L’organizzazione dipartimentale per intensità di cura: dove va la Cardiologia? Francesco Maria Bovenzi U.O. di Cardiologia, Ospedale “San Luca” Lucca LUCCA CARDIOLOGIA Le quattro rivoluzioni della Cardiologia 1. La rivoluzione sociale: il bisogno di salute non un privilegio di pochi 2. La cardiologia interventistica: ha fornito potenti strumenti terapeutici, esperienze dedicate, tecniche, tecnologie, processi di cura articolati e accresciute conoscenze di fisiopatologia 3. Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la ricerca di base alla cardiologia clinica, percorso ancora aperto 4. La metamorfosi clinica ha condizionato la metodologia, la formazione, la ricerca, le competenze, il lavoro in Reti integrate. E’ irrinunciabile il rispetto della pesante eredità di progresso in 50 anni della cultura Cardiologia delle sue articolazioni e del suo valore Mod. BE Sobel, The structure of cardiological revolutions., Ciculation 1993 LUCCA CARDIOLOGIA Il grande valore della Cardiologia • Peso epidemiologico delle cardiopatie • Trasversalità interdisciplinare • Numerose evidenze della ricerca • Progresso assistenziale • UTIC come insostituibile spazio di cura • Riduzione della mortalità in Ospedale • Peso sociale Lee Goldman, The Value of Cardiology, NEJM, 1996 LUCCA CARDIOLOGIA Il ruolo sociale della Cardiologia Grande responsabilità del Cardiologo e acquisita autorità morale legata alla rilevanza sociale del ruolo di sociale di esperto LUCCA CARDIOLOGIA Il cambiamento in atto sotto la lente degli osservatorî • • • • • • Crescente richiesta di tecniche invasive e di nuove tecnologie Rivalutazione professionale con complesse specificità Cultura scientifica e organizzativa dedicata del nursing Esigenza di maggiori competenze intensivistiche Reti integrate per rendere a tutti disponibili le cure Nuove organizzazioni ospedaliere - http://www.cuore.iss.it/indicatori/mort-infarto-mio.asp - 5° Censimento Strutture Cardiologiche 2005 - 1° Censimento Infermieristico ANMCO 2007 LUCCA CARDIOLOGIA I principali fattori connessi al cambiamento • Nuove possibilità di cura • Consapevolezza della progressiva riduzione del tasso ricovero (dal 174,3 ‰ - 2000 sceso al 146,4 ‰ - 2006) • Straordinario avanzamento tecnologico • Aumento della cronicità • Maggiori aspettative del cittadino-utente • Vincoli della sostenibilità economica LUCCA CARDIOLOGIA La risposta della Regione Toscana (LR Toscana 40 del 24 febbraio 2005) Un piano di riordino ospedaliero che prevede una grande innovazione non solo di natura edilizia, ma anche gestionale. Una sorta di rivoluzione metodologica e organizzativa fondata sul “lean thinking” propria di un sistema flessibile, competitivo, di caccia agli sprechi con un utilizzo di risorse strettamente necessario LUCCA CARDIOLOGIA Obiettivi di un’organizzazione sanitaria 1. Offrire risposte soddisfacenti ai bisogni di salute della popolazione 2. Contenere i costi riducendo gli sprechi 3. Adeguare il SSN al cambiamento in atto LUCCA CARDIOLOGIA LUCCA CARDIOLOGIA LUCCA CARDIOLOGIA The Lean Hospital La rivoluzione è nel rivedere il concetto di "prezzo" del bene nel servizio erogato. Nel sistema tradizionale si tende a identificare il "prezzo" come una variabile dipendente dal costo e dal profitto ("prezzo"="costo"+"profitto") e il profitto è qualcosa di dovuto per il lavoro svolto. Il "prezzo" sarebbe un valore del mercato e non una variabile decisa dall' Azienda. Bisogno di produrre salute = Costo (sprechi, errori) + vite salvate LUCCA CARDIOLOGIA Come funziona l’Ospedale Le attività ospedaliere sono strutturate in aree differenziate 1. modalità assistenziali (per setting omogenei o aree con tecnologie dedicate e adeguate competenze) 2. Durata e appropriatezza della degenza 3. intensità delle cure (in relazione alla complessità assistenziale e instabilità clinica) LR Toscana 40 del 24 febbraio 2005 LUCCA CARDIOLOGIA L’essenza del modello di Ospedale per Intensità di Cura 1. Capovolge la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, l’Ospedale è strutturato per grandi aree omogenee LUCCA CARDIOLOGIA L’essenza del modello di Ospedale per Intensità di Cura 1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, L’Ospedale è strutturato per aree omogenee 2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico, in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle organizzative delle