Rassegna
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego
clinico della fototerapia
Periodical behavioural disorders and clinical use of
light therapy
VIRGINIA SCHIAVELLO, ALESSANDRA GARAVINI, GIUSEPPE BERSANI
III Clinica Psichiatrica Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Introduzione. L’interesse clinico per gli effetti terapeutici della fototerapia ha dimostrato negli ultimi anni una
fase di notevole espansione. Infatti, sebbene il Disturbo Affettivo Stagionale (SAD) abbia rappresentato il primo obiettivo
della fototerapia, l’uso terapeutico della luce ha incrementato il suo campo di applicazione anche oltre la depressione stagionale. L’identificazione di altre sindromi periodiche (es. sindrome premestruale) e lo studio degli effetti della luce sui ritmi
circadiani dell’uomo (es. disturbi del sonno, jet lag) ha contribuito ulteriormente all’approfondimento dei meccanismi terapeutici della luce. Scopo. Questa revisione dei dati di letteratura si propone di evidenziare le prospettive di applicazione clinica della fototerapia in un’ottica che tenga conto dei modelli interpretativi dei fattori patogenetici sottostanti i diversi disturbi. Conclusioni. Il meccanismo d’azione della luce e la psicobiologia di molti dei disturbi presi in considerazione in questa review sono ancora solo in parte noti. Tuttavia, il potenziale per le future applicazioni terapeutiche della fototerapia, appare comunque in espansione, in particolare in rapporto ad una visione interpretativa dei campi di indicazione che prende in
considerazione i comuni elementi strutturali attinenti all’area della cronobiologia.
PAROLE CHIAVE: fototerapia, luce, disturbi stagionali.
SUMMARY. Introduction. The clinical interest for therapeutic effects of light-therapy showed, in the last years, a phase of increasing relevance. Infact, although Seasonal Affective Disorder (SAD) was the first focus for light-therapy, the therapeutic
use of light has expanded well beyond treatment of seasonal depression. The identification of other periodical syndromes (e.g
premestrual disorder) and the effect of light on human circadian rhythms (e.g. sleep disorders, jet lag) contribute to deepen
the therapeutic mechanism of light. Aim. Aim of this review of literature data is showing the clinical applications of phototherapy regarding the explicative modell of pathogenetic factors underling different disorders. Conclusion. The mechanism of action of light and the psychobiology of many of the disorders under study are still not well known. However, the potential for future medical application of light is increasing, particulary related to the explicative modell of clinical indications
regarding the structural common elements of chronobiological area.
KEY WORDS: light-therapy, light, seasonal disorders.
INTRODUZIONE
La fototerapia
La fototerapia è basata sulla relazione tra una forma
di energia dello spettro elettromagnetico, quella dello
spettro visibile (380-760 nm), ed i complessi meccanismi neurofisiologici propri dell’occhio umano. Generalmente la terapia consiste nella somministrazione di
intensi livelli di luce tramite un sistema di illuminazione, composto di speciali tubi fluorescenti che diffondono, attraverso uno schermo a piano inclinato, luce ad
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ampio spettro, sovrapponibile a quella solare, con temperatura dei colori identica a quella diurna (5500ø Kelvin corrispondenti a 2500 lux) e indice di resa del colore da 91 al 96%.
Di norma le sedute di luce-terapia vengono effettuate ad occhi aperti, non necessariamente rivolti verso la
fonte luminosa. Il tempo di esposizione varia da 40 minuti fino a 3 ore al giorno, ma con un sistema di illuminazione che rilascia l0.000 lux, pari ad una intensità luminosa equivalente a 20 volte quella di un ambiente
interno illuminato, è possibile ridurre il tempo di esposizione terapeutica a 30 minuti al giorno.
di 25 ore. Aschoff nel 1975 (5) concluse che, dopo circa 20 giorni, i parametri vitali possono essere divisi in
due classi: alcuni seguono il ritmo sonno-veglia, altri il
ritmo della temperatura. Ciò portò, quindi, alla presunzione dell’esistenza di più orologi interni alla base
del sistema circadiano (Tabella 1).
Tutti i tessuti del corpo possono generare ritmi, ma,
probabilmente, i tessuti periferici contengono oscillatori secondari mentre quelli principali risiedono nel
SNC: come avviene nell’organizzazione funzionale del
cuore, se la struttura generatrice del ritmo gerarchicamente superiore è efficiente le altre, pur essendo potenziali pace-maker, rimangono silenti.
I ritmi cronobiologici
Il fotoperiodo e la stagionalità
Numerosi esperimenti compiuti nella prima metà del
XX secolo hanno dimostrato come il cosidetto “ritmo
circadiano”, cioè il complesso di funzioni dell’organismo che si modificano secondo una periodicità di circa
24 ore, presente in tutte le specie viventi, sia una proprietà endogena e non appresa in seguito all’esposizione al ritmo luce-buio ambientale. I ritmi del giorno e
delle stagioni, insieme ad altri ritmi organici, potrebbero essere stati incorporati durante l’evoluzione ma
potrebbe essere valida altresì l’ipotesi di chi sostiene
che la vita stessa origini da sistemi molecolari oscillanti derivanti da sistemi chimici di natura cristallina (1).
Nel 1906 Simpson e Galbraith (2), con i loro esperimenti, confermarono precedenti ipotesi sull’esistenza
di un ritmo endogeno della temperatura corporea.
Ashoff e Wever nel 1962 (3) e Siffre nel 1975 (4) si
isolarono, a fini sperimentali, in ambienti privi del ritmo quotidiano caratterizzato dal susseguirsi di luce ed
oscurità, raccogliendo prove supportanti le ipotesi della spontaneità dei ritmi endogeni. Il ciclo veglia-sonno,
per esempio, veniva mantenuto anche nelle suddette
condizioni. Fu osservato, però, che in isolamento il periodo cosiddetto di free-running era in media di 25,2
ore: si concluse per l’esistenza di un sistema circadiano
endogeno anche nell’uomo così come nelle piante e
negli animali e si attribuì allo sfalsamento fra i due periodi (endogeno ed ambientale) un valore adattivo in
quanto, tenuto conto che i ritmi più veloci si impongono ai più lenti, un periodo di 25, 2 ore garantisce un sicuro adattamento alla periodicità ambientale di 24 ore.
Un fenomeno importante emerso dagli esperimenti
di isolamento temporospaziale è quello della dissociazione interna: dopo circa 20 giorni di free-running, alcuni ritmi che nell’ambiente mostravano lo stesso periodo si dissociavano: il ritmo sonno-veglia tendeva ad
allungarsi fino a 36 ore (24 di veglia e 12 di sonno),
mentre la temperatura corporea assumeva un periodo
Oltre l’alternanza del ritmo luce-buio, un fattore di regolazione ambientale, molto importante sui bioritmi degli esseri viventi, è rappresentato dalle variazioni del fotoperiodo nelle diverse stagioni. La cosa è evidente nel
regno animale, ove le migrazioni e l’accoppiamento, per
esempio, hanno un chiaro andamento stagionale.
L’uomo, al contrario, ha apportato enormi modificazioni all’ambiente in cui vive; invenzioni come il riscaldamento o la luce elettrica fanno sì che, almeno apparentemente, variabili fisiche, come la temperatura
esterna o la durata della luce diurna, sembrino non influenzare in modo significativo i ritmi biologici e comportamentali umani. In realtà la specie umana ha conservato la sensibilità alle variazioni dell’ambiente
esterno: il ritmo attività / riposo è ancora legato strettamente al succedersi di luce e buio, anche se il risveglio non è in perfetta sincronia con il sorgere del sole
ed è indotto da un orologio esterno, mentre l’addormentamento è generalmente ritardato rispetto al sopraggiungere del buio ed influenzato da abitudini personali dipendenti dal contesto.
Tabella 1. Classificazione temporale dei ritmi biologici
(da Halberg et al, 1977)
Definizione
Periodo
Ultradiano
Circadiano
Infradiano
Circaseptano
Circadisettano
Circavigintano
Circatrigintano
Circannuale
fino a 20 ore
20-28 ore
maggiore di 28 ore
circa 7 giorni
circa 14 giorni
circa 20 giorni
circa 30 giorni
circa 1 anno
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Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
Il bioritmo della melatonina costituisce un legame
fra l’organismo ed i ritmi fisici dell’ambiente: questo
ormone è un importante regolatore del ritmo sonnoveglia ed è estremamente sensibile alla durata del fotoperiodo. Quando il fotoperiodo si accorcia e reciprocamente si prolunga il periodo di buio, si registrano un
incremento dei livelli di secrezione della melatonina
nonché variazioni del pattern sonnografico e di altri livelli ormonali.
La stagionalità in psicopatologia
Il fattore stagionalità ha assunto una crescente evidenza in ambito psicopatologico nel corso dei secoli.
Già Ippocrate descriveva la “melancholia” come una
malattia causata dall’aumento della bile nera in autunno ed alleviata dal sopraggiungere della primavera. Pinel (6) associava il ritorno dei parossismi maniacali al
calore dell’estate. Amaldi nel 1928 (7) descrisse un caso di psicosi maniaco-depressiva con eccitamento da
dicembre a giugno, seguita da una profonda depressione nei sei mesi susseguenti.
Rosenthal nel 1984 (8) identificò i criteri diagnostici
di una sindrome psicopatologica, oggi definita Disturbo Affettivo Stagionale (SAD) (Tabella 2), ipotizzando alla sua origine la riduzione invernale della quantità di luce diurna ed evidenziandone la risposta elettiva alla fototerapia (Tabella 3).
