di basso grado
Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado
Almeno 1 adenoma con componente villosa
Colonscopia a 3 anni
> 2 adenomi di cui almeno uno > di 10 mm
Polipo “serrato”
Colonscopia a 3-5 anni come per
adenoma
Polipo> 2 cm
peduncolato
sessile
3 anni
3 mesi per controllo base di
impianto e quindi a 1 anno
Adenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali
del polipo iperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa.
19
Screening in familiarità
Parente di primo grado con
diagnosi di polipi
adenomatosi o CCR <60
anni o due o più parenti di I
grado a qualsiasi età
Eta inizio
Sorveglianza
Colonscopia a 40 aa o 10
anni meno della età di
diagnosi nel parente di I
grado
Se negativa ripetere
colonscopia ogni 5 anni
Parente di primo grado con
diagnosi di polipi
adenomatosi o CCR >60
Colonscopia a 40 aa
anni o più parenti di II grado
con cancro CCR di qualsiasi
età
Se negativa ripetere
colonscopia a 10 aa
Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)
Colonscopia ogni 2 anni a partire da 10-12 anni e se si sviluppano polipi ripetere la
colonscopia ogni anno fino alla colectomia.
Poliposi Adenomatosa Familiare Attenuata(AFAP)
Colonscopia ogni 2 anni a partire da 18-20 anni e se si sviluppano polipi ogni anno fino
alla colectomia.
Cancro Colorettale Ereditario Non Poliposico (HNPCC)
Colonscopia ogni 1-2 anni iniziando a 20-25 anni o 10 anni prima della prima diagnosi di
cancro nei familiari.
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del
colon) .
Colonscopia con biopsie multiple per ricerca di displasia iniziando dopo 8 anni dalla
diagnosi per la pancolite con intervalli di circa 2 anni . Dopo 12-15 anni dall’esordio per la
colite sinistra con intervalli di circa 2 anni.
20
Approccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del retto
La neoplasia del retto rappresenta circa il 30-35% delle neoplasie colo-rettali con
un’incidenza calcolata negli ultimi anni stabile nei paesi Europei.
I fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sembrano essere di tipo dietetico, in
particolare l'assunzione di carne rossa e alcol sembrano incrementarne il rischio di
sviluppo
mentre l'apporto di fibre, pesce e calcio sembrano avere effetto protettivo. Intervengono
inoltre fattori di tipo genetico (5-10%).
L'importanza dell'endoscopia, come affermato da due recenti Consensus Conference
Europee (ESMO ed EURECA -CC2) (1, 2) è cruciale nella diagnosi, nei test di screening
dopo il FOBT (Fecal occult blood testing), nella stadiazione, nella terapia e nel follow up.
Diagnosi
Nel sospetto di neoplasia rettale, la colonscopia è considerata il test di screening di scelta
dopo il FOBT in quanto consente diagnosi differenziale ed esame istologico.
Stadiazione
•
Locale : Un ruolo minoritario è svolto dall'endoscopia nel percorso di stadiazione
della neoplasia rettale, in quanto non è in grado di valutare l'infiltrazione tumorale che
invece consentono di valutare in modo accurato l'ecoendoscopia (sensibilità 69-97% in T1
vs T2) (3) la RMN se eseguita con bobina endorettale (T2 vs T3) (4, 5), TC e RMN per T4.
•
Per quanto riguarda la valutazione della localizzazione della neoplasia la
proctoscopia con strumento rigido, sembra essere la metodica più accurata ma può
essere ugualmente realizzata con endoscopio flessibile anche se talvolta può risultare
meno precisa e accurata.
•
Stadiazione N e M , TC come primo livello e RMN, in caso di dubbie lesioni
epatiche sono considerate le metodiche di riferimento secondo le competenze e delle
tecnologie del centro in cui ci si trova.
Terapia
Un ruolo è riservato all'endoscopia anche nella terapia del tumore localizzato con
infiltrazione iniziale della sottomucosa senza segni di invasione linfatica e/o vascolare e
margini negativi (T1Sm1).
Se la neoplasia è localizzata agli strati superficiali (T1Sm0) con la tecnica di
mucosectomia endoscopica (EMR) la lesione può essere asportata completamente. La
tecnica consiste nell’infiltrazione della sottomucosa con soluzione fisiologica. Tale
infiltrazione “scolla” la sottomucosa consentendo un’asportazione completa della mucosa
e quindi della lesione.
In caso di lesioni T1Sm1, che coinvolgono quindi la sottomucosa, la tecnica di elezione è
invece considerata la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) che permette di
asportare anche la sottomucosa. La tecnica consiste nell’infiltrazione della sottomucosa
mediante Emagel o acido Ialuronico in modo da staccarla completamente dalla tonaca
muscolare. Si procede quindi con un ago a marcare la mucosa interessata e quindi a
staccare in profondità la sottomucosa dalla tonaca muscolare.
I dati a disposizione nel caso del tumore del retto sono iniziali ma molto promettenti anche
21
se tale tecnica non è scevra da rischi in particolare le complicanze possibili sono :la
perforazione e il sanguinamento . Pertanto tale tecnica va sicuramente affidata a centri di
III livello.
Ruolo della TEM - Microchirurgia endoscopica transanale
Questa tecnica, nata nel 1983, chiamata microchirurgia endoscopica transanale (TEM)
grazie allo sviluppo di sofisticate tecnologie appositamente dedicate consente la precisa
dissezione e la rimozione radicale di lesioni quali gli adenomi sessili a larga base
d'impianto e gli adenocarcinomi Tis e T1 mediante un unico accesso, quello transanale.
Con tecnica endoscopica microchirurgica (TEM) è possibile l'escissione transanale della
parete rettale a tutto spessore, compreso il grasso perirettale, attraverso una visione
tridimensionale della parete rettale che appare distesa ed ingrandita. Si tratta di una
tecnica chirurgica mininvasiva, in alcuni casi eseguibile in anestesia periferica, che
consente la conservazione dello sfintere e una rapida ripresa della vita attiva. In caso di
positività all’esame istologico estemporaneo è possibile l'estensione dell'exeresi
chirurgica. Tale relativamente nuovo approccio al trattamento locale delle neoplasie rettali
offre numerosi vantaggi in confronto ad altri trattamenti locali in quanto consente la
rimozione di tumori localizzati anche a notevole distanza dal margine anale (sino a 20 cm)
con una minore incidenza di complicanze postoperatorie e recidive.
L’indicazione a tale di tipo di approccio sono:
•
carcinomi low risk pT1 (Sm1- Sm2)
•
palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio anestesiologico;
•
carcinomi misconosciuti o non sospettati quali piccole aree di degenerazione nel
contesto di grossi adenomi del retto.
Nei carcinomi infiltranti del retto allo stadio T1 localizzato sino a livello della giunzione
rettosigmoidea, l’escissione locale completa è considerata altrettanto curativa di
qualunque procedura resettiva maggiore che è invece maggiormente invasiva. In certi casi
può essere evitabile il confezionamento di un ano artificiale (colostomia definitiva).
Oltre agli accertamenti diagnostici di routine, lo studio preoperatorio del paziente consiste
in: esplorazione rettale, rettoscopia rigida, clisma opaco, tomografia computerizzata ed
ecografia transrettale. La risonanza magnetica con bobina interna può essere utile per la
valutazione più accurata del grado di infiltrazione parietale del tumore.
