L’organizzazione dipartimentale per intensità
di cura: dove va la Cardiologia?
Francesco Maria Bovenzi
U.O. di Cardiologia, Ospedale “San Luca” Lucca
LUCCA
CARDIOLOGIA
Le quattro rivoluzioni della Cardiologia
1. La rivoluzione sociale: il bisogno di salute non un privilegio di pochi
2. La cardiologia interventistica: ha fornito potenti strumenti terapeutici,
esperienze dedicate, tecniche, tecnologie, processi di cura articolati e
accresciute conoscenze di fisiopatologia
3. Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la
ricerca di base alla cardiologia clinica, percorso ancora aperto
4. La metamorfosi clinica ha condizionato la metodologia, la formazione,
la ricerca, le competenze, il lavoro in Reti integrate. E’ irrinunciabile il
rispetto della pesante eredità di progresso in 50 anni della cultura
Cardiologia delle sue articolazioni e del suo valore
Mod. BE Sobel, The structure of cardiological revolutions., Ciculation 1993
LUCCA
CARDIOLOGIA
Il grande valore della Cardiologia
• Peso epidemiologico delle cardiopatie
• Trasversalità interdisciplinare
• Numerose evidenze della ricerca
• Progresso assistenziale
• UTIC come insostituibile spazio di cura
• Riduzione della mortalità in Ospedale
• Peso sociale
Lee Goldman, The Value of Cardiology, NEJM, 1996
LUCCA
CARDIOLOGIA
Il ruolo sociale della Cardiologia
Grande responsabilità del
Cardiologo e acquisita autorità
morale legata alla rilevanza
sociale del ruolo di sociale di
esperto
LUCCA
CARDIOLOGIA
Il cambiamento in atto
sotto la lente degli osservatorî
•
•
•
•
•
•
Crescente richiesta di tecniche invasive e di nuove
tecnologie
Rivalutazione professionale con complesse specificità
Cultura scientifica e organizzativa dedicata del nursing
Esigenza di maggiori competenze intensivistiche
Reti integrate per rendere a tutti disponibili le cure
Nuove organizzazioni ospedaliere
- http://www.cuore.iss.it/indicatori/mort-infarto-mio.asp
- 5° Censimento Strutture Cardiologiche 2005
- 1° Censimento Infermieristico ANMCO 2007
LUCCA
CARDIOLOGIA
I principali fattori
connessi al cambiamento
• Nuove possibilità di cura
• Consapevolezza della progressiva riduzione del
tasso ricovero (dal 174,3 ‰ - 2000 sceso al 146,4 ‰ - 2006)
• Straordinario avanzamento tecnologico
• Aumento della cronicità
• Maggiori aspettative del cittadino-utente
• Vincoli della sostenibilità economica
LUCCA
CARDIOLOGIA
La risposta della Regione Toscana
(LR Toscana 40 del 24 febbraio 2005)
Un piano di riordino ospedaliero che prevede una
grande innovazione
non solo di natura edilizia,
ma anche gestionale.
Una sorta di rivoluzione metodologica e organizzativa
fondata sul “lean thinking” propria di un sistema
flessibile, competitivo, di caccia agli sprechi con un
utilizzo di risorse strettamente necessario
LUCCA
CARDIOLOGIA
Obiettivi di un’organizzazione sanitaria
1. Offrire risposte soddisfacenti ai bisogni di
salute della popolazione
2. Contenere i costi riducendo gli sprechi
3. Adeguare il SSN al cambiamento in atto
LUCCA
CARDIOLOGIA
LUCCA
CARDIOLOGIA
LUCCA
CARDIOLOGIA
The Lean Hospital
La rivoluzione è nel rivedere il concetto
di "prezzo" del bene nel servizio erogato.
