Istruzioni per la compilazione:
l.La dichiarazione va compilata correttamente in ogni
sua parte, sbarrando, se necessario, le parti che non interessano.
2. Apporre un timbro di congiunzione e sottoscrivere ogni paglna.
3. Se lo spazio non d sufficiente per I'inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre timbro di congiunzione e
sottoscrizione.
OGGETTO: Dichiarazioni per la partecipazione al Cottimo fiduciario "Ripristino area adibitq a
parco gioco in via Massimiliano Kolbe" - C.I.G.: 296L265737: - C.U.P.:
J74814000840004. Gara det 30 giugno 2015
Importo a base d'asta soggetto a ribasso € 24.500,00 I.v.A. esclusa.
Il Sottoscritto....
Nato a
....i1..
Residente nel Comune di. ..
via/piazza.…
Cod.Fisc
... . .. ......provincia
.… .…・…
・…・…・…・…・ ・…・
…・…・…・…・…・…・…・‥・・
…
Legale rappresentante della ditta
con sede nel Comune di
via/piazza.…
..
provincia
.… .…・…
・…・…・…・…・‥・ ・
… …・…・…・…・……
con codice fiscale ditta numero
con partita I.V.A. numero
Telefono.… ……………………………………Fax.… ……
Cell.… ……
……………………………………。
Con csprcsso五 fe五 rnento ana Ditta che rapprescnta,
.
AISENSI DEGLI ARTICOL146 E 47 DEL D.PoRo N.445/2000E
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL'ART。
DEL PREDETTO DECRETO,PER FALSE ATTESTAZIONI E
DICHIARAZIONI PIENDACI,
DICHIARA
76
l.di nOn trovarsi nelle cOndiziOni previste nell'art.38,comma l,lcttere a),b),C),d),C),0,
g),h),i),1),m),m― bis),m― ter),m― quater)c cOmma 2 del D.Lgs n.163/O c ss.mm.五
modiflchc ed integrazioni,e precisamente:
α″ οrrθ 夕″αε″
θcα ″ αccα れゎ α′
〔
た sノ れgο ル′
θ′
たり
lett.a)di nOn trOvarsi in statO di fallilnento,di liquidaziOnc cOatta,di concordato preventivO,c che
nei prOpH cOnfronti non ёin cOrsO un procedirncntO per la dichiaraziOnc di una di tali situazioni;
lett.b)che nei prop五 cOnfronti non ё
pendente procedilnentO per l'applicaziOne di una dene lnisure
di prevenzione di cui all'artic010 3 della leggc n.1423/56 o di una delle cause Ostativc previstc
dall'artico10 1o della legge n.575/65;
lett.c)che nei prOpH cOnttOnti non
ёstata pronunciata sentenza di cOndanna passata in giudicato,0
erncssO decreto penale di cOndanna divenutO irrevOcabile, Oppurc scntenza di applicaziOnc della
pena su Hchiesta,ai sensi dell'artic010 444 del codice di procedura penale,per reati 3ravi in dannO
del10 stato O della cOmunita che incidOno sulla mOralita professiOnalc;
ёcOmunque causa di
esclusione la cOndanna, cOn sentcnza passata in giudicato,per un0 0 pit rcati di partccipaziOnc a
un'organizzazione cHminale,cOnuzionc,金 Ode,HciclaggiO,quali deflniti dagli atti cOmunitan citati
all'artic010 45,paragrafo l,dircttiva Cc 2004/18;
ο′ ′αθ θ
′′グたακ θ
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たθ″θ〃θ
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ル/θ ,′ ッθ″S'c力 θj′ ただssの
“
“
“ condannc penali;
Eコ che nei propH cOnfronti nOn sOno state emesse
r
Eコ che nei propH cOnfronti sOno state emesse le seguenti cOndanne penali(*):
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′′″i sα ′10rrcヵ ′々グ′6● ″zα ′
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Pag″ α′″′∂
ノ
5θ
'
ノ
5
`2θ
,
EIche nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali per le quali ha beneficiato
della non menzione (*):
*(Non devono
essere indicate le condanne qualora
il reato sia stato depenalizzato ovvero sia intervenuta la riabilitazione o il reato sia stato dichiarato
estinto dopo la condama ovvero la condanna sia stata revocata
)
lett. d) di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art.\1 della legge 19 maruo
1990, n.55;
tett. e) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia
dr
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
lett. f) di non avere coflrmesso grave negligenza o malafede, secondo motivata valutazione della
nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce
stazione appaltante,
^"
di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attivith
;
professionale,accertato con qualsiasi mezzo di prova da p
agli obblighi
gravi,
defini
iett. g) di non avere com..ri.ro violazioni
Stato in