Tabella 2. I criteri di Rosenthal (8) per il SAD tipo inverno
a) Depressione con ricorrenza in autunno-inverno
b) Assenza di variabili psicosociali stagionali a cui possa essere attribuita la ricorrenza degli episodi depressivi
c) Assenza di depressione in primavera-estate
d) Almeno due episodi consecutivi di depressione in due anni
e) Almeno uno degli episodi classificato come depressione
maggiore
f) Assenza di altre patologie psichiatriche classificate sull’Asse I del DSM IV
g) Punteggio totale al GSS >10
Tabella 3. Classificazione del SAD in base al punteggio al
Global Seasonality Score (GSS)
SAD tipo inverno:
SAD subsindromico (S-SAD):
SAD tipo estate:
GSS >10; peggioramento
in gennaio e febbraio
GSS = 9 o 10; peggioramento in gennaio e febbraio
GSS >10, peggioramento
in luglio e/o agosto.
Tabella 4. Prevalenza del SAD
Circa il 15-20% della popolazione mondiale:
SAD invernale: dal 2,4% al 9,7% nella popolazione mondiale
SAD subsindromico: 10-15% nella popolazione mondiale
SAD estivo: 0,5-0,7% nella popolazione mondiale
Sex rate: M:F = 3:1- 4:1
Il concetto di stagionalità nei disturbi affettivi non
può essere descritto come un fenomeno on-off ma è
piuttosto un continuum sintomatologico fra un estremo, caratterizzato da pazienti affettivi non influenzati
dalla stagionalità all’altro, composto da pazienti affetti
da SAD conclamato.
Recentemente si evidenzia, progressivamente, il carattere transnosografico della stagionalità, in quanto
vari disturbi psichiatrici sembrano avere un andamento correlato al susseguirsi delle stagioni: già Hardin nel
1991 (9) notava come in inverno in pazienti affetti da
depressione unipolare o bipolare emergesse una tendenza all’ipersonnia, al craving per i carboidrati e all’aumento ponderale. Madden nel 1996 (10), in uno
studio sui gemelli, ha dimostrato che il 28-45% della
variabilità nei livelli di stagionalità al Seasonal Pattern
Assessment Questionnaire (SPAQ), può essere spiegato in base a fattori genetici.
Jang nel 1997 (11) ha evidenziato che la ereditabilità
genetica per la stagionalità è più forte nei maschi che
nelle femmine, sebbene quest’ultime abbiano una maggiore tendenza alle variazioni stagionali del tono dell’umore. Jang ipotizza che, rispetto al fattore stagionalità, i
fattori genetici maschili siano protettivi mentre quelli
femminili siano fattori di vulnerabilità (Tabella 4).
Lam e Goldner (12, 13), come confermato da molti altri studi, hanno riscontrato un peggioramento
nella stagione invernale dei disturbi legati al comportamento alimentare; Thompson (14) descrive un
significativo peso della stagionalità nel disturbo bipolare; Mc Grath e Yahia (15) hanno riscontrato in
molti pazienti etilisti, afferenti al loro ambulatorio,
un significativo peggioramento della dipendenza nei
mesi estivi ed invernali; nel 1997 Maskell (17) ha
condotto uno studio su 100 donne affette da PMDD
(premestrual dysphoric disorder) evidenziando in
questi soggetti alti tassi di stagionalità sotto forma di
cambiamenti del tono dell’umore o peggioramento
della sintomatologia premestruale in inverno rispetto al gruppo di controllo.
Le donne affette da PMDD mostravano alla scala
GSS (Global Seasonality Scores) cambiamenti più
marcati nel peso, nell’appetito, nel livello di energia,
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nelle attività sociali e nel sonno e 18 soggetti raggiungevano i criteri per la diagnosi di SAD.
IL DISTURBO AFFETTIVO STAGIONALE
Caratteristiche cliniche
Il Disturbo Affettivo Stagionale è una forma di depressione ricorrente, caratterizzata da episodi di vario
livello di gravità, con un caratteristico pattern sintomatologico. Gli episodi di SAD possono presentarsi all’interno sia di un disturbo affettivo unipolare che bipolare e sono caratterizzati da un esordio in un particolare periodo dell’anno, generalmente l’autunno / inverno, con remissione spontanea in primavera / estate,
e non sono in relazione specifica ad eventi stressanti
(Tabella 5). I pazienti affetti da disturbo affettivo stagionale presentano riduzione dell’attività motoria, diminuzione del tono dell’umore con peggioramento serale, ritiro relazionale, ipersonnia con evidenze polisonnografiche di diminuzione degli stadi 3 e 4 ed aumento della densità dei movimenti rapidi oculari, craving per i carboidrati e conseguente aumento ponderale (Tabella 6). Altri possibili sintomi possono essere
ansia nelle fasi prodromiche e iniziali del disturbo, facile irritabilità, abbandono delle occupazioni e degli interessi abituali. Anche se non frequenti, vengono riportati viraggi estivi in senso maniacale o ipomaniacale.
La prevalenza del SAD è stimata fra il 2.4% (18) ed
il 9.7% (19) nella popolazione mondiale; la prevalenza
della forma subsindromica è del 10-15%, mentre più
bassa è la prevalenza del SAD a ricorrenza estiva valutabile tra lo 0.5% e lo 0.7%; il 15-20% della popolazione generale risulta risentire di rilevanti modificazioni stagionali dell’umore (Tabella 4). Le percentuali
ottenute dipendono dalla latitudine dei luoghi di rilevamento e, naturalmente, dalle metodologie applicate
nei vari studi.
L’incidenza del disturbo è più elevata nel sesso femminile (probabilmente per le differenti risposte biochimiche alle variazioni climatiche) (20) nella proporzione di circa 3:1-4:1 (21) a differenza della depressione
non stagionale che è più frequente nel sesso femminile in un rapporto di 2:1 rispetto a quello maschile. Inoltre, i soggetti affetti da SAD sono tendenzialmente più
giovani dei pazienti affetti da altri disturbi depressivi
(19, 21) (Tabella 7).
Ipotesi eziopatogenetiche e applicazioni cliniche della
fototerapia
I primi studi correlarono il SAD ad un anormale metabolismo della melatonina: in rapporto al dato che i
ritmi secretivi di tale ormone fossero inversamente
proporzionali alla durata del fotoperiodo. In base a tale evidenza si ipotizzava che le variazioni stagionali del
periodo di luce quotidiano e quindi della secrezione di
melatonina fossero all’origine delle depressioni stagionali in individui più vulnerabili (22). Sulla base di tale
ipotesi fu proposto l’uso della light therapy nella cura
del SAD, allo scopo di estendere artificialmente il fotoperiodo e quindi ridurre la durata della sintesi della
melatonina. Con il moltiplicarsi degli studi, però, tale
Tabella 5. Criteri per la specificazione riguardante l’Andamento Stagionale (DSM IV)
Specificare se:
Ad Andamento Stagionale (può essere applicato all’andamento degli Episodi Depressivi maggiori ne l Disturbo Bipolare I, Disturbo
Bipolare II o Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente).
A. Vi è stata una relazione temporale regolare tra l’esordio degli Episodi Depressivi maggiori ne l Disturbo Bipolare I o Bipolare II o
Depressivo Maggiore, ricorrente e un periodo particolare dell’anno (per es.: regolare comparsa dell’Episodio Depressivo Maggiore
in autunno o in inverno).
Nota Non includere in casi in cui è presente un evidente effetto di fattori psicosociali stressanti stagionali (per es. essere regolarmente
disoccupato ogni inverno).
B. Anche le remissioni complete (o un viraggio dalla depressione alla mania o ipomania) si verificano in un caratteristico periodo dell’anno (per es., la depressione scompare in primavera).
C. Negli ultimi 2 anni si sono presentati due Episodi Depressivi Maggiori che dimostrano la relazione temporale stagionale definita nei
Criteri A e B e non vi è stato alcun Episodio Depressivo Maggiore non stagionale nello stesso periodo).
D. Gli Episodi Depressivi Maggiori stagionali (come descritti sopra) superano sostanzialmente nel numero gli Episodi Depressivi maggiori non stagionali che si possono essere verificati nel corso della vita dell’individuo.
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Tabella 6. Criteri per la specificazione riguardante le manifestazioni atipiche (DSM IV)
Specificare se:
Con Manifestazioni Atipiche (può essere applicato quando queste manifestazioni predominano durante le ultime 2 settimane di un Episodio Depressivo Maggiore in un Disturbo Depressivo maggiore o in un Disturbo Bipolare I o Bipolare II quando l’Episodio Depressivo maggiore rappresenta il più recente tipo di episodio di alterazione dell’umore, o quando queste manifestazioni predominano durante gli ultimi anni di Disturbo Distimico).
A.
B.
1.
2.
3.
4.
Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali e potenziali).
Due (o più) delle seguenti caratteristiche:
Significativo incremento ponderale o aumento dell’appetito
Ipersonnnia
“paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo)
un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina
un compromissione sociale o lavorativa significativa.
C. Non risultano soddisfatti durante lo stesso episodio i criteri per Con Manifestazioni Melanconiche o Con Manifestazioni Catatoniche.
Tabella 7. Diagnosi di SAD: confronto fra i criteri di Rosenthal e quelli del DSM IV
Prerequisiti diagnostici
Rosenthal
Anamnesi lifetime di depressione maggiore
DSM IV
Anamnesi lifetime di disturbo bipolare I o
II o di disturbo depressivo maggiore, ricorrente
Criteri specifici
Tipo di disturbo
Esordio
episodio depressivo maggiore
Depressione con ricorrenza in autunno-inverno
Remissione
Completa remissione nella successiva primavera-estate
Frequenza
Almeno due episodi di depressione maggiore in due inverni consecutivi
episodio depressivo maggiore
Relazione temporale regolare tra l’esordio
degli Episodi Depressivi maggiori nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II o Depressivo Maggiore, ricorrente e un periodo
particolare dell’anno (per es.:, regolare
comparsa dell’Episodio Depressivo Maggiore in autunno o in inverno).
