Riabilitazione del
pavimento pelvico
Riabilitazione del pavimento
pelvico
•  Anatomia del pavimento pelvico
•  Fisiologia della minzione
•  Riabilitazione uro-ginecologica
ANATOMIA
Principali strutture dell’Apparato urinario
L’ apparato urinario consiste di:
- Reni
- Ureteri
- Vescica
- Uretra
La vescica e l’uretra sono conosciute come:
APPARATO URINARIO INFERIORE
Principali strutture dell’Apparato urinario
Uretere
•  Localizzazione: parete
posteriore
–  Retroperitoneale
•  Dall’ilo fino all’uretere
vescicale
–  ~25 cm lungo
•  Mucosa
–  Epitelio transizionale con
“tight junctions”
–  Lamina propria
•  Muscularis
–  2 strati di muscolo liscio
•  Avventizia
Strutture coinvolte nella minzione
Le strutture coinvolte nell’accumulo di urina
e nella minzione sono:
- La vescica urinaria
- L’uretra
- Strutture di supporto della vescica e dell’uretra
Principali strutture
dell’Apparato urinario
Uretra e sfinteri uretrali
L’uretra femminile è un tubo fibromuscolare di 3-4 cm di lunghezza.
Nasce alla base della vescica, si estende verso il basso avanza attraverso un gap
nel pavimento pelvico per uscire dal corpo tra la vagina e il clitoride.
Il flusso dell’urina attraverso l’uretra è regolato da 2 sfinteri pricipali:
Didatticamente:
ü  Lo sfintere uretrale interno: uno sfintere muscolo liscio che si origina dal
muscolo detrusore . Sotto controllo involontario . Esso chiude l’uretra quando
l’urina non deve passare.
ü  Lo sfintere uretrale esterno: uno sfintere di muscolo striato.
Sotto controllo volontario . Il rilassarsi di questo sfintere permette il
passaggio dell’urina.
Strutture di sostegno
nell’apparato urinario inferiore
Il collo della vescica e l’uretra sono supportati dalla parete anteriore
della vagina e dalla fascia endopelvica, le quali a sua volta sono attaccate
ai muscoli del pavimento pelvico.
Le principali strutture del pavimento pelvico sono:
Ø  Muscolo levator ani
Ø  Muscolo coccigeo
Ø Tessuto connettivo
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
Anatomia del pavimento pelvico
FISIOLOGIA
Fisiologia del riflesso minzionale
TRASFORMA L’EMISSIONE CONTINUA DI URINA
IN UNA EMISSIONE
INTERMITTENTE E VOLONTARIA
Fase di riempimento
Le urine si raccolgono
nella vescica, la quale
si rilascia, mentre
l’uretra impedisce
la fuoriuscita perchè
rimane tonicamente
chiusa
Fase di svuotamento
La vescica si contrae, mentre
l’uretra si rilascia e
le urine vengono emesse
all’esterno
Pressione
vescicale
Ciclo normale della
minzione
Fase di
svuotamento
Fase di raccolta
Riempimento
Primo segnale
di svuotamento
Rilassamento
detrusore
+
Contrazione uretra
+
Contrazione
pavimento pelvico
Rilassamento
Detrusor
detrusore
relaxes
+
Aumento
Urethra
contraction
contrazione
increases
uretra
+
Contrazione
Pelvic floor
pav.
contracts
pelvico
Fase di
raccolta
Necessità
normale di
urinare
Contrazione
Detrusor
detrusore
contracts
+
Rilassamento
Urethra
uretra
relaxes
+
Rilassamento
Pelvic floor
pav.
pelvico
relaxes
MINZIONE
MICTURITION
Riempimento
Rilassamento
detrusore
+
Contrazione
uretra
+
Contrazione
pav. pelvico
NEUROFISIOLOGIA
Quali strutture regolano il
riempimento e lo svuotamento
vescicale?
Strutture regolartorie
•  SNC (regolazione
neurologica)
ü Strutture midollari
ü Strutture pontine
ü Strutture sovrapontine
•  Strutture
periferiche
ü  Nervi sensitivi
ü  Nervi motori
ü Vescica ed uretra
Ruolo del SNC
nel controllo della minzione
SNC:
Tronco cerebrale: Il centro pontino della minzione (CPM) coordina il controllo del
pontino
muscolo detrusore e il rilassamento dello sfintere uretrale interno
e del rabdosfintere.
Corteccia cerebrale: Permette il controllo conscio della minzione garantendo la
contrazione del rabdosfintere e dei muscoli del pavimento
pelvico per impedire la minzione.
