MASTER UNIVERSITARIO DI II
LIVELLO
PNEUMOLOGIA
INTERVENTISTICA
GENNAIO-OTTOBRE 2011
DRENAGGIO TORACICO
Dott. P. Aliprandi,U.O.
Medicina III H Rho
A.O.G. Salvini Garbagnate
Milanese
Drenaggio toracico
Il polmone è sospeso nel cavo pleurico e
mantenuto espanso dalla pressione negativa
intrapleurica. La parete toracica ha la stessa
elasticità del polmone e viene attratta dalle forze
elastiche polmonari nella stessa misura nella
quale essa espande il polmone. La curva che
esprime la relazione tra volume polmonare e
pressione di rilasciamento corrisponde alla
somma delle pressioni sviluppate dal polmone e
dalla parete toracica a ciascun volume polmonare
Drenaggio toracico
Una breccia nella parete o nel polmone
provoca, per il gradiente pressorio che esiste
tra cavo pleurico e ambiente esterno, l’entrata
di aria nel cavo fino al formarsi di un nuovo
equilibrio con espansione della parete toracica
e collasso del polmone in base alla rispettiva
compliance. Una pressione positiva nel cavo
(accumulo di aria per meccanismo a valvola
nel pnx o meccanismo iatrogeno) può
determinare lo spostamento del mediastino
con possibili gravi complicanze.
Drenaggio toracico
Un drenaggio con valvola ad acqua
consente, durante espirazione o tosse, la
fuoriuscita dell’aria quando la pressione nel
cavo supera i 2 cm d’acqua (immersione del
tubo nella bottiglia) ma non consente la
risalita di liquido o aria fino al torace in
inspirazione perché la pressione negativa
che si crea nel cavo è comunque inferiore
rispetto ai cm d’acqua del tubo
Thoracic Drainage
The chest drainage is an essential tool in the
treatment of pneumothorax (PNX), spontaneous or
post-traumatic, pleural empyema, hemotorax,
chylothorax, recurrent pleural effusion that is not
responding to pleurodesis and, finally, after
thoracoscopy or thoracic surgery (both traditional
and video assisted).
Level of evidence IV, grade of recommendation
C. (1,2,7,8)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl 2):
ii18eii31; Curr Opin Pul Med (Williams & Wilkins) Lippincot 2004; BTS ( Henry,
Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).; ACCP ( Delphi Consensus) – M
Baumann – Chest 2001; 119:590-602
In case of PNX, observational approach is largely
sufficient and needle aspiration can result decisive.
Drainage should always be placed in ventilated
patients, if the PNX is bilateral, hypertensive,
recurrent after fine needle aspiration or in the
extensive secondary PNX (>2cms).
The "large" size of PNX (presence of a visible rim
of more than 2cms between the lung margin and
the chest wall at the level of the hilum) is a relative
indication for active intervention.
Level of evidence IV, grade of recommendation
C. (2,7,8,9)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590602); BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul
Med (Williams & Wilkins) Lippincot 2004
The positioning of the chest drainage is always
indicated in cases of empyema (pH <7.2, glucose
<40 mg / dl, LDH> 1000 U / dl) and hemothorax. In
malignant pleural effusions small bore chest tubes
followed by pleurodesis are preferable to recurrent
aspiration. After unsuccessful attempts to
pleurodesis, drainage may be the only valid
therapeutic approach to recurrent pleural effusions
and chylothorax. Level of evidence IV, Grade of
Recommendation C (4,7,10)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590602); BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul
Med (Williams & Wilkins) Lippincot 2004
Smaller, guide-wire-inserted chest tubes cause
substantially less pain than blunt-dissectioninserted larger tubes, without any impairment in
clinical outcome in the treatment of pleural
infection. Level of evidence IV, Grade of
Recommendation C (12)
Chest drainage is always required after thoracic
surgery and thoracoscopy. Level of evidence IV,
Grade of Recommendation C (6)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590602); BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul
Med (Williams & Wilkins) Lippincot 2004
The size of the drainage tube depends on the
quantitative and qualitative characteristics of the fluid
or air leaking to drain. In PNX it is possible to use a
tube of small calibre (14 ch); the size of the tube
should be greater when the air leaking is important,
the patient is unstable and requires mechanical
ventilation, or in presence of blood loss. In
parapneumonic or neoplastic effusions it is possible
to use a tube of small caliber (14 ch), but, if the
viscosity of the liquid becomes higher (pus or blood
loss), it is necessary to place a tube with bigger
calibre. Level of evidence IV, grade of
recommendation C. (2,6,7)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590-602);
BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul Med
(Williams & Wilkins) Lippincot 2004
The pleural symphysis is an absolute contraindication
for thoracostomy through drainage, while bleeding
disorders represent a relative contraindication.
