IL MEDICO DI FAMIGLIA
Tra i pazienti e il Sistema
Sanitario Regionale
UNA GIORNATA QUALSIASI IN
AMBULATORIO
MARCO
• Dottore ho la sensazione di non stare bene, a
volte mi viene un dolorino una volta alla spalla,
una volta alla schiena, una volta al piede.
• È vero che durano pochi minuti, ma io mi
preoccupo … magari ho una malattia grave
ancora silente
• Ho deciso! Mi faccia fare tutti gli esami possibili
UNA GIORNATA QUALSIASI IN
AMBULATORIO
GIULIANO
• Quando gioco a bocce a volte mi fa male un
ginocchio. Se mi fermo un po’ passa ma vorrei
fare una RM così vedo cosa c’è.
• Perché vuole vedere il ginocchio? Adesso non
mi fa male!
• … e poi ho già telefonato all’ortopedico (di una
struttura privata convenzionata molto famoso) e
mi ha detto di andarci con la Risonanza
UNA GIORNATA QUALSIASI IN
AMBULATORIO
VANNA
• Ho sentito una trasmissione che parlava della
osteoporosi e diceva che milioni di donne sono
ammalate senza saperlo. Perchè la MOC non
viene fatta a tutte le donne alla menopausa
come la mammografia?
• E perché mio marito non viene invitato a fare lo
screening per il tumore della prostata. In fondo
basta un esame del sangue : il PSA?
• È questione di soldi come al solito!!
IL MEDICO DI FAMIGLIA PRIMO
FILTRO
• L’EPIDEMIOLOGIA della Medicina Generale è
specifica ed è il primo filtro tra i pazienti e il
sistema sanitario
• E si deve far carico di tutti i pazienti, ma
soprattutto di tutte le dimensioni del paziente
• Perché l’aspetto fondamentale del rapporto
medico-paziente è la fiducia e la lunga durata
MORBIDITY IN THE COMMUNITY
(C.Van Weel)
POPULATION
REPORT SYMPTOMS
CONSIDER MEDICAL CARE
VISIT GP
ALTERNATIVE
MEDICAL CARE
VISIT
HOSPITAL
OUTPATIENT
HOME HEALTH
CARE
EMERGENCY
DEPARTMENT
HOSPITAL
TEACHING
HOSPITAL
PAURA E SINTOMI INDEFINITI
• L’ansia e la paura di
Marco
• La falsa sicurezza
riposta negli esami di
laboratorio e
soprattutto
strumentali
• Appropriatezza
• LEA
PAURA E SINTOMI INDEFINITI
• La paura di Marco
può avere molte
motivazioni:
– Il suo vissuto
personale
– Il suo equilibrio
psicologico
– Le informazioni che ha
– Il contesto socioculturale in cui vive
• Ogni indagine ha una
•
sua sensibilità e una
sua specificità
Sostenibilità
economica del
sistema
PAURA E SINTOMI INDEFINITI
• Dottore ho la sensazione di
non stare bene, a volte mi
viene un dolorino una volta
alla spalla, una volta alla
schiena, una volta al piede.
• È vero che durano pochi
minuti, ma io mi preoccupo
… magari ho una malattia
grave ancora silente
• Ho deciso mi faccia fare tutti
gli esami possibili
• Il Medico di Famiglia
e la gestione di
Marco:
– Anamnesi e esame
obiettivo
– Anamnesi lavorativa e
tempo libero
– pregresso
OSTACOLI
• Concetto di salute e
•
•
efficienza
Disinformazione
Tempo a disposizione
• Cosa serve al
MMG?
