La Gestione Integrata del Diabete
nella Provincia di Modena
Anna Vittoria Ciardullo
Referente regionale della Gestione Integrata del Diabete Mellito
Azienda USL Modena
Direttore Sanitario: K. Petropulacos
Progetto Diabete Modena
Outcomes
dal 1998
N
W
E
Emilia-Romagna
S
Azienda USL della
Provincia di Modena
29.610 diabetici su 688.000
abitanti 524 MMG
9 Ospedali (8 CAD)
superficie
2.690 kmq
Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)
4.2.2005
Giunta Regionale
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito
Per facilitare l’attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione
integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi,
uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e
lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le
linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura
del diabete mellito.
1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet:
www.saluter.it/wcm/saluter/bisogni/dal_medico/linkallegati/diabete_mellito_p
azienti_dic04.pdf
1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet:
www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/allegati_pubblica
zioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf
N.B.
i dati in rosso sono da compilare da parte del medico
I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)
SCHEDA di Monitoraggio Individuale
Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata
Mobilità del paziente:
- Pz. Ambulabile
|_|
- Pz. Non ambulabile
|_|
(ADI/ADP /NODO)
-
Distretto Sanitario
|_|_|_|
Nome e Cogno me Paziente
__________________________________
Tessera sanitaria
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codice F iscale
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data Nascita
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Codice regionale Medico
|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nome e Cognome Medico ____________________________________________
-
Data di compilazione presa in carico
Chiusura presa in carico (revoca/decesso)
Centro Compilatore (MMG/CAD)
Anno di esordio del diabete (1 a diagnosi)
Presa in carico
- Paz di Nuova diagnosi
- Paz ex in carico altro MMG
- Paz ex in carico CAD
|_|
|_|
|_|
|_|
Dati da fornire
nella prima tappa
(primo anno) d i
imple men tazione
del proge tto
|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|
|_|_|_|
|_|_|_|_|
Follow Up annuale
Caratte ristiche del paziente:
- Peso (kg)
___
- Alte zza (cm)
___
- Altri fattori di rischio:
Fumo (si/no)
___
Colesterolo
___
HDL
___
Trigliceridi
___
PAS
___
PAD
___
-
|_|
Indicatori di compenso glicemico:
HbA1c
___
Glicemia post-prandiale ___
Indicatori di performance:
- N. dosaggi HbA1c /anno
- N. dosaggi Microalbuminur ia / anno
N. Fondo Oculare /anno
-
N. ECG /anno
- N. vis ite in ambulator io /anno
___
___
___
___
___
Complicanze microvascolari:
Re tinopatia diabe tica
- assente
- non-proliferante
- pre-proliferante
- proliferante
|_|
|_|
|_|
|_|
Ne fropatia Diabe tica
- assente
- microalbuminur ia
- proteinur ia >.5g/dl
- insuff icienza renale
Complicanze cardio-vas colari
-
Angina
Infarto
Scompenso
Ictus/TIA
Claudicatio
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
|_|
Ne uropatia Diabe tica
- Clinica (dolore,
|_|
pares tes ie, etc.)
- Strumentale
Te rapia pe r il diabe te
- Solo dieta
|_|
- Sulfaniluree |_|
- Biguanidi
|_|
- Insulina
|_|
- Altri ipo-orali |_|
Pie de diabe tico
- assente
|_|
- presente
|_|
|_|
Altre te rapie farmacologiche
(indicare s olo le terap ie croniche)
-
Statine
Antiaggreganti
Anticoagulanti
Antipertensivi
N.B. i dati s aranno inviati a lla RER dalle A USL in forma aggregata in un report annuale:
- mediana, min, ma x, valore medio e dev s td (per variab ili continue) o percentuale (per variab ili d is crete)
|_|
|_|
|_|
|_|
Nuova Diagnosi
Diabete
Tipo 1
CD
ACCORDO
AZIENDALE 2006
Intolleranza
IGT/IFG
Tipo 2
MMG
Visita annuale
Visite non programmate
più frequenti
(Passaggio in cura temp.)