Completa remissione o viraggio della depressione in mania o ipomania in uno specifico periodo dell’anno
B. Due episodi di depressione maggiore
negli ultimi due anni che dimostrano la relazione temporale stagionale definita nei
criteri di cui sopra in assenza di Episodi
Depressivi Maggiori non stagionali nello
stesso periodo
ipotesi ha parzialmente perso di credibilità (23). Già
nel 1991, Hansen e collaboratori (24) condussero uno
studio epidemiologico fra la popolazione abitante a
Tromsø (latitudine 69° N, a nord del Circolo Polare Artico), non rilevando un grado più alto di sofferenza stagionale nei mesi di dicembre e gennaio nonostante l’estrema riduzione del fotoperiodo. Hagfors, nel 1992
(25), in Finlandia avrebbe addirittura rilevato una prevalenza minore di SAD in queste regioni. Tuttavia Rosen e collaboratori, nel 1990 (19), descrissero una maggiore prevalenza del disturbo parallelamente al cresce-
re della latitudine. I risultati, dunque, erano contrastanti ma evidenziavano, comunque, come all’origine
del SAD concorressero altre variabili oltre la diminuzione del fotoperiodo e l’alterazione del bioritmo della melatonina.
D’altra parte, gli stessi Rosenthal e Wehr, che nel
1987 (26) dimostravano l’efficacia della fototerapia
nella depressione stagionale, confutavano indirettamente l’ipotesi che il miglioramento dei sintomi dipendesse dall’allungamento del fotoperiodo, poiché
ottenevano la remissione della sintomatologia sommi-
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nistrando la luce nelle ore centrali del fotoperiodo invernale, cioè senza allungamento del periodo di luce.
Lewy nel 1987 (27) ipotizzò che nel SAD non fossero alterati i livelli di sintesi della melatonina bensì l’oscillatore circadiano che ne regola l’inizio della secrezione, cosicchè questo avrebbe un ritardo di fase rispetto all’inizio del sonno, spostandosi verso le prime
ore del mattino. Inoltre, essendo il ritmo secretivo della melatonina l’organizzatore di altri ritmi circadiani, il
suo ritardo di fase in autunno ed in inverno ritarderebbe anche questi ultimi. L’effetto della fototerapia
sarebbe dunque quello di riportare in fase il ritmo secretivo della melatonina.
Di contro, nel 1993 Wirz-Justice (28) evidenziava, in
uno studio controllato, come la luce brillante provocasse un innalzamento del tono dell’umore anche nei
pazienti SAD sottoposti ad esposizione serale, cioè
quando la luce non ha effetto sul ritmo di secrezione
della melatonina, prospettando così la teoria che il disturbo affettivo stagionale non fosse direttamente correlato alla ritmicità cronobiologica e che l’efficacia
della light therapy non fosse quindi legata a particolari
orari di somministrazione o alle fasi circadiane. Inoltre,
nel 1996 Brunner (29, 30) ha compiuto un confronto
fra gli esami polisonnografici ed EEG, durante il sonno, di donne con depressione invernale e di soggetti sani, non rilevando differenze significative tra i due gruppi. Tali dati non supporterebbero l’ipotesi di un coinvolgimento dei meccanismi di regolazione del sonno
nella patogenesi della depressione invernale. L’effetto
terapeutico della luce, dunque, non solo non si correlerebbe a un cambiamento delle fasi circadiane ma neppure a modificazioni del meccanismo omeostatico di
regolazione del sonno non-REM.
L’ipotesi della Wirz Justice, detta “photon counting
hypothesis” (o “too few photons”), si basa sulla supposizione che il fotoperiodo più corto, che caratterizza la
stagione invernale, deprivi i soggetti geneticamente
predisposti dei quanta di luce sufficienti per il mantenimento dell’equilibrio psicofisico. Sebbene l’ipotesi di
una predisposizione genetica al SAD sia ormai quasi
unanimemente condivisa e molte ricerche siano in corso, non esistono ancora dati certi in proposito.
L’ipotesi più recente sulla eziologia del SAD e, attualmente, condivisa dalla maggior parte degli Autori
riguarda una possibile disfunzione del sistema serotoninergico. Già nel 1992 Mellerup e collaboratori (31)
studiarono l’effetto della fototerapia sull’uptake della
serotonina in pazienti affetti da depressione ad andamento invernale, usando paroxetina tritiata per determinare il numero di 5-HT transporter sulle piastrine.
Dopo due settimane di trattamento, nei pazienti responders alla light therapy, si evidenziava una signifi-
cativa diminuzione dei trasportatori della serotonina.
Al contrario, i soggetti non responders al trattamento
con la luce risultavano avere un basso tasso di transporter all’inizio del trattamento e tale tasso rimaneva
invariato anche dopo la terapia.
Anche Kjellman et al., nel 1997 (32), hanno investigato sul ruolo della serotonina nel SAD e sull’effetto della light therapy a livello della funzione serotoninergica,
servendosi dei recettori 5-HT espressi sulle piastrine rilevabili nel sangue periferico. Lo studio indica, nei pazienti con SAD, una disfunzione centrale del sistema
della serotonina, suggerito da una ridotta densità dei
trasportatori della serotonina, una ridotta affinità recettoriale per la serotonina ed una aumentata densità dei
recettori del neurotrasmettitore. Ritestando il sangue
periferico dei soggetti con SAD dopo esposizione alla
luce (1500 lux dalle 7 alle 9 in light room per 10 giorni
consecutivi), gli Autori riscontrano un aumento fino ad
un ristabilimento dei valori normali del binding dei recettori piastrinici per la paroxetina. Secondo l’equipe
svedese nel SAD la disfunzione consisterebbe in una incapacità di adattamento alle fluttuazioni che, normalmente, avvengono sia a livello endogeno (ipotalamo)
sia a livello ambientale (fotoperiodo).
Anche secondo Schwartz (33) l’attività serotoninergica ipotalamica segue ritmi stagionali, con il nadir nei
mesi invernali ed i soggetti, che non sono in grado di
adattarsi a tale fluttuazione, sviluppano i sintomi del
SAD, in particolare il craving per i carboidrati, notoriamente interpretato come tentativo di aumentare la
sintesi di serotonina a livello centrale. Tali soggetti,
inoltre, beneficiano particolarmente di farmaci che aumentino specificamente i livelli di serotonina. Uno studio precedente di Schwartz e Rosenthal (1997) (34)
aveva evidenziato come la somministrazione di m-CPP
(metaclorofenilpiperazina), agonista dei recettori
5HT2, provocava uno stato di attivazione-euforia nei
pazienti con SAD. Nello studio del 1998 (33), gli stessi
Autori somministrano ai soggetti con SAD un antagonista dei recettori serotonina, la metergolina, nella previsione di una esacerbazione dei sintomi, ma ottenendo in realtà un rapido effetto antidepressivo. Gli Autori concludono che anche tale evidenza depone per una
disfunzione del sistema serotoninergico, sebbene una
completa chiarificazione in merito necessiti di ulteriori studi.
Yatham, Lam e Zis (1997) (35) hanno esplorato il
ruolo della serotonina nel SAD somministrando un
agonista 5-HT1D, il sumatriptan, a 11 soggetti con
SAD ed a 9 controlli sani. La risposta del GH appariva significativamente ridotta nei pazienti rispetto ai
controlli, ma si normalizzava dopo un trattamento con
luce brillante.
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Due lavori recenti avallano l’ipotesi serotoninergica,
fornendo nello stesso tempo una chiara indicazione al
trattamento con la luce. Nel primo, Lam e collaboratori nel 1998 (37), hanno trattato dei soggetti affetti da
SAD con luce bianca fluorescente a 10000 lux per 30
minuti al giorno. Un terzo dei soggetti, risultati non responder o parzialmente responder, ha proseguito per
altre due settimane le esposizioni quotidiane alla luce,
con una augmentation consistente nell’assunzione di 1
g di l-triptofano 3 volte al giorno. Ad eccezione di tre
pazienti che hanno interrotto il trattamento per effetti
collaterali, 13 hanno riportato un notevole miglioramento della sintomatologia con effetti avversi di lieve
entità.
Nel secondo, Ghadirian et al. nel 1998 (38), hanno
confrontato l’efficacia di 2 settimane di light therapy
(10000 lux dalle 6 alle 8 a.m.) versus 4 settimane di
trattamento con triptofano (2 g/die). Gli Autori riferiscono dei significativi risultati in entrambi i trattamenti, in assenza di sostanziali differenze fra di essi, sebbene le ricadute dopo l’interruzione del trattamento sarebbero molto più precoci nel caso della light therapy.
Neumeister nel 1998 (39) ha dimostrato in pazienti con
SAD, completamente guariti da un episodio depressivo invernale ed in remissione dai sintomi durante l’estate, sottoposti a deplezione di triptofano, una riacutizzazione rapida, seppure transitoria, della sintomatologia depressiva.
Aeberg-Wistedt et al. nel 1997 (40) hanno riscontrato una caduta dell’umore dopo 5-7 ore dal test di deplezione del triptofano: il livello di gravità dei sintomi
depressivi era correlato al tipo di trattamento a cui i
pazienti erano stati sottoposti per la risoluzione dell’episodio, con un massimo per quelli trattati con SSRI
(ricaduta nel 90% dei casi), un livello moderato per coloro che avevano assunto desipramina (ricaduta nel
15% dei casi) e una assenza di ricadute fra i drug-free.
