Università degli Studi di Parma – Facoltà di Psicologia
Psicologia Clinica
anno accademico 2009 – 2010
Fabio Celi
[email protected] - www.fabioceli.it
Maurizia e la mamma
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Entrano insieme: per sbaglio?
Quella di Maurizia sembra una danza.
Ma non è una danza:
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non mi saluta;
non mi sorride;
non mi guarda: esisto per lei?
Gira su se stessa, lo sguardo fisso in avanti e muove
le dita delle mani davanti a sé in un movimento che
sembra non debba finire mai.
La mamma invece mi guarda e guarda Maurizia con
un’espressione piena di angoscia.
Psicologia clinica, a.a. 2009 - 2010 - Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
Qualche informazione mentre Maurizia “gioca” in un angolo
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Una cartella piena di referti medici negativi.
L'ultimo neuropsichiatra interpellato ha detto che
Maurizia è autistica.
Il pediatra sostiene che è un ritardo del linguaggio e
che ha bisogno di fare terapia logopedica e per
questo l'ha mandata da me.
Maurizia intanto si è accovacciata in un angolo e
continua il suo gioco con le mani.
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Sintomi e e esami
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L’assenza di linguaggio verbale è il motivo della
richiesta di consulenza.
“Eppure non è sorda!”
Visita otorino negativa.
“Ma poi si capisce benissimo che sente i rumori
intorno a lei. Solo che non gliene importa niente. Non
le importa niente di nessuno.”
E intanto butta una sguardo alla bambina: “La vede?
Eccola lì, indifferente e lontana”
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Raccolgo un po’ di storia
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Figlia unica (“così non ho un metro di paragone”).
Però è sempre stata una bambina un po' strana.
Rifiutava l'abbraccio.
Gravidanza, parto e primo sviluppo motorio quasi
regolari.
Però qualche difficoltà di alimentazione...
... e gravi anomalie del sonno.
Deambulazione in epoca regolare, ma bizzarra.
Assenza di linguaggio verbale.
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Sintomi ed esami
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Assenza di linguaggio verbale.
Vista otorino negativa.
Indifferente e lontana.
Disinteressata dei compagni
della materna,
… indifferente
e lontanadei
cuginetti, persino dei giocattoli.
Gioca, ma a modo suo, per esempio con un mestolo
di legno che batte sul pavimento per ore...
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Maurizia: “indifferente e lontana”
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Nei primi approcci, e durante tutta la prima seduta,
non interagisce in alcun modo con me.
Appare incapace (?) di rispondere anche ad una
semplice consegna.
Alle mie (caute) richieste reagisce in due modi:
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mi ignora (come se fossi un oggetto fra i tanti);
se sono (appena) più insistente diventa oppositiva, più
irrequieta, autolesionista.
Ogni elemento dell’ambiente la distrae.
Passa gran parte del tempo a muoversi avanti e
indietro nel mio studio con una deambulazione rigida
e bizzarra.
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Provo ad avvicinarmi un po’
Analisi
dell’antecedente
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Le mie richieste la mettono in una stato di angoscia.
Lascio che familiarizzi con la situazione senza
Controllo dello stimolo Controllo dello stimolo
chiederle nulla.
abituazione
Risposta
Quando è più calma faccio il suo nome:
adeguata
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se spontaneamente stabilisce un contatto oculare, subito lo
Rnforzatore contingente
restituisco.
Mi accorgo che non la disturba essere guardata:
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Estinzione
Risposta
inadeguata
al contrario comincia piano piano a cercare la mia attenzione:
gliela do quando mi guarda, poi quindi si avvicina alla
scrivania, finalmente quando accetta una matita colorata che
provo a porgerle.
Modellaggio
Risposta
La ignoro negli altri momenti: quando torna a mettersi
inadeguata
in un angolo o gioca con le sue dita.
Piano piano la porto a sedersi alla scrivania.
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Obiettivo
Cosa sa fare: un abbozzo di diagnosi funzionale
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Piano piano la porto a sedersi alla scrivania.
Prende qualche oggetto proposto anche se di rado lo
usa per la sua funzione (batte e annusa).