Neurologia
Ortosimpatico
Parasimpatico
Somatico
Innervazione
dell’apparato urinario inferiore
L’ apparato urinario inferiore è innervato da 3 gruppi di nervi che coinvolgono il
sistema involontario (autonomo) e il sistema volontario
Ø Nervo Ipogastrico dalla regione lombare del midollo spinale (sotto controllo
involontario). L’attività simpatica dal nervo Ipogastrico causa il rilassamento del
detrusore e la contrazione dello sfintere interno.
Ø Nervo Pelvico dalla regione sacrale del midollo spinale (sotto controllo involontario).
L’attività parasimpatica dal nervo pelvico causa la contrazione del detrusore e il
rilassamento dello sfintere interno
Ø Nervo Pudendo dalla regione sacrale del midollo spinale (sotto controllo volontario).
Causa la contrazione del rabdosfintere e dei muscoli striati del pavimento pelvico
Innervazione
dell’apparato urinario inferiore
Questi nervi hanno neuroni efferenti che trasportano il
segnale verso i muscoli dell’apparato urinario inferiore e
neuroni afferenti che trasportano segnali dai recettori verso il
midollo spinale
Quale messaggio inviano i
centri nervosi ?
Innervazione delle basse vie
urinarie
Nervo pelvico
(Parasimpatico)
ACh
+M3
- β3
Nervo ipogastrico
(Simpatico)
NE
Nervo pudendo
(Somatico)
ACh
+α1
+N
Van Arsdalen K, Wein AJ. Physiology of micturition and continence. In: Krane RJ, Siroky MD, eds. Clinical Neurourology; 1991:25-82.
Raccolta
Glutammato
Serotonina
Midollo spinale
sacrale"
NA
DC!
DH!
Vescica
LF!
VH!
Nucleo
motorio
laterale!
+5HT2!
+α1!
Nervo
pudendo!
Nucleo
di Onuf!
+Nic
+Nic
Ach
Ach
Rabdosfintere"
Svuotamento
Svuotamento
Glutamate
Glutammato
Serotonina
Sacral Spinal Cord"
NA
DC!
DH!
Vescica
LF!
VH!
Nucleo
motorio
laterale!
+5HT2!
+α1!
Nervo
pudendo!
Nucleo
di Onuf!
+Nic
-Nic
Ach
Ach
Rabdosfintere"
RIABILITAZIONE
URO-GINECOLOGICA
La valutazione uro-ginecologica
• 
• 
• 
• 
Valutazione anamnestica
Esame fisico della paziente
Diario minzionale
Test del pannolino ( Pad-test )
Gli esami strumentali
Uroginecologici ed ostetrici
• 
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• 
• 
• 
Uroflussimetria
Esame urodinamico
Ecografia
Cistouretrografia minzionale
Uretrocistoscopia
Risonanza Magnetica Nucleare
Patologie pelviche
• 
• 
• 
• 
• 
Incontinenza urinaria
Prolasso uro-ginecologico
Menopausa e terapia ormonale riabilitativa
Dolore pelvico
Dispareunia
I sintomi urinari possono
riassumersi in:
•  Perdita involontaria di urina
•  Urgenza ad urinare
•  Necessità di urinare spesso (più di 8 volte
nelle 24 ore) in assenza di infezioni urinarie
•  Difficoltà a svuotare completamente la
vescica
•  Senso di peso vescicale
I sintomi vaginali più frequenti
sono:
•  Senso di peso dovuto alla presenza di
prolassi
•  Dolore post-parto causato da lacerazioni o
episiotomie
•  Dolore con i rapporti sessuali
•  Diminuzione della percezione sessuale
I sintomi ano-rettali
si traducono in:
•  Perdita involontaria di gas e/o feci
•  Urgenza alla defecazione (correre al bagno quando
si avverte lo stimolo)
•  Mancata percezione dello stimolo evacuativo
•  Difficoltà a svuotare l'ano dalle feci/difficoltà alla
defecazione
•  Mancata capacità a coordinare le spinte defecatorie
•  Senso di peso anale
•  Dolore anale e/o perineale
Rieducazione uro-ginecologica:
tecniche
• 
• 
• 
• 
• 
Rieducazione neuromotoria: BFB e CPP
SEF
Bladder retraining
Psicoterapia
Tecniche di rilassamento (Jacobson,
Schultz)
•  Tecniche di svuotamento vescicale
Le principali tecniche riabilitative
uroginecologiche (RUG) sono
rappresentate da:
•  Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP)
•  Biofeeback (BFB)
•  Stimolazione elettrica funzionale (SEF)
Scopo della riabilitazione del
piano perineale è:
•  Correggere cattive abitudini acquisite dalle
pazienti allo scopo di prevenire la perdita di
urina
•  Stabilire una adeguata consapevolezza della
funzione dei muscoli pubococcigei
•  Aumentare la contrattilità tonica e fasica dei
muscoli pubococcigei
Chinesiterapia pelvi-perineale
(CPP)
Nella disciplina della riabilitazione la
chinesiterapia occupa un posto di primissima
importanza , emergente su tutte le altre
tecniche riabilitative, rappresentando la
congiunzione tra il movimento (chinesis) e
cura (terapeia).