In letteratura esistono anche casi di estensione alle indicazioni “classiche”, in particolare
gli adenocarcinomi T2 ben differenziati in pazienti anziani con elevato rischio
anestesiologico. Il più importante criterio di esclusione in questi casi è la presenza di
linfonodi positivi.
Sorveglianza e follow up.
L'endoscopia ha un ruolo ben definito nella sorveglianza dopo asportazione di
neoplasia del retto con lo scopo, come tutti i programmi di sorveglianza, di migliorare la
sopravvivenza mediante la diagnosi precoce di recidive asintomatiche e tumori metacroni.
Il riscontro di recidive locali è piuttosto raro e, come riportano le Consensus Europee, non
cambia la sopravvivenza o la mortalità dei pazienti mentre il riscontro di tumori metacroni
può influenzare la sopravvivenza e questo ruolo è svolto dalla colonscopia. Una
colonscopia completa è quindi consigliata sempre prima del trattamento iniziale con
bonifica di eventuali polipi adenomatosi. Tutte le linee guida raccomandano in ogni caso
una sorveglianza di tipo clinico e laboratoristico, pertanto l'esame endoscopico va
associato ad altri test.
22
La colonscopia nel follow up ha un ruolo anche nella diagnosi e nella gestione delle
eventuali complicanze tardive post-trattamento radioterapico o chirurgico (stenosi attiniche
e/o anastomotiche…).
Nel caso di intervento chirurgico tradizionale (resezione anteriore del retto associata o
meno a resezione totale del mesoretto) per neoplasia allo stadio iniziale il rischio di
recidiva locale è stimato essere molto basso pertanto una colonscopia completa è
consigliata a 3 anni e quindi, se negativa ogni 5 anni.
Nel caso di trattamento locale (EMR, ESD) il follow up dovrebbe comprendere
controlli endoscopici regolari in particolare della cicatrice, ogni 3 mesi per il primo
anno, quindi ogni 6 mesi per i primi due anni e quindi annualmente fino a 5 anni.
DIAGNOSI DI NEOPLASIA DEL RETTO
COLONSCOPIA COMPLETA
STADIAZIONE
TRATTAMENTO
LOCALE
OGNI 3 MESI (PER 1 ANNO)
POI OGNI 6 MESI PER 2 ANNI
POI ANNUALMENTE PER 5 ANNI
CHIRURGICO
3 ANNI
5 ANNI
23
SCENARIO 5: SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A
INTERVENTO PER NEOPLASIA DEL COLON E DEL RETTO
La sorveglianza endoscopica post-intervento (endoscopico o chirurgico) per cancro del
colon.
La sorveglianza endoscopica, dopo asportazione di una neoplasia del colon con intento
curativo, sia essa eseguita per via endoscopica o chirurgica, ha due scopi: 1- migliorare la
sopravvivenza mediante la diagnosi precoce di recidive 2- diagnosticare tumori sincroni o
metacroni e polipi adenomatosi.
Dati di letteratura riportano che il numero di pazienti che va incontro a resezione di lesioni
tumorali, una seconda volta è notevolmente incrementato negli ultimi anni, ma sempre gli
stessi studi specificano che la maggior parte dei re-interventi sono per neoplasie
metacrone piuttosto che per recidive post-operatorie (67%-86% metacroni vs 7%-22%
recidive).
Il rischio di neoplasie metacrone riportato è dell’1.8% e di polipi adenomatosi del 7-34%. E'
stato dimostrato che il numero di tumori metacroni, è però notevolmente ridotto se viene
effettuata una colonscopia perioperatoria per bonificare il colon da lesioni sincrone.
La maggior parte delle recidive avvengono entro i primi due anni dall'intervento chirurgico
mentre il numero è notevolmente ridotto dopo i 5 anni. Viene inoltre riportata, in uno studio
retrospettivo, una riduzione del rischio di morte, nel gruppo di pazienti sottoposti a
colonscopia nei primi 5 anni post intervento del 42% rispetto ad un gruppo di pazienti
senza alcun controllo endoscopico.
Nonostante la mancanza, per motivi etici, di studi randomizzati e controllati, tutte le linee
guida raccomandano una sorveglianza endoscopica, che va associata ad altri test,
secondo i protocolli oncologici.
Trattamento endoscopico: è limitato ai polipi cancerizzati ovvero polipi in cui strutture
ghiandolari adenocarcinomatose hanno superato la muscolaris mucosae con infiltrazione
della sottomucosa. Secondo la classificazione TNM, il polipo maligno corrisponde a pT1
cN0 cM0 (stadio A sec. Dukes). Nel polipo maligno è possibile l’esistenza di metastasi
linfonodali (pT1 p N+). Per essere definita “completa” e quindi curativa la polipectomia di
un polipo cancerizzato deve rispettare i seguenti criteri all’esame istologico: margine di
resezione profondo e laterale sicuramente libero da infiltrazione neoplastica (>1 mm) in
tutte le sezioni correttamente orientate senza evidenza di invasione linfatica e vascolare.
Durante il primo anno occorre controllare la base di resezione a 3 mesi dall'asportazione
con biopsie della stessa, per confermare la exeresi completa della lesione. In caso di
negatività il controllo passa a 1 anno poi a 3-5 anni. La sorveglianza endoscopica ogni
anno, è stato dimostrato da trials randomizzati che non apporta un miglioramento della
sopravvivenza globale, pertanto non è raccomandata.
Trattamento chirurgico una colonscopia completa è consigliata al momento della
diagnosi di CCR da sottoporre a intervento chirurgico. Se non è possibile effettuarla per
stenosi, è consigliata una TC colon virtuale o clisma opaco o colonscopia intraoperatoria.
Se non è possibile questo percorso è consigliato sottoporre il paziente ad una colonscopia
entro 6 mesi dall'intervento.
Se viene invece effettuata una bonifica perioperatoria, il primo controllo endoscopico è
consigliato a 3 anni dopo l'intervento di resezione, se negative (EPAGE consiglia 5 anni
mentre ASGE e TASK FORCE consiglia 3 anni e poi 5 anni), ogni 3- 5 anni come da linee
guida delle lesioni polipoidi.
24
SCENARIO 6: SCREENING DEL CANCRO del COLON-RETTO
Il tumore del colon retto è una delle neoplasie più comuni nei paesi occidentali è la
seconda neoplasia per incidenza e mortalità in Italia ( dati 2008) . Nella nostra provincia il
cancro del colon è responsabile di oltre 500 nuovi casi/anno.
Circa il 75% dei nuovi casi si verifica in persone senza altri fattori di rischio, ad eccezione
dell'età ( >50 a.). Il resto si verifica nei pazienti con familiarità o polipi adenomatosi o storia
familiare di HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) o FAP (familial
adenomatous polyposis) o AFAP (Attenuated familial adenomatous polyposis).
Lo screening di popolazione per la ricerca di tumori del colon-retto si propone l'obiettivo di
identificare precocemente i tumori e le lesioni precancerose, intervenendo con adeguati
trattamenti , per ridurre la mortalità causa- specifica.
In Emilia Romagna lo screening organizzato per il carcinoma colon rettale è stato
attivato nel marzo 2005.
Si articola in tre bracci :
1.
Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale con metodo immunologico
nella popolazione 50-69 anni.
2.
Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici
di tumore maligno del colon retto nell'ambito del programma
3.
Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni su richiesta
del medico di medicina generale.
Nella realtà della provincia di Modena il programma si rivolge ad una popolazione
asintomatica di circa 160000 cittadini( di entrambi i sessi ) con l'invio direttamente a
domicilio del kit necessario alla raccolta delle feci per la ricerca del sangue occulto,
( indagine di primo livello ).
In caso di negatività del test il cittadino viene invitato con le medesime modalità con
periodicità biennale.
In caso di test positivo viene proposto telefonicamente da operatori dei Servizi di
Endoscopia un colloquio ( Triage infermieristico ) ed una successiva indagine diagnostica
di approfondimento ( indagine di secondo livello) rappresentata dalla colonscopia e di
norma garantita entro 30 giorni.
Nel corso del “primo Round” organizzativo sono state eseguite più di 5000 colonscopie in
tutta la rete provinciale .
Si tratta di un intervento di sanità pubblica completamente gratuito e coordinato a livello
provinciale da un Centro Screening che si occupa anche del monitoraggio della qualità
dell'intero programma.
E' stato predisposto un N° verde 800-300315 a disposizione del cittadino per
informazioni sulla sua posizione nel percorso personale da iniziare o già avviato.
INDICAZIONI DI SORVEGLIANZA (FOLLOW-UP) PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A
COLONSCOPIA DI SCREENING
Premessa
Il protocollo aziendale prevede una chiamata attiva da parte dei servizi di endoscopia
25
preposti, secondo periodicità raccomandate dalle linee guida regionali.
Il follow up inizia una volta che sono stati rispettati i criteri di “buona qualità” alla prima
indagine endoscopica, ovvero: colonscopia con colon pulito, completa con raggiungimento
del cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato
raggiungimento e il punto raggiunto.
Nel caso di mancato raggiungimento del cieco per difficoltà tecniche, l'esame va
riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso il centro di III livello ( attualmente l’Ospedale
Civile S. Agostino – Estense di Baggiovara) .
INDICAZIONI DI FOLLOW-UP PER I PAZIENTI SOTTOSPOSTI A COLONSCOPIA DI
SCREENING (Programma Regione Emilia-Romagna)
Nessuna lesione
Presenza di soli polipi iperplastici < 10 mm
FOBT a 5 anni
Presenza di soli polipi iperplastici in numero <
20
Presenza di polipi iperplastici di cui almeno
uno di dimensioni > 10 mm
Presenza di polipi iperplastici in numero > 20
Colonscopia a 5 anni
1-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e con
displasia di basso grado
Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado
Almeno 1 adenoma con componente villosa
Colonscopia a 3 anni
> 2 adenomi
Polipo “serrato”
Colonscopia a 3-5 anni come per
adenoma
Polipo> 2 cm
peduncolato
sessile
26
3 anni
3 mesi per controllo base di impianto e
quindi a 1 anno
FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLO
27
ENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA
L’enteroscopia e la videocapsula sono le principali indagini endoscopiche per lo studio del
piccolo intestino. L’indicazione ad eseguire uno e/o entrambi gli esami è di pertinenza
specialistica.
Oltre all’enteroscopia “push”, esistono altre tecniche per l’esecuzione di una enteroscopia,
con le quali si utilizzano dei devices dedicati; si parla infatti di enteroscopia a singolo o a
doppio pallone, a seconda che si utilizzi un overtube con uno e due palloni. Oppure si
parla di enteroscopia “ a spirale” se si utilizza un overtube spiralato. L'enteroscopia “push”
o quella “devices-assisted” può essere eseguita con approccio orale o anale, e la scelta
dipende dalla sospetta supposta localizzazione della lesione. Necessita di una sedazione
(narcosi o sedoanalgesia).
Oltre ad avere un ruolo diagnostico grazie anche alla possibilità di eseguire prelievi
bioptici, riveste principalmente un ruolo terapeutico, grazie all’esecuzione di polipectomie,
dilatazioni di stenosi, recuperi di corpi estranei, trattamento di emorragie in atto o di lesioni
a potenziale emorragiparo.
La videocapsula endoscopica è invece una metodica non invasiva, effettuata senza la
necessità di alcuna sedazione, che riveste un importante ruolo diagnostico (non permette
infatti nessun tipo di trattamento). La videocamera miniaturizzata inserita in una capsula
ingeribile, monouso, delle dimensioni di 26 per 11 mm, è in grado di visualizzare il piccolo
intestino in tutta la sua lunghezza.
Entrambe le metodiche, enteroscopia e videocapsula, eseguite solo su indicazione e
richiesta specialistica, risultano spesso complementari. La videocapsula che è infatti
usualmente eseguita prima dell’esecuzione di una enteroscopia, permette di effettuare una
stima della localizzazione della lesione grazie alla quale viene deciso il tipo di approccio
dell’enteroscopia (orale o anale), necessario per l’esecuzione del trattamento della
lesione.
La principale indicazione all’esecuzione di un' enteroscopia, videocapsulare o con tubo, è
il sanguinamento gastrointestinale di origine oscura, definito come sanguinamento di
origine sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una valutazione endoscopica, sia
EGDS che colonscopia, entrambe negative per lesioni emorragipare.
Altre indicazioni sono rappresentate da:
•
sospetta malattia di Crohn
•
sospette malattie da malassorbimento (ad es. celiachia complicata)
•
poliposi ereditarie
•
sospette neoplasie del tenue, digiuno ed ileo
•
anemia sideropenica di ndd
•
valutazione del danno da farmaci antinfiammatori non steroidei
•
diarree e dolori addominali non spiegati (indicazione minore)
•
condizioni rare e varie (diverticolo di Meckel, tubercolosi, infezioni, la
•
sorveglianza post trapianto intestinale)
La videocapsula e l’enteroscopia possono essere utilizzate, in casi selezionati e su stretta
indicazione e valutazione specialistica, anche per pazienti pediatrici (età > 10 anni).
La complicanza principale della videocapsula è la sua possibile ritenzione intestinale.
L’utilizzo è pertanto controindicato in caso di ostruzioni e/o stenosi intestinali (sospette o
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accertate); peraltro nel sospetto di ostruzioni, è possibile eseguire una valutazione
preliminare della pervietà intestinale utilizzando la capsula “Agile”, ovvero una capsula di
analoghe dimensioni rispetto alla normale videocapsula endoscopica, che però, è rivestita
da un involucro degradabile che in caso di stenosi dopo un certo numero di ore inizia a
sciogliersi, evitando ostruzioni.
Inoltre, la videocapsula non è indicata in gravidanza e risulta relativamente controindicata
nei pazienti con disturbi della deglutizione (anche se in questo caso la videocapsula può
essere inserita con una gastroscopia).
29
COLONSCOPIA
CRITERI CLINICI DI PRIORITA’
Nell'ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso entro 24 ore, non è previsto nella
colonscopia e negli scenari clinici del presente documento, ma qualora si evidenzino
condizioni cliniche che necessitino di indagine endoscopica di emergenza-urgenza, la sua
erogazione, potrà avvenire mediante invio del paziente in Pronto Soccorso, o mediante
contatto diretto con il Medico Endoscopista per i pazienti ricoverati.
