Corso MMG, triennio 2012-2015
Disturbi della Sfera Sessuale
Antonio Granata
U.O. Endocrinologia
Responsabile Modulo di Andrologia Clinica
Baggiovara (MO)
Reggio Emilia
-
7 Maggio 2014
Disturbi della Sfera Sessuale
-- deficit erettivo
-- infertilità maschile - sterilità di coppia
-- disturbi dell’eiaculazione
-- orgasmo maschile vs orgasmo femminile
DISTURBI dell’ EIACULAZIONE
Eiaculazione: fasi
eccitazione (parasimpatico)
aumento secrezione di prostata e vescicole
immissione (ortosimpatico,  1)
contrazione di prostata e vescicole con
passaggio del liquido seminale in uretra
prostatica;
contrazione del collo vescicale e
chiusura sfintere uretrale esterno
eiaculazione (fibre somatomotorie)
contrazione dei muscoli del piano pelvico
per arco riflesso via S2-S4 (nervo
pudendo);
rilasciamento sfintere uretrale
esterno
riflesso eiaculatorio  vie afferenti
--- corpuscoli di Krause
--- vie sensitive somatiche (nervo pudendo - S-4)
--- cervello (NPV e APOM)
- ossitocina, dopamina (D2):
favorenti
- serotonina (5HT1A , 5HT2C): inibente
serotonina
prolattina
dopamina
riflesso eiaculatorio  vie efferenti
immissione
--- sostanza grigia toraco-lombare (fibre adrenergiche)
T10-L2; nervo ipogastrico
--- gangli simpatici lombari
--- plessi ipogastrico e pelvico
--- neuroni post-gangliari: deferenti, vescicole, prostata
eiaculazione
--- S2-S4; Fibre nervose somatiche (nervo pudendo):
pavimento pelvico.
N.B. attinità nNOS in deferenti, vescicole e prostata;
NO ne inibisce la contrazione
disordini dell’ eiaculazione
-- eiaculazione precoce
-- eiaculazione retrograda
-- aneiaculazione
-- eiaculazione ritardata
diversa cronologia tra orgasmo
femminile e maschile
maschio
- attività sessuale associata a
vulnerabilità
- assente il “pegno” della gravidanza
quindi
- attività sessuale tendenzialmente
promiscua
- orgasmo da raggiungere in tempi brevi
eiaculazione precoce
ottimo adattamento riproduttivo
---
ma
non facilita il senso ludico del sesso
non facilita l’eros
Uomo e Scimpanzè:
i soli mammiferi con senso ludico del sesso
Uomo:
unico mammifero con sviluppo dell’eros
eiaculazione precoce: interpretazioni
espressione di aggressività repressa per un inconscio e
profondo odio per le donne,
per cui
eiaculando rapidamente l’uomo sporca simbolicamente
la donna e la deruba del suo piacere sessuale
(“furto dell’orgasmo femminile”)
H. Kaplan, 1974; The new sex therapy
• eccessiva masturbazione durante l’adolescenza
• eccessivo narcisismo infantile (estrema
importanza attribuita al pene e al piacere
derivante dalla minzione)
Barlow, 1986
eiaculazione precoce
definizione scientifica
e
definizione clinica
eiaculazione precoce: definizioni (1)
• Masters & Johnson, 1970
incapacità ad inibire l’eiaculazione abbastanza a lungo per
consentire alla propria partner di raggiungere l’orgasmo nel 50%
dei rapporti
• Kaplan, 1974
non controllo di riflesso eiaculatorio nella maggioranza dei
rapporti;
EP grave < 15’’
EP media
15” – 30”
EP lieve
1’ – 2’
o
o
o
max 3 spinte pelviche
max 8 spinte pelviche
max 10 spinte pelviche
• Int. Statistical Classif. of Desease, 1994
incapacità di controllare l’eiaculazione abbastanza da far sì che
entrambi i partner “enjoy sexual interaction”;
se necessaria una definizione in termini di tempo, EP < 15’’
eiaculazione precoce: definizioni (2)
• DSM III R,
1987
persistente o ricorrente eiaculazione con minima
stimolazione sessuale prima, durante o subito dopo la
penetrazione, prima che l’uomo lo desideri
• DSM IV,
1995
persistente o ricorrente eiaculazione con minima stimolazione sessuale prima, durante o
subito dopo la penetrazione, prima che l’uomo lo desideri
in base all’età, alla novità della partner, alla componente
situazionale e alla frequenza sessuale
• DSM IV-TR,
2000
eiaculazione persistente o ricorrente, in presenza di minima stimolazione sessuale,
precedente al momento o subito dopo la penetrazione e prima che l’uomo lo desideri, in base
all’età, alla novità della partner, alla componente situazionale e alla frequenza sessuale.