dello
relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la 1
la
gu.u
cui e stabilito;
a requisiti e
lett. h) di non avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito
di subappalti, e che
condizioni rilevanti per ta partecipazione a procedure di gara e per I'affidamento
informatico di cui
nei propri confrontinon risulta iscrizione ai sensi dellart. l-ter nel casellario
all'art.7, comma 10;
norrne in materia di
lett. i) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
dello Stato in cui d
contributi previdenziali e assisteruiah, slcondo la legislazione italiana o
stabilito;
lett. t)
lavoro dei disabili di cui alla legge
EIdi essere in regola con le norrne che disciplinano il diritto al
12 marzo 1999, n. 68;
dei disabili di cui alla legge
Edi non essere soggetto alle norme che disciplinano il diritto aldilavoro
dipendenti inferiore a
12 marzo 1999, n. o-a i.r quarrto l'impresa possiede un numero lavoratori
15;
lett. m) che nei propri confronti non d stata app
comma 2,letterac), del decreto legislativo dell'8
il divieto di contrarre con la pubblica amministra
all'art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 lugli
legge 4 agosto 2006 n.248
9-quater' del D'Lgs 163106 e
lett.m-bis) che nei propri confronti, , ai sensi dell'art' 40, comma
di cui all'art' 7, comma 10' del citato
s.m.i. non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico
o falsa documentazione ai fini del
Decreto Legislativo per avere presentato falsa dichi atazione
rilascio dell'attestazione SOA;
iscritto nel casellario i
le
essere stato vittima d
al
ai sensi dell'art' 7 del
C
con modificazioni, dalla legge 12 luglio 199
all'autoritd giudiziaria, salvo che ricorrano i cas
Comune cli San
MariaRoso
Michele
tonzarta
tli Ganzaria
-
tu per
Colimo fi(luciario
LUttttttuJtuuLtu'
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i
layori
di
"
" Ripristino area adibila a parco gioco in via Massimiliano Kolbe
Pagina
) di 8
15'06'2015
novembre 1981, n. 689 nell'anno antecedente la pubblicazione di gara ( le dichiarazioni di cui alla
presente lettera va resa a pena di esclusione dai seguenti soggetti: il titolare e il direttore tecnico, se
si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico se si tratta di societlr in nome collettivo; i
soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di societh in accomandita semplice, gli
amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico, owero il
socio di maggioranza in caso di societd con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di societd);
lett.m-quater) : lbanare I' ipotesi che nteressa):
tr di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile con alcun
soggetto e di avere formulato I'offerta autonomamente;
owero, in alternativa
tr di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si
trovano nei propri confronti in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile e di
i
avere formulato I'offerta autonomamente;
ovvero, in altemativa
tr di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano
nei propri confronti in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile e di avere
formulato I'offerta autonomamente.
(si allega in separata busta chiusa, l'indicazione del concorrente con cui sttssiste tale situazione,
corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla
fo rmu I az i one de I l' offer t a).
2. che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all'art. 3 della legge 27 drcembre 1956, n. 1423,
irrogate nei confronti di un proprio convivente;
3. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorch6 non definitive relative a
reati che precludono lapartecipazione alle gare di appalto e di non essere stato rinviato a
giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminaliti
organizzata1.
4. ai sensi e per gli effetti dell'art.2 comma 2 della L.R. n.15 del 20.11.2008, di non essere
oggetto di rinvio a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a
reati di criminalitir organizzata. (La dichiarazione deve essere resa dal legale
5.
