MARTEDI’ SALUTE
MARTEDI
La densitometria nella diagnosi
d ll’
dell’osteoporosi
Marco Di Stefano
AZIENDA OSPEDALIERA CITTA’ DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO
S.C. GERIATRIA E MALATTIE METABOLICHE DELL’OSSO
Torino 29 Ottobre 2013
ALCUNE CERTEZZE…
La tecnica “gold standard” per la diagnosi di osteoporosi è la
D i
Densitometria
i ossea con tecnica
i DXA
Misurazione del BMD Lombare
Misurazione del BMD femorale
a
d
c
b
T-SCORE E Z-SCORE
Utilità Clinica della Densitometria Ossea
¾ Misurazione della densità minerale ossea (BMD)
¾ Predizione del rischio di fratture
¾ Monitoraggio nel tempo della BMD
COME INTERPRETARE LA DXA?
Secondo l’OMS, la diagnosi va effettuata, limitatamente alla
tecnica DXA,
DXA considerando i valori densitometrici,
densitometrici espressi in Tscore secondo il seguente schema
schema::
T score
Aumento del rischio per
frattura
Categoria OMS
≥ -1
rischio basso
Normale
-1 < e >>-2.5
25
rischio moderato (4 volte)
Osteopenia
≤ -2.5
rischio elevato (8 volte)
Osteoporosi
≤-2.5 con frattura
rischio molto elevato (20 volte)
Osteoporosi severa o
conclamata
Aumento del rischio relativo ((RR)) di
frattura femorale o vertebrale per una
riduzione
id i
iin SD d
della
ll massa ossea.
Sito di misura
Si
i
del BMD
Colonna lombare
Femore totale
Collo femorale
Triangolo di Ward
Trocantere
Radio distale
RR di frattura
vertebrale
2.2
2.0
1.7
RR di frattura
femorale
1.6
27
2.7
2.6-2.8
28
2.8
2.7-2.4
1.6-1.1
RISCHIO DI FRATTURA e BMD
60
Relazione esponenziale tra
diminuzione della BMD e
aumento
t del
d l rischio
i hi di
frattura.
50
40
Incidenza
di fratture
(per 1000
30
Paziente-anni)
20
10
0
2 SD
1 SD Mean -1 SD -2 SD
Bone Mass
Miller PD et al. Calcif Tissue Int. 1996.
INDICAZIONI ALLA DENSITOMETRIA
(BUR Piemonte 37,
37 13-9-2007)
9 Menopausa precoce (prima di 45 anni)
9 Terapie croniche (attuate o previste): vedi Tabella 1
9 Donne in postmenopausa con anamnesi familiare materna positiva
per fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi <75 anni
9 Donne in postmenopausa con indice di massa corporea <19 Kg/m²
9 Riscontro radiologico (o ultrasonografico) di osteoporosi
9 Condizioni
C di i i riconosciute
i
i t come possibile
ibil causa di osteoporosi
t
i
secondaria: vedi Tabella 2
9 Per
P le
l d
donne iin menopausa presenza di 3 o più
iù ffattori
tt i di rischio
i hi
minori: vedi Tabella 3
9 Per gli uomini di età superiore o uguale ai 70 anni oppure di età
superiore ai 60 anni ed in presenza di 3 o più fattori di rischio
minori: vedi Tabella 4
INDICAZIONI ALLA DENSITOMETRIA
TABELLA 1 - Terapie croniche (attuate o previste):
• corticosteroidi sistemici (per più di 3 mesi a posologie ≥5 mg/die di
equivalente prednisonico)
• levotiroxina (a dosi soppressive)
• antiepilettici
• anticoagulanti (eparina)
• immunosoppressori
• antiretrovirali
• sali di litio
• agonisti del GnRH
• Inibitori dell’aromatasi
• chemioterapia in età pediatrica (1)
• radioterapia in età pediatrica (2)
(1) La Chemioterapia è prevista quale criterio di accesso nell'età adulta solo se
associata a tre o p
più' criteri minori.
(2) La Radioterapia è prevista quale criterio di accesso nell'età' adulta solo se
associata a 3 o più criteri minori.
INDICAZIONI ALLA DENSITOMETRIA
TABELLA 2 - Patologie a rischio di osteoporosi:
• malattie endocrine con rilevante coinvolgimento osseo:
- amenorrea p
prim.. non trattata, amenorrea sec. p
prim
per oltre 1 anno
- ipogonadismi, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, S.Cushing,
S.Cushing, acromeg.
acromeg.