MMG
Controllo e
counselling annuale
Esami di Follow-up
in un anno:
-HbA1c: 3-4 volte
-Microalbuminuria: 1 volta
-Fondo Oculare: 1 volta
- ECG: 1 volta
Dimissione ospedaliera del
Paziente Diabetico Tipo 1
Tipo 1 di Nuova
diagnosi
CD
Tipo 1 già
noto
Tipo 1 Non
Deambulante
MMG
RSA
Dimissione
protetta
MMG di
struttura
ADI
Dimissione ospedaliera del
Paziente Diabetico Tipo 2
Tipo 2 di Nuova
diagnosi
Tipo 2 già
preso in
carico
complicato
Non complicato
Tipo 2 Non
Deambulante
MMG
RSA
Dimission
e protetta
MMG di
struttura
ADI
CD
MMG
MMG/CD
Per la visita annuale presso il Centro
Diabetologico, la Commissione Provinciale ha
individuato i seguenti criteri di priorità:
Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno):
Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza
diabetica, cioè:
Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza
renale, ecc.)
e/o
Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV)
Invio regolare (una volta l’anno):
Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata
complicanza diabetica, cioè:
Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.)
e/o
Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III)
Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.):
- HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni
- Assenza di complicanze microvascolari
- Assenza di complicanze macrovascolari
Modalità di invio: richiesta di vis. Diabetologica
(come si fa per le consulenze)
e compilazione Modulo prestazione al CAD
Criticità per i CAD:
1) Informatica (database che non si incrociano, dati da
mettere a mano, nessun ritorno informativo)
2) Sovraffollamento dei CAD in relazione al personale
esistente
3) Tempi ridotti per la visita (tempario: 20 minuti per la prima
visita e 10 minuti per i controlli)
4) Dietiste non sostituite (in alcuni casi mancanti)
5) Prescrizione Analoghi lenti dell’insulina (MMG inviano tutti
ai CAD per PT)
6) Prescrizione Glitazoni e Incretine con PT
Paziente Diabetico
Non Deambulante
ACCORDO
AZIENDALE 2006
Diabete
Tipo 1
CD
Tipo 2
MMG
Assistenza
Domiciliare
Integrata
Esami di Follow-up
in un anno:
Consulenza specialistica
(anche teleconsulto)
-HbA1c: 3-4 volte
-Microalbuminuria: 1 volta
-Fondo Oculare: 1 volta
- ECG: 1 volta
Organizzazione dell’Assistenza
Domiciliare Integrata (ADI)
Gestione infermieristica
Accoglienza /Accettazione
Rappresenta l’organizzazione dell’accesso alle cure per farsi
carico dei bisogni dell’utente attraverso diverse attività quali
l’informazione, l’orientamento, la valutazione del bisogno
valutazione del bisogno-presa in carico
Definizione dei livelli di assistenza
erogazione dell’assistenza
DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI
Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea)
- Decubiti
- Piccole ulcere vascolari
- Interventi chirurgici maggiori
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese
Livello 2: ADI a media intensità
- Nutrizione enterale (PEG)
- Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico
- Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.)
accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese
Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria
- Paziente oncologico (NODO) e non oncologico
- Paziente “Critico”: malattia ad alta intensità assistenziale
- Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità
assistenziale
accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana
Integrazione tra Reparti.
Percorsi intra-ospedalieri:
Diabetologia/Medicina e…
-Chirurgie (gen, urol, ortop, gineco, urgenza, ecc.)
-Ostetricia (diab gestaz.le, gravide diab tipo 1)
-Anestesia (pre-operatoria + urgenza)
-UTIC (DIGAMI modificato in acuto)
-Cardiologia (post-IMA: team integrato
cardiol+diabetologo+MMG)
Modalità di passaggio al MMG:
• modulo di adesione da parte del pz condiviso tra
SD e MMG
• presentato dal Medico che prende in carico (MMG
o Diabetologo)
• materiale informativo per il pz condiviso tra MMG e
SD: presentato da MMG o SD
Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG
• per complicanze:
Microalbuminuria e altri esami cardiovascolari (Laboratorio),
Fondo oculare (a tutti),
ECG + visita cardiologia (a tutti),
EMG + visita neurologica se indicato,
Ecodoppler vascolare se indicato
• modalità di prenotazione percorsi:
PUA (punto unico d’accoglienza, e/o agende interne c/o CAD)
• controlli programmati:
appuntamento fissato direttamente dal MMG o dal SD con
agenda interna (il paziente non va al CUP)
• incontri periodici o di aggiornamento: annuale obbligatorio in ciascun
distretto + formazione sul campo gestite dai distretti per i MMG
e con integrazione di tutoraggio c/o SD su base volontaria
• reportistica periodica con i dati di monitoraggio (indicatori)
incontri periodici o di aggiornamento:
annuale obbligatorio in ciascun distretto + formazione sul
campo gestite dai distretti per i MMG e con integrazione di
tutoraggio c/o SD su base volontaria
reportistica periodica (annuale) con indicatori di processo e di
esito
Tutti i MMG della provincia hanno
aderito alla gestione integrata
Indicatori di Processo
Durata del follow-up del “Progetto Diabete”
(fino a dicembre 2008):
10 anni
Distretto sanitario
Numero di MMG
%
Carpi
110
16,9
Mirandola
102
15,7
Modena
165
25,4
Sassuolo
117
18,0
Pavullo
40
6,2
Vignola
55
8,5
Castelfranco
61
9,4
Totale Ausl
650
- Numero di pazienti assistiti dai
MMG:
100,0
17.626 pazienti (49,7% donne) in
totale presi in carico dai MMG, di cui:
- Deambulanti = 15.740 (89%)
- Non Deambulanti = 1.886 (11%)
Tutti i MMG della provincia hanno
aderito alla gestione integrata
Indicatori di Esito intermedio
Profilo complessivo dei fattori di
rischio cardiovascolare:
Media
Dev. Std.