la precocità deve anche causare importante disagio o
difficoltà relazionale e non deve essere dovuta all’effetto
diretto di una sostanza
eiaculazione precoce: definizioni (3)
• European Association of Urology, 2001
incapacità di controllare l’eiaculazione per un
tempo “sufficiente” prima della penetrazione vaginale
• American Urological Association, 2004
eiaculazione che si verifica prima di quando si desideri,
o prima della penetrazione o poco dopo questa,
determinando disagio in uno o entrambi i partner
• Waldinger et al, J Sex Med,
2005
IELT < 1’ = EP certa
IELT < 1.5’ = EP probabile
ulteriori gradi di severità di EP se questa si associa a
problemi psicologici
E.P. - definizione più recente
E.P.
PRIMITIVA o CONGENITA
E.P.
SECONDARIA o ACQUISITA
(4)
-- E. entro 1 minuto dalla penetrazione vaginale
-- incapacità di ritardare l’ E. in tutte le penetrazioni
-- condizione che determina “personal distress”
3 le caratteristiche che identificano l'E.P.:
-- ridotta latenza eiaculatoria
-- mancanza di controllo
-- disagio interpersonale
CG.McMahon, et al.. Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation.
BJU International 2008;102 (3):338
Palmieri A et al. Urol Int. 2012
E.P.: definizione clinica
eiaculazione che avviene prima di
quando si desideri che avvenga
E.P. -
Studio PEPA
epidemiologia
USA, Italia, Germania
12.133 uomini - 18-70 aa
E.P. 22,7%
Stati Uniti 24% - Italia 20% - Germania 20,3%
solo il 9% consulta il medico
Porst H et al. Eur Urol 2007;51((3):816-24
E.P.
-
eziopatogenesi
-- cause psicosessuologiche
-- cause organiche
E.P.
-
anamnesi
-- primitiva / secondaria
-- costante / situazionale
-- iper-orgasmica / ipo-orgasmica
-- associata a deficit erettivo
-- associata ad ipertiroidismo
-- consulenza psico-sessuologica
E.P.: esame obiettivo - indagini
- pene (fimosi, frenulo breve, ipospadia)
- flogosi / infezione
- esplorazione rettale
- colture
- ecografia prostatica e scrotale
- studio funzione tiroidea
- biotesiometria
- potenziali sacrali evocati del n. pudendo
E.P.
-
terapia
---
counseling
---
approccio psicosessuologico
---
riabilitazione del piano perineale
---
anestetici di contatto
---
terapia orale
---
terapia chirurgica
E.P.
-
terapia
--- counseling
- differenza orgasmo tra i due sessi
- aspetti culturali
- attenuazione disturbo col progredire
dell’età
- vantaggi con E.P. in età avanzata
- consigli comportamentali
E.P.
-
terapia
approccio psicosessuologico
non comportamentista
comportamentista
- stop/start
- squeeze
- posizioni coitali
E.P.
-
terapia
--- riabilitazione del piano perineale
mediante fisiochinesi
-- dubbia validità causale
-- familiarizzazione con il proprio corpo
E.P.
-
terapia
--- anestetici di contatto (ipersensibilità del glande)
-- lidocaina
27%
-- lidocaina + prilocaina
90%
- modalità di applicazione
- quantità crescenti o decrescenti
E.P.
-
--- ansiolitici
--- antidopaminergici
--- serotoninergici
--- 1 bloccanti
--- inibitori PDE5
terapia orale
E.P. - serotoninergici
terapia orale
(SSRI) inibizione fase eccitatoria centrale
dapoxetina
30/60 mg al bisogno (1-3 h prima di un rapporto)
paroxetina
10/20 mg/die x 1-6 mesi (85%);
non efficace in assunzione a richiesta; provoca anche D.E.
fluoxetina
5/20 mg/die x 2-6 mesi (62%)
citalopram
10/20 mh/die x 2 mesi (69%)
clomipramina 25/50 mg/die x 2 mesi (35/58%); provoca anche D.E.
sertralina
25/199 mg/die x 2-6 settimane (68%)
efficace in assunzione a richiesta
allungamento del tempo eiaculatorio di 1- 4 minuti
E.P.