Nel sistema tradizionale si tende a identificare il "prezzo"
come una variabile dipendente dal costo e dal profitto
("prezzo"="costo"+"profitto") e il profitto è qualcosa di
dovuto per il lavoro svolto. Il "prezzo" sarebbe un valore
del mercato e non una variabile decisa dall' Azienda.
Bisogno di produrre salute = Costo (sprechi, errori) + vite salvate
LUCCA
CARDIOLOGIA
Come funziona l’Ospedale
Le attività ospedaliere sono strutturate
in aree differenziate
1. modalità assistenziali (per setting
omogenei o aree con tecnologie dedicate e
adeguate competenze)
2. Durata e appropriatezza della degenza
3. intensità delle cure (in relazione alla
complessità assistenziale e instabilità clinica)
LR Toscana 40 del 24 febbraio 2005
LUCCA
CARDIOLOGIA
L’essenza del modello di
Ospedale per Intensità di Cura
1. Capovolge la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, l’Ospedale è
strutturato per grandi aree omogenee
LUCCA
CARDIOLOGIA
L’essenza del modello di
Ospedale per Intensità di Cura
1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, L’Ospedale è
strutturato per aree omogenee
2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico,
in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle organizzative
delle cosiddette piattaforme produttive (reparto, blocchi, ambulatori)
delegate al Dipartimento al fine di garantire maggiore produttività,
maggiore economia e flessibilità
LUCCA
CARDIOLOGIA
L’essenza del modello di
Ospedale per Intensità di Cura
1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, è strutturato per aree
di base con fabbisogno assistenziale omogeneo
2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico,
in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle organizzative
delle cosiddette piattaforme produttive (reparto blocchi, ambulatori) che
sono delegate al Dipartimento al fine di garantire maggiore produttività,
economia e flessibilità
3. Conferma l’efficacia del modello medico-specialistico, ma contesta
l’efficienza e la sua sostenibilità economica (no a sprechi e inefficienze)
LUCCA
CARDIOLOGIA
L’essenza del modello di
Ospedale per Intensità di Cura
1. Rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e cancella l’identità dei differenti reparti, è strutturato per
aree di base con fabbisogno assistenziale omogeneo
2. Definisce un nuovo paradigma del concetto di cura, molto tecnologico,
in cui vengono separate le componenti cliniche da quelle assistenziali
delle cosiddette piattaforme produttive (reparto blocchi, ambulatori)
che sono delegate al Dipartimento o Stabilimento al fine di garantire
maggiore produttività, economia e flessibilità
3. Conferma l’efficacia del modello medico-specialistico, ma contesta
l’efficienza e la sua sostenibilità economica
4. Prevede una riduzione e una concentrazione di posti letto in aree
funzionali di tipo medico e chirurgico con “letti funzionali”, flessibili e
dinamici nella gestione clinico organizzativa secondo processi
LUCCA
CARDIOLOGIA
• Superaramento del concetto di “reparto”
tradizionale con percorsi interdisciplinari
strutturati in settori funzionali condivisi,
comuni e contigui
• Garanzia dell’inserimento del ruolo di
“tutor”
• Conoscenza dei piani di cura integrati
1.Congruenza
Fondamenti dell’organizzazione per
“Processi”
1. Livello appropriato
al bisogno
2. Multisciplinarità
e processi integrati
2. Integrazione
• Condivisione di spazi di cura: Aree di
degenza, sale operatorie, laboratori,
ambulatori, servizi …
LUCCA
CARDIOLOGIA
1.
2. Il manifesto dell’unitarietà della Cardiologia
Franco Chiarella, Presidente ANMCO
Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008
LUCCA
CARDIOLOGIA
Resources utilization for the global population
The BLITZ-3 registry
J Cardiovasc Med 11:450–461 Q 2010
LUCCA
CARDIOLOGIA
2014: il primo grande interrogativo
della Cardiologia
Il nuovo modello per Intensità di
cura rappresenta un’utopistica
convergenza culturale che mina la
nostra identità di specialisti del
cuore e dei vasi?
