LA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE IN CAMPO
ONCOLOGICO
La gestione del follow up
integrazione Ospedale Territorio;
l’esperienza della ASL Milano 1
Daniela Malnis
Antonio Russo
IL GRUPPO DI LAVORO
DIPO XI che comprende
• AO Ospedale Civile di Legnano
• AO G. Salvini
• Clinica San Carlo
• Casa di Cura Ambrosiana
• ASL Milano 1:
–
–
–
–
–
–
–
Servizio epidemiologico
Dipartimento Cure Primarie
Servizio Farmaceutico
UOC Domiciliarietà
UOC Accreditamento e controllo – Dipartimento ASSI
Centro Screening
medici di medicina generale
LE AREE DI SVILUPPO
• applicazione della Legge 38 nei presidi
ospedalieri;
• applicazione della legge 38 