-
terapia orale
inibizione dell’immissione (muscolatura liscia)
--- 1 bloccanti non selettivi
alfuzosina (46%)
terazosina (54%)
--- inibitori PDE5
sildenafil
vardenafil
tadalafil
Meccanismo d’azione i-PDE5
Fibre
adrenergiche
toraco-lombari
L-Arginina
O2
Cellula muscolare liscia
Ossido
nitrico
cGMP-specific protein
cGMP-specific protein
kinase
kinase
Guanylate
Guanylate
cyclase
cyclase
GTP
cGMP
PDE5
PDE5
Inibitori PDE5
5'GMP
Diminuzione
Ca2+
K+
Ca2+
Rilasciamento
muscolatura
liscia di
deferenti e
vescicole
E.P. - terapia chirurgica
--- frenulectomia e frenuloplastica
non dimostrazione scientifica di efficacia
--- circoncisione
inefficace
--- neurotomia selettiva
(branche distali del nervo dorsale del pene)
rischio di ridotta sensibilità / anorgasmia
eiaculazione retrograda
--- cause neurogene
- lesioni midollari
- sclerosi multipla
- diabete mellito
- chirurgia colorettale
- chirurgia aorto-iliaca
--- cause farmacologiche
- anti-ipertensivi
-  litici (specie i selettivi per 1a: tamsulosina)
- anti-psicotici
- anti-depressivi
eiaculazione retrograda
--- conferma diagnostica
--- irrilevante al di fuori di un interesse riproduttivo
--- terapia
- imipramina
- efedrina
- fenilpropanolamina
25/75 mg x 3/die
10/15 mg x 4/die
75 mg/die
aneiaculazione: cause
--- cause neurogene
- lesioni midollari
- sclerosi multipla
- diabete mellito
- chirurgia colorettale
- chirurgia aorto-iliaca
- morbo di Parkinson
--- cause farmacologiche
- anti-ipertensivi
- anti-psicotici
- anti-depressivi
- alcool
--- cause psicogene (associate spesso ad anorgasmia)
aneiaculazione: trattamento
--- vibromassaggio penieno (30 sec. / 10 min.)
--- elettroeiaculazione
(stimolazione trans-rettale del plesso periprostatico)
ma:
- eiaculato anterogrado, retrogrado o misto
- frequente astenozoospermia
- anticorpi anti-spermatozoo (IgG, 31%)
eiaculazione ritardata
--- cause psicogene
--- cause organiche
- incompleta lesione del midollo spinale
- danno iatrogeno: anti-ipertensivi
anti-psicotici
anti-depressivi
--- terapia farmacologica: inesistente
--- terapia comportamentale
o
FASI della RISPOSTA SESSUALE
e
ANATOMIA dell’ ORGASMO
desiderio sessuale:
• Attivato
da dopamina
• Inibito
da serotonina
Ciclo della risposta sessuale e Orgasmo
(Orgasmo = acme di piacere intenso e involontario)
Uomo
• eccitamento, plateau, orgasmo, risoluzione
molto simile per tutti gli uomini
Donna
• plateau assente con rapido e progressivo incremento
della tensione sessuale sino all’orgasmo
• orgasmo dopo plateau
• orgasmo debole e caratteri ondulatori
vie nervose dell’ orgasmo:
attivazione di:
?
• nucleo paraventricolare dell’ipotalamo
• grigio periacqueduttale
• ippocampo
• cervelletto
ossitocina: aumento dei livelli cerebrali
Ernst Grafenberg
(1950)
• Punto G situato sulla parete anteriore della
vagina, tra il terzo medio e il terzo esterno
(secondo alcuni, il p. G rappresenta il residuo
femminile della ghiandola prostatica)
• l’orgasmo femminile si associa sempre e
simultaneamente all’espulsione di un fluido dalla
vagina (eiaculazione femminile)
Magnetic resonance imaging of
male and female genitals during
coitus and female sexual arousal
W.W. Schultz et al. – Brit Med J;319:1596-1600; 1999
• Premio Snobel
A prospective study examining the
anatomic distribution of nerve
density in the human vagina
R. Pauls et al. – J Sex Med;3(6):979-87; 2006
• l’innervazione vaginale è distribuita in
modo del tutto omogeneo
Type 5 phosphodiesterase
expression in the human vagina
G. D’Amati et al. – Urol;60(1):191-5; 2002
• tessuti clitoridei e vaginali esprimono NOS
• PDE 5 si localizza soprattutto nella
muscolatura liscia dei vasi della parete
vaginale antero-superiore
Measurement of the thickness of the
urethrovaginal space in women with
or without vaginal orgasm
G.L. Gravina et al. – J Sex Med;5(3):610-8; 2008
•
studio condotto su 20 volontarie sane dal pdv
neurologico, non in menopausa e senza disturbi urinari in
assenza di disturbi sessuali
• ecografia dello spazio uretro-vaginale
(complesso clitorideo/uretro-vaginale)
• correlazione significativa tra spessore maggiore dello
spazio uretro-vaginale e possibilità di raggiungere un
orgasmo con sola stimolazione vaginale
Women’s orgasm
C.M. Meston et al. – Annu Rev Sex Res;15:173-257;
2004
• i disturbi dell’orgasmo rappresentano la
seconda causa dei problemi sessuali riferiti
dalle donne
o
Eiaculazione Femminile:
prime descrizioni
• Aristotele (384 - 322 a.C.)