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(ENTRO 7 GG)
Esame critico
•
Alterazioni significative al clisma opaco o altre metodiche di diagnostica per
immagini per verosimile stenosi (non “per difetto di riempimento”)
•
Sanguinamento riferito o accertato con perdita ematica significativa e/o
anemizzazione sintomatica
•
Diarrea sanguinolenta intermittente persistente da almeno 6 settimane
•
Melena significativa ed accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto
digestivo superiore)
•
Diagnosi di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia
o altre metodiche di diagnostica per immagini da confermare all’istologia o ricerca di
primitività in metastasi documentate
Al momento della stesura del documento questa modalità di prenotazione viene espletata
mediante chiamata al call-center (Teleprenota utilizzando il numero verde dedicato
800/039171 attivo dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 19 e il sabato dalle 8 alle 13.00)
secondo le modalità del PROGETTO COLONSCOPIE URGENTI (VEDI DOCUMENTO
PROTOC. N° 14804/PG)
LIVELLO DI PRIORITÀ:
•
•
•
•
•
•
•
30
(ENTRO 60 GG)
Esame non critico
Alterazioni al clisma opaco: difetti di riempimento
Alterazioni all’ECO/TC/RMN (es: ispessimenti di parete)
Sanguinamento gastroenterico sporadico di modesta entità
Sangue Occulto Fecale (FOBT)
Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie)
Anemia
Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi.
LIVELLO DI PRIORITÀ:
(OLTRE 60 GIORNI)
controllo periodico/Follow-up
E’ la colonscopia di sorveglianza periodica indicata in pazienti che hanno già effettuato
indagini endoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e che richiede
sorveglianza e controlli a distanza
•
Sorveglianza post-polipectomia
•
Familiari di pazienti affetti da neoplasia del colon-retto
•
FAP (poliposi adenomatosa familiare)
•
AFAP (poliposi familiare attenuata)
•
HNPCC (neoplasia colo-rettale non poliposico)
•
IBD (malattie infiammatorie croniche intestinali)
•
Sorveglianza post chirurgica (pazienti sottoposti ad asportazione endoscopica e/o
chirurgica di neoplasia del colon-retto)
31
COLONSCOPIA- PREPARAZIONE ALL' ESAME
MODULO INFORMATIVO SULLA COLONSCOPIA E SUA PREPARAZIONE
PER IL PAZIENTE
CHE COS’È LA COLONSCOPIA?
La colonscopia è un esame che serve a visualizzare l’intestino (colon e retto). L’indagine si
effettua introducendo uno strumento flessibile di piccolo diametro (colonscopio) attraverso
l’ano e risalendo il colon, insufflando un po’ d’aria per distenderne le pareti. Durante
l’indagine potranno rendersi necessarie alcune manovre operative per asportare in modo
assolutamente indolore, piccoli campioni di tessuto (biopsie) o piccoli polipi (polipectomie)
su cui eseguire un esame istologico. Ulteriori informazioni sulle modalità dell’indagine
endoscopica saranno fornite dal medico endoscopista.
GUIDA ALLA PREPARAZIONE PER LA COLONSCOPIA
Al fine di rendere la colonscopia il meno fastidiosa, il piu’ accurata e completa possibile, le
proponiamo di leggere e di seguire queste brevi e semplici indicazionI:
DIETA
7 giorni prima dell'esame non assumere: frutta, verdura, alimenti integrali e tutti gli altri tipi
di fibre.
La dieta consigliata prevede pane comune o all'olio, pasta, carne di ogni tipo, prosciutto
(crudo o cotto), pesce di ogni tipo, latte e formaggi di ogni tipo, uova e dolci che non
contengano fibre
Non mangiare cibi solidi nelle 2 ore che precedono l’assunzione della soluzione lassativa e
fino all’esecuzione della colonscopia; ad esempio la sera precedente l’esame sono
concessi brodo senza pasta o bibite zuccherate. Si possono assumere liquidi zuccherati
(ma non latte e derivati) fino a 3 ore prima dell’esame.
QUANDO ASSUMERE LA PREPARAZIONE:
si distinguono 2 tipi di preparazione : ad ALTO VOLUME ( 4 litri di PEG) o a BASSO
VOLUME (2 litri di PEG + 1 litro di acqua )
SE LA COLONSCOPIA E' FISSATA ALLA MATTINA (8.00-13.00)
PER PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME DI PEG:
IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 16.00 E LE ORE 19.00
ASSUMERE: 3 (o l'equivalente : v. elenco dei prodotti ) buste del preparato disciolte in 3 litri di
acqua (1 litro ogni ora). Il MATTINO dell'esame dalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere una busta del
preparato disciolta in un litro di acqua
PER PREPARAZIONI A BASSO VOLUME DI PEG:
IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LE ORE 18.00
ASSUMERE : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a
seguire assumere un altro litro di acqua o di altro liquido (thè, camomilla). Il MATTINO dell’esame
dalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in
1 litro di acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua.
32
SE LA COLONSCOPIA È FISSATA AL POMERIGGIO (DOPO LE 13.00)
PER PREPARAZIONE AD ALTO VOLUME DI PEG :
IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LE
ORE 19.00 ASSUMERE: metà dose (2 litri ) del preparato per la pulizia intestinale e il mattino del
giorno dell’esame la rimanente metà’ ( altri 2 litri ) dalle ore 9.00 alle ore 11.00
PER LA PREPARAZIONE A BASSO VOLUME DI PEG :
IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 18.00 E LE
ORE 19.00 ASSUMERE: 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di
acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua. IL MATTINO dell’esame dalle ore 10.00 alle ore
11.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a
seguire assumere un altro litro di acqua. .
COME ASSUMERE LA PREPARAZIONE ad alto e a basso volume di PEG
•
Bere rapidamente un bicchiere grande di preparazione ogni 15 minuti.
•
se dopo l’assunzione della preparazione, a 2-3 ore prima dell’esame, non si
osserva una pulizia intestinale ottimale (= le ultime scariche dovrebbero essere composte
da un liquido chiaro) sarebbe opportuno assumere un altro litro della preparazione stessa
•
Se soffri di stitichezza o se in occasione di precedenti colonscopie, nonostante una
preparazione ben eseguita, la pulizia intestinale fosse risultata insufficiente, 2 giorni prima
dell'esame assumi, dopo cena , ad esempio 4-6 cp di pursennid o un flacone intero di xprep.
•
Si raccomanda di seguire sempre le eventuali indicazioni del medico di famiglia per
la preparazione all’esame e le indicazioni del foglietto illustrativo contenuto nella
confezione del prodotto.
PREPARAZIONI PER LA PULIZIA INTESTINALE A BASE DI POLIETILENGLICOLE
(PEG )
PUO’ ESSERE UTILIZZATO UNO TRA I SEGUENTI PREPARATI SEGUENDO LE
RISPETTIVE INDICAZIONI:
PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME di PEG (ISOSMOLARI )
ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)
sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione 4 volte.
KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)
33
sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte
MACRO-P (MACROGOL 4000)
sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per
ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte
POLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)
sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per
ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte
SELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)
sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte
PREPARAZIONI A BASSO VOLUME PEG (ISOSMOLARE)
MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO )
2 bustine disciolte in 2 litri di acqua da assumersi in due ore al quale va aggiunto un litro di
liquidi (acqua, thè, camomilla), da assumersi al termine dell’assunzione della preparazione
(TOTALE 2 litri di preparazione + 1 litro di acqua).