Definizione
CPP
Per CPP si deve intendere l’insieme delle
forme di attivazione muscolare e degli
esercizi articolari semplici e complessi diretti
ad un fine terapeutico, che abbiamo cioè per
scopo il miglioramento dell’aspetto posturale
e dinamico del corpo umano “ conoscendo
se stessi ”.
Storia della Chinesiterapia
•  Risale a 4.000 anni fa la dottrina di Tao- Cheu (Cong Fou) che otteneva
la guarigione di molte malattie mediante particolari atteggiamenti e
movimenti respiratori.
•  L’Ayuer-Veda, testo sacro degli antichi indù, raccomandava l’esercizio
ed il massaggio nel reumatismo cronico.
•  Dopo un periodo di altissima considerazione dovuto ai Greci ed ai
Romani (da Ippocrate “Sulle articolazioni” ad Aulo Cornelio Celso che
consigliava esercizi per l’emiparsi) non si hanno più documenti relativi
alla chinesiterapia sino al Medio Evo, quando gli esercizi fisici rifiorirono.
(S. Licht,1958)
•  Ai nostri giorni, la chinesiterapia ha avuto un grande sviluppo negli Stati
Uniti, nell’ ex Unione Sovietica, in Svezia, in Francia, in Germania, nel
Regno Unito ed in Italia.
Metodiche in Chinesiterapia
1. 
• 
• 
• 
CHINESITERAPIA PASSIVA:
Allineamento posturale passivo
Mobilizzazione passiva in rilasciamento
Mobilizzazione passiva forzata
2.
• 
• 
• 
• 
CHINESITERAPIA ATTIVA:
Esercizi attivi generali
Esercizi attivi segmentari (liberi,assistiti,contro resistenza)
Tecniche di facilitazione neuro-muscolare
Rieducazione funzionale
( Boccardi e Lissoni, 1977)
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
RILASSAMENTO GENERALE
(presa di coscienza)
POSIZIONE DI PARTENZA DI
SIMS
( presa di coscienza)
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
• 
• 
• 
• 
ESECUTORE: con le due dita stira rapidamente
verso l’esterno a livello del nucleo fibroso
PAZIENTE: attiva volontariamente lo sfintere anale
esterno
( tecniche di “stretch reflex”)
ESECUTORE: con le dita il fisioterapista stira
rapidamente verso l’esterno a livello della
muscolatura peri-anale
PAZIENTE: attiva volontariamente lo stesso muscolo
( tecniche di “stretch reflex”)
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
• 
ESECUTORE: feedback tattile a livello del
nucleo fibroso inviando uno stimolo pressorio
in profondità
(presa di coscienza con approccio più delicato)
• 
PAZIENTE: feedback tattile
effettuato dalla paziente
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
PAZIENTE: feedbaack visivo in pozione seduta ed in posizione accucciata
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
• 
ESECUTORE: rapido stiramento del
muscolo PC verso il basso. A detto
stiramento deve seguire da parte
della paziente una spinta delle dita
verso l’alto.
• 
ESECUTORE: come variante, le dita
del terapeuta sono posizionate
trasversalmente sulla parete
laterale della vagina potendo
valutare la forza muscolare del lato
dx e sx durante la contrazione
volontaria del PC.
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
•  ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE AGONISTE ED ANTAGONISTE
Ci si avvale di stimolazioni tattili e propriocettive perineali e di simultanei
controlli operati direttamente dalla paziente e tesi ad accertare la
selettività della contrazione muscolare perineale.
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
•  TRAINING INDIVIDUALE
La paziente deve contrarre e rilassare, alternativamente il
muscolo PC.
Chinesiterapia pelvi-perineale in
uro-ginecologia
•  TRAINING INDIVIDUALE
La paziente deve contrarre e rilassare, alternativamente il
muscolo PC.
Biofeedback
BFB
•  Il termine BFB risulta dalla combinazione dei
termini inglesi “biological” e “
feedback” (retroazione biologica).
•  Il BFB è un mezzo in grado di registrare
alcune attività fisiologiche non apprezzabili a
livello cosciente in condizioni normali o
divenute tali per un processo patologico.
Cenni storici
•  Le prime applicazioni del BFB risalgono al
1885: lo scienziato Tarchanoff tenta di
attuare il controllo volontario sulla frequenza
cardiaca.
•  Nel 1907 Meige e Feindel applicano il BFB
nel trattamento del trattamento spasmodico e
negli anni ’20 e ’30 il suo uso si estende in
ambito riabilitativo, medico e psichiatrico.
Cenni storici
•  Nel 1929 Jacobson riesce con un rudimentale BFBEMG ad ottenere un “rilassamento progressivo” in
soggetti ansiosi.