Dal 1998, un nuovo filone di ricerche, condotte fra gli
altri da Rosenthal, si è focalizzato sulle possibili alterazioni genetiche alla base della disfunzione. Da tempo si
ipotizza che il gene per il trasportatore della serotonina
sia coinvolto nell’origine dei disturbi affettivi. Attualmente si sta studiando un particolare polimorfismo di tipo delezione/inserzione nella regione promoter di tale
gene suddetto. Il polimorfismo ha due varianti: quella in
cui entrambi gli alleli hanno la stessa lunghezza (variabile l/l) e quella in cui uno degli alleli è più corto (variabile s/l); quest’ultima a livello funzionale si esprimerebbe
con una ridotta efficienza di trascrizione del gene. Secondo Rosenthal et al. (41), la variabile s/l sarebbe associata al fattore stagionalità del temperamento ed ad una
più alta vulnerabilità al SAD. Un articolo di Sher del
1999 (42) concorda con l’osservazione di Rosenthal ag-
giungendo il riscontro, in studi epidemiologici, di caratteri di familiarità e di ereditabilità nel disturbo affettivo
stagionale (Tabella 8).
Fattori predittivi di efficacia della fototerapia
Secondo uno studio di Lam del 1994 (43) la presenza di sintomi atipici quali l’ipersonnia, l’aumentato bisogno di cibo e la giovane età rappresenterebbero degli indici predittivi di efficacia della fototerapia nel
SAD. Anche Krauchi e Wirz-Justice nel 1992 (44) avevano riportato come indice predittivo di una favorevole e durevole risposta alla luce il bisogno di dolci nella
seconda parte della giornata. Reichborn-Kjennerud
(45) ha riscontrato una minore risposta alla fototerapia nei soggetti SAD con tendenza a vissuti di inadeguatezza o con una diagnosi in Asse II (DSM IV) di disturbi di personalità del cluster C e di disturbo evitante con elevato punteggio alla Harm Avoidant Scale del
Tridimensional Personality Questionnaire.
Alcuni studi evidenziano come nei pazienti depressi
sia comune il reperto di una diminuzione del metabolismo nella corteccia prefrontale, nel sistema limbico e
nei gangli della base, dimostrata da un flusso ematico
ridotto alle immagini SPECT: Matthew et al. (46) hanno sottoposto a Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) 10 pazienti depressi, 8 femmine e
2 maschi, allo scopo di determinare se l’incremento del
flusso ematico cerebrale (CBF) dopo esposizione alla
luce potesse essere considerato un fattore predittivo di
responsività alla light therapy. Dopo 10 giorni di esposizione quotidiana, con luce brillante a 2500 lux per
120 minuti, il CBF risultò aumentato nelle aree frontali, nel giro cingolato e nel talamo: tale incremento corrispondeva ad un miglioramento della sintomatologia
depressiva; nei pazienti non responders, non risultano
significativi cambiamenti del CBF. Murphy (47) ha dimostrato un significativo aumento del CBF in pazienti
depressi responsivi alla light therapy, dopo una esposizione a 1500 lux per 2 ore. Cohen (48) ha rilevato un
incremento del metabolismo glucidico cerebrale
(CMRglu: regionalcerebral glucose metabolism) nella
corteccia frontale posteriore destra dopo esposizione
alla luce. Entrambe queste evidenze supportano l’ipotesi che una disfunzione nell’area frontale possa essere un fattore significativo nella patogenesi del SAD.
Cohen, inoltre, ha riscontrato un significativo aumento
del CMRglu nell’area occipitale nei soggetti responders alla light therapy, assente nei non responders (48).
Probabilmente l’area occipitale riveste un ruolo chiave
nel meccanismo d’azione della light therapy; in particolare i circuiti retino-occipitali e forse quelli retino-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
121
Schiavello V, et al
Tabella 8. SAD: ipotesi eziopatogenetiche
Ipotesi del fotoperiodo
Ipotesi della melatonina
Aschoff, 1981
Lewy, 1980
Wirz-Justice, 1986
Eastman, 1990
Lewy, 1980
Rosenthal, 1985
Il SAD sarebbe causato da una risposta
anomala dell’organismo ai cambiamenti
stagionali del fotoperiodo
Ipotesi del “phase-shifting”
Aschoff, 1984
Lewy e Sack, 1986
Avery, 1981
Ipotesi del “photon-counting”
Terman, 1990
Kasper, 1989
Wirz-Justice, 1993
Ipotesi della serotonina
Mellerup, 1993
Lam, 1996
Lam, Yatham, Zis, 1997
Partonen, 1998
Rosenthal, 1998
Schwartz, 1999
Neumeister, 1999
ipotalamici potrebbero essere coinvolti nel miglioramento clinico indotto dal trattamento fototerapico.
Questi risultati sono in accordo con i dati riportati in
studi con Positron Emission Tomography (PET) e
SPECT che indicano un incremento del CMRglu e del
CBF nelle aree frontali, nel cingolato e nel talamo di
pazienti depressi dopo un efficace trattamento con antidepressivi. Da un punto di vista patofisiologico, il significato dell’associazione fra miglioramento della sintomatologia depressiva e incremento del CBF deve essere ancora chiarito.
STRUMENTI TECNICI PER LA FOTOTERAPIA
Strumenti tecnici per la fototerapia
Negli anni ’80 l’esposizione alla luce avveniva esclusivamente presso ospedali o strutture specializzate, in
camere dotate di tubi fluorescenti e di pareti ed arredamento di colore bianco per garantire una totale riflessione dei raggi.
Il trattamento, pur se somministrato per brevi periodi, godeva di una scarsa compliance da parte dei pazienti a causa della lunga durata dell’esposizione in
orario lavorativo. È stata quindi progettata la light box,
Si basa sull’osservazione che la luce migliora la sintomatologia parallelamente alla soppressione della secrezione notturna
della melatonina. Questa dunque avrebbe
un ruolo nella eziologia del SAD. La constatazione che la somministrazione di melatonina produce ricadute in pazienti SAD
migliorati dopo LT, rafforza tale ipotesi
L’effetto terapeutico della luce consisterebbe nel produrre un cambiamento di fase nei ritmi circadiani endogeni probabilmente alterati nel SAD, risincronizzandoli.
La diminuzione delle ore di luce in inverno depriverebbe i soggetti geneticamente
predisposti dei quanta di luce sufficienti
per mantenere l’eutimia
All’origine del SAD sarebbe riscontrabile
una disfunzione del sistema serotonergico
un apparecchio che può essere utilizzato a domicilio
ma è dotato di scarsa maneggevolezza; soprattutto in
Canada e negli USA, la light box è in via di graduale
sostituzione con il light visor, una lampada leggerissima fissata ad un casco: il light visor, una volta indossato, lascia al paziente ampie possibilità di movimento ed
è facilmente trasportabile. Il simulatore della luce dell’alba (down simulator) è oggetto di molti studi tuttora
in corso ed è ad oggi, sebbene il meccanismo d’azione
sia ancora poco chiaro e la sua efficacia sia ancora in
corso di sperimentazione, il più pubblicizzato negli
Stati Uniti. In Europa, al contrario, si tende a dare poco credito alle strategie di somministrazione più innovative, ribadendo la superiorità dell’esposizione alla
luce mediante light box o durante il soggiorno nelle apposite light rooms.
Il trattamento con light box
Riguardo all’intensità della luce, i primi studi di Rosenthal (8) e Lewy (27), poi confermati da quelli successivi di Terman (49), Lam (50) e Magusson (51), hanno stabilito una netta superiorità a livello di efficacia
della luce brillante rispetto a quella tenue; Grota (52)
e Wirz-Justice (53) sostengono invece che sia la luce
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
122
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
brillante che quella lieve migliorano la sintomatologia
SAD ma solo la luce brillante produrrebbe miglioramenti a lungo termine.
Per quanto riguarda il tempo di esposizione, le opinioni sono state variabili nel tempo: nei primi studi sugli effetti della fototerapia la luce veniva somministrata per 5 o 6 ore al giorno, sia la mattina che la sera, allo scopo di allungare la luce diurna fino alla durata del
fotoperiodo primaverile, ciò che sembrava essere alla
base dell’effetto curativo. In base alle nuove ipotesi,
secondo cui non è terapeutico il prolungamento del fotoperiodo ma l’intensità della luce assorbita, vengono
proposti trattamenti di 45 minuti ad illuminanza maggiore di 10.000 lux, che corrispondono ad una esposizione di 60 minuti ad una intensità di 2500 lux. È ovvio
comunque che somministrazioni ad alta illuminanza
devono tenere in maggior conto eventuali patologie
oculari e, pur non essendoci prove di un effetto diretto, devono essere somministrate con cautela negli anziani per possibili alterazioni retiniche.
Riguardo alla lunghezza d’onda, opinione unanime è
che la luce ad ampio spettro sia la più efficace. Secondo Lam et al. (54) la luce bianca con UV sarebbe più
efficace di quella bianca di medesima intensità privata
dei raggi UV; tuttavia non è possibile usare una luce
senza filtro UVA per gli ovvi pericoli a livello oculare.
Per ciò che attiene alla durata del trattamento, la
maggior parte dell’effetto terapeutico si ottiene nella
prima settimana, per cui, attualmente, la terapia mediante light-box si protrae per 1-2 settimane. Tuttavia,
secondo la maggior parte degli Autori, è opportuno
continuare il trattamento durante tutto l’inverno, pianificando una esposizione settimanale o ripetendo i cicli di terapia con interruzioni quindicinali o mensili.
Sugli orari di somministrazione è in corso un dibattito che discende direttamente da due delle diverse ipotesi eziologiche del SAD, la phase-shift hypothesis e la
photon-counting hypothesis
Terman et al (55, 56) sottolinearono la superiorità
delle somministrazioni effettuate di mattina rispetto a
quelle effettuate a mezzogiorno o di sera. Tale superiorità è stata confermata dallo studio di Sack del 1990
(57) e dai più recenti lavori di Avery (1998) (58), Eastman (1998) (59), Terman (1998) (60) e Lewy (1998)
(61), i quali sostengono che tale evidenza sia spiegabile sulla base della teoria di Lewy secondo la quale i
soggetti con SAD avrebbero un ritardo di fase nei ritmi circadiani. La somministrazione della luce al mattino produrrebbe il suo effetto antidepressivo mediante un avanzamento di fase dell’inizio di secrezione
della melatonina; esisterebbe poi una minoranza di
soggetti SAD con avanzamento primitivo di fase che,
per contro, risponderebbero alle somministrazioni serali.