Possible complications include vagal-crisis, intercostal
artery injury, lung injury, infection, re-expansion
pulmonary oedema, malignant seeding in the site of
drainage (patients with proven or suspected
mesothelioma should receive prophylactic
radiotherapy to the site of thoracoscopy, surgery or
large-bore chest drain insertion). Level of evidence
IV, Grade of recommendation C (2,6,7)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590-602);
BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul Med
(Williams & Wilkins) Lippincot 2004
The positioning of the chest drain needs the
implementation of a small thoracostomy that is
usually given in V-VI space on the midaxillary line of
the hemithorax or, in case of PNX, in II or III space on
midclavicular line. The choice of the site for
positioning the drainage tube can be made with
greater accuracy under ultrasound guidance. Level
of evidence III, grade of recommendation B (5)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590-602);
BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin Pul Med
(Williams & Wilkins) Lippincot 2004
INSERZIONE DRENAGGIO
• Valutazione di esami ematochimici, ECG, Rx
torace (obbligatorio tranne in casi di
urgenza assoluta e impossibilità di eseguire
esami), CT torace (se disponibile),
compilazione consenso ed eventuale
profilassi antibiotica;
• La sede di inserzione del drenaggio viene
determinata in base al tipo di patologia
(raccolta liquida o aerea) e alla guida
semeiotica o meglio ecografica o TC
(versamento saccato, aderenze e bolle);
• In presenza di versamento pleurico libero il
tubo viene posizionato sull’ascellare media
in III-V (area “sicura”) o in VI, VII o VIII
spazio (guida ecografica o sotto visione
diretta);
•In presenza di PNX il tubo di drenaggio viene
solitamente posizionato in II o III spazio
sull’emiclaveare (attenzione all’arteria
mammaria che decorre in parasternale e alla
succlavia all’apice del cavo);
•il tubo di drenaggio può essere posizionato in
sede ascellare in III-V spazio anche nel PNX,
in particolare dopo una toracoscopia o una
VATS, in questo caso è importante che
l’estremità con i forellini sia posta all’apice del
cavo;
• Nell’idropneumotorace il tubo deve essere
preparato come nei versamenti (forellini
aggiuntivi) e posizionato in ascellare media
con l’estremità all’apice del cavo;
PUNTI DI REPERE
Anatomia dello spazio pleurico
Pleura parietale
Cavità
pleurica
Pleura
viscerale
Polmone
Cavità
pleurica
Polmone
Ilo
Seno costodiaframmatico
VISTA
Seno costodiaframmatico ANTERIORE
Diaframma
VISTA
LATERALE
Polmone
Costa
Nervi e vasi
intercostali
Muscoli intercostali
Spazio intercostale
Fluido (o aria)
libero all’interno
della cavità pleurica
Diaframma
Spazio
intercostale
Diaframma
Anatomia dello spazio pleurico
Coste
Vasi intercostali
Spazio
intercostale
Diaframma
Polmone collassato
Anatomia dello spazio pleurico
Coste
Fluido libero all’interno
della cavità pleurica
Polmone
Posizionamento del tubo
Approccio ascellare
• Tra il 3°e il 5°spazio
intercostale sulla linea medioascellare (la 1a costa palpabile
è la 2a o la 3a)
Margine esterno
del pettorale
maggiore
Margine
anteriore del
latissimus dorsi
Incisione tra le fibre del
serrato anteriore
5°spazio
intercostale
Corretto posizionamento del tubo nel versamento
• Fattore principale: il
punto di entrata
– Fattore secondario: la
direzione della guida
Accumulo di fluido
(versamenti liberi)
Posizionamento del tubo
Approccio anteriore
• 2°o 3°spazio intercostale sulla
linea medio-clavicolare (il 1°
spazio intercostale palpabile è
il 2°)
2 cm
• Più di 2 cm dallo sterno per
evitare l’arteria mammaria
Per pneumotorace
