R I C H I E S T A
D E R O G A
A I
C O N T R A S S E G N O
D I V I E T I
P E R
P E R
L A
S O S T A
P E R S O N A L E
I N
S A N I T A R I O
Al Comando di Polizia Municipale del Comune di Nuoro
Ufficio Tecnico del Traffico
il/la sottoscritt__
nat__ il
a
prov.
residente a
via/piazza
tel. n°
Chiede il:
contrassegnare la casella interessata
□
rilascio;
□
rinnovo;
□
duplicato per:
□
smarrimento;
□
deterioramento;
del contrassegno per la sosta in deroga all’art. 7 C.d.S. (divieto di sosta) per i seguenti motivi:
□
Medico in visita domiciliare;
□
Personale sanitario domiciliare;
N.B.
I contrassegni rilasciati a personale medico hanno una durata quinquennale, essi autorizzano
alla sosta in area di divieto ed alla circolazione nella vie e strade sottoposte a regime di Z.T.L.;
Ai sensi del DL n.5 del 09/02/2012, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di false
dichiarazioni ed utilizzo di atti falsi, così come stabilito dall’art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445
Dichiara:
Che le copie delle documentazioni allegate alla presente domanda, sono conformi agli originali e che
quanto in esse attestato, non ha subito variazioni.
Il sottoscritto chiede che la concessione venga:
□
□
recapitata a domicilio;
ritirata a mano;
data
Firma leggibile
_____________________
riservato all’ufficio
CONTRASSEGNO N° _ _ _ _ _ _ SCADENZA 31 DICEMBRE _ _ _ _ _
__
Documentazione da allegare
Primo rilascio:
1) domanda in carta semplice
2) attestazione del versamento di € 32,70 su c.c.p. n°10519080 intestato a Comune di
Nuoro – Tesoreria, causale – Diritti di Segreteria rilascio contrassegni in deroga art. 7;
3) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità se la sottoscrizione non
è apposta alla presenza del dipendente incaricato al ricevimento dell’istanza;
Rinnovo:
1) domanda in carta semplice
2) attestazione del versamento di € 19,60 su c.c.p. n°10519080 intestato a Comune di
Nuoro – Tesoreria, causale – Diritti di Segreteria rilascio contrassegni in deroga art. 7;
3) Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità se la sottoscrizione non
è apposta alla presenza del dipendente incaricato al ricevimento dell’istanza;
Duplicato:
1. domanda in carta semplice
2. Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità se la sottoscrizione non
è apposta alla presenza del dipendente incaricato al ricevimento dell’istanza;
3. denuncia rilasciata ad Autorità Giudiziaria (solo per lo smarrimento)
N.B.
la presente domanda, corredata di tutta la documentazione richiesta, va inoltrata all’Ufficio
Protocollo Generale del Comune di Nuoro;
Informativa sulla privacy
Ai sensi dell’art. 13 del D.lvo 30 giugno 2003n.196 (Legge sulla privacy), si informa che:
1. i dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità relative al rilascio degli atti
richiesti;
2. il trattamento dei dati sarà effettuato mediante procedure cartacee e informatiche;
3. i dati saranno comunicati ad eventuali Enti richiedenti interessati al procedimento;
4. il titolare del trattamento è il Comune di Nuoro via Dante 44;
5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del
trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D. lvo n.196/2003 predetto.