NB
Le preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono pertanto
indicate anche in pazienti con epatopatie, insufficienza renale e scompenso cardiaco.
inoltre, non causano alterazioni macro- o microscopiche della mucosa colica.
Esistono in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate
nel caso in cui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es. per difficoltà
all’assunzione di abbondante quantità di liquidi). Tuttavia il loro profilo di sicurezza
e’ inferiore rispetto alle preparazioni a base di PEG e pertanto il loro utilizzo deve
essere concordato con il proprio medico di famiglia.
PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTE
CITRAFLEET e PICOPREPP (SODIO PICOSOLFATO)
LASSATIVO DA CONTATTO E LOVOL-ESSE (MACROGOL 4000)
FOSFO SODA FLEET E PHOSPHO-LAX (SODIO FOSFATO)
SUGGERIMENTI UTILI
•
e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la
34
sua assunzione.
•
puo’ essere utile aggiungere alla soluzione, per cambiare il gusto, the’ o altre
bevande senza fibre (aranciata, etc.)
•
per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o di vomito durante l’assunzione
della soluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in supposte o per
iniezione intramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo al proprio
medico curante o al centro di endoscopia dove si eseguira’ l’esame
•
si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esame
CASI PARTICOLARI
Per i pazienti con gravi patologie cardiache , per le donne in gravidanza o allattamento,
per i pazienti in eta’ pediatrica, per i pazienti anziani con difficolta’ all’assunzione di liquidi,
per i pazienti portatori di stomia, per i pazienti diabetici o con insufficienza renale cronica o
in dialisi occorre di solito una preparazione personalizzata, per cui e’ meglio rivolgersi
sempre al proprio medico di famiglia.
COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA?
•
finire sempre la preparazione secondo le istruzioni : un intestino pulito infatti e’ il
requisito fondamentale per poter svolgere bene l’esame e non avere limiti di
visualizzazione. mai autoridursi la quantita’ di liquidi da bere; se non si riesce a bere
tutto, contattare il proprio medico di famiglia o il servizio di endoscopia dove si dovra’
eseguire l’esame

avvertire il medico endoscopista di eventuali allergie e/o eventuali patologie
cardiorespiratorie o di altra natura

avvertire della presunta o accertata gravidanza

segnalare sempre all’endoscopista se si esegue una terapia con antiaggreganti (es.
cardioaspirina, cardirene, aspirinetta, tiklid, plavix etc.) e/o anticoagulanti (es.: coumadin,
sintrom, etc.):

se si è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a basso
rischio (parlare con il proprio medico curante) e’ opportuno sospendere la terapia almeno
5 giorni prima dell’esame.

se si è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare ad alto
rischio (parlarne con il proprio medico curante) (es.: cardioaspirina + plavix) occorre
concordare con lo specialista cardiologo o con il proprio medico curante le eventuali
modificazioni terapeutiche per la sospensione di uno o entrambi i farmaci.

se invece si e’ in terapia anticoagulante ( coumadin, sintrom,..) bisogna rivolgersi al
proprio medico di famiglia o al centro della coagulazione di riferimento per le modalità di
sospensione della terapia stessa; il giorno precedente l'esame si deve eseguire l'INR (che
deve essere inferiore a 1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il
giorno della colonscopia

non sospendere l’assunzione di altri farmaci abituali
L’ESAME E’ DOLOROSO?
L’indagine può causare dolore, pertanto il medico generalmente, sempre in accordo con il
paziente, prima o durante l’esame somministrerà sedativi e/o antidolorifici che riducono
significativamente il dolore.
35
QUANTO DURA L’ESAME?
l’esame ha una durata media di circa 30 minuti, salvo siano eseguite biopsie o
polipectomie o altre manovre operative.
CI SONO RISCHI?
Le complicanze (emorragia, perforazione) si verificano raramente in caso di colonscopia
diagnostica sono relativamente più frequenti in seguito a polipectomia o altre manovre
operative (1% dei casi). Altre complicanze possono correlarsi al tipo di sedazione.
Maggiori dettagli circa le complicanze possono essere richiesti al medico endoscopista.
Per evitare la trasmissione di infezioni, una particolare attenzione è riservata all’igiene
ambientale, alla disinfezione degli endoscopi e alla sterilizzazione degli accessori.
COSA SUCCEDE PRIMA DELL’ESAME?
Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dal medico endoscopista e dal
personale infermieristico e firmerà il modulo di consenso all’esame. Per la sedazione sarà
inserita nella vena del braccio un’agocannula per la somministrazione endovenosa dei
farmaci; in alternativa può essere praticata un' iniezione intramuscolare.
COSA SUCCEDE DURANTE L’ESAME?
Sarà chiesto al paziente di sistemarsi sul fianco sinistro in posizione confortevole e sarà
introdotto l’endoscopio nell’intestino attraverso l’ano. Si potranno verificare crampi
addominali e senso di gonfiore causati dall’aria che deve essere introdotta nel colon.
Questo è normale e passerà presto.
COSA SUCCEDE DOPO L’ESAME?
Il paziente potrà sentire un modesto gonfiore all’addome, a causa dell’aria che è stata
introdotta durante l’esame, ma questo passerà in breve tempo; dovrà attendere
solitamente dai 30 ai 60 minuti per riprendersi completamente dall’eventuale sedazione.
dopo 2 ore dalla fine dell’esame è possibile alimentarsi con una dieta leggera.
In caso di perdite di sangue , forti dolori addominali o febbre il giorno stesso o nei giorni
successivi all’esame, è consigliato recarsi al Pronto Soccorso.
CONSEGNA REFERTI
Il referto dell’indagine endoscopica sarà consegnato al momento della dimissione
dall’ambulatorio di endoscopia. Il referto dell’esame istologico (se effettuato) sarà
disponibile entro 30 giorni.
RACCOMANDAZIONI
IN CASO DI SEDAZIONE, nelle 12 ore successive è controindicato guidare ogni tipo di
veicolo ed eseguire attività che comportino prontezza di riflessi. E' necessario quindi che il
PAZIENTE VENGA ACCOMPAGNATO.
I donatori di sangue, successivamente all'esecuzione dell'esame, saranno
temporaneamente sospesi dalle donazioni per sei mesi.
36
COSA È NECESSARIO PORTARE?