Secondo la photon counting hypothesis della WirzJustice (28), invece, l’effetto del trattamento fototerapico non dipende dall’orario di somministrazione ma
dall’intensità e dalla durata della esposizione. Sul piano pratico tale ipotesi si traduce in una maggiore flessibilità degli orari di somministrazione della luce e
quindi in una migliore compliance da parte dei pazienti. Secondo tale modello infatti è possibile non somministrare la terapia tutti i giorni e le esposizioni possono avvenire a tutte le ore del giorno.
Kjellman e Wetterberg, in uno studio del 1995 (62),
sottoposero 90 donne depresse ad un trattamento di 10
giorni con luce a 1500 lux, con esposizione serale o
mattutina randomizzata. Alla fine della terapia notarono un miglioramento generale significativo della sintomatologia, in assenza di sostanziali differenze di efficacia fra le esposizioni mattutine e quelle serali.
Rosenthal e Wehr (63) propongono, laddove sia
possibile, la somministrazione sia mattutina che serale, riscontrando una efficacia antidepressiva maggiore con una minore latenza dell’effetto terapeutico
(Tabella 9).
Tabella 9. SAD: studi sull’efficacia dell’orario di esposizione alla luce
Solo l’esposizione mattutina ha effetto terapeutico
L’efficacia non dipende dall’orario di esposizione
La luce può essere somministrata in due dosi, una mattutina ed
una serale
Lewy, 1987, 1998
Terman, 1989, 1990,1992, 1998
Avery, 1990, 1991, 1998
Sack RL, 1990
Eastman, 1998
Lafer, 19941
Wirz-Justice, 1993
Wehr, 1985
Rosenthal, 1985
Wehr, 1985
Rosenthal, 1985,1989
Kasper, 1989
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
123
Schiavello V, et al
Il trattamento con HMU
L’head-mounted light unit (HMU) o light visor, oltre
ad essere uno strumento portatile che concede ai pazienti una certa mobilità durante il periodo di trattamento, permette di mantenere una distanza fissa tra gli
occhi del paziente e la fonte di luce. In contrasto con
gli studi sulla luce somministrata mediante light box,
dagli studi che utilizzano l’HMU sembra non emergere una relazione tra intensità di luce somministrata e
risposta terapeutica.
La diversità nel pattern “intensità-risposta” fra light
box e HMU può avere più di una spiegazione.
Un trattamento con luce di intensità pari a 29 lux
sopprime fisiologicamente la secrezione di melatonina, per cui il trattamento con HMU a 30 lux può già
produrre un effetto biologico e terapeutico (37). Le
differenze potrebbero risiedere nella diversa esposizione della retina (64) che dipende dai movimenti dei
pazienti durante il trattamento, dal diametro pupillare,
dalla posizione della sorgente di luce, dalla distanza fra
questa e l’occhio, dall’orientamento dei raggi e dalla
quantità dell’irraggiamento. Tutti questi fattori possono produrre notevoli differenze nei livelli di luce che
raggiungono la retina o nella illuminazione delle diverse aree della retina stessa.
Secondo Rosenthal (65), Jaffe (66) e Levitt (18, 66) il
miglioramento si ottiene progressivamente durante le
prime due settimane di trattamento. Sebbene nella prima settimana si abbia un miglioramento significativo,
si ottiene un beneficio aggiuntivo durante la seconda
settimana. Non sono stati studiati trattamenti di maggiore durata. Soprattutto negli USA sono stati effettuati numerosi studi sul trattamento mediante HMU: i
dati ottenuti evidenzierebbero una efficacia equiparabile a quella delle esposizioni alla light box.
Tenendo conto, peraltro, delle modalità di trattamento, non si può escludere una più elevata incidenza
di effetto placebo con HMU piuttosto che con light
box.
crementata fino a raggiungere una illuminanza di 100500 lux appena prima del risveglio (68). Il dawn simulator, infatti, è in grado di creare un incremento di illuminanza in un periodo programmato, da 1 minuto a 3
ore. L’intensità della luce al picco massimo è sempre
inferiore a quella usata nella terapia con light box o
HMU. La dawn simulation si esegue a paziente addormentato, dunque a occhi chiusi, ma la luce raggiunge la
retina attraverso le palpebre proprio quando questa è
più sensibile al segnale luminoso, cioè nelle prime ore
del mattino.
La dawn simulation offre inoltre dei vantaggi pratici
rispetto alle altre tecniche di light therapy venendo effettuata con apparecchi di piccole dimensioni (22 x
13,5 x 7,62 cm), essendo molto maneggevole e funzionando con lampadine di 400 watt. La convenienza sarebbe proprio nella facilità d’uso e nella portatilità del
generatore di luce, il che aumenterebbe notevolmente
la compliance, spesso scarsa nel trattamento classico.
Oren nel 1991(69) riportava che più del 61% dei pazienti, sottoposti a trattamento con bright light box, ne
lamentava la scomodità.
Una logica perplessità può derivare dall’osservazione che, durante il sonno, gli spostamenti del soggetto
possono portarlo a dare le spalle alla fonte luminosa:
tuttavia ciò sembra influire poco sull’efficacia del trattamento.
Lingjaerde et al. nel 1998 (70) hanno compiuto uno
studio di confronto fra la dawn simulation (60-90 minuti di progressivo aumento della illuminanza fino
100-300 lux per 2 settimane prima del risveglio) e la
bright light therapy (2550 lux per due ore per sei mattine). Alla MADRS i pazienti sottoposti a dawn simulation mostrarono un miglioramento del 40,5%, quelli
esposti a luce brillante del 57,4%. Molti altri studi, peraltro non ancora replicati, sembrano indicare una reale efficacia della luce aurorale rispetto ad un segnale
placebo e la possibilità della dawn simulation come valida alternativa al trattamento convenzionale.
EFFETTI COLLATERALI DELLA FOTOTERAPIA
Il trattamento con Dawn Simulator (DS)
Sull’osservazione che alba e tramonto naturali consistono in un graduale cambiamento della intensità luminosa, ben diverso dalle caratteristiche on-off delle
sorgenti luminose artificiali, è nato il dawn simulation
treatment (DST), una tecnica che simula l’aurora estiva in inverno.
Esso emette una luce simile a quella dell’aurora estiva: la luce viene somministrata nelle due ore prima del
risveglio del soggetto: è tenue all’inizio, poi viene in-
Gli effetti avversi durante il trattamento con la luce
sono in genere transitori, di breve durata e di lieve
gravità. Consistono in cefalea, nausea, affaticamento
oculare, fotofobia, offuscamento della vista, vertigini,
stordimento, insonnia, iperattivazione, irritabilità, stipsi, tremori, sedazione; non sembrerebbero correlati
alla dose di luce somministrata (71). Compaiono in circa il 20% dei soggetti ma raramente causano drop-out
(67). Più gravi possono essere le complicazioni secondarie ad una prolungata esposizione ad alta illuminan-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
124
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
za. Non sono mai stati riportati danni effettivi a livello
oculare sebbene non esistano studi conclusivi in proposito (72-74). Va comunque tenuto presente che una
intensità luminosa di 10.000 lux, la più alta usata nei
trattamenti fototerapici, rappresenta la illuminanza di
un giorno nuvoloso mentre in un giorno di sole l’esposizione è normalmente di circa 100.000 lux. La fototerapia è comunque sconsigliata ai portatori di patologie
retiniche o del nervo ottico, glaucoma, cataratta. Per
tutti i soggetti è comunque consigliabile un periodico
controllo oftalmologico. Per quanto riguarda la dimostrata correlazione fra emissione di raggi UV ed insorgenza di cataratta, benchè l’emissione di radiazione
UV-A ed UV-B, nella luce a spettro totale usata nel
trattamento, sia minima, Levitt nel 1996 (67) ha dimostrato che anche una sorgente di luce UV-free può raggiungere l’effetto terapeutico.
Un altro serio effetto potenziale della fototerapia è
un rapido viraggio maniacale, sebbene l’incidenza di
ipomania-mania sia piuttosto bassa. In pazienti bipolari il rischio di switch maniacale si riduce al minimo se i
pazienti sono in trattamento con stabilizzatori dell’umore. Lam e collaboratori (43) avvertono i medici del
rischio di viraggio maniacale in quei pazienti che, per i
lievi o scarsi effetti collaterali e per il precoce effetto
euforizzante, tendono autonomamente ad aumentare
il periodo di esposizione. A questo proposito Praschak-Rieder et al. (69) avvertono del potenziale rischio suicidario nei pazienti sottoposti a fototerapia
non ricoverati in centri specializzati. Si tratterebbe comunque dello stesso rischio presente nel tempo di latenza dei trattamenti con antidepressivi, dal momento
che sia il trattamento farmacologico che la luce inducono un miglioramento, a livello motorio, precoce rispetto a quello dell’umore. A questo proposito, è interessante sottolineare l’analogia tra gli effetti di attivazione della fototerapia e quelli degli agenti serotoninergici, i cui effetti collaterali iniziali sono spesso molto simili a quelli indotti dal trattamento con la luce.
Questo sembrerebbe essere a supporto di un ruolo patogenetico centrale svolto dalla serotonina nella genesi del disturbo.
IL DISTURBO AFFETTIVO STAGIONALE
SUBSINDROMICO (subsyndromal SAD)
È una forma più lieve di SAD nella quale non tutti i
criteri del disturbo conclamato sono pienamente soddisfatti, ma la cui sintomatologia compromette un ottimale funzionamento del soggetto. È caratterizzato da
un decremento dell’energia, del tono dell’umore e delle capacità attentive.
I dati sul trattamento del SAD subsindromico non
sono molti. Avery e Norden nel 1993 hanno dimostrato l’efficacia della dawn simulation (76, 77).