HbA1c (%)
7.5
1.2
Peso (kg)
77.5
16.3
BMI (kg/m2)
28.5
8.5
Glicemia a digiuno (mg/dl)
134
33
Glicemia 2hPP (mg/dl)
161
46
Colesterolemia (mg/dl)
203
36
HDL colesterolemia (mg/dl)
51
16
LDL colesterolemia (mg/dl)
125
33
Trigliceridemia (mg/dl)
145
72
Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg)
137
14
80
7
Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg)
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Costi risparmiati per:
-Farmaci diabete,
-Farmaci complicanze,
-Visite complicanze,
-Presidi,
-Invalidità,
-Assistenza domiciliare
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Al netto del costo della Gestione Integrata…
… Risparmio
in 7 anni = 2,5 milioni (euro)
Riduzione percentuale del costo pro-capite
dei pazienti diabetici = -5%
Al netto del costo della Gestione Integrata…
… Risparmio
in 7 anni = 12,5 milioni (euro)
Riduzione percentuale del costo pro-capite
dei pazienti diabetici = -54%
Giorn Ital Diab Metab 2005; 25:119-125
Ricoveri
Confronto fra Diabetici in Gestione
Integrata e non:
Prg Diab SI
vs
Prg Diab NO
Total Hospitalizations
Ricoveri
totali (costi eccedenti)
49 7 46 02
56 5 96 57
5 07 24 7 0
7.00 0.000
€
4 158 03 4
6 .00 0.000
5.00 0.000
213 48 2 1
190 1017
4 .00 0.000
3 .00 0.000
20 3 99 76
120 88 3 1
2 .00 0.000
1.00 0.000
2 134 57 0
196 516 5
16 3 79 87
23 13 29 7
0
Disease
Management:
Gestione
integrata
Y ES
NO
YES
year 2000
NO
Y ES
year 2001
NO
Y ES
year 2002
NO
year 2003
Inappropr iate Hospitalizations: Diabetes, Hypertension, Heart Failure
Ricoveri evitabili: diabete, ipertensione, scompenso
12000 00
€
84 40 79
78 8013
7 37 46 2
64 126 2
8000 00
119 20 4
13 02 18
13 98 10
1124 63
4000 00
26 72 33
2 83 83 6
214 67 0
22 77 02
0
Disease
Management:
Gestione
integrata
Y ES
NO
year 2000
Y ES
NO
year 2001
YES
NO
year 2002
YES
NO
year 2003
Gestione integrata del Diabete
Può il Sistema Sanitario
prevenire le complicanze
del diabete?
… Se i percorsi già realizzati per trattare alcune patologie
in fase acuta, infarto miocardio, ictus, traumi, mostrano già
i primi risultati positivi, la presa in carico dei pazienti cronici,
con bisogni complessi sanitari e sociali, come quelli
affrontati efficacemente per il diabete, rappresenta la
sfida per il prossimo futuro.
…
Gestione Integrata…
… cosa ne pensano i pazienti diabetici?
ATTRAVERSO …
LA RETINA DEI DIABETICI:
Indagine di qualità percepita
• L’indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui
3476 diabetici assistiti dai Medici di
Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD
dell’Azienda USL di Modena.
• I questionari compilati sono stati 3572,
corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti
ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano
agli ambulatori dei MMG.
Giudizi positivi
professionalità
aspetti relazionali
continuità
organizzazione
informazione
ubicazione
supporto psicologico
tempo di attesa
tempo consegna referti
0
10
20
30
40
50
%
cad
mmg
Giudizi positivi
professionalità
aspetti relazionali
continuità
organizzazione
Punti
di forza del MMG vs CD:
informazione
-Maggiore
ubicazione
Informazione
supporto psicologico
-Migliore Ubicazione
tempo di attesa
-Maggior
tempo consegna referti
supporto psicologico
0
10
20
30
40
-Minore
tempo
di attesa
(prelievi
e visita
su appuntamento in giorni dedicati)
cad
mmg
50
%
Grazie per l’attenzione
Per saperne di più:
www.ausl.mo.it
Aree Tematiche
Diabete