cosiddette piattaforme produttive (reparto, blocchi, ambulatori) delegate al Dipartimento al fine di garantire maggiore produttività, maggiore economia e flessibilità LUCCA CARDIOLOGIA L’essenza del modello di Ospedale per Intensità di Cura 1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, è strutturato per aree di base con fabbisogno assistenziale omogeneo 2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico, in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle organizzative delle cosiddette piattaforme produttive (reparto blocchi, ambulatori) che sono delegate al Dipartimento al fine di garantire maggiore produttività, economia e flessibilità 3. Conferma l’efficacia del modello medico-specialistico, ma contesta l’efficienza e la sua sostenibilità economica (no a sprechi e inefficienze) LUCCA CARDIOLOGIA L’essenza del modello di Ospedale per Intensità di Cura 1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, è strutturato per aree di base con fabbisogno assistenziale omogeneo 2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico, in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle assistenziali delle cosiddette piattaforme produttive (reparto blocchi, ambulatori) che sono delegate al Dipartimento o Stabilimento al fine di garantire maggiore produttività, economia e flessibilità 3. Conferma l’efficacia del modello medico-specialistico, ma contesta l’efficienza e la sua sostenibilità economica 4. Prevede una riduzione e una concentrazione di posti letto in aree funzionali di tipo medico e chirurgico con “letti funzionali”, flessibili e dinamici nella gestione clinico organizzativa secondo processi LUCCA CARDIOLOGIA • Superaramento del concetto di “reparto” tradizionale con percorsi interdisciplinari strutturati in settori funzionali condivisi, comuni e contigui • Garanzia dell’inserimento del ruolo di “tutor” • Conoscenza dei piani di cura integrati 1.Congruenza Fondamenti dell’organizzazione per “Processi” 1. Livello appropriato al bisogno 2. Multisciplinarità e processi integrati 2. Integrazione • Condivisione di spazi di cura: Aree di degenza, sale operatorie, laboratori, ambulatori, servizi … LUCCA CARDIOLOGIA 1. 2. Il manifesto dell’unitarietà della Cardiologia Franco Chiarella, Presidente ANMCO Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008 LUCCA CARDIOLOGIA Resources utilization for the global population The BLITZ-3 registry J Cardiovasc Med 11:450–461 Q 2010 LUCCA CARDIOLOGIA 2014: il primo grande interrogativo della Cardiologia Il nuovo modello per Intensità di cura rappresenta un’utopistica convergenza culturale che mina la nostra identità di specialisti del cuore e dei vasi? LUCCA CARDIOLOGIA Mappa generica di Ospedale per Intensità di Cure Dipartimento Emergenza Urgenza Terapia Intensiva (14 pl) e Terapia Subintensiva (16 pl) -Rianimazione, UTIC, UTIP, TI post-chirurgica e Stroke UnitArea Chirurgica Area Medica SETTING ASSISTENZIALE 1 LIVELLO 2 UO SPECIALISTICA Accesso urgente LIVELLO 1 SETTING ASSISTENZIALE 2 - 2° più risorse - 2B SETTING ASSISTENZIALE 3 Accesso Programmato Ambulatorio pre-ricovero; CUP; MMG CICLO DIURNO idem Postacuzie (Low care) Day Surgery, Day Hospital, Day Service Area Materno Infantile idem AREA DEGENZA T E R R I T O R I O Prestazioni ambulatoriali LUCCA CARDIOLOGIA Terapia Intensiva , Sub-intesiva e Emodinamica: pronti per il futuro? Piano 2° PERCORSI AMMALATI TERAPIA INTENSIVA GRUPPO OPERATORIO PERCORSI VISITATORI PERCORSI PERSONALE TERAPIA SUB INTENSIVA PULITO EMODINAMICA SPORCO Trasporto Pesante Trasporto Leggero Ospedale San Luca Lucca Area intensiva e Sub-intensiva 14 TI 6-9 pl 16 UTIC 16 Sub In Blocco operatorio e Sale emodinamica -ELF LUCCA CARDIOLOGIA Delibera Regionale n° 1010 dell’1- 12- 2008 Precisazioni della Regione, nuova delibera del 22 gennaio 2009 Cardiologia negli Ospedali, Aprile 2009 LUCCA CARDIOLOGIA Dove è finita l’UTIC e la Cardiologia? 