Sei donne e dieci uomini non depressi, con un punteggio di 8 alla SPAQ, furono sottoposti in modo randomizzato a luce aurorale ed a una condizione placebo, per quattro giorni a settimana per 2 settimane consecutive. La luce raggiungeva un massimo di 100 lux in
45 minuti nella condizione “slow” e in 4 secondi nella
condizione “rapid” (condizione “placebo”): i pazienti
erano posti nella loro abituale posizione di riposo, ad
occhi chiusi. Ai piedi del letto veniva posta la sorgente
di luce, una lampada alogena di 60 watt, filtrata da un
dawn simulator.
Entrambe le condizioni generarono un miglioramento rispetto al funzionamento di partenza dei soggetti,
ma quella “slow” produsse un risultato più significativo riguardo il livello di energia, l’umore, la concentrazione, la produttività, la sonnolenza diurna e la qualità
del sonno. In particolare, veniva riferito un notevole
miglioramento della qualità del risveglio ed una netta
diminuzione del tempo trascorso a letto prima di riuscire ad alzarsi. Attualmente la DST è considerata il
trattamento di elezione nel SAD subsindromico, dal
momento che ne migliora notevolmente i sintomi con
effetti collaterali di lieve entità.
La maggior parte degli Autori concorda comunque
sulla necessità di valutare caso per caso l’opportunità
di trattare il SAD subsindromico. Prima di iniziare il
trattamento, bisogna infatti valutare il rapporto rischio
/ beneficio, tenendo presente che la sintomatologia
spesso non compromette il funzionamento globale dell’individuo, mentre per contro la dawn simulation può
provocare effetti collaterali: infatti, sebbene la luminosità usata nella dawn simulation sia al massimo di 500
lux, il trattamento può accompagnarsi a risvegli precoci, cefalea, agitazione, tensione muscolare. Sono, inoltre, riportati casi di viraggio ipomaniacale, facilmente
reversibili con l’interruzione del trattamento.
LA DEPRESSIONE NON STAGIONALE
La maggior parte degli Autori considera la fototerapia inefficace nel trattamento della depressione non
stagionale sia essa unipolare che bipolare. Tuttavia, esistono vari studi controllati che ne indicano un effetto
positivo anche in quadri depressivi non direttamente
connessi alle ricorrenze stagionali.
Secondo Kripke (78) ci sarebbe una tendenza a dare
poca enfasi agli studi che testimoniano i benefici della
light therapy nelle depressioni non stagionali e molta
più risonanza a quelli che ne mettono in evidenza la
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
125
Schiavello V, et al
inefficacia; sempre a parere di Kripke, la teoria secondo cui la light therapy non sarebbe efficace nella depressione non stagionale potrebbe originare anche
dalla amplificazione “totalizzante” dei risultati ottenuti con le terapie classiche, sia farmacologiche che psicologiche. Leibenluft nel 1995 (79), Papatheodorou e
Kutcher nel 1995 (80), Neumeister et al nel 1996 (81)
hanno riportato risultati positivi in pazienti con depressione maggiore non stagionale.
Uno studio di Yamada (82) testimonierebbe a favore dell’efficacia della luce brillante (ma non di quella
tenue), somministrata indifferentemente al mattino o
alla sera.
Pazienti con depressione non stagionale, già in trattamento con antidepressivi, avrebbero una risposta
positiva più importante di quelli drug-free già dopo la
prima giornata di light therapy (Kripke et al 1992)
(78). Lewitt (1991) (83) riporta una risposta repentina alla light therapy di soggetti non responders al trattamento farmacologico. Neumeister nel 1996 (81) ha
avuto risultati molto positivi e durevoli combinando
l’esposizione per 6 giorni a luce brillante (2000-3000
lux vs 300 lux come condizione placebo) con mezza
nottata di sleep deprivation ed il trattamento psicofarmacologico. Sembrerebbe migliore il risultato ottenuto con una deprivazione dell’ultima parte del
sonno notturno.
Alcuni Autori, fra cui Deltito (1991) (84), hanno suggerito l’efficacia della light therapy in soggetti affetti da
disturbo bipolare non stagionale. In particolare, Deltito evidenzia come soggetti drug-free affetti da disturbo
bipolare II rispondano meglio alla light therapy di pazienti con depressione unipolare.
Secondo Bauer, pazienti con disturbo bipolare, che
manifestano sintomatologia depressiva in estate, possono beneficiare in grado rilevante della light therapy,
anche se già in trattamento farmacologico (Bauer
1993) (85).
Infine sia Kusumi (86) che Leibennluft nel 1995 (75)
hanno evidenziato una potenziale efficacia della light
therapy nei rapid-cyclers.
Sembra evidente, dunque, come secondo alcuni Autori, l’uso della light therapy andrebbe esteso ben oltre
l’ambito dei disturbi stagionali ed i risultati sarebbero
ancora più evidenti nell’abbinamento al trattamento
con antidepressivi. I risultati della combinazione fra light therapy ed antidepressivi sembrano ancora migliori se tale combinazione viene utilizzata dall’inizio piuttosto che associando un secondo trattamento all’altro
già in corso.
Tutti gli studi hanno evidenziato come l’effetto terapeutico si incrementa con il prolungarsi del trattamento nel tempo. Nel caso della depressione non stagiona-
le l’ora dell’esposizione non sembra influire sui risultati della terapia.
Sebbene le opinioni a riguardo siano tutt’altro che
unanimi, vari ricercatori consigliano attualmente l’uso
della light therapy in monoterapia nei pazienti con depressione non stagionale, che rispondono scarsamente
ai farmaci o ne interrompono l’assunzione a causa degli effetti collaterali.
IL DISTURBO AFFETTIVO STAGIONALE
PEDIATRICO
Swedo ed Allen (87) nel 1997 hanno condotto uno
studio in doppio cieco, placebo-controllato, su 28 bambini dai 7 ai 17 anni con diagnosi di SAD: questi furono divisi in modo random in due gruppi, di cui uno fu
sottoposto a trattamento con dawn simulator, l’altro a
una condizione placebo, per due settimane circa. Al
termine del trattamento i ragazzi trattati con down simulator mostrarono un notevole decremento dei punteggi alla expanded Hamilton Depression Rating Scale
(SIGH-SAD), sia nelle sottoscale dei sintomi tipici che
di quelli atipici. Inoltre, all’intervista strutturata della
HAM-D sia i genitori che i bambini riferirono un netto miglioramento soggettivo.
LA DEPRESSIONE PRE-MESTRUALE
(PMDD)
Parry ed altri hanno condotto per primi degli studi
per evidenziare l’eventuale efficacia della light therapy
nella sintomatologia depressiva premestruale, con o
senza carattere di stagionalità (88-91).
Sono state evidenziate delle sostanziali differenze in
vari assi neuroendocrini fra le pazienti affette da
PMDD (premestrual dysphoric disorder) ed i controlli
sani con una spiccata tendenza ad un disturbo di fase
nei soggetti con PMDD.
Sulla base di dati preliminari sul ritmo del sonno, sulla temperatura e sui livelli ematici di melatonina, Parry
concluse che nei soggetti con PMDD ci poteva essere
una predisposizione all’avanzamento di fase dei ritmi
circadiani, per cui con la somministrazione serale di luce brillante, che ritarda il ritmo circadiano, ipotizzava
di riequilibrare l’alterazione del ritmo e così ripristinare l’eutimia; evidenziò infatti, in uno studio pilota,
un’efficacia decisamente maggiore dell’esposizione serale rispetto a quella mattutina in 6 donne affette da
depressione premestruale.
In realtà in un seguente studio, più ampio e dettagliato, Parry rilevò che sia la luce brillante sommini-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
126
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
strata al mattino che la luce brillante somministrata
nelle ore serali erano ugualmente efficaci (92).
Questo dato non è facilmente spiegabile, visto che
la somministrazione di luce nelle prime ore del mattino produce un avanzamento di fase nei ritmi circadiani: essendo questi nel disturbo in esame già patologicamente avanzati si dovrebbe attendere, in risposta al trattamento, una esacerbazione della sintomatologia.
Parry ha ipotizzato che l’etereogenità delle fasi circadiane possa essere una delle cause della variabilità
delle risposte dei pazienti al trattamento serale o mattutino: anche fra i soggetti affetti da SAD, infatti, alcuni rispondono meglio al trattamento serale ed altri a
quello somministrato di mattina (93).
Parry ha rilevato un basso profilo dei livelli circadiani di melatonina nel PMDD rispetto ai controlli sani,
suggestivo di uno scarso funzionamento dell’oscillatore circadiano (93). I ritmi di bassa ampiezza contribuiscono alla variabilità di fase (94), per cui nell’ipotesi
che i pazienti con PMDD abbiano un oscillatore debole questo ne aumenterebbe la variabilità di fase e,
quindi, li disporrebbe ad una risposta alla luce mattutina o serale.
Alcuni dati della Parry sembrerebbero confermare
che la luce serale ritarda i ritmi circadiani avanzati nel
PMDD aumentandone l’ampiezza (Tabella 10).
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
Nel 1996 Lam (13) ha constatato in pazienti con bulimia nervosa un punteggio più alto al Global Seasonality Score della SPAQ rispetto ai controlli sani, mentre le pazienti affette da anoressia con o senza condotte bulimiche avevano punteggi comparabili a quelli del
gruppo di controllo.
Anche secondo una ricerca di Fornaci del 1994 (95),
le pazienti affette da bulimia nervosa avrebbero una
forte variabilità sintomatologica in relazione alla stagionalità; le anoressiche con sintomatologia di tipo bulimico presenterebbero livelli intermedi di sensibilità
ai cambiamenti stagionali, mentre le anoressiche “restrictive” non dimostrerebbero tale sensibilità.
