- BIBILIOTECA DIGITALE A.I.D. “Giacomo Venuti”
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Anno scolastico di riferimento ……………………..
Lo studente…………………………………………, nato a…………………..……….,il…………
residente a …………………………… in via………………………………………………………
……………………..località …………………………. Provincia ……………………cap………..
tel……….…………………………
frequentante la classe………sezione…. …presso l’Istituto Scolastico……...........................
…………………….……via…………………………………………..……….tel……….....………
cap. ……..……. località……………………..………, provincia…………
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1
DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’
Il/La
sottoscritto/a…………………………………………….,
dirigente
della
scuola
……………………………, via: ………………………………… cap: ……………… Località:
……………………………..
Prov.:
……………………
nato/a
a………………………….,
il..…/……/……., e-mail …………………………………………………………….
Dichiaro/a
sotto
la
propria
………………………………………..……
specialistico
di
Disturbo
Dott…………………………….
è
Specifico
Qualifica
responsabilità
in
possesso
di
di
l’alunno/a
che
un
referto
Apprendimento
diagnostico
rilasciato
(Neuropsichiatria/Neurologo,
dal
Psicologo,
Logopedista *) in (città) ………………………… nella data……………………
Data _________________
Firma_______________________________
(*) cancellarre la dicitura che non interessa
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In Fede
Data ___________________
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esclusivamente a……………………………………………………………
per uso personale
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La famiglia dello studente dichiara di aver già acquistato il/i testo/i scolastico/i (*)
dell’ opera che viene contestualmente richiesta in supporto magnetico.
Luogo e data ………………….
Firma di accettazione del Dirigente Scolastico
…………………………………..……………………………………
……
(*) cancellare la dicitura che non interessa
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