• Galeno
(130 - 200 d.C.)
Eiaculazione Femminile:
altre culture
• nelle lingue kiriwini e yapese (oceano pacifico
del sud) eiaculazione maschile e femminile sono
indicate con una stessa parola, “momona”
• in Uganda, i Botoro considerano adulta una
donna quando riesce ad eiaculare durante la
masturbazione; le anziane insegnano alle giovani
come fare “kachapati”, cioè “spruzza il muro”
Eiaculazione Femminile:
esiste ?
• Kinsey (1950) e Master & Johnson (1966) negano
l’eiaculazione femminile (Kinsey: le contrazioni vaginali
possono far uscire una parte delle secrezioni lubrificanti)
• Grafenberg (1950): l’orgasmo femminile si associa
sempre all’espulsione di un fluido dalla vagina
• Perry, Whipple et al. (1981): l’eiaculato femminile è
molto simile al liquido seminale
• Cabello (1999): tutte le donne eiaculano, ma alcune
presentano eiaculazione retrograd
Eiaculazione Femminile:
anatomia
• G. D’Amati et al. (2002): l’eiaculato femminile origina dalle
ghiandole periuretrali, presenti in numero e dimensioni incostanti
chimica
• Perry, Whipple et al. (1981):
l’eiaculato femminile è molto simile al liquido seminale
• F. Addiego (1981), (H. Alzate (1985), F. Cabello (1997):
l’eiaculato femminile è diverso da urina e simile a liquido seminale
 presenza di PSA
 basso livello di creatinina ed urea
 alto livello di glucosio e fruttosio
o
Evoluzione ed Orgasmo Femminile:
Sottoprodotto dell'orgasmo maschile ?
Adattamento evolutivo ?
Evoluzione ed Orgasmo Femminile
• Un adattamento deve mostrare utilità per una
presunta funzione con sufficienti precisione,
economia ed efficienza. L'efficienza è una delle
caratteristiche fondamentali dell'adattamento
G.C. Williams
Adaptation and natural selection. Princeton University Press; 1966
• La selezione sceglie tra più varianti e qualche
volta l'adattamento corrisponde a meccanismi
molto complessi.
L'eleganza e l'esplicitezza degli obiettivi non sono
le caratteristiche fondamentali dell'adattamento
D.A. Puts
Arch Sex Behav 35:103-108; 2006
E.A. Lloyd
The case of the female orgasm: bias in the science of evolution.
Cambridge, MA: Harvard Unuversity Press; 2005
D.A. Puts
Review of the book “The case of the female orgasm: bias in the
science of evolution”.
Arch Sex Behav 35:103-108; 2006.
K. Wallen
Commentary on Puts' (2006) Review of “The case of the female
orgasm: bias in the science of evolution”.
Arch Sex Behav 35:633-636; 2006
D.A. Puts
And hast thou slain the Jabberwock? Response to Wallen
Arch Sex Behav 35:637-639; 2006
E hai tu ucciso il ciarlestrone?