- deficit di GH, iperprolattinemia
iperprolattinemia,, diabete mellito tipo 1
• rachitismi/osteomalacia;
• sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le s. correlate;
• celiachia e sindromi da malassorbimento;
• BPCO; malattie infiammatorie intestinali croniche severe;
• epatopatie croniche colestatiche; fibrosi cistica;
• IRC, S. nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica;
• emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma,
(mieloma linfoma
linfoma,
leucemia, thalassemia,
thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi);
mastocitosi);
• artrite reumatoide (incluso Morbo di Still
Still),
), spondilite anchilosante,
artropatia
t
ti psoriasica,
i i
connettiviti
tti iti sistemiche;
i t i h
• pat
pat.. genetiche con alterazioni metab
metab.. e displasiche dell'app
dell'app scheletrico;
• trapianto d'organo; allettamento e immobilizzazioni prolungate (> tre
mesi);
• paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale.
INDICAZIONI ALLA DENSITOMETRIA
TABELLA 3 - Fattori di rischio minori per le donne in
menopausa:
1.
2.
3
3.
4.
5.
6.
età superiore a 65 anni;
anamnesi familiare per severa osteoporosi;
periodi
i di superiori
i i a 6 mesii di amenorrea premenopausale
premenopausale;
l ;
inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg
mmg/die);
/die);
fumo > 20 sigarette/die;
abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).
TABELLA 4 - Fattori di rischio minori per gli uomini di età >
60 aa:
1
1.
2.
3.
4.
5.
anamnesi familiare per severa osteoporosi;
magrezza (indice di massa corporea a 19 Kg/m2;
inadeguato
g
apporto
pp
di calcio ((<1200 mg/die);
g
);
fumo >20 sigarette/die;
abuso alcolico (> 60 g/die di alcool).
DOSE EFFICACE PER
ESPOSIZIONE
mrem
mSv
1
0.01
DXA lombare
01
0.1
0 001
0.001
QCT lombare
3
0.03
Rx torace AP
5
0.05
Rx colonna
lombare e
toracica
150
1.5
8
0 08
0.08
Fondo
naturale/die
Viaggio aereo
Europa- America
QUANDO RIPETERE LA
DENSITOMETRIA ?
UN
CONTROLLO
È
GENERALMENTE
GIUSTIFICATO NON PRIMA DI 18 MESI
MESI..
SONO DA PARAGONARE SOLO LE INDAGINI
DENSITOMETRICHE ESEGUITE CON LO STESSO
STRUMENTO..
STRUMENTO
NON SOLO DENSITOMETRIA OSSEA
COMPOSIZIONE CORPOREA
Valutazione della massa grassa,
g
,
magra e ossea settoriale.
Campi di applicazione:
M di i
Medicina
S
Sportiva,
ti
Di t l i
Dietologia,
Riabilitazione
Funzionale,
Pediatria
Morfometria vertebrale con
apparecchio DXA
Acquisizione
dell’immagine
mmag n sull’intera
u nt ra
colonna
(T4-L4)
in
meno di 10 secondi e
m
con
una
dose
equivalente
q
all’1% della
dose(<10μSv) utilizzata
nelle
normali
lastre
radiografiche.
Morfometria vertebrale con
apparecchio DXA
BMD E RISCHIO DI FRATTURA
• Anche se una BMD ridotta è considerata
un valido indicatore dell’aumentato rischio
di frattura,
frattura questo va valutato in un
contesto di ordine generale
26 Febbraio 2010
CONSIDERAZIONI IN MERITO ALL’ESPRESSIONE
AUTOMATICA DEL RISCHIO DI FRATTURA
Espressione automatica del rischio di Frattura
La Stampa 26 Febbraio 201
CONCLUSIONI
• La
L diagnosi
di
i strumentale
t
t l di osteoporosi
t
i è ttuttora
tt
ffondata
d t sulla
ll DXA
• Un ridotto T-score non è sufficiente a porre diagnosi di osteoporosi e ancor
meno a decidere in merito alla necessità di una terapia (soglia diagnostica
diversa da soglia terapeutica)
• Necessità di valutare attentamente i fattori di rischio inserendoli
sistematicamente in un algoritmo validato
•
L’indicazione terapeutica è sempre più fondata su strategie di “case-finding”
che derivano da algoritmi per il calcolo del rischio assoluto di frattura fra cui
i più noti sono il FRAX e il DeFRA