•  L’impulso decisivo all’utilizzo del BFB è dato dagli
studi di Mims (1956), Marinacci e Horande (1960),
Harrison e Mortensen (1962) e Basmajan (1963,
1967).
•  Negli anni ’80 iniziano anche alcune analisi critiche
che ne mettono in evidenza i limiti, soprattutto in
campo psichiatrico; rimane confermata invece la
validità clinica del trattamento con BFB in campo
fisiatrico.
BFB
Questa tecnica si avvale dell'utilizzo di una sonda a
palloncino collegata con un'apparecchiatura dotata
di uno schermo sul quale viene riprodotto il lavoro
del paziente.
In questo modo, la persona ha una visione di
ritorno di quello che sta facendo e quindi ha la
possibilità di vedere se esegue correttamente
l'esercizio affidatogli dal terapeuta ed
eventualmente di correggersi.
Un segnale sonoro può accompagnare l'errore. Si
ha così l'intreccio di segnali visivi, sonori e tattili.
BFB
In ambito uro-ginecologico il BFB svolge un
ruolo di fondamentale importanza per la
valutazione e il trattamento riabilitativo della
muscolatura perineale, in quanto essa
riveste un ruolo essenziale non solo nel
sostegno dei visceri pelvici, ma anche nella
continenza urinaria ( Bourcier, 1986).
BFB
Apparecchiatura per BFB
BFB
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Esso è indicato in varie condizioni cliniche,
associate alla incontinenza urinaria femminile, e
precisamente in caso di:
Deficitaria presa di coscienza della muscolatura
perineale;
Presenza di contrazioni sinergiche agoniste e/o
antagoniste;
Inversione del comando perineale;
Ipovalidità perineale (test del pubococcigeo <3);
Instabilità detrusoriale di grado lieve.
Stimolazione elettrica funzionale
FES – Cenni storici
Già i pescatori greci si erano accorti del
campo elettrico che si instaurava nelle
vicinanze delle reti da pesca quando veniva
presa una torpedine bruna. Questo pesce,
vivo, poteva produrre un’energia sino a 200
Volts e pareva dotato di misteriosi poteri
terapeutici nei confronti di svariate patologie
tra cui l’emicrania e la podagra.
FES
L’elettroterapia ha sempre perseguito due
obiettivi:
1.  La stimolazione del complesso neuromuscolare
2.  L’analgesia
FES
•  SEF “ortosica” o sostitutiva.
•  SEF “ riabilitativa” o terapeutica.
SEF
Tipi di corrente
•  Correnti unidirezionali (polarizzate): continue
o variabili ad impulsi isolati o a treni.
•  Correnti bidirezionali ( non polarizzate) con
assenza di effetti elettropolari, che si
oggettiva nell’assenza di rischi di ustione
chimica a livello dei metalli.
SEF
Modalità di elettrostimolazione
1.  Elettrostimolazione perineale.
2.  Stimolazione delle radici sacrali anteriori.
3.  Stimolazione sacrale intradurale (secondo
Brindley), extra-durale (secondo Tanagho) o
intraforaminale (secondo Schmidt).
4.  Stimolazione intravescicale.
Negli ultimi anni si è anche affermata la stimolazione
percutanea del nervo tibiale
(percutaneous tibial stimulation o PTNS)( Finazzi Agrò et al.,
2002).
SEF
Tipi di sonde
• 
• 
Nella elettrostimolazione perineale gli elettrodi di
più largo impiego sono gli elettrodi endocavitari
( endovaginali ed endoanali) o gli elettrodi di
superficie (impiegati nella tecnica TENS o nelle
correnti interferenziali).
Le sonde devono tener conto della forma della
vagina, della lunghezza della vagina, della qualità
della muscolatura perineale e del tipo e grado di
un eventuale prolasso genitale.
SEF
Tipi di sonde
SEF
Indicazioni
1.  Ipovalidità muscolare perineale con o senza incontinenza
urinaria da sforzo (IUS).
2.  Iperattività detrusoriale (ID), caratterizzata o da urgenza
sensitiva o da presenza di “instabilità” detrusoriale.
3.  Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza o mista).
4.  Insufficienza sfinterica.
5.  Post- partum.
6.  Prolasso genitale di grado lieve.
7.  Dolore cronico pelvi-perineale.
8.  Preparazione all’intervento chirurgico.
9.  Paziente con grave rischio operatorio o che rifiutano
l’intervento chirurgico.
10.  Pazienti multioperate.
SEF
Controindicazioni
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Infezioni delle basse vie urinarie.
Vaginite, vaginite atrofica.
Gravidanza.
Presenza di neoplasie loco-regionali.
Pace maker.
Emorragia in atto (ciclo mestruale) o
ematomi.
FINE