rappresentante
e
dai dirigenti dellimpresa)1
i soggetti
con le cariche a fianco di ciascuno indicate sono i seguenti:
nominativi, le date di nascita e le rispettive residenze, di: direttore/i tecnico/i
che
(Indicare i
; tutti gli
amministratori muniti di potere di rappresentanza se trattasi di societd di capitali, cooperative e
loro consorzi, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili; tutti i soci se trattasi di societd in
nome collettivo, soci accomandatari se trattasi di societd in accomandita semplice;coloro che
rappresentano stabilmente la Ditta nel teruitorio dello Stato se trattasi di societd di cui all'art. 2506
del codice civile)
tr che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati
soggetti:
Comune di San Michele di Ganzaria
MariaRosa
-
Cottimofiduciario per i lalori di "Ripristino area adibia
pagina 3 di 8
a parco
i
seguenti
gioco in via Massimiliano Kolbe"
t5.06.2015
E
che non esistono soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del
bando digara;
Eche nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara I'impresa che rappresenta d
stata interessata da fusione, incorporazione o acquisizione, totale o parziale, a qualsiasi titolo della seguente
impresa:.
elenco dei soggetti dell'impresa assorbita, con a fianco elencate le cariche:
E che nel periodo anzidetto 'impresa che rappresenta non d stata interessata da fusione,
incorporazione o acquisizione, totale o parziale, a qualsiasi titolo di altra impresa.
6. ai sensi dell'art. 106 del DPR 20712010, di avere direttamente o con delega a personale
dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della
spesa o il computo metrico estimativo, ove redatto, di essersi recati sul luogo di
esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilitd di
accesso, di aver verificato le capacith e le disponibilitd compatibili con i tempi di
esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate,
nonch6 di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla
determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di
aver giudicato i lavori stessi realizzablli, gli elaborati progettuali adeguati ediprezzinel
loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, fatta salva
I'applicazione delle disposizioni dell'art. 133 del D.Lgs n.16312006 e s.m.i.;
7. ai sensi dell'art.106 del DPR 20712010, di avere effettuato una verifica della disponibilitd
della mano d'opera necessaria per I'esecuzione dei lavori nonch6 della disponibilitd di
attrezzatttre adeguate all'entitir e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
8. ai sensi dell'art. 118 del DPR20712010, di avertenuto conto delle eventuali discordanze
nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico
estimativo nella formulazione dell'offerta, che, riferita all'esecuzione dei lavori secondo gli
elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile;
9. che il numero di fax e I'tndinzzo di posta elettronica certificata a cui trasmettere tutte le
comunicazioni inerenti il presente appalto sono i seguenti:
PEC
e/o
E¨ ⅣIail
FAX
1
0. (indi.u."
con una crocetta
il periodo
che interessa)
I che intende subappaltare o concedere in cottimo, ai sensi dell'art.l8, comma 3, della Legge
tenendo conto che
n. 55lg} e ss.mm.ii., le lavorazioni corrispondenti alla cat.
l'autoizzazione puo essere concessa previo accertamento in capo al sub-appaltatore dei requisiti di
ordine generale e di ordine speciale previsti dal D.P.R. 3412000.
E che non intende subappaltare o concedere in cottimo nessuna delle lavorazioni di cui
all'appalto;
ComuneclisanMichelediGanzaria-Cottimofitluciorioperilavoridi "RipristinoareaadibilaaparcogiocoinviaMassimilianoKolbe"
MariaRosa
Pagina4diS
15-06'2015
11. I
e che
INTENDE awalersi di noli
I
e che
NON INTENDE awalersi di noli
12. EDi essere in
validiti;
possesso
a freddo;
a freddo;
di attestazione SOA, relativa ai lavori da eseguire, in corso di
OWERO
EDi avere eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data della lettera d'invito, lavori
analoghi per un importo non inferiore all'importo del contratto da stipulare e di aver sostenuto per il
personale dipendente un costo complessivo non inferiore al l5Yo dell'importo dei lavori eseguiti nel
quinquennio antecedente la data della lettera d'invito (nel caso in cui il rapporto tra il costo del personale
dipendente e I'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, I'importo dei lavori ifigurativamente e proporzionalmente ridotto
in modo da ristabilire la percentuale richie*a)',
13. Di disporre delle seguentr attrezzature tecniche:
(riportare l'elencazione delle attrezzature tecniche , con numeri di targa, telaio, ecc... di maggiore
rilievo di cui dispone I'qzienda a titolo di proprietd, locazionefinanziaria e noleggio stabile)
14.
Dichiari di applicare a favore dei lavoratori dipendenti e, in quanto cooperativa, anche
verso i soci condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti
di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se piu favorevoli nei confronti
dei suddetti soggetti rispetto a quelli dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui
ha sede la ditta, nonch6 di rispettare le forme e le procedure previste in materia dalla legge
1913l90 n. 55 e successive modifiche ed integrazioni.