Corretto posizionamento del tubo nel PNX
• Fattore principale: il
punto di entrata
– Fattore secondario: la
direzione della guida
Accumulo d’aria
(versamenti liberi)
POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO
•anestesia locale con 5-10 ml di xilocaina 2%
(cute, sottocute, periostio, spazio intercostale
subito cranialmente alla costa e pleura
parietale); durante l’anestesia locale bisogna
controllare che, aspirando nel cavo, si ottenga
fuoriuscita di aria o liquido;
•diastasi della cute con bisturi (possibilmente
lama 11), diastasi dei tessuti con forbice a
punta smussa fino allo spazio intercostale;
•passaggio della pleura parietale con il
drenaggio (ch 12 a punta smussa, se liquido
nel cavo ch20, se pus o sangue ch 24-28) che
deve essere prontamente collegato a valvola ad
acqua (nella bottiglia monouso s. fisiologica);
•All’inserzione del tubo nel torace deve essere
osservata la pronta fuoriuscita di liquido in
presenza di versamento o di aria nel PNX
(“sbuffo” se PNX iperteso o, comunque bolle al
collegamento con la bottiglia con valvola ad
acqua);
•Il menisco deve essere oscillante con gli atti
del respiro;
•Dopo il posizionamento del drenaggio
eseguire Rx torace controllo (eventuale
riposizionamento o sostituzione)
•il tubo che lo collega alla valvola ad acqua
deve essere ben fissato al drenaggio toracico
con cerotto;
•Per favorire la fuoriuscita del liquido si
praticano forellini supplementari al tubo fino
al punto più declive possibile rispetto alla
sede di inserzione;
•Il forellino più declive deve essere praticato
sulla banda radiopaca del tubo e deve
risultare ben posizionato nel cavo pleurico al
controllo Rx torace;
•Il tubo deve essere ben fissato alla cute in
modo da evitare ogni spostamento che
potrebbe portare i forellini fuori dal cavo, nel
tessuto intercostale, con conseguente
insorgenza di enfisema sottocutaneo
Particolare attenzione agli obesi);
•Il posizionamento del drenaggio può essere
molto utile per valutare la possibilità di
riespansione del polmone (in particolare nei
versamenti cronici massivi) in vista di un
successivo talcaggio a scopo sinfisario (talc
poudrage o talc slurry);
•L’accesso può essere riutilizzato per una
eventuale successiva toracoscopia;
•Dopo la toracoscopia nei versamenti
pleurici deve sempre essere posizionato
drenaggio toracico con le modalità sopra
descritte;
• Versamenti o PNX saccati devono essere
drenati sotto guida ecografica o TC;
Differenza tra versamento pleurico saccato e libero
(aria o fluido)
Empiema
saccato
sinistro
Versamenti pleurici saccati
Empiema
saccato
sinistro
Differenza tra versamento pleurico saccato e libero (aria o fluido)
Costa
Aderenza pleurica
Aderenze
pleuriche
Polmone
Versamento
saccato
Costa
Aderenze
pleuriche
Polmone
•In presenza di enfisema sottocutaneo bisogna
sempre pensare ad un malfunzionamento del
drenaggio, in particolare se il menisco non è
oscillante e non si ottiene fuoriuscita di aria nel
bottiglione con valvola ad acqua sotto tosse;
•Va controllata la pervietà del tubo tramite
lavaggio con schizzettone e fisiologica
rimuovendo, se possibile, materiale fibrinico o
coaguli ostruenti con ripristino dell’oscillazione
del menisco e la fuoriuscita di aria;
•Nel caso la manovra sopra descritta non dia
buon esito il tubo dovrà essere sostituito, in tal
caso e in presenza di anche solo sospetto
malfunzionamento del drenaggio, eseguire Rx
torace urgente e, se necessario TC torace;
In base ad Rx o TC torace:
•Il tubo occluso va sostituito;
•Se il tubo appare ripiegato o ha l’estremità
distale con i forellini non più a contatto con la
raccolta pneumotoracica, è possibile ritirarlo