Circa un terzo delle pazienti bulimiche presenta un
peggioramento sintomatologico legato alla stagione.
Secondo Lam (13), mentre i soggetti con peggioramento estivo della sintomatologia bulimica presentano
una distorsione cognitiva della propria immagine corporea, quelli con peggioramento invernale potrebbero
essere portatori degli stessi meccanismi neurofisiologici del SAD invernale.
Una disfunzione del sistema serotonergico è comunque ipotizzabile alla base di entrambi i disturbi, in
quanto il tono funzionale cerebrale della serotonina è
alla base della regolazione dell’umore, dell’appetito e
del sonno, con picchi plasmatici in estate ed in autunno e livelli minimi in inverno e primavera. Esistono
evidenze di una alterazione dei ritmi circadiani nella
bulimia: se la luce è lo zeitgeber, cioè il sincronizzatore
ambientale, più forte, anche l’orario dei pasti e l’esercizio fisico sono sincronizzatori di fondamentale importanza: un incremento della frequenza di ingestione
del cibo (abbuffata-vomito-abbuffata) o l’eccessivo
esercizio fisico per perdere peso potrebbero essere alla base di cambiamenti nei ritmi biologici legati al pattern stagionale.
È sulla base di tali evidenze che si fonda l’utilizzazione della fototerapia nelle condotte alimentari di tipo bulimico. Uno dei primi studi in questo campo è
stato effettuato da Lam e collaboratori nel 1994 (12);
17 pazienti bulimiche sono state esposte per due settimane a luce bianca brillante (10.000 lux) o a luce rossa (500 lux) in modo randomizzato per 30 minuti al
giorno dalle 7 alle 7.30; è stato rilevato un rapido e notevole miglioramento sia dei sintomi affettivi che di
quelli relativi alla condotta alimentare, ma solo nei
soggetti sottoposti a luce brillante.
Nel suo più recente studio in aperto (36), Lam ha
sottoposto 15 pazienti, affette da bulimia in comorbilità con SAD, a 4 settimane di esposizione quotidiana
a luce bianca a 10.000 lux dalle 7 alle 7.30. Dopo due
settimane era migliorato l’aspetto affettivo ma solo
dopo 4 settimane si otteneva una diminuzione di almeno il 50% del numero degli episodi settimanali di
abbuffata e vomito.
Solo 2 su 15 pazienti continuarono ad astenersi dal
binge/purge dopo la fine del trattamento, mentre 7 su
15 presentarono un definitivo miglioramento di lunga
durata del tono dell’umore. La conduzione in aperto di
tale studio rende comunque i risultati soggetti all’influenza dell’effetto placebo.
Esso sembra comunque indicare una reale efficacia
della fototerapia nella bulimia nervosa, soprattutto nei
casi in cui essa sia in comorbilità con il SAD o abbia
delle accentuate caratteristiche di stagionalità, che si
esprimono in un evidente peggioramento delle abbuffate e delle condotte purgative nei mesi invernali. Come confermato dai risultati di Blouin del 1996 (96),
probabilmente i sintomi bulimici richiedono un trattamento più prolungato e una maggiore intensità luminosa rispetto a quanto richiesto dalla sintomatologia
affettiva. Per quanto riguarda l’anoressia di tipo restrictive, esistono solo dati aneddotici; Piazza ed Anderson (1998) (97) riportano un single case di una pa-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
127
Schiavello V, et al
Tabella 10. Variabili cliniche in pazienti affette da PMDD rispetto ai controlli sani
Sintomi
Pazienti PMDD
(n= 19)
Controlli sani
(n= 11)
83
78
72
78
0
0
9
0
68
67
67
65
57
56
39
39
28
28
26
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
21
17
0
0
Irritabilità
Tristezza/facilità al pianto
Craving per cibi specifici
Astenia
Difficoltà nella concentrazione e
nell’iniziativa
Aumento dell’appetito
Ansia/nervosismo
Diminuzione degli interessi
Pregressa depressione postpartum
Diminuzione dell’efficienza
Sentimento di colpa
Diminuzione della libido
Aumento degli incidenti
Ipersonnia
Variazione stagionale dell’umore
Variazione stagionale del livello
di energia soggettivo
Autolesionismo
(da: “Light therapy of Late Luteal Phase Dysphoric Disorder: an extended study” Parry BL, Mahan AM, Mostofi N et al; Am J Psychiatry 150: 1417-1419, 1993)
ziente anoressica tipo restrittivo la cui sintomatologia
peggiorava nei mesi invernali. Sottoposta a light therapy, dopo un mese di trattamento dimostrò un miglioramento sia della condizione depressiva che del
controllo sulla condotta alimentare.
JET LAG SYNDROME
(DISCRONISMO TRANSMERIDIANO)
Si tratta di un disturbo dovuto alla desincronizzazione fra i sincronizzatori interni e quelli ambientali, a
causa di frequenti voli transmeridiani e del conseguente cambiamento di fuso orario.
Il rapido attraversamento di svariate zone con diverso fuso orario provoca una alterazione del ciclo attività-riposo: il periodo di sonno si sovrappone al periodo di veglia e viceversa. Conseguentemente ne risulta
uno scadimento di qualità e quantità del sonno nonché
un peggioramento della capacità attentiva, della
performance e del tono dell’umore nel periodo di veglia; quest’ultima condizione è probabilmente in rapporto alla combinazione degli effetti dell’alterazione
delle fasi circadiane e della perdita del sonno.
Dopo singolo viaggio transmeridiano i sintomi del jet
lag durano per un periodo di tempo transitorio, ma
piuttosto prolungato: la durata e l’intensità del disturbo dipende dalla lunghezza e dalla direzione del viag-
gio: ad esempio, dopo aver volato attraverso 5-11 fusi
orari verso ovest il ritmo si risincronizza dopo un giorno e mezzo circa, mentre se il viaggio è verso est questo si verifica in un solo giorno.
L’ampiezza e la direzione dei cambiamenti delle
variabili circadiane, che si ottengono dopo esposizione alla luce, è rappresentata dalla phase respons curve (PRC). La PRC di un soggetto può essere definita come il nadir della sua temperatura corporea o come il punto centrale del suo periodo di sonno. Dopo
voli verso est attraverso 4-8 zone orarie, la porzione
della PRC relativa all’avanzamento cade durante la
tarda mattinata o le prime ore del pomeriggio dell’orario locale e l’esposizione alla luce naturale in queste ore facilita il ritrascinamento: recentemente infatti si è evidenziata l’opportunità di mettere a frutto il più possibile l’esposizione alla luce naturale del
giorno come trattamento per accelerare il circadiano.
Al contrario il tempo ottimale di esposizione verso
ovest cade dopo il tramonto della zona di arrivo, per
cui in questo caso una lampada portatile è l’unico mezzo per tentare un rifasamento sebbene l’efficacia di tale metodo non sia ufficialmente stabilita.
In ogni caso va evitata l’esposizione alla luce forte
del giorno negli orari in cui tale esposizione provocherebbe un cambiamento di fase nella direzione opposta
a quella voluta.
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
128
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
Dal momento che è, ovviamente, poco realistico pensare che viaggiatori possano sottoporsi a lunghe esposizioni alla luce, si cerca di ottimizzare l’effetto di phaseresetting calcolando il picco minimo della temperatura
corporea del soggetto (Tmin) e facendo in modo che l’esposizione alla luce avvenga il più vicino possibile ad esso: rispettivamente appena prima il Tmin per ottenere un
ritardo di fase, immediatamente dopo per ottenere un
avanzamento. Da notare che ciò comporta il rischio che
l’esposizione alla luce avvenga durante la fase opposta a
quella prevista dalla PRC, causando un effetto peggiorativo sulla sintomatologia, rischio aumentato dal fatto
che è piuttosto difficile ottenere una misurazione affidabile del Tmin individuale.
Oren nel 1993 (102) ha pubblicato una serie di istruzioni dettagliate per ottimizzare il trattamento per il rifasamento: ad esempio, per coloro che hanno l’abitudine di andare a dormire tra le 22.00 e le 24.00 e di svegliarsi tra le 6.00 e le 8.00, il punto di transizione della
PRC fra ritardo e avanzamernto di fase cade intorno
alle 4.00.
Nel primo giorno dopo un volo verso ovest è quindi
consigliabile una esposizione a luce brillante durante
le 3 ore precedenti le 4.00, mentre dopo un viaggio verso est l’esposizione deve avvenire nel primo giorno
nelle 3 ore seguenti le 4.00.
Nei giorni seguenti, i tempi raccomandati per l’esposizione sono ritardati dopo i viaggi verso ovest e avanzati di 2 ore al giorno dopo i viaggi verso est.
È necessario, comunque, sottolineare come la letteratura su cui si basano le indicazioni sopra riportare sia
limitata e, comunque, fondata su studi compiuti in setting di laboratorio controllati, difficilmente coincidenti con la complessità di fattori attivi nelle situazioni di
vita reale.
SINDROME DEI TURNISTI
La sindrome dei turnisti consiste in un’alterazione
evidente del ritmo sonno-veglia dovuta a turni di lavoro che comportano attività alternata nelle ore notturne, pomeridiane o mattutine. La sintomatologia è caratterizzata da astenia, sonnolenza ed irritabilità e da
difficoltà di addormentamento nelle ore programmate.
Tutto ciò si accompagna anche alla comparsa di una
sintomatologia depressiva che può raggiungere anche
entità rilevanti.
Eastman ha ottenuto nel 1992 (98) un adattamento
del ritmo sonno-veglia a uno spostamento di 12 ore nel
ritmo attività-riposo, esponendo questi pazienti per i
primi 4 giorni a 6 ore di luce serali (6000 lux) e in seguito per 4 ore. Si è ottenuto un ritardo di fase del rit-
mo sonno-veglia di 2 ore al giorno. Nel 1993 (99) ha
migliorato la procedura, tenendo conto della PRC e
ottenendo in questo modo un ritardo di fase di 2 ore
per ogni esposizione.