15. In sostituzione del certificato della C.C.I.A.A. dichiara:
Che la predetta ditta risulta iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio,
Industria Artigianato ed Agricoltura di...
. numero e data di iscrizione nel registro Imprese
. numero e data di iscrizione nel registro Ditte.
. durata della Ditta I data termine:
. per l'attiviti di.
Comune di San Michele di Ganzaria
NlariaRosa
-
di "Ripristino area adibila a parco gioco
Pagina|di|
Cottimofiduciario per i lavori
in via Massimiliano Kolbe"
15'06'2015
forma giuridica della Ditta concorrente: (barrare la casella corrispondente)
ditta individuale
! societd in nome collettivo
! societd in accomandita semplice
E societlr per azioni
! societir in accomandita per azioni
! societi a responsabilitd limitata
tr societi a responsabiliti illimitata
l-l societi cooperativa
1i......
oorgani di amministrazione, persone che li compongono(indicare nominativi e le esatte generalitd)
nonch6 poteri loro conferiti (in particolare per le societir in nome collettivo dowanno risultare tutti
soci accomandatari, per le altre societd ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di
amministrazione muniti di rappres entanza)
Direttori tecnici
。 SOC10
unlCO
. socio di maggioranza (da indicare in
di societh con meno di quattro soci)
caso
' Di non trovarsi in stato di fallimento,
liquidazione, amministrazione controllata, concordato
preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana;
. Che a carico della ditta non risulta pervenuta negli ultimi 5 anni, presso la C.C.I.A.A dichiarazione
di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato o amministrazione
controllata;
o Che dagli atti dell'ufficio della C.C.I.A.A l'impresa non risulta in stato di fallimento, concordato
preventivo o di amministrazione controllata;
16. In sostituzione del certificato fallimentare
DICHIARA:
Che presso la Cancelleria del Tribunale
ditta
di . . ..
.
.... sez. fallimentare, a nome della
non risulta
emessa
di fallimento, n6 e in corso alcuna procedura concorsuale (concordato
preventivo, liquidazione coatta amministrativa o amministrazione controllata), il che anche
nell'ultimo quinquennio antecedente la data di oggi.
17. Ai sensi del protocollo di legalitir "accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa"
stipulato it 12 tuglio 2005 fra la Regione Siciliana, it Ministero dell'Interno, le
Prefetture dell'isola, I'Autoritir di Vigitanza sui Lavori Pubblici, I'INPS e I'INAIL
(circolare n. 593 del3l gennaio 2006 dell' Assessore Regionale per i LL.PP.)
sentenza dichiarativa
IL SOTTOSCRITTO
Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:
a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell'ufficio di direzione lavori, alla stazione
-appaltante e all'Osservatorio
regionale lavori pubblici, lo stato di avanzamento dei lavori, I'oggetto,
l'importo e la titolaritd dei contratti di subappalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonch6 le
modalitd di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare;
ComunediSanMicheletliGanzaria'Cottimortduciarioperilavoridi "RipristinoareaadibitoaparcogiocoinviaMassimilianoKolbe"
MariaRosa
Pogina 6 di 8
ノ
5θ 62θ ノ5
a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarith o distorsione nelle
da parte di ogni interessato o
-fasi di svolgimento della gara elo durante l'esecuzione del contratto,
addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;
a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o
condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per rndrizzare l'assunzione di
personale o l'affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni
personali o in cantiere etc.);
a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed d consapevole che,
in caso contrario, le eventuali autoizzazioni non saranno concesse.
-
-
Dichiara espressamente ed in modo solenne:
di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri
-concorrenti e che non si d accordato e non si accorderd con altri partecipanti alla gara;
che non subappalteri lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma
-singola od associata ed d consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autoizzati;
che l'offerta e improntata a serietd, integritir, indipendenza e segretezza. e si impegna a conformare
il proprio comportamento ai principi di lealtir, trasparenza e correttezza; e che non si d accordato e
non si accorderh con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la
concolTenza;
di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla stazione appaltante
irregolaritd o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara elo
durante l'esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa
che nel caso
-qualsiasi tentativo di turbativa,
influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;
di obbligarsi a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione,
-intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indiizzare
I'assunzione di personale o l'affrdamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti
di beni personali o in cantiere etc..);
di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo,
-cottimo etc. ed e consapevole che, in caso contrario, le eventuali autonzzazioni non saranno
concesse.