1.
impegnativa del medico di famiglia
2.
portare l’esito di esami di laboratorio eventualmente eseguiti di recente
3.
per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante portare l'esito relativo al
valore dell'l’inr eseguito il giorno prima dell’esame
4.
referti di eventuali esami strumentali precedenti: colonscopie, radiografie, visite
specialistiche o lettere di dimissione in particolare correlate alla colonscopia
5.
confezioni e/o elenco dei farmaci che si assumono abitualmente
6.
attestazione del pagamento del ticket (tranne che per ilpaziente esente ticket)
7.
certificazione di esenzione per reddito
37
MODULO INFORMATIVO SULLA PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA
PER IL MEDICO CURANTE
In appendice si completano le informazioni per la preparazione alla colonscopia in modo
da consentire ai medici curanti di avere più notizie sui diversi preparati in commercio e i
loro principi attivi e sulle modalità di gestione dei farmaci ( anticoagulanti, antiaggreganti.. )
PREPARAZIONI STANDARD AD ALTO VOLUME (4 O PIU’ LITRI) O BASSO VOLUME
(2 LITRI O MENO) PER LA PULIZIA INTESTINALE
I preparati per la pulizia intestinali si dividono sostanzialmente in 3
categorie:
SOLUZIONI ISO-OSMOLARI
PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME . Sono preparazioni a base di polietilenglicole
(PEG), macromolecola non assorbibile e non fermentabile, osmoticamente bilanciate con
soluzioni elettrolitiche (PEG-ELS). Queste soluzioni puliscono l’intestino con minimo
passaggio di fluidi ed elettroliti, principalmente con effetto meccanico di lavaggio ad alto
volume. La dose convenzionale per l’adulto è 4 l, assunti per os (240 ml ogni 10 minuti fino
ad evacuazione limpida) o somministrati attraverso sondino naso-gastrico (20-30 ml/min).
In alternativa, si può frazionare la dose, assumendone metà la sera precedente e metà al
mattino del giorno dell’esame.
PREPARAZIONE A BASSO VOLUME (2 L, ES. MOVIPREP) Contengono PEG 3350 in
associazione ad acido ascorbico che, oltre a conferire una buona palatabilità, produce un
effetto osmotico di stimolazione. La dose di 2 l può essere assunta la sera precedente
dopo una cena leggera e si raccomanda di ingerire al meno un altro litro di liquidi (totale
volume di 3l).
N.B. Le preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono
pertanto indicate anche in pazienti con epatopatie, ascite, insufficienza renale e
scompenso cardiaco. inoltre, non causano alterazioni macro- o microscopiche della
mucosa colica.
SOLUZIONI IPER-OSMOLARI
Agiscono per sequestro di liquidi nel lume, con incremento della motilità intestinale
determinando la prima evacuazione dopo circa 2 ore. Le preparazioni a base di sodio
fosfato (NAP, es. Fosfo soda fleet o Phospholax) sono a basso volume (due dosi da 45
ml), ma per la natura iperosmolare possono provocare disidratazione, ipovolemia e
squilibri elettrolitici (iperfosfatemia, ipersodiemia, ipocalcemia ed ipopotassiemia).
Le due dosi vanno somministrate a distanza di 10-12 ore con assunzione della seconda
entro 5 ore dalla procedura. Le preparazioni iperosmolari devono sempre prevedere una
adeguata idratazione pre- e post-procedurale con almeno2 l di liquidi per bilanciare la
potenziale disidratazione.
38
Il NAP ha una profilo di sicurezza decisamente inferiore. Il NAP è infatti controindicato in
pazienti con insufficienza renale, ascite e scompenso cardiaco severo e richiede cautela
nei pazienti molto anziani o con comorbidità significative per il rischio di squilibri
idroelettrolitici importanti e talora fatali. E' inoltre da evitare in pazienti in terapia con
diuretici, aceinibitori, sartani e FANS per il rischio di insufficienza renale secondaria a
nefrocalcinosi . Il sodio fosfato può causare lesioni similaftoidi della mucosa, tali da
confondere la diagnosi endoscopica. è pertanto sconsigliato in caso di sospetta malattia
infiammatoria cronica intestinale o di colite microscopica.
Il nuovo preparato a basso volume sodio picosolfato (Citrafleet) ha il vantaggio di essere
somministrato ad ancora piu’ basso volume (2 bustine sciolte ciascuna in 150 cc d’acqua)
e di avere meno effetti collaterali del sodio fosfato, anche se e’ sempre da somministrare
accompagnato da abbondanti liquidi prima e dopo l’assunzione ed e’ da utilizzare con
precauzione nei pazienti con comorbidita’ significative (vedi sopra).
LASSATIVI STIMOLANTI
Agiscono stimolando la motilità intestinale ed inibendo la secrezione di acqua ed elettroliti,
con effetto catartico che insorge dopo 6-10 ore.
PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI).
Può essere utilizzato uno tra i seguenti preparati seguendo le rispettive indicazioni:
ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)
sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione 4 volte.
KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)
sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte
MACRO-P (MACROGOL 4000)
sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte
POLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)
sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte
SELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)
sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua,
ripetendo l’operazione per 4 volte.
Esistono oggi in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate
nel caso in cui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es.: difficolta’
all’assunzione di abbondante quantità di liquidi).
39
PREPARAZIONI A BASSO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI)
MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO)
Sciogliere le 4 bustine della confezione in 2 litri d’acqua: 2 bustine (1 bustina a + 1 bustina
b) per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 2 volte.
Inoltre obbligatoriamente occorre assumere almeno 1 litro di acqua (meglio 2 litri) o altro
liquido chiaro qualora la preparazione sia assunta in un unico tempo oppure, qualora
l’assunzione sia frazionata in due tempi, 1 litro dopo la prima metà di preparato + 1 litro
dopo al seconda metà.
PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTE
CITRAFLEET (SODIO PICOSOLFATO)
Sciogliere le 2 bustine della confezione in 300 cc d’acqua: 1 bustina per ogni 150 cc
d’acqua (1 bicchiere), ripetendo l’operazione per 2 volte .
Inoltre obbligatoriamente assumere almeno ½ litro d’acqua (meglio 1 litro) o altro liquido
chiaro ogni ora durante il periodo di evacuazione.
LASSATIVO DA CONTATTO E LOVOL-ESSE (MACROGOL 4000)
Assumere 2-4 cp di lassativo da contatto e poi dopo 3-4 ore assumere il Lovol-esse
sciogliendo 2 bustine in 1000 ml di acqua (ogni bustina in 500 ml). Bere il primo litro in
massimo 90 minuti. E' possibile fare una pausa non superiore ad un’ora. Completare poi
l’assunzione del secondo litro con le stesse modalita’ (2 bustine in 1000 ml di acqua , ogni
bustina in 500 ml). Assumere poi almeno un altro litro d’acqua o liquido chiaro (non in
scheda tecnica).
PHOSPHO-LAX O PHOSPHO-SODA FLEET (SODIO FOSFATO)
Sciogliere le due buste di phospho-lax da 20ml (o 1 flaconcino di fosfo-soda fleet) in un
bicchiere d'acqua, bere, poi di seguito bere un'altro bicchiere d'acqua. Nelle due ore
successive bere almeno 1 litro di acqua o altro liquido chiaro; sciogliere poi le altre due
buste di phospho-lax da 20 ml (o 1 flaconcino di Phospho-soda fleet) in un bicchiere
d'acqua, bere, poi di seguito bere un altro bicchiere d'acqua. Nelle due ore successive
bere almeno 1 litro di acqua o altro liquido chiaro.
SUGGERIMENTI UTILI
•
e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile
la sua assunzione.
•
può essere utile aggiungere alla soluzione per cambiarne il gusto, the’ o altre
bevande senza fibre (aranciata, etc.)
