APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
DELL’ECO (COLOR) DOPPLER
DEL DISTRETTO ARTERIOSO
DEGLI ARTI SUPERIORI
Dott. Onofrio Rossi
P.O. “S. Giacomo” Monopoli
ASL BA
I modelli sanitari sembrano non riuscire a
fronteggiare il rapido evolversi della
“domanda” che si esprime sempre di più
come “bisogno di significare il proprio
malessere” piuttosto che come “bisogno
di cura”.
L’acquisizione di consapevolezza da
parte del cittadino della essenzialità di
una “diagnosi prima della cura”, si
tramuta in un’esigenza ancor più
importante della stessa richiesta di
benessere.
Il trend di crescita quasi incontenibile
della diagnostica per imaging, l’alta
percentuale di referti negativi o
parafisiologici, suggestiva di scarsa
appropriatezza, ben rappresentano il
fenomeno della delega alla diagnosi
strumentale della diagnosi clinica.
Costante aumento
della domanda di prestazioni di
Eco-Color-Doppler vascolare.
Il tempo di attesa per una prestazione
specialistica di diagnostica strumentale,
può influire fortemente sulla qualità dei
servizi del SSN percepita dai cittadini.
• In questi ultimi anni non è aumentato il
ricorso alla visita specialistica o,
comunque, non con pari intensità
all’incremento di indagini strumentali.
• Si è decisamente modificato il ruolo della
tecnologia di imaging nel processo
clinico decisionale.
Ministero della Salute – Progetto Mattoni SSN
Documento per la misura dell’appropriatezza delle
prestazioni di specialistica.
Ministero della Salute – Progetto Mattoni SSN
Documento per la misura dell’appropriatezza delle
prestazioni di specialistica.
Se riteniamo che la domanda di imaging
sia caratterizzata complessivamente da
possibile inappropriatezza prescrittiva
dobbiamo intervenire con modelli, anche
concettuali, più vicini al prescrittore che
al produttore.
Come diminuire la forbice tra domanda
ed offerta di prestazioni diagnostiche di
imaging, e soprattutto il “temibile”
indicatore rappresentato dal relativo
tempo di attesa, rappresentano una sfida
che i SSN devono affrontare con
determinazione.
La definizione di criteri di priorità per
l’accesso alle prestazioni diagnostiche è
potenzialmente in grado di ridurre i costi
complessivi dell’assistenza e di diminuire
i tempi di attesa per i pazienti che ne
hanno realmente bisogno.
In uno studio della Regione Emilia
Romagna del 2001 i potenziali minimi
costi derivanti dalla eliminazione di
prestazioni inappropriate
ammonterebbero a circa 783.000 Euro
annui.
Costo ipotetico dell’inappropriatezza
prescrittiva in Emilia Romagna
E’ necessario un percorso condiviso, sui criteri
prescrittivi dell’esame, tra i vari attori
coinvolti nel processo di prescrizione ed
erogazione della metodica ecografica.
Una prescrizione appropriata permetterà un
buon utilizzo delle risorse a disposizione.
Una soluzione possibile
all’aumento domanda di
Eco(Color)Doppler degli arti superiori
Promuovere il riavvicinamento fisico e
culturale tra diagnosi clinica e diagnosi
strumentale.
Valutazione
Clinica
Valutazione Clinica
• Anamnesi familiare
• Anamnesi fisiologica (sesso, età, professione,
abitudini di vita, regime alimentare, fattori di
rischio);
• Anamnesi patologica remota (patologie infettive,
affezioni cardiache, collagenopatie, alcune patologie
autoimmuni, interventi chirurgici; traumi,
immobilizzazione prolungata; fattori di rischio
cardiovascolare);
• Anamnesi patologica prossima (consente di
individuare e localizzare i sintomi strettamente
correlati alla malattia in atto)
Esame Fisico
• ISPEZIONE
- colorito della cute
- edema
- variazioni volumetriche degli arti
- alterazioni trofiche
- ectasie del circolo venoso superficiale
Esame Fisico
• PALPAZIONE
- valutazione della temperatura cutanea
- controllo delle pulsazioni arteriose
Sintomatologia
•
•
•
•
•
dolore
prurito
febbre
sensazione di freddo
parestesie
Appropriatezza prescrittiva
dell’EcoColorDoppler
del distretto arterioso arti superiori
La patologia arteriosa degli arti superiori è
molto meno frequente rispetto a quella
degli arti inferiori.
• Solo l’ 1% dei pazienti con arteriopatia
periferica soffre di ischemia degli arti
superiori.
• Rilevante importanza delle acrosindromi
il cui studio richiede più spesso l’impiego
di metodiche non ultrasonografiche.
PATOLOGIE ARTERIOSE
• Aterosclerosi (rara)
• Patologia ostruttiva funzionale (sindrome dello
stretto toracico superiore)
• Patologia infiammatoria e/o autoimmunitaria
PATOLOGIA VASCOLARE
ARTERIOSA DEGLI ARTI
SUPERIORI
• Sindrome dello stretto toracico superiore
• Steno-ostruzioni del distretto succlavioascellare prossimale (eventuale coinvolgimento
emodinamico degli assi vertebrali)
LESIONI ATEROSCLEROTICHE
DELL’ARTO SUPERIORE
• Tratto succlavio-ascellare, parete posteriore, segmento
pre-vertebrale dell’a. succlavia (più frequenti)
- Raramente sono sede di emorragia intraplacca o ulcerazioni.