Discrimina fra tre oggetti (anche se poi spesso fa
giochi “bizzarri”).
L'attenzione arriva a 15' (ma resta largamente
imprevedibile).
La cosa più sorprendente è il lavoro con un puzzle
portato da casa. Guarda un pezzo incantata, come se
lo vedesse per la prima volta. Lo usa per una
stereotipia... quanto tempo passa così? Poi,
all'imporovviso, pochi secondi, e il puzzle è finito.
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Sintomi e esami
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Assenza di linguaggio verbale.
Assenza di intento comunicativo:
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anomalie e bizzarrie verbali.
Gravi carenze nelle relazioni sociali.
Anomalie nel gioco.
Cariotipo normale.
Esame neurologico normale.
Prove del metabolismo normali.
Ricerca dell’ X fragile negativa.
EEG negativo.
…
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Referti medici
Primo disegno
Secondo disegno
Terzo disegno e confronto con R.M. grave
Disegno dopo un anno (di terapia)
Che cos’ha Maurizia?
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Non parla.
Non mostra un'interazione sociale “adeguata”.
Ha comportamenti ripetitivi, stereotipati e bizzarri.
Non gioca come i bambini della sua età.
Sebbene la cosa non possa essere valutata con
strumenti obiettivi e standardizzati, appare
chiaramente in ritardo dal punto di vista intellettivo.
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Che cosa ha Maurizia? Un Disturbo Autistico
1. Compromissione qualitativa della comunicazione e
dell’interazione sociale.
2. Comportamenti e interessi ristretti, ripetitivi e
stereotipati:
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





annusamenti;
dondolamenti;
attaccamento ad oggetti inanimati;
bizzarrie;
stereotipie;
autolesionismo;
…
la così detta
“triade autistica”
3. Ritardo o funzionamento anomalo nel gioco simbolico
o di immaginazione.
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Il Disturbo Autistico: prevalenza e altri dati
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Esordio entro il terzo anno di vita.
Prevalenza: da 2 a 5 casi ( da 6 a 10) su 10.000
Da 4 a 5 volte più frequente nei maschi che nelle
femmine.
Comorbilità: Nel 75 % dei casi associato a Ritardo
Mentale.
Prognosi: nel 33% dei casi è possibile un certo grado
di indipendenza in età adulta.
Fattori prognostici favorevoli:
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livello intellettivo;
presenza di linguaggio verbale.
Nessuna correlazione dimostrata con il livello socio
culturale della famiglia.
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Il Disturbo Autistico: il problema eziologico
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NON è colpa della distorta relazione madre –
bambino.
NON è colpa della “madre frigorifero”.
Il Disturbo Autistico sembra oggi correlato a fattori
biologici. Si scoprono sempre nuove associazioni con
dati di laboratorio:
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Di recente sono state formulate anche ipotesi
eziologiche cognitive:
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“clamoroso” il caso dell’X-fragile
Teoria della coerenza centrale
Teoria della mente
La distorsione della relazione da parte delle figure di
attaccamento è frequente, ma è l’effetto, non la
causa!
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Che cos’è la Teoria Della Mente
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L’abilità di inferire gli stati mentali degli altri per capire
quello che gli altri dicono e pensano e per relazionare
con loro.
Un esempio di teoria della mente è il test della falsa
credenza:
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Dove il ladro cercherà il malloppo?
Cosa c’è nel pacchetto delle smarties?
Dove Sally crede che sia la bambola dopo che Anna l’ha
spostata?
Intorno ai quattro anni i bambini normodotati
superano questi test perché sanno che gli altri hanno
delle idee nella testa.
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A cosa serve la TDM
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dare senso ai comportamenti interpersonali.
dare senso alle comunicazioni.
fingere.
entrare in empatia.
riflettere su di sé.
cambiare le idee di un altro.
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Cosa produce l’incapacità di leggere nella mente
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Difficoltà a giocare:
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Difficoltà a comprendere una storia:
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non individuano i pensieri dei personaggi;
non individuano le emozioni dei personaggi.
Insensibilità per i sentimenti e i bisogni altrui.
Incapacità di tener conto di quello che gli altri sanno.