Dichiara, altresi, espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni
sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicch6, qualora la stazione appaltante
accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso
indizi gtavi, precisi e concordanti, l'impresa verri esclusa.
18. Clausole antimafia rese ai sensi dell'allegato 2 della direttiva 23 giugno 2010 del
Ministero degli Interni
IL SOTTOSCRITTO
_
si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:
a comunicare al RUP, quale titolare dell'ufficio di direzione lavori, I'elenco delle imprese
coinvolte nel piano di affidamento con riguardo alle forniture ed ai servizi di cui all'allegato
I della Direttiva 23 giugno 2010 del Ministero degli Interni, nonch6 ogni eventuale
vaiazione dello stesso elenco, successivamente intervenuta per qualsiasi motivo;
ComunediSanMichelediCanzaria
να′jα Rοsα
︲
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dichiara di essere consapevole che:
stazione appaltante ha I'obbligo di comunicare al Prefetto I'elenco delle imprese di
precedente punto, al fine di consentire le necessarie verifiche antimafia da espletarsi
attraverso il ricorso al potere di accesso ai cantieri di cui all'art. 5-bis del D. Lgs. 490194;
la
Cotlimofiduciarioperilavoridi "RipristinoareaadibitaaparcogiocoinviaMassimilianoKolbe"
Pagina 7 di 8
ノ5
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`2θ
si impegna:
in caso di esito positivo delle informazioni di cui sopra a risolvere immediatamente il sub-contratto
posto in essere con I'impresa oggetto dell'informativa.
Data.......
DICHIARANTE FIRpIA
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(allegare fotocopia di documento di identiti in corso di validitd)
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Mα′jα Rο sα
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"′
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Awertenza:
I1 presente allegato deve essere compilato esclusivamente dai seguenti sosgetti cessati dalla carica nell'anno
antecedente la data della presente gara: tutti i direttori tecnici, tutti i soci per le s.n.c., tutti i soci accomandatari le
s.a.s., tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il socio unico, owero il socio di maggioranza, in caso
di societir con meno di quattro soci per tutti gli altri tipi di societir.
Si precisa che tra i soggetti cessati dalla carica vanno ricompresi i soggetti sopra individuati delle imprese
eventualmente assorbite o acquisite a vario titolo entro I'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di
gara.
Cottimo fiduciario relativo ai lavori di "Ripristino area adibita a parco gioco in via Massimiliano
Kolbe" - C.I.G.: 2961265737 - C.U.P.: 174814000840004. Gara del30 giugno 2015
Importo a base d'asta soggetto a ribasso € 24.500,00 I.V.A. esclusa.
residente nel Comune
via/piazza..
di ..
con sede nel Comune di
via/Piazza'
............Provincia........
....n...
...........
;t ;;;ri J"ipp.n.
...Provincia
;;;;;;;";ooo;;.
;:;;,
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto decreto
per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
1) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma 1, lettere b), c), e m-ter) e comma 2
del D. Lgs n. 163106, e ss.mm.ii., e precisamente:
lett. b) che nei propri confronti non d pendente procedimento per I'applicazione di una delle misure
di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause
ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965,n.575;
lett. c) che nei propri confronti non d stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno
dello Stato o della Comunitir che incidono sulla moralitd professionale; d comunque causa di
esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piir reati di partecipazione a
un'organizzazione criminale, comrzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo l, direttiva Ce 2004118;
(indicare con una crocetta , e se ricorre il caso compilare, l'ipotesi che interessa):
E che nei propri confronti non sono state emesse condanne penali;
E che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali (*):
E
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali per le quali ha beneficiato
della
Comunedi
MariaRosa
non
menzione
(*):
SanMichelediGanzaria-Coltimofiduciarioperilavoridi "RiprislinoareaadibinaparcogiocoinyiaMassimilianoKolbe'
Pagttα ノグj2
ノ5θ62θ /5
*(Non devono essere indicate le condarure qualora il reato sia stato depenalizzato owero sia intervenuta la
riabilitazione o il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condarura owero la condarma sia stata revocata )
lett.m-ter) (barrare I'ipotesi che interessa)
Edi non versare nelle condizioni di cui all'art.2, comrna 19, della legge 15 luglio 2009 n. 94, come
modificato dall'art.4, comma 2,letterab) punto l) 1.9) del D.L. t.70l20ll;
Eche, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni,
dalla legge l2 luglio 1991, n. 203,ha denunciato i fatti all'autoritA giudiziaria, fatte salve le circostanze di cui
all'articolo 4, primo comrna, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
2) che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione
della sorveglianza di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, inogate nei confronti di un proprio
convlvente;
3) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorch6 non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto e di non essere stato rinviato a giudizio per
t'avoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi areati di criminalitd organizzata;
Ai sensi e per gli effetti dell'art.2 comma 2 della L.R. n. I 5 del 20. 1 1 .2008, di non essere oggetto di rinvio
4)
a
giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminaliti orgrnizzata.