verso l’esterno fino a riottenere la fuoriuscita
di aria e l’oscillazione del menisco (attenzione
a non portare i forellini nel tessuto
intercostale);
•Se i forellini risultano essere posti nel
tessuto intercostale il tubo deve essere
sostituto;
•Se il tubo appare ben posizionato con
menisco oscillante e perdite aeree sotto tosse
ma l’enfisema aumenta o non regredisce può
essere necessario sostituire il tubo con uno di
maggior diametro o posizionare un secondo
tubo o, infine mettere in aspirazione il
drenaggio ;
•Se il tubo risulta bene in sede ma non a
contatto con un falda di pnx saccato e
l’enfisema aumenta o non regredisce, anche
se il menisco è oscillante e vi sono perdite
aeree sotto tosse, può essere necessario
posizionare sotto guida TC un secondo
drenaggio che dreni tale sacca;
STRUMENTARIO
Foto drenaggi a una via
DRENAGGIO TORACICO
Indicazioni terapeutiche del Drenaggio: il talcaggio (Talc Slurry)
•L’agente sclerosante ideale da utilizzare come agente
pleurodetico è il talco che determina azione infiammatoria sulla
cellula mesoteliale con aumento di IL-8 che agisce da agente
chemiotattico per i neutrofili innescando un processo
multifattoriale che porta alla sinfisi pleurica.
•Il talco può essere insufflato durante TM (Talc poudrage,
efficacia 72-90%) o instillato attraverso un drenaggio toracico
(talc slurry, efficacia non significativamente differente). Il talc
slurry può essere praticato al letto del paziente ed è
solitamente utilizzato in soggetti in scadute condizioni che non
possono essere sottoposti a TM.
•Le complicanze descritte (ARDS) appaiono relate
all’insufflazione di quantità elevate e all’uso di talco con
particelle <5 micron.
•L’insufflazione di piccole quote di talco (<5g) con particelle >10
micron non determina complicanze respiratorie
The chest drainage requires daily checks, in PNX the tube
can be removed at the cessation of air leaking (at least 48
hours) and in the pleural effusions when the daily loss of
fluid becomes less than 200 mL. Level of evidence IV,
grade of recommendation C. (2,6,7)
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl
2):ii18eii31; ACCP ( Delphi Consensus – M Baumann – Chest 2001; 119:590602); BTS ( Henry, Arnold, Harvey – Thorax 2003;58:II-39-II-52).;Curr Opin
Pul Med (Williams & Wilkins) Lippincot 2004
GESTIONE DEL DRENAGGIO IN REPARTO
•all’ingresso in reparto il tubo di drenaggio
deve essere liberato da ogni fermo, va
nuovamente controllato che il menisco del tubo
si muova con gli atti del respiro;
•l’estremità distale del tubo che dal paziente
arriva alla bottiglia deve sempre ben immersa
nell’acqua;
•la bottiglia con la valvola ad acqua deve
sempre essere in posizione declive rispetto al
paziente;
•A meno che la bottiglia abbia una valvola anti
reflusso, il tubo deve essere clampato e
prontamente riaperto prima e dopo gli
spostamenti del paziente (letto-barella ecc),
GESTIONE DEL DRENAGGIO IN REPARTO
•Un tubo che “bolla”
non deve mai essere
clampato. Particolare
attenzione va comunque
posta nel PNX
•Se un paziente che ha
il tubo clampato diventa
dispnoico o comincia a
comparire enfisema il
tubo deve essere
immediatamente
sclampato
•Se l’astina rigida che entra nella bottiglia è
mobile, bisogna fissarla con del cerotto al
livello in cui arriva a immergersi 2 cm circa
nell’acqua della bottiglia;
•Ogni giorno va segnalata la quantità di
liquido che si raccoglie nella bottiglia (con un
pennarello);
•Si deve segnalare prontamente, per i
provvedimenti del caso, ogni raccolta ematica
significativa che venga a formarsi;
•Effettuare un controllo dell’Rx torace in
seconda giornata e poi controlli in base
all’andamento clinico.