Difficoltà nel fare amicizia:
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indovina in che mano è (non sanno ingannare)
non tengono conto di quello che gli altri si vogliono sentir
dire.
Incapacità di anticipare i desideri degli altri.
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Gli obiettivi fondamentali di un programma per la TDM
1. Comprendere le emozioni.
2. Comprendere gli stati informativi (credenza e falsa
credenza).
3. Imparare il gioco simbolico (del far finta).
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Comprendere le emozioni
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Riconoscere
Riconoscere
Riconoscere
Riconoscere
Riconoscere
espressioni su foto.
espressioni su disegni.
emozioni causate da situazioni.
emozioni causate da desideri.
emozioni causate da opinioni.
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Comprendere gli stati informativi
1. Prospettiva visiva semplice (persone diverse vedono
cose diverse).
2. Prospettiva visiva complessa (persone diverse
vedono in modo diverso).
3. Vedere porta a sapere (se una persona vede una
cosa, dopo la sa).
4. Credenza esatta (se una persona vede una cosa,
dopo la sa e da questo io posso prevedere il suo
comportamento).
5. Falsa credenza (se una persona non vede una cosa,
dopo non la sa e io posso ancora prevedere il suo
comportamento.
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Riconoscere emozioni causate da situazioni
Riconoscere emozioni causate da situazioni
Riconoscere emozioni causate da situazioni
Riconoscere emozioni causate da desideri
Riconoscere emozioni causate da opinioni
Riconoscere emozioni causate da opinioni
Riconoscere emozioni causate da opinioni
Riconoscere emozioni causate da opinioni
Prospettiva visiva semplice
Prospettiva visiva complessa
Comprendere le false credenze
Il Disturbo Autistico: diagnosi differenziale
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Il problema del Ritardo mentale.
La schizofrenia e altri disturbi “psicotici”.
Altri Disturbi pervasivi dello sviluppo.
Le sintomatologie sotto soglia e lo “spettro autistico”.
Il Disturbo Schizotipico di Personalità.
Disturbi fisici o sensoriali.
Disturbi del linguaggio.
Disturbo Reattivo dell’Attaccamento.
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Disturbi Pervasivi dello Sviluppo
ICD 10: Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico
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Disturbo Autistico - Autismo infantile.
Autismo atipico.
Disturbo di Rett – Sindrome di Rett.
Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza – Sindrome
disintegrativa dell’infanzia di altro tipo.
Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e
movimenti stereotipati.
Disturbo di Asperger – Sindrome di Asperger.
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti
Specificato – Altre sindromei da alterazione globale
dello sviluppo psicologico.
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Lo “spettro”
Un disegno di Marta
Marta
Marta: disarmonia o disturbo generalizzato???
Marta: la figura umana
Marta: un’altra figura umana (ma quanta fatica per ottenerla!)
Marta: fiori… (disegno libero)
Luciano: tutto ok? CPM sì.
Luciano: tutto ok? Disegno della famiglia sì.
Luciano: tutto ok? Testo libero (?)
Luciano: tutto ok? Primo disegno libero (??)
Luciano: tutto ok? Secondo disegno libero (???)
Luciano: tutto ok? NO: disegno portato in regalo
Antonio: tutto ok? WISC sì.
Antonio: tutto ok???
 Gravi difficoltà di socializzazione.
 A scuola nessuno lo vuole vicino di banco.
 In classe:
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non riesce a controllarsi;
è irrequieto;
si crea un mondo fantastico intorno;
ripete scene di film…
 Riferisce di “sentirsi diverso”.
 Bizzarrie comportamentali e di linguaggio.
 Gravi cali del tono dell’umore:
 “È proprio vero che la felicità è una cosa che dura un
attimo…”
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Antonio: tutto ok? Le PM sicuramente no!
Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!
Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!
Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!
Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!
Franco agganciato alla realtà
Franco sofferente, ma agganciato alla realtà
Franco impaurito, ma agganciato alla realtà
Franco arrabbiato, ma agganciato alla realtà
Franco è ancora agganciato alla realtà?
Franco è ancora agganciato alla realtà?
Franco può essere riportato alla realtà?