Data
FIRⅣ IA
(allegare fotocopia di documento di identita in corso di validitd)
ComunediSanMichelediGanzaria
MariaRosa
Cottimofiduciarioperilavoridi "RipristinoareaadibilaaparcogiocoinviaMassimilianoKolbe"
Pagina 2 di 2
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Awertenza:
1l presente allegato deve essere compilato esclusivamente dai seguenti soggetti diversi dal rappresentante legale
flrllnatano delristanza:
Cottimo fiduciario relativo ai lavori di "Ripristino area adibita q parco gioco in via Massimiliano
Kolbe " - C.l.G.: 2961265737 - C.U.P.: 174814000840004. Gara del30 giugno 2015
Importo a base d'asta soggetto a ribasso € 24.500,00 I.V.A. esclusa.
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nato a........
residente nel Comune di
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in qualitd di ..............
della Ditta
con sede nel Comune di
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consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del predetto decreto
per false attestazioni e dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
1) di non trovarsi nelle condizioni previste nell'art. 38, comma l, lettere b), c), e m-ter) e comma 2
del D.Lgs n. 163106 e ss.mm.ii, e precisamente:
lett. b) che nei propri confronti non d pendente procedimento per I'applicazione di una delle misure
di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause
ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965,n.575;
lett. c) che nei propri confronti non d stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno
dello Stato o della Comunitd che incidono sulla moralitlr professionale; d comunque causa di
esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu reati di partecipazione a
un'organizzazione criminale, comrzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004118;
(indicare con una crocetta, e se ricorre il caso compilare, I'ipotesi che interessa):
E che nei propri confronti non sono state emesse condanne penali;
E che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali (*):
E
che nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne penali per le quali ha beneficiato
della non menzione (*):
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*(Non devono essere indicate le condanne qualora il reato sia stato depenalizzato owero sia
intervenuta la riabilitazione o il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna owero la
condanna sia stata revocata )
lett.m-ter) (barrare I'ipotesi che interessa)
f] di non versare nelle condizioni di cui all'art.2, comma 19, della legge 15 luglio 2009 n.94, come
modificato dall'art. 4, comma 2,letterab) punto 1) 1.9) del D.L. n.70l20ll;
E che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con
modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203,ha denunciato i fatti all'autoriti giudiziaria, fatte
salve le circostanze di cui all'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
2) che nei propri confronti, negli ultimi 5 anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei
confronti di un proprio convivente;
3) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorch6 non definitive relative a reati
che precludono la partecipazione alle gare di appalto e di non essere stato rinviato a giudizio per
favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di criminalitd organizzata;
4) Ai sensi e per gli effetti dell'art.2 comma 2 della L.R. n.l5 del 20.1 1 .2008, di non essere oggetto
di rinvio a giudizio per favoreggiamento nell'ambito di procedimenti relativi a reati di
crimin aliti or ganuzata.
Data
FIRNIIA
(allegare fotocopia di documento di identitii in corso di validitd)
Comune di San Michele
ll4ariaRosa
di Ganzaria
-
Cottimofiduciario per i lavori
di
"Ripristino area adibila
Pagina 2 di 2
a parco
gioco in via Massimiliano Kolbe"
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DICHIARAZ10NE
LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE COPIPILATA,IN SOSTITUZIONE DEL CERTIFICATO
DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
Avvertcnza:
m presente allegato deve essere compilato dal rappresentante legale f―
ataHo delristanza e da tutti i direttori
tecnici,
Cottimo fiduciario per i lavori di "Ripristino area adibita a parco gioco in via Massimiliano
Kolbe " - C.I.G.: 2961265737 - C.U.P.: J74814000840004. Gara del30 giugno 2015
lmporto a base d'asta soggetto a ribasso € 24.500,00 I.V.A. esclusa.