Costa et al nel 1993 (100) hanno verificato l’efficacia
della fototerapia nel diminuire il livello soggettivo di
stanchezza e di sonnolenza, nell’aumentare la performance cognitiva e nel migliorare la qualità del sonno
diurno in donne sottoposte ad uno spostamento di fase di 12 ore nei propri ritmi di attività-riposo.
DISTURBI DEL SONNO LEGATI ALLE
ALTERAZIONI DEI RITMI CIRCADIANI
Alcuni disturbi dell’umore e del sonno sono probabilmente associati ad alterazioni dei ritmi circadiani.
La desincronizzazione a livello del pacemaker circadiano endogeno può avvenire, come già visto, in soggetti sottoposti a cambi continui del turno di lavoro o
in viaggio attraverso vari fusi orari. Esistono poi altri
disturbi indipendenti del sonno; questi possono essere
causati da uno squilibrio fra gli effettivi orari e durata
del sonno e le fasi sonno-veglia endogena del soggetto.
La Classificazione Internazionale dei Disturbi del
Sonno (ICSD) comprende vari disturbi del ritmo circadiano del sonno: tipo a fase del sonno ritardato, tipo
a fase del sono anticipato, insonnia iniziale con normale orario di risveglio, sindrome da risveglio precoce con
normale orario di addormentamento.
La fototerapia è specificamente efficace nel trattamento dei disturbi del sonno collegati a un cattivo
adattamento del ritmo sonno-veglia ai sincronizzatori
esterni; al contrario, essa non sembra avere alcun effetto in disturbi del sonno di altra natura (vedi narcolessia). Sembra quindi che essa agisca selettivamente
sull’organizzazione circadiana dei soggetti, intervenendo solo nei disturbi legati ad essa.
Affinchè l’effetto di fase-shift (modificazione di fase
di un ritmo) vada nella direzione voluta, bisogna scegliere il momento dell’irraggiamento tenendo conto
del fatto che, se l’esposizione avviene verso la fine della notte soggettiva, si determinerà un avanzamento di
fase, cioè un anticipo nella fase dei ritmi circadiani;
mentre se essa avviene all’inizio del periodo programmato dagli orologi biologici interni per il sonno, cioè
all’inizio della notte soggettiva, il ritmo circadiano del
sonno subirà un ritardo di fase.
Insonnia da ritardo di fase
L’insonnia da ritardo di fase è un disturbo legato alla incapacità cronica del soggetto di stabilire un ritmo
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
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Schiavello V, et al
sonno-veglia regolare senza ragioni legate al contesto;
esiste un forte ritardo nell’addormentamento e quindi
una riduzione della quantità del sonno, per la necessità
di alzarsi in orari compatibili con le esigenze sociali e
lavorative. L’esposizione quotidiana a due ore di luce a
2500 lux dalle 6.00 alle 8.00 anticipa la fase di sonno e
diminuisce la sonnolenza diurna.
Insonnia da avanzamento di fase
L’insonnia da avanzamento di fase si caratterizza per
un anticipo dell’orario di addormentamento e risvegli
precoci e quindi complessivamente per la minor durata del sonno notturno: questo disturbo viene trattato
con esposizioni nel tardo pomeriggio. Lack e Schumacher nel 1993 (101) hanno trattato soggetti sofferenti
di risvegli precoci con esposizioni nelle prime ore della sera a 2500 lux, ottenendo un posticipio di 70 minuti dell’orario di risveglio senza alterare quello di addormentamento.
DISTURBI DEL SONNO NEGLI ANZIANI
Dopo i 65 anni diviene estremamente frequente una
patologia del sonno caratterizzata da risvegli notturni
frequenti, soprattutto nella seconda parte della notte:
si tratta, quindi, di una difficoltà del mantenimento del
sonno più che nell’addormentamento stesso.
Numerosi studi testimoniano di mutamenti del ritmo
circadiano in questa fascia d’età, quali un disaccoppiamento fra il ciclo sonno-veglia e quello delle oscillazioni della temperatura corporea. Si crea spesso un
avanzamento di fase dei ritmi circadiani rispetto al
tempo di riposo notturno.
La esposizione a luce brillante tende a ritardare l’orologio circadiano, ripristinando un rapporto adeguato
fra tempo circadiano e orari abituali del periodo di
sonno.
Nel 1990 negli USA il National Health Institute, seguito dall’American Psychiatric Association (APA), si
è fatto promotore dello sviluppo di trattamenti non
farmacologici per l’insonnia nell’anziano, sottolineando gli alti rischi di tossicità, deterioramento cognitivo e
dipendenza insiti nell’uso cronico di ipnotici, soprattutto ad alti dosaggi. La light therapy potrebbe rappresentare una valida alternativa alla somministrazione
più o meno indiscriminata di BDZ. Tuttavia l’uso della
light therapy è supportato da pochi dati in letteratura,
solo successivamente al 1991.
Uno studio di Campbell nel 1993 (103) sottoponendo, per 12 sere consecutive, 16 pazienti, fra i 61 e gli 80
anni affetti da insonnia ritardata, a sedute di fototerapia ha ottenuto risultati tali da testimoniare l’efficacia
di esposizioni programmate a luce brillante. Il tempo
di veglia medio, durante le ore di sonno, si ridusse di
un’ora; la qualità del sonno migliorò del 17%, raggiungendo livelli equivalenti se non addirittura superiori rispetto a quelli ottenuti con i farmaci; inoltre, il tipo di
sonno, ottenuto con le esposizioni a luce brillante, risultò non essere di livello 1 al tracciato EEG (il cosiddetto sonno leggero o assopimento), ma in gran parte
di livello 2, con un rilevante aumento sia del sonno
REM che di quello ad onde lente.
Risultati equivalenti furono ottenuti da Lack e Schumacher nel 1993, che usarono la fototerapia in un
gruppo di pazienti affetti da insonnia ritardata, sottoponendoli a esposizioni serali a 2500 lux, dalle 20.00 alle 24.00 per 2 giorni. Si trattava in realtà di soggetti cinquantenni ma il loro tipo di insonnia era simile a quello abitualmente riscontrabile nei soggetti anziani. Il
tempo totale di sonno aumentò di 1-2 ore con un notevole aumento dell’efficacia.
È da notare che in entrambi gli esperimenti il risultato ottenuto rispetto al tempo di sonno si accompagnava ad un importante ritardo di fase del picco negativo della temperatura corporea media (Tmin), fissato
alle ore 3.53 prima del trattamento e alle 6.44 alla fine
della terapia.
Un ulteriore vantaggio del trattamento fototerapico
nella cura dei disordini del sonno nell’anziano è che
essa non interferisce con le abitudini del paziente: questi cioè non è sottoposto alle restrizioni che abitualmente vengono imposte dalle terapie comportamentali, come il non restare a letto quando ci si sveglia o il ritardare il momento di coricarsi fino all’orario prestabilito: queste regole spesso riducono la compliance del
paziente e la possibilità quindi di raggiungere l’obiettivo terapeutico.
DEPRESSIONE NEI MALATI TERMINALI
I malati di cancro hanno un’incidenza di sintomatologia depressiva del 50-70%. I trattamenti antidepressivi possono avere degli effetti tossici e spesso hanno
una latenza di efficacia troppo lunga per soggetti con
una limitata aspettativa di vita. I malati terminali inoltre hanno limitate possibilità di movimento e quindi di
esposizione alla luce naturale. Cohen e collaboratori
hanno valutato la possibilità di sottoporre i malati terminali a somministrazioni di luce al fine di alleviarne
la sintomatologia depressiva, considerando la scarsità
di effetti collaterali della fototerapia ed al brevissimo
tempo di latenza dell’effetto terapeutico. Nello studio
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 3
130
Disturbi periodici del comportamento ed il campo d’impiego clinico della fototerapia
condotto nel 1994, sono stati trattati tre pazienti terminali: i parametri consistevano in esposizioni quotidiane, di mattina, della durata di 1-3 ore con luce bianca a
5000 lux per due settimane. Naturalmente si tratta di
casi singoli ed i risultati dell’esperimento sono stati
evinti dalle testimonianze dei pazienti stessi, per cui è
impossibile calcolare il peso dell’effetto placebo. Tuttavia, tutti e tre i pazienti riportarono un netto miglioramento del tono dell’umore e dell’irritabilità, una
maggiore disponibilità nei confronti dei familiari e, soprattutto, un aumento del livello di energia, che concedeva ad ognuno di loro una ripresa seppure parziale
delle proprie attività.
CONCLUSIONI
Il campo di impiego clinico della fototerapia ha
conosciuto in questi ultimi anni una notevole espansione sulla base dei suoi effetti terapeutici in aree diagnostiche diverse dal Disturbo Affettivo Stagionale.
Tuttavia, a nostro avviso, l’attenzione dei clinici va diretta verso la presenza della variabile “stagionale” all’interno di sindromi diverse, al fine di meglio identificare quella componente cronobiologica nella struttura di un disturbo che rappresenta il reale bersaglio
della fototerapia. Infatti, una metodologia di studio di
tipo cronobiologico può più di altre consentire di approfondire le conoscenze sugli aspetti patogenetici
comuni a disturbi apparentemente eterogenei (109111).
Gli studi clinici sulla fototerapia non sono ancora
sperimentalmente fondati quanto quelli di psicofarmacologia; ciò rende il clinico più restio ad includere questo tipo di trattamento nel proprio bagaglio terapeutico. Tuttavia, esistono sostanziali evidenze riguardo l’efficacia clinica della fototerapia ed il ruolo potenziale
per le future applicazioni di questo strumento terapeutico giustifica e stimola l’interesse per ulteriori ricerche e trials clinici, volti anche ad una valutazione
delle possibilità di interazioni con altri trattamenti.
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