– Organizzazione
dell’ambulatorio
EBM: PRO E CONTRO NELLA
MEDICINA GENERALE
• Conoscere le evidenze e
valutare con spirito critico
la letteratura è
sicuramente positivo e
doveroso per tutti i
medici
• Una linea guida condivisa
in un percorso di gestione
di una patologia è un
aiuto
• Purtroppo nella
epidemiologia della MG ci
sono ampie aree grigie
• Nessuna linea guida ci
può aiutare a gestire
Marco
ALLEANZA TERAPEUTICA
• Allora l’EBM è sicuramente una base importante
•
per ogni medico, ma soprattutto nella Medicina
Generale occorre integrarla con la NBM
(Narrative Based Medicine) e con tutti gli
elementi del contesto di vita di quel paziente
E questo è la base della alleanza terapeutica
EBM e METODO CLINICO DELLA
MEDICINA GENERALE
• Una delle competenze distintive della Medicina
Generale è il metodo clinico bio-psico-sociale, centrato
sul paziente,
• per cui abbiamo imparato a comprendere i bisogni del
paziente e a condividere un progetto di salute possibile
per quel paziente
• considerando non un ostacolo, ma una risorsa il vissuto
di malattia del singolo paziente
E LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
COME SI CONCILIA ?
MEDICINA NARRATIVA
• La Medicina Narrativa è un’area emergente di
ricerca e di riflessione sulla medicina e in
particolare il suo campo di applicazione è
nella medicina generale.
• Le storie di malattia dei pazienti sono parte
del processo di comprensione, diagnosi e
trattamento delle malattie stesse.
• Inoltre sono la base per aprire nuove
prospettive e migliorare la qualità della
assistenza, ma anche per superare il pericolo
di burnout dei medici
Canadian Family Physician febb.2007: 53, 203-205
EVIDENZE E SINGOLO PAZIENTE
• Ogni paziente è
diverso dagli altri
quindi devo trovare
con lui le soluzioni,
• le prove di efficacia
non sono applicabili
al singolo paziente
LA VERITA’ STA NEL MEZZO
• È applicabile al
singolo paziente solo
quello che ha prove
di efficacia
sufficienti,
• se il paziente rientra
nei criteri di
selezione della
popolazione su cui
sono state ottenute
le evidenze,
l’efficacia è sempre
prevedibile
SOSTENIBILITA’ ECONOMICA E
APPROPRIATEZZA
•
Art. 6 Qualità professionale e gestionale
Il medico agisce secondo il principio di efficacia
delle cure nel rispetto dell’autonomia della
persona tenendo conto dell’uso appropriato delle
risorse.
Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione
di ogni forma di discriminazione in campo
sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini
stesse opportunità di accesso, disponibilità,
utilizzazione e qualità delle cure.
RAPPORTI CON I COLLEGHI
• … e poi ho già
telefonato
all’ortopedico (di una
struttura privata
convenzionata molto
famoso) e mi ha detto
di andarci con la
Risonanza
GINOCCHIO DOLOROSO NON
TRAUMATICO
GINOCCHIO DOLOROSO NON
TRAUMATICO
• Età adulta :
• Il Gruppo di Lavoro ha modificato le indicazioni della
LG ritenendo che la diagnosi di gonoartrosi (in
accordo con i criteri dell’American College of
Rheumatology, debbano prevedere una definizione
radiologica oltre che clinica.Inoltre è un elemento
importante oltre alla clinica che rimane insostituibile
per la definizione e il management delle artriti
infiammatorie. Tuttavia si è ritenuto utile specificare
meglio il tipo di Rx da richiedere in base al sospetto
clinico:
• Rx standard (2P) è appropriato nel sospetto di
gonoartrosi o di artrite infiammatoria.
RAPPORTI CON I COLLEGHI
• Il rapporto con i
colleghi specialisti può
costituire una pesante
interferenza nella
relazione medicopaziente
• Soprattutto quando
non è chiara
l’appropriatezza della
decisione clinica
• Come gestiamo la
richiesta di
Giuliano?