LUCCA
CARDIOLOGIA
Mappa generica di Ospedale per Intensità di Cure
Dipartimento
Emergenza
Urgenza
Terapia Intensiva (14 pl) e Terapia Subintensiva (16 pl)
-Rianimazione, UTIC, UTIP, TI post-chirurgica e Stroke UnitArea Chirurgica
Area Medica
SETTING ASSISTENZIALE 1
LIVELLO 2
UO SPECIALISTICA
Accesso urgente
LIVELLO 1
SETTING ASSISTENZIALE 2
- 2° più risorse
- 2B
SETTING ASSISTENZIALE 3
Accesso
Programmato
Ambulatorio
pre-ricovero;
CUP;
MMG
CICLO
DIURNO
idem
Postacuzie
(Low care)
Day Surgery, Day Hospital, Day Service
Area
Materno
Infantile
idem
AREA DEGENZA
T
E
R
R
I
T
O
R
I
O
Prestazioni ambulatoriali
LUCCA
CARDIOLOGIA
Terapia Intensiva , Sub-intesiva e Emodinamica:
pronti per il futuro?
Piano 2°
PERCORSI AMMALATI
TERAPIA INTENSIVA
GRUPPO
OPERATORIO
PERCORSI VISITATORI
PERCORSI PERSONALE
TERAPIA SUB
INTENSIVA
PULITO
EMODINAMICA
SPORCO
Trasporto Pesante
Trasporto Leggero
Ospedale San Luca Lucca
Area intensiva e Sub-intensiva
14
TI
6-9 pl 16
UTIC
16
Sub In
Blocco operatorio e
Sale emodinamica -ELF
LUCCA
CARDIOLOGIA
Delibera Regionale n° 1010 dell’1- 12- 2008
Precisazioni della Regione, nuova delibera del 22 gennaio 2009
Cardiologia negli Ospedali, Aprile 2009
LUCCA
CARDIOLOGIA
Dove è finita l’UTIC
e la Cardiologia?
2014
Organizzazione
dell’attività di
ricovero in
terapia intensiva
e subintensiva
Infermiere/letto
1:4
Infermiere/letto
1:4
Infermiere/letto
1:2
UTI
LUCCA
CARDIOLOGIA
Area Terapia Intensiva e Subintensiva
Area Terapia Intensiva e Subintensiva
*
* Non disponibile monitoraggio telemetrico nel setting
cardiologico dell’Area Medica
LUCCA
CARDIOLOGIA
Analisi sui ricoveri
TIPOLOGIA RICOVERO
N°
RICOVERO URGENTE PRONTO SOCCORSO
RICOVERO URGENTE DIRETTO
RICOVERO PROGRAMMATO
TOTALE
193
75
1
269
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sui ricoveri
MESE
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
OTTOBRE
TOTALE
N° RICOVERI
34
62
51
59
49
14
269
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Andamento Trasferimenti
da Utic/verso Utic
UTIC
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
OTTOBRE
TOT
DA
35
67
58
61
52
10
283
VERSO
10
18
23
22
23
1
97
SALDO PAZIENTI
-25
-49
-35
-39
-29
-9
-186
VALOR MEDIO GG
1,92
1,63
1,13
1,26
0,97
1,29
1,31
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulle dimissioni
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulla degenza media
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulla degenza media
UTIC
MESE
N° dimissioni mensili
Utic
maggio
giugno
luglio
agosto
settembre
ottobre
4
11
21
15
16
2
TOTALE
69
DEGENZA
VALOR MEDIO
MIN
1,25
5,09
5,29
4,27
3,25
0,50
4,19
0
0
0
0
0
0
MAX
2
12
12
19
8
1
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Area Medica: pronti per il futuro
PERCORSI AMMALATI
DIPARTIMENTO MEDICO
Multispecialistico:
Cellule con prevalenza
specialistica
SETTING C
SETTING A
Cardiologia
Nefrologia
Neurologia
Piano
Terzo
36/40 POSTI LETTO
SETTING B
Medicina
Generale
56/58 POSTI LETTO
Oncologia
Pneumologia
26/28 POSTI LETTO
LUCCA
CARDIOLOGIA
Analisi sui ricoveri
TIPOLOGIA RICOVERO
N°
RICOVERO URGENTE PRONTO SOCCORSO