•
per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o se insorge vomito durante
l’assunzione della soluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in
supposte o per iniezione intramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo
al proprio medico curante o al centro di endoscopia dove si eseguirà l’esame
•
si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esame
40
CASI DI PAZIENTI PARTICOLARI CHE DEVONO SOTTOPORSI ALLA COLONSCOPIA
1- DONNE IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
La colonscopia in gravidanza deve essere effettuata solo per ragioni di assoluta
importanza e dopo adeguata valutazione specialistica. deve essere utilizzata la
preparazione con polietilenglicole in casi di effettiva necessita’, possibilmente alle dosi più
basse consigliate, consultando il medico e il foglietto illustrativo del prodotto
2-PAZIENTI IN ETÀ PEDIATRICA.
La sostanza più indicata nella preparazione intestinale del bambino è il polietilenglicole.
nel bambino > 20 kg il dosaggio consigliato è 30-40 ml/kg/ora che deve essere
somministrata con una delle seguenti modalità:
A)
intervalli regolari di 30 minuti in 4 ore;
B)
metà dose la sera precedente l’esame e metà la mattina stessa dell’esame;
C)
infusione continua attraverso sondino naso-gastrico in bambini < 3 anni o che non
sono in grado di assumere tutta la soluzione per bocca.
3-PAZIENTI DI ETA’ >75-80 ANNI.
E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati
con fosfato di sodio).
4-PAZIENTE CON STOMIA.
La presenza di una colostomia (colon abboccato alla superficie cutanea) non modifica il
protocollo di preparazione raccomandato dal documento principale. Per preparare il tratto
distale del colon può essere utile eseguire dei clismi la mattina dell’esame. Nel caso di
ileostomia (abboccamento dell’ileo o piccolo intestino alla superficie cutanea) si consiglia
di contattare il servizio di endoscopia o il centro di stomia di riferimento.
5-PAZIENTE DIABETICO.
Il paziente può eseguire la preparazione standard con macrogol. nel caso di terapia
insulinica, durante la preparazione, è consigliabile effettuare la somministrazione agli
abituali orari. tuttavia, a causa del digiuno, la dose necessaria di insulina può essere
inferiore a quella usuale. per questo, è consigliato monitorizzare frequentemente il livello
glicemico. in caso di sintomi di ipoglicemia (sudorazione, tachicardia, tremori, ecc.), si
consiglia di far assumere immediatamente al paziente zucchero semplice
7-PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE O DIALIZZATI.
E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati
iperosmolari) ed e’ sconsigliato aggiungere all’acqua altri liquidi dolci o aromatizzanti. Se il
paziente e’ in dialisi fare effettuare la dialisi il giorno prima possibilmente senza eparina
8- PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE O ANTIAGGREGANTE O CON
ENTRAMBI I TRATTAMENTI
41
•
se il paziente è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a
basso rischio e’ opportuno sospendere la terapia almeno 5 giorni prima dell’esame.
•
se il paziente è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare
ad alto rischio (es.: cardioaspirina + plavix) occorre concordare con lo specialista
cardiologo le eventuali modificazioni terapeutiche per la sospensione di uno o entrambi i
farmaci.
•
se invece si il paziente e’ in terapia anticoagulante e’ consigliabile o rivolgersi al
centro della coagulazione di riferimento per le modalità di sospensione della terapia stessa
o la sostituzione della stessa con calcieparina o con eparine a basso peso molecolare da
somministrare sottocute; il giorno precedente l'esame si deve eseguire l'INR (che deve
essere inferiore a 1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il giorno
della colonscopia
42
MODALITA’ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI
ACCESSO
Quando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiesta
sia formulata in modo preciso ed esauriente.
Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli
scenari clinici proposti nel presente documento, si precisa che una qualsiasi richiesta di
esami specialistici strumentali, deve essere formulata tenendo conto delle seguenti
indicazioni :
1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di
medicina generale e specialisti , nel rispetto delle indicazioni previste dal documento.
2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione del
paziente; si raccomanda che, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate in
modo intelligibile in stampatello e con grafia chiaramente comprensibile indicando nome e
cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale del paziente.
3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo
preciso ed esauriente, in modo cioè da consentire l'univoca identificazione del paziente e
una descrizione approfondita delle motivazioni cliniche secondo quanto previsto negli
scenari clinici.
4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla
prestazione che verrà attribuita dal sistema di prenotazione e alla quota di
compartecipazione alla spesa per il cittadino.
5. Riportare la priorità barrando le caselle :
B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorni
D= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli
accertamenti diagnostici ( primo accesso )
P= Programmata, prestazione da eseguire entro 180 giorni ( controllo )
L'accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati
schematizzati differenziando la tipologia della prestazione, la priorità della prestazione
e le modalità di accesso :
Prestazione
Priorità di Accesso
Prestazioni
Urgenti 24 ore
Colonscopia
Non prevista*
Prestazioni
Prestazioni
urgenti differibili programmabili di
7gg
1° accesso 60gg
Prenotazione
tramite Call
Center
Prenotazione
tramite CUP
Prestazioni
programmabili di
controllo periodico e
di follow up oltre i 60
giorni
Prenotazione tramite
CUP
800/039171
* prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione.
43
Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere
discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di tecnica
diagnostica e priorità.
Si precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati all'urgenza,
che prevedono un contatto diretto fra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della
prestazione.
Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito i
recapiti dei servizi di endoscopia digestiva.
Ospedale
Medici
Orari Lun-Ven
Ospedale di Carpi
059 659250
8.00 - 13.00
Ospedale di
Mirandola
0535 602310
8.00 -13.00
Ospedale di Baggiovara
059 3961220 - 3961534
8.00 - 13.00
Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico
059 4222548
8.00 -13.00
Nuovo Ospedale di Sassuolo
0536 846822- 0536 846754
8.00 - 13.00
Ospedale di Pavullo
0536 29334
12.00 -13.00
Ospedale di Vignola
059 777972
8.00 - 13.00
Ospedale di Castelfranco
059 929219
8.00 -13.00
44
BIBLIOGRAFIA CONSULTATA
Bibliografia : Dolore Addominale
. Schusselè Filliettaz S, Gonvers JJ, Peytremann-Bridevaux I, et al.
Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II) Functional bowel
disorders: pain, constipation and bloating. Endoscopy 2009; 41: 234-239.
. Olden KW. Diagnosis of Irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122:
1701
. PDTA – Dolore addominale , malattie infiammatorie croniche intestinali
www.aress.piemonte.it/.../PDTA_dolore_addominale,_malattie_infiammatorie_cr
oniche_intestinali.pdf
Bibliografia : Malattia Diverticolare
. Sheth AA, Longo W, Floch MH. Diverticular Disease and diverticulitis. Am J
Gastroenterol
2008; 103: 1550-1556.
. Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: the current and evolving treatment of
colonic diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 532-546
. Hale WB. Colonoscopy in the diagnosis and management of diverticular disease. J
Clin Gastroenterol 2008; 42: 1142-1144
. Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticular
bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(13): 1981-1983.
Bibliografia : Anemia
. Goddard AF, McIntyre AS, Scott BB, for British Society of Gastroenterology.
Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2000;46(suppl
IV):iv1-iv5
. Peytremann-Bridevaux I., C. Arditi, F. Froehlich et al. Appropriateness of
colonoscopy in Europe (EPAGE II). Endoscopy 2009;41:227-223F.
. Bermejo, S.Garcia-Lopez. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency
anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009;15(37) 4638-4643
. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2005;62(5):656-660
. Obscure gastrointestinal bleeding. ASGE. Gastrointest Endosc 2003;58(5):650-665
45
Bibliografia : Sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppare neoplasia del
colonretto
. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, Dubois RW, Vader JP,
Schusselé Filliettaz S, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Juillerat P, Froehlich F;
EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II).
Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy.
2009 Mar;41(3):209-17
. Vasen HF, Möslein G, Alonso A, Aretz S, Bernstein I, Bertario L, Blanco I, Bülow S,
Burn J, Capella G, Colas C, Engel C, Frayling I, Friedl W, Hes FJ, Hodgson S, Järvinen
H, Mecklin JP, Møller P, Myrhøi T, Nagengast FM, Parc Y, Phillips R, Clark SK, de Leon
MP, Renkonen-Sinisalo L, Sampson JR, Stormorken A, Tejpar S, Thomas HJ, Wijnen J.
Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut.
2008 ;57 :704-13
. van der Meulen-de Jong AE, Morreau H, Becx MC, Crobach LF, van Haastert M, ten
Hove WR, Kleibeuker JH, Meijssen MA, Nagengast FM, Rijk MC, Salemans JM,
Stronkhorst A, Tuynman HA, Vecht J, Verhulst ML, de Vos tot Nederveen Cappel WH,
Walinga H, Weinhardt OK, Westerveld BD, Witte AM, Wolters HJ, Vasen HF. High
detection
rate of adenomas in familial colorectal cancer Gut. 2011; 60 :73-6.
. Schusselé Filliettaz S, Juillerat P, Burnand B, Arditi C, Windsor A, Beglinger C, Dubois
RW, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Gonvers JJ, Froehlich F, Vader JP; EPAGE II
Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II). Chronic diarrhea
and known inflammatory bowel disease. Endoscopy. 2009 Mar;41 :218-26
. Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, Mitton S, Orchard T, Rutter
M, Younge L, Lees C, Ho GT, Satsangi J, Bloom S; on behalf of the IBD Section of the
British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory
bowel disease in adults. Gut. 2011;60 : 571-607.
Bibliografia : Approccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del retto
. Radiotherapy and Oncology 92 (2009) 148-163- EURECA
. Annals of Oncology 20 (Suppl 4) : iv54-iv 56, 2009 ESMO
. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of
lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging: a
metaanalysis. Radiology 2004;232:773–83.
. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonance
imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet
2001;357:497–504.
46
. Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, et al. Rectal carcinoma: thin-section MR
imaging for staging in 28 patients. Radiology 1999;211:215–22.
. Kim CK, Kim SH, Choi D, et al. Comparison between 3-T magnetic resonance
imaging and multi-detector row computed tomography for the preoperative
evaluation of rectal cancer. J Comput Assist Tomogr 2007;31:853–9.
. Vliegen R, Dresen R, Beets G, et al. The accuracy of multi-detector row CT for the
assessment of tumor invasion of the mesorectal fascia in primary rectal cancer.
Abdom Imaging 2008;33:604–10. [21] Kulinna C, Scheidler J.
Bibliografia : Sorveglianza post-chirurgica dei pazienti sottoposti a intervento per
neoplasia del colon e del retto
. Arditi C, Gonvers JJ, Burnand B, Minoli G, Oertli D, Lacaine F, Dubois RW, Vader JP,
Schusselé Filliettaz S, Peytremann-Bridevaux I, Pittet V, Juillerat P, Froehlich F;
EPAGE II Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE II).
Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer. Endoscopy.
2009 Mar;41(3):209-17
. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, Dash C,
Giardiello FM, Glick S, Levin TR, Pickhardt P, Rex DK, Thorson A, Winawer SJ;
American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task
Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and
surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008:
a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008 ;58
:130-60
. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith RA, Bond JH, Brooks D, Burt RW, Byers T, Fletcher
RH, Hyman N, Johnson D, Kirk L, Lieberman DA, Levin TR, O'Brien MJ, Simmang C,
Thorson AG, Winawer SJ. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer
resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society
Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin. 2006 ;56 :160-7
. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O'Brien MJ, Levin B, Smith RA,
Lieberman DA, Burt RW, Levin TR, Bond JH, Brooks D, Byers T, Hyman N, Kirk L,
Thorson A, Simmang C, Johnson D, Rex DK; US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer; American Cancer Society. Guidelines for colonoscopy surveillance
after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006
May;130(6):1872-85
. Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas HJ, Evans GD, Eaden JA,
Rutter MD, Atkin WP, Saunders BP, Lucassen A, Jenkins P, Fairclough PD, Woodhouse
CR; British Society of Gastroenterology; Association of Coloproctology for Great Britain
and Ireland. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate
and high risk groups (update from 2002). Gut. 2010 ;59 :666-89
47
Bibliografia : SCREENING
. Allison JE, Sakoda LC, Levin TR et al. Screening for colorectal neoplasma with new
fecal occult blood tests: update on performance characteristics. JNCI 2007; 99:
1462 – 1470 56 Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL.
. A comparison of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening. N Engl J
Med 1996; 334:155 – 159 57
. Greenberg PD, Bertario L, Gnauck R et al. A prospective multicenter evaluation of
new fecal occult blood tests in patients undergoing colonoscopy. Am J
Gastroenterol 2000; 95: 1331 – 1338
. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and
Adenomatous
Polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US
Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology
Levin et al. Gastroenterology 2008;134:1570–1595.
. Circolare n. 11 Regione Emilia-Romagna del 19/7/2004: “Attivazione del programma di
screening di popolazione per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del
colonretto.
. GISCoR (Gruppo Italiano Screening del Colon-retto) - Indicatori di qualità per la
valutazione dei programmi di screening dei tumori colorettali – Manuale operativo.
Supplemento a Epid Prev Nov.-Dic. 2007; 31 (6)
. Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la diagnosi precoce del tumore
del colon retto nella Regione Emilia Romagna . Edizione 2009
Bibliografia : ENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA
. ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endoscopy.
Gastrointestinal Endoscopy 2006;Vol 63 (4): 539-545
. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for Video Capsule
Endoscopy. Endoscopy 2004;36: 656-658
. Video capsule endoscopy: Update to guidelines (May 2006). Endoscopy 2006;38:
1047-53
. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005;37:10461050
48
. E.Rondonotti, F.Villa, R de Franchis. Giorn Ital End Dig 2007;30:229-238
. K.Mergener,T.Ponchon, M.Pennazio et al. Consensus statements for small-bowel
capsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy 2007;39:895-909
. 7) May A. :Small-bowel endoscopy. Endoscopy 2010; 42: 46–48
. S.D.Ladas, K.Triantafyllou, C.Spada et al. European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE): Recommendations (2009) on clinical use of video capsule
endoscopy to investigate small-bowel, esophageal and colonic diseases.
Endoscopy 2010; 42 :220-227
49
NORMATIVA DI RIFERIMENTO
Accordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio)
Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa”
Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284
“Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in Conferenza
Stato-Regioni del 28/3/2006).
DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa”
DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010”
DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio
Sanitario Regionale per l'anno 2008”
Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’
AOU Policlinico di Modena (INSERIRE INDIRIZZO PORTALE POLICLINICO................) ,
sul portale dell’AUSL di Modena (http://www.policlinico.mo.it )
oppure può essere richiesta a:
Direzione Sanitaria
Azienda USL di Modena
Via S. Giovanni del Cantone 23 – 41100 Modena
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