LA DIFFICILE CONDIVISIONE DI
PROTOCOLLI GESTIONALI
• Maggio 2005 pubblicata in GU LINEA GUIDA di
riferimento per la DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
• 2005 l’ASL di Reggio Emilia decide di costituire
un Gruppo di Lavoro che condivida un protocollo
per la gestione della diagnostica per immagini
del rachide lombo-sacrale, spalla e ginocchio
LINEA GUIDA NAZIONALE
• Introduce due criteri importanti:
– appropriatezza delle indagini nelle varie patologie
– radioprotezione dei cittadini (Dlgs n° 187/00)
• il gruppo di lavoro che l’ha elaborata è
rappresentata da:
–
–
–
–
–
–
–
–
SIRM - Società Italiana di Radiologia Medica
AINR - Associazione Italiana di Neuroradiologia
AIMN - Associazione Italiana di Medicina Nucleare
FISM - Federazione Italiana Società Mediche
SIMI - Società Italiana di Medicina Interna
ISS - Istituto Superiore di Sanità
Ministero della Salute
ASSR - l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

Guidelines in general
practice: the new Tower
of Babel?
BMJ 1998;317:862-863

L’articolo conclude che
la disseminazione
passiva delle LG non
produce alcun
cambiamento nella
pratica clinica.
GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE
• Medici prescrittori:
– prevalentemente MMG
• Medici che eseguono gli esami:
– radiologi
• Medici che utilizzano gli esami:
– Ortopedici (è stato fatto il tentativo di coinvolgere
anche il privato convenzionato anche se con poco
successo)
• Medici che controllano:
– Medici della direzione sanitaria
ELEMENTI CHE DETERMINANO IL
SUCCESSO DEL CAMBIAMENTO
•
•
•
•
•
Disseminazione efficace
Indicatori condivisi
Coinvolgimento di tutti gli attori del percorso
Efficace sistema di controllo degli indicatori
Restituzione dei risultati
INTERFERENZE DEI MEDIA E DEL WEB
• Ho sentito una trasmissione
che parlava della
osteoporosi e diceva che
milioni di donne sono
ammalate senza saperlo.
Perchè la MOC non viene
fatta a tutte le donne alla
menopausa come la
mammografia?
• E perché mio marito non
viene invitato a fare lo
screening per il tumore
della prostata. In fondo
basta un esame del sangue
: il PSA?
• Come gestireste il
colloquio con Vanna?
– …….
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA:
SOLO QUESTIONE DI SOLDI?
• La maggiore acquisizione recente è l’importanza
•
•
dei fattori di rischio e della prevenzione
attraverso stili di vita salutari
E dei calcolatori del rischio
Questo ha portato a una rivalutazione del ruolo
della MOC
LA COMUNICAZIONE PER LA SALUTE E
IL MARKETING SOCIALE
• Per il Piano sanitario nazionale 2006-2008 risulta
•
strumento necessario e determinante per il
raggiungimento degli obiettivi. Pertanto, nell’ambito
dell’offerta di servizi per la prevenzione dei rischi e delle
patologie, così come [per la] promozione della salute dei
cittadini, il piano invita a sviluppare [–] strategie per una
comunicazione coerente ed efficace.
L’obiettivo è informare, influenzare e motivare gli
individui, le istituzioni e la società nel suo complesso, su
temi inerenti la salute.
COMUNICAZIONE E PROMOZIONE
DELLA SALUTE
• Occorre avere sempre più dimestichezza con le
•
•
tecniche di comunicazione sociale
E ovviamente il MMG non può farlo da solo
Ma avere padronanza di tecniche di counselling
e di comunicazione sociale, è sicuramente utile
a gestire situazioni sempre più frequenti
AUDIT CLINICO
Puo’ essere utile nella medicina
generale?