- Lesioni a struttura preval.te fibrosa e poco organizzata
• Tratto successivo all’emergenza dell’ a. vertebrale
- Lesioni più facilmente ulcerative
- Trombo-embolie distali nel circolo palmare
Ischemia Acuta e Cronica
degli Arti Superiori (Cause)
- embolia
- aterosclerosi steno-occlusiva
- trauma
- compressione ab extrinseco
- occlusione delle piccole arterie della mano (f. di Raynaud)
- arteriopatie infiammatorie non aterosclerotiche ad eziologia
nota (arteriti o vasculiti) ed ignota (M. di Bürger, M. di
Takayasu);
- arteriopatie degenerative non aterosclerotiche;
- radioterapia adiuvante;
- cause iatrogene
Cause di occlusione arteriosa acuta
delle arterie degli arti superiori
• embolia
– da valvulopatie del cuore sinistro, trombosi post-infartuale
del ventricolo sn.(79-90%);
– Da trombosi in situ (10-30%);
– Emboli gassosi, adiposi e da corpo estraneo posttraumatici, embolia paradossa,occlusione di by-pass
axillo-femorale (2,7% dei bypass);
– revisione o trombectomia di fistole artero-venose da
emodialisi;
– Aneurismi trombizzati;
– Ipercoagulabilità da anomalie del sistema fibrinolitico o da
chemioterapia oncologica.
Indicazioni all’Eco(Color) Doppler
del distretto arterioso degli arti
superiori
1. Diagnosi di stenosi o ostruzioni del distretto
anonimo-succlavio prossimale (con eventuale
coinvolgimento emodinamico degli assi vertebrali)
2. Controllo delle rivascolarizzazioni (il più delle
volte post-traumatiche)
3. Preparazione e monitoraggio delle fistole arterovenose per dialisi.
Confronto tra EcoColorDoppler e
Angiografia a livello di arti superiori
EcoColorDoppler nelle occlusioni
– Specificità
– Sensibilità
– Valore predittivo positivo
– Valore predittivo negativo
– Accuratezza diagnostica
99%
98%
97%
99,5%
99%
Confronto tra EcoColorDoppler e
Angiografia a livello di arti superiori
EcoColorDoppler nelle stenosi superiori al
50% del diametro
– Specificità
– Sensibilità
– Valore predittivo positivo
– Valore predittivo negativo
– Accuratezza diagnostica
100%
79%
100%
99%
99%
ANEURISMI DELL’ARTERIA
SUCCLAVIA
• Tratto prescalenico (a. aterosclerotici, meno
freq. micotici)
• Porzione distale (a. da compressione, ad es.
costa accessoria)
SINDROME DELLO STRETTO
TORACICO
E’ causata dalla compressione del fascio
neuro-vascolare nel suo percorso a livello del
cingolo toracico:
– Triangolo interscalenico (sindrome degli
scaleni);
– Canale costoclavicolare
– Spazio sottopettorale (sindrome da iperabduzione)
SINDROME DELLO STRETTO
TORACICO
sintomi
• NEUROLOGICI: correlati alla compressione
del plesso brachiale
• VASCOLARI: correlati alla compressione
della vena succlavia o ascellare (alterato
deflusso venoso) o dell’arteria succlavia
(ischemia).
SINDROME DELLO STRETTO
TORACICO
Sintomi II
• Senso di freddo, parestesie, facile affaticabilità
dell’arto, Fenomeno di Raynaud; ischemia dell’arto
con impotenza funzionale e claudicatio
• Embolizzazione periferica (da dilatazione
aneurismatica post-stenotica o da placca
ateromasica)
• Trombosi venosa (turgore venoso della mano, senso
di pesantezza e tensione)
Sindrome dello stretto toracico
superiore
Studio basale e dopo abduzione dell’arto sup.
Sindrome dello stretto toracico
superiore
• Flusso arterioso accellerato a valle della clavicola (cono d’ombra):
compressione estrinseca a livello del canale costo-clavicolare
• Più a valle è rallentato con ridotta modulazione sisto-diastolica.
Sindrome dello stretto toracico
superiore
Collaterale di a. ascellare con flusso ortogrado ad arto
addotto (fig. sin) e flusso retrogrado con arto abdotto
(fig. dx)
Sindrome dello stretto toracico
superiore
Angiografia in condizioni basali e con arti
superiori abdotti
Furto della
succlavia
FENOMENO DI RAYNAUD
Episodi di cambiamento di colore delle dita
da blu a bianco indotti da stimoli quali freddo
o emozione e seguiti da colorazione rossa
nella fase iperemica di recupero.
FENOMENO DI RAYNAUD
• Forme Secondarie:
–
–
–
–
–
–
Collagenopatie
Malattie ematologiche
Origine neurogena
Mixedema
Ipertensione polmonare
Cause iatrogene (β-bloccanti, estrogeni,
imipramina, ergotamina)
– Cause professionali (freddo, vibrazioni)
FENOMENO DI RAYNAUD
TROMBOANGIOITE
OBLITERANTE
TROMBOANGIOITE OBLITERANTE
• Nota anche come M. di Buerger
• Vasculopatia infiammatoria (Trombo
intraluminare altamente cellularizzato)
• Arterie e vene di piccola e media grandezza
• Sempre associata all’uso di tabacco
(probabile risposta autoimmunitaria al
tabacco)
CRITERI DI APPROPRIATEZZA
1. Pazienti recentemente sottoposti a
cateterismo arterioso
2. Assenza di polso radiale o riduzione
monolaterale della P.A. omerale sistolica
3. Tumefazioni pulsanti
4. Comparsa di lesioni trofiche
5. Paziente con sindrome dello stretto toracico
superiore
6. Richiesta motivata di Medico Specialista
CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA
1. Presenza di polsi radiali
2. Presenza esclusiva di:
1. - Parestesie e dolori muscolari
2. - Dolori articolari