Illla Sottoscnttola.
Nato/a a.....
Residente nel Comune
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di...
In qualitd di . . ..
della ditta.
con sede nel Comune di
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via/piazza.
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n. .. ..
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con codice fiscale numero.
con partita I.V.A. numero
Telefono
........fax
Ai
sensi degli
artt.li46 e 47 del D.P.R. n.44512000
e
consapevole della responsabiliti penale cui pud andare incontro in caso di
dichiarazione falsa o non corrispondente al vero
DICHIARA
Che alla Procura della Repubblica presso il「
F五 bunale,ufflcio
locale di
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Data
IL DICⅡ IARANTE
(allegare fotocopia di documento di identitd in corso di validitd)
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DICHIARAZIONE
DA COPlPILARE IN SOSTITUZ10NE DELLA CERTIFICAZIONE DELL'IoN.P.S.,1.N.A.I.L.E CASSA EDILE
Istruzioni per la compilazione.
La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte segnando con una crocetta le caselle che interessano
sbarrando l'intero periodo che non interessa.
e
Cottimo fiduciario per i lavori di "Ripristino area adibita a parco gioco in via Massimiliano
Kolbe " - C.I.G.: 2961265737 - C.U.P.: J74814000840004. Gara del30 giugno 2015
Importo a base d'asta soggetto a ribasso € 24.500,00 I.V.A. esclusa.
Il/la Sottoscnttola.
Nato/a a.....
Residente nel Comune
iil{,}trli;,:::
della ditta.
di...
........i1.
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.....Cod.Fisc.....
..Provincia
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consedenelComunedi..
vra/piazza.
....Provincia......
......n.
con codice fiscale numero.
con partita LV.A. numero
Ai sensi degli art.li 46 e 47 del D.P.R. n.44512000 e
consapevole della responsabiliti penale cui puir andare incontro in caso di
dichiarazione falsa o non corrispondente al vero
DICHIARA
□ di essere assicurata aIII.N.A.I.L. codice ditta
n.
□ di essere iscritta al[I.N.P.S. con matricola n.
□
di essere iscritta alla CASSA EDILE di
con numero di posizione
I
essere in regola circa la conettezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti
contributivi verso I'INAIL e I'NPS e degli accantonamenti operai e dei contributi verso la CASSA
di
EDILE.
□ chc non esistono inadelnpicnze in atto e rcttiflchc notiflcatc,non contcstate c non pagatc nci
confronti dei suddetti istituti
OVVERO
□ ёstata conseguita procedura di sanatoria positivamente definita con atto dell' Ente (INAIL
INPS ¨CASSA EDILE)N.
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.di cui si allega copia.
-
Data
IL DICHIARANTE
(allegare fotocopia di documento di identitA in corso di
Comune di San Michele
MariaRosa
di Ganzaria
-
di " Ripristino area adibita a parco gioco in via Massimiliano
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Coltimo frduciario per i lavori
validiti)
Kolbe
"
t5.06.20ts
IIMPRESA
Codice Fiscale
E― mail
Denominazione/Ragione Sociale
SEDE LEGALE
Cap e Provincia
Comune
Yra/Piazza e numero civico
SEDE OPERATIVA
Cap e Provincia
Comune
Yia/Piazza e numero civico
Recapito corrispondenza
Tipo impresa
C.C.N.L. Applicato
f Edile Cooperazione
f
f
I
f
!
Sede legale
f
Impresa
Edile industria
Edile Artigiano
lavoratore autonomo
f Edile Piccola Media Impresa
I Altro, non Edile
fda0a5
Dimensione aziendale
sede operativa
Eda 6 a 15
Eda 51 a 100
fdal6a50
f oltre
II ENTI PREVIDENZIALI
1. INAIL― codice ditta
INAIL- posizioni assicurative territoriali
2.
INPS
-
matricola azienda
INPS― sede
3.CASSA EDILE― codice illn
CASSA EDILE一 codicc cassa
夕で力ο々 ″i Cα ″zα ″fα ―(b′
Cο ″ン″a″ J Sα ″ん
ルイ
αrlα Rο sα
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ο′′ ιjα ′jο ρ′″ ツοガ″′ “R"/1s″ ″οα″αα′jb′ ″ α′α″
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