(frase tratta dalla poesia non-senso “JABBERWOCKY”;
in “Through the Looking-Glass and What Alice Found There”; 1872; Lewis
Carroll)
Lloyd (1)
Orgasmo maschile = adattamento riproduttivo:
pressochè tutti gli uomini raggiungono facilmente
l’orgasmo con rapporto penetrativo
L’orgasmo ha un ruolo di ‘premio’ biologico per un
comportamento finalizzato alla riproduzione
L’evoluzione ha esercitato una forte pressione
selettiva sulle caratteristiche dell’orgasmo dell’uomo
Lloyd (2)
l'orgasmo femminile è un sottoprodotto della
selezione intervenuta per l'orgasmo maschile;
la dimostrazione è data dall’elevata variabilità dell’
orgasmo femminile durante un rapporto penetrativo:
anche con la sola penetrazione vaginale:
20%
con la P.V. solo se associata ad altri stimoli:
75%
mai con qualsiasi stimolazione:
5 - 10%
Puts (1) vs Lloyd
• orgasmo come adattamento in un qualche lontano
passato
• la selezione sceglie tra più varianti e a volte l'adattamento
corrisponde a meccanismi molto complessi
• l'orgasmo femminile è anche espressione di un
adattamento
recente
come
conseguenza
della
competizione spermatica maschile;
infatti, l'O.F. agevola la fecondazione facilitando l'ingresso
degli spermatozoi nell'utero
• Baker & Bellis dimostrano che le donne raggiungono
l'orgasmo con maggiore frequenza durante rapporti
sessuali al di fuori della coppia ufficiale
(Animal Behav,46,887-909; 1993)
Wallen (1) vs Puts
L'orgasmo femminile si verifica in una minoranza
delle donne quando la stimolazione sia esclusivamente la
penetrazione vaginale.
Questo dato è in contrasto con l'ipotesi che l'orgasmo
femminile sia stato un adattamento in un qualche lontano
passato.
Se l'O.F. durante rapporto penetrativo avesse
conferito in passato un vantaggio riproduttivo, oggi il
fenotipo più diffuso dovrebbe essere ancora quello di una
donna che raggiunga l'orgasmo frequentemente anche con
la sola penetrazione vaginale.
Wallen (2) vs Puts
La
varietà
dell'orgasmo
femminile
è
un’importante dimostrazione che l'O.F. sia gravato
da una pressione selettiva molto minore rispetto a
quello maschile.
Un evoluzionista dovrebbere concludere che
l'O.F. non sia un adattamento ad un rapporto
penetrativo, ma un sottoprodotto.
Wallen (3) vs Puts
Gli studi di Baker e Bellis sono poco attendibili
perchè le donne studiate nelle relazioni “coniugali” non
sono le stesse che sono state studiate nelle relazioni
“extraconiugali”.
Inoltre, nello studio di Baker & Bellis nelle relazioni
“extraconiugali” l'O.F. con sola penetrazione vaginale
interessa il 40% delle donne anziché il 20%, quindi un
numero maggiore di donne ma assolutamente non la
maggioranza delle donne.
Cade l'ipotesi dell’O.F. come espressione di
adattamento attuale alla competizione spermatica.
un
Puts (2) vs Lloyds e Wallen
Lloyd definisce l'O.F. sulla base delle contrazioni uterine e
di altri correlati fisiologici, ma trascura totalmente gli aspetti
psicologici, che invece possono contribuire ad interpretare
l'evoluzione dell'O.F.
Tutte le informazioni che Lloyd ha usato per dare valore
all'ipotesi del sottoprodotto possono essere usate anche
per valorizzare l'ipotesi adattativa;
Infatti, non è possibile sapere se sia in aumento o in
diminuzione il numero di donne che raggiungono l’
orgasmo anche con la sola penetrazione vaginale.
Puts (3)
Affettività, emozioni ed evoluzione
• paura = evitamento di pericoli;
• dolore = evitamento dell’uso di parti del corpo ferite;
• sensazione di piacere = ricerca di buona forma fisica;
• orgasmo = effetto di rinforzo verso qualsiasi stimolo
sessuale che sia stato capace di indurlo;
ma il maggior coinvolgimento ed il maggior contributo della
donna rispetto all'uomo nei confronti dei figli hanno
permesso un'attività sessuale femminile più selettiva
• le donne sperimentano con maggiore frequenza
l'orgasmo durante penetrazione vaginale con uomini con
corredo genetico presumibilmente migliore;
questo suggerisce che la componente affettiva dell'O.F.
rinforzi l'attività sessuale penetrativa con uomini selezionati
Puts (4)
se l'O.F. non è un adattamento ad un'attività
sessuale penetrativa, bisognerebbe ammettere che anche
l'orgasmo maschile non sia un adattamento ad una attività
sessuale penetrativa poiché può essere facilmente
promosso anche con altre stimolazioni sessuali.
Probabilmente in un’età lontana l’O.F. aveva la
funzione di promuovere molti figli, mentre la sua funzione
più recente dovrebbe essere quella di aumentare la
qualità dei figli; pertanto, alcuni adattamenti possono non
essere più utili per le funzioni per cui inizialmente si sono
evoluti
Evoluzione ed Orgasmo Femminile:
Sottoprodotto dell'orgasmo maschile ?
Adattamento evolutivo ?
o