definizione
priorità
Re-audit
per verifica
cambiamento
Stimolo al
cambiamento
nella pratica
Ciclo
AUDIT
CLINICO
strutturato
Identificazione
aree necessarie
di cambiamento
Definizione
standard di
riferimento
Confronto pratica
standard
CAMPO PREVALENTE DI
APPLICAZIONE: LA FARMACOTERAPIA
• Perché è un campo in cui il MMG può incidere
molto e i risultati sono verificabili facilmente
• I dati sono facilmente accessibili
• Le ASL facilmente attivano incentivi su questi
temi
DEFINIAMO IL PROBLEMA
• Profili di salute del NCP 3 del distretto di
Montecchio abbiamo visto una prescrizione di
FANS più alta rispetto al resto dell’ASL
• Se la gastrolesività dei FANS è ampiamente
nota, la vicenda dei Coxib ha fatto focalizzare
l’attenzione sugli effetti negativi renali e
cardiovascolari
• E entrambi sono più frequenti negli anziani
PONIAMOCI UN OBIETTIVO
• In un incontro di NCP, dopo aver esaminato i
dati, ci siamo posti l’obiettivo di andare a vedere
nella nostra prescrizione quali FANS abbiamo
prescritto dal 1/07/2010 al 30/06/2011 e a chi
soprattutto vedendo quelli prescritti agli ultra
65enni
• L’obiettivo che ci siamo prefissi è quello di
ridurre la prescrizione di FANS e di prescrivere
quelli che hanno il migliore profilo di sicurezza
COSA CI SERVE ?
• Prima di tutto andare a vedere sul nostro
programma gestionale cosa abbiamo prescritto e
a chi
• Vedere per quali indicazioni lo abbiamo fatto e
verificarne la appropriatezza
• Cercare il profilo di sicurezza dei vari FANS
NIMESULIDE, COXIB, KETOROLAC
E PIROXICAM
• Sono le molecole su cui abbiamo concentrato
l’attenzione perché hanno più problemi sulla
sicurezza
• Soprattutto negli ultra 65enni
ANTIDOLORIFICO
• L’indicazione maggiore per cui vengono prescritti
è per il dolore nocicettivo osteoarticolare o nelle
flogosi dei tessuti molli e delle alte vie aeree
• Ma in queste situazioni la prima scelta non sono
i FANS ma gli antidolorifici
ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE
ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE
ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE
ANDIAMO A CERCARE EVIDENZE
LE APPLICHIAMO ALLA NOSTRA
PRATICA CLINICA
• Ovviamente la prima cosa è conoscerle
– Strumenti efficaci
• Discuterne e confrontarsi
– Incontri di NCP
• Porsi un obiettivo di miglioramento
– Perché?
LA NOSTRA ESPERIENZA
• Scelto l’obiettivo:
•
•
•
– riduzione dei FANS nella terapia del dolore
osteoarticolare soprattutto nei pazienti anziani e
spostamento delle prescrizioni dai FANS più lesivi a
quelli meno lesivi
Lo andiamo a verificare:
Chi lo fa?
– Ogni MMG del NCP invia al suo coordinatore la propria
statistica
– Dato aggregato per NCP
Tempo?
– Tempo zero: 1/07/2010- 30/06/2011
– Tempo uno: 1/07/2011-30/06/2012
OSTACOLI
• Tempo
– Al MMG per fare il lavoro di raccolta dati
– Nella formazione per trovare e condividere le evidenze
– Per ottenere risultati:
• Informare i pazienti
• Rivalutare la terapia della osteoartrosi anche con terapie non
farmacologiche
• Motivazione
•
– incentivi
Condivisione
– All’interno del NCP
– Con gli specialisti
VANTAGGI
• Risultati duraturi nel tempo
• Se questo lavoro viene anche comunicato ai
cittadini aumento della qualità percepita
RISULTATI
RISULTATI
UTILITA’ CLINICA PER IL SINGOLO
MMG: SELF AUDIT
UTILITA’ CLINICA PER IL SINGOLO
MMG: SELF AUDIT
UTILITA’ CLINICA PER IL SINGOLO
MMG: SELF AUDIT
CHE FINE FARANNO QUESTI DATI?
• Sicuramente questo lavoro ha aumentato
l’attenzione nella prescrizione dei FANS
• Ha permesso di focalizzare l’attenzione oltre che
sulla gastrolesività sulla nefrotossicità e sugli
effetti cardiovascolari spostando la prescrizione
su Ibuprofene e Naprossene
• E soprattutto aumentando l’aderenza alle LG che
mettono come prima scelta nella osteoartrosi gli
antidolorifici
ULTERIORE AUDIT
ULTERIORE AUDIT