2014 Organizzazione dell’attività di ricovero in terapia intensiva e subintensiva Infermiere/letto 1:4 Infermiere/letto 1:4 Infermiere/letto 1:2 UTI LUCCA CARDIOLOGIA Area Terapia Intensiva e Subintensiva Area Terapia Intensiva e Subintensiva * * Non disponibile monitoraggio telemetrico nel setting cardiologico dell’Area Medica LUCCA CARDIOLOGIA Analisi sui ricoveri TIPOLOGIA RICOVERO N° RICOVERO URGENTE PRONTO SOCCORSO RICOVERO URGENTE DIRETTO RICOVERO PROGRAMMATO TOTALE 193 75 1 269 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sui ricoveri MESE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE TOTALE N° RICOVERI 34 62 51 59 49 14 269 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Andamento Trasferimenti da Utic/verso Utic UTIC MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE TOT DA 35 67 58 61 52 10 283 VERSO 10 18 23 22 23 1 97 SALDO PAZIENTI -25 -49 -35 -39 -29 -9 -186 VALOR MEDIO GG 1,92 1,63 1,13 1,26 0,97 1,29 1,31 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulle dimissioni Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulla degenza media Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulla degenza media UTIC MESE N° dimissioni mensili Utic maggio giugno luglio agosto settembre ottobre 4 11 21 15 16 2 TOTALE 69 DEGENZA VALOR MEDIO MIN 1,25 5,09 5,29 4,27 3,25 0,50 4,19 0 0 0 0 0 0 MAX 2 12 12 19 8 1 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Area Medica: pronti per il futuro PERCORSI AMMALATI DIPARTIMENTO MEDICO Multispecialistico: Cellule con prevalenza specialistica SETTING C SETTING A Cardiologia Nefrologia Neurologia Piano Terzo 36/40 POSTI LETTO SETTING B Medicina Generale 56/58 POSTI LETTO Oncologia Pneumologia 26/28 POSTI LETTO LUCCA CARDIOLOGIA Analisi sui ricoveri TIPOLOGIA RICOVERO N° RICOVERO URGENTE PRONTO SOCCORSO RICOVERO URGENTE DIRETTO RICOVERO PROGRAMMATO TOTALE 52 109 2 163 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sui ricoveri MESE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE TOTALE N° RICOVERI 13 26 45 32 39 8 163 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Andamento Trasferimenti da Cardiologia/verso Cardiologia CARDIOLOGIA MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE TOT DA 1 11 16 13 5 0 46 VERSO 34 63 60 59 49 10 275 SALDO PAZIENTI +33 +52 +44 +46 +44 +10 +229 VALOR MEDIO GG 2,54 1,73 1,42 1,48 1,47 1,43 1,61 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulle dimissioni Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulla degenza media Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Analisi sulla degenza media CARDIOLOGIA MESE maggio giugno luglio agosto settembre ottobre TOTALE N° dimissioni mensili Cardiologia 49 77 84 79 76 7 372 DEGENZA VALOR MEDIO MIN 7,96 8,12 6,98 7,46 6,00 3,86 7,19 2 0 1 1 2 0 MAX 20 22 38 37 14 6 Periodo di riferimento: (20/05/2014 – 07/10/2014) Quesiti aperti e considerazioni Valutazione clinica Valutazione assistenziale •Cancellazione UTIC e reparto •Dati di outcome del sistema (concorrenza dell’offerta vs concorrenza dei risultati) •Frammentazione della disciplina e difficoltosa continuità assistenziale (Area Intensiva - Area Medica - Emodinamica) Valutazione politica •Nursing – complessità e specificità (1:2, 1:4, •Documenti associativi vs Legge 40/RT 2005 1:7) •Difesa UTIC Hub e del reparto è un’utopia •Gestione ricoveri acuti e elettivi •Logiche dipartimentali tutte da riscrivere •Turnover per posto letto •Grave e insoluto problema culturale (Identità della •Consulenze sono aumentate Cardiologia) •Trasporti interni critici •Regionalizzazione dell’organizzazione è un problema •Risorse umane insufficienti di pochi •Riduzione posti letto •Rapporti con altre discipline •Logica per i piccoli Ospedali e altre specialità •Ottima struttura di alta ingegneria e tecnologia vaiida dal punto di vista alberghiero LUCCA CARDIOLOGIA L’utilizzo di un modello organizzativo “lean” in sanità deve scontrarsi con la constatazione che la cura e la tutela della salute dell’uomo è ben più complessa della produzione di un’automobile o del credere al canto delle Sirene. Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010 Una sfida persa … da recuperare! 1. Difendere i nostri interessi, per nulla corporativi, ma finalizzati a offrire salute, qualità e sicurezza. 2. Ripensare al ruolo e alla mission delle Società Scientifiche, perché i tempi sono cambiati. 3. Identificare un interlocutore forte verso le Istituzioni che decidono per noi e senza ascoltare il ns parere. 4. Perseguire gli sprechi in sanità ottimizzzando appropriatezza, qualità e sicurezza se vogliamo davvero che la salute risulti un investimento e non solo un costo Qualcuno ci sta rubando i sogni togliendo al malato la speranza! LUCCA CARDIOLOGIA You cannot understand an organization until you try to change it. K. Lewin LUCCA CARDIOLOGIA