SISTEMI DI RACCOLTA
-
Valvola di Heimlich
Contenitore in plastica a una camera
Contenitore in plastica a due camere
Contenitore in plastica per
pneumonectomia
- Contenitori in vetro (non più a
norma)
.
COMPLICANZE
•Crisi vagali
•Lesione arteria intercostale (attenzione a
mammaria e succlavia)
•Lesione polmonare
•Infezione
•Edema polmonare da riespansione (raro)
Does re-expansion pulmonary oedema exist?
Carlos Echevarria Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:485-489.
doi:10.1510/icvts.2008.178087; 2008
We conclude that re-expansion pulmonary oedema (REPO) does occur
following re-expansion of a lung in pneumothorax and pleural effusion.
The incidence of REPO following pneumothorax and effusion is between 0
and 1% in most studies. The British Thoracic Society guidelines suggest
<1.5 l pleural fluid should be drained at a time. Provided no respiratory
symptoms occur it is not unreasonable to drain larger volumes to dryness:
caution should be taken to avoid high negative intrapleural pressures.
Patients who appear to be at higher risk, which may warrant more gradual
evacuation, are: those who have had large pneumothoraces; young
patients; patients in whom the lung has been down for >7 days; and
possibly those who need >3 l of pleural fluid drained
RIMOZIONE DEL DRENAGGIO
•Nel versamento il tubo viene rimosso quando
la perdita di liquidi è inferiore a 200 ml/die
(controllo Rx torace);
•Nel PNX dopo 24 ore senza perdite aeree si
può eseguire Rx torace e chiudere il tubo, dopo
24 ore controllo Rx torace, breve apertura per
confermare l’assenza di perdite e rimozione
(48 ore senza perdite), non è necessaria
alcuna manovra di inspirazione profonda;
•Alla rimozione anestesia locale (lidocaina 2%
5 ml);
•Durante la rimozione bisogna tenere ben
stretti tra le dita i tessuti in sede di drenaggio
e suturare a “borsa di tabacco)
Survey on chest drainage systems adopted in Europe
Sandro Mattioli* Interact CardioVasc Thorac Surg
2008;7:1155-1159. doi:10.1510/icvts.2008.181750 2008
The questionnaire was completed by 120 centres, 100% performed lung
surgery, 91.6% mediastinal surgery, 54.1% oesophageal surgery, 10%
cardiothoracic surgery. The PVC straight drain (mean 55.9%) and silicon
drain (mean 38.4%), water-valve/water suction disposable chest drainage
collection system (mean 43.4%), one bottle (mean 24.8%), and two
bottles with suction control (mean 18.2%), were the most frequently used.
After pneumonectomy 51.2% used a balanced drainage system, 9%
periodical thoracocentesis, 39.8% others. In 57.5–92% drainage suction
was stopped 4 postoperative days and in 8–42.5% >4 postoperative
days. In 17.6–60.7% drains were removed 4 postoperative days and in
39.3–82.4% >4 postoperative days.
The survey demonstrates a trend toward the use of updated
technical devices, high consideration of the costs, and clinical
practice based on personal preferences