RICOVERO URGENTE DIRETTO
RICOVERO PROGRAMMATO
TOTALE
52
109
2
163
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sui ricoveri
MESE
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
OTTOBRE
TOTALE
N° RICOVERI
13
26
45
32
39
8
163
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Andamento Trasferimenti
da Cardiologia/verso Cardiologia
CARDIOLOGIA
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
OTTOBRE
TOT
DA
1
11
16
13
5
0
46
VERSO
34
63
60
59
49
10
275
SALDO PAZIENTI
+33
+52
+44
+46
+44
+10
+229
VALOR MEDIO GG
2,54
1,73
1,42
1,48
1,47
1,43
1,61
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulle dimissioni
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulla degenza media
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Analisi sulla degenza media
CARDIOLOGIA
MESE
maggio
giugno
luglio
agosto
settembre
ottobre
TOTALE
N° dimissioni mensili
Cardiologia
49
77
84
79
76
7
372
DEGENZA
VALOR MEDIO
MIN
7,96
8,12
6,98
7,46
6,00
3,86
7,19
2
0
1
1
2
0
MAX
20
22
38
37
14
6
Periodo di riferimento:
(20/05/2014 – 07/10/2014)
Quesiti aperti e considerazioni
Valutazione clinica
Valutazione assistenziale
•Cancellazione UTIC e reparto
•Dati di outcome del sistema
(concorrenza dell’offerta vs concorrenza dei risultati) •Frammentazione della disciplina e difficoltosa
continuità assistenziale (Area Intensiva - Area
Medica - Emodinamica)
Valutazione politica
•Nursing – complessità e specificità (1:2, 1:4,
•Documenti associativi vs Legge 40/RT 2005
1:7)
•Difesa UTIC Hub e del reparto è un’utopia
•Gestione ricoveri acuti e elettivi
•Logiche dipartimentali tutte da riscrivere
•Turnover per posto letto
•Grave e insoluto problema culturale (Identità della
•Consulenze sono aumentate
Cardiologia)
•Trasporti interni critici
•Regionalizzazione dell’organizzazione è un problema
•Risorse umane insufficienti
di pochi
•Riduzione posti letto
•Rapporti con altre discipline
•Logica per i piccoli Ospedali e altre specialità
•Ottima struttura di alta ingegneria e
tecnologia vaiida dal punto di vista alberghiero
LUCCA
CARDIOLOGIA
L’utilizzo di un modello organizzativo
“lean” in sanità deve scontrarsi con la
constatazione che la cura e la tutela
della salute dell’uomo è ben più
complessa della produzione di
un’automobile o del credere al
canto delle Sirene.
Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010
Una sfida persa … da recuperare!
1. Difendere i nostri interessi, per nulla corporativi, ma finalizzati
a offrire salute, qualità e sicurezza.
2. Ripensare al ruolo e alla mission delle Società Scientifiche,
perché i tempi sono cambiati.
3. Identificare un interlocutore forte verso le Istituzioni
che decidono per noi e senza ascoltare il ns parere.
4. Perseguire gli sprechi in sanità ottimizzzando appropriatezza,
qualità e sicurezza se vogliamo davvero che la salute risulti
un investimento e non solo un costo
Qualcuno ci sta rubando i sogni
togliendo al malato la speranza!
LUCCA
CARDIOLOGIA
You cannot understand an
organization until you try to
change it.
K. Lewin
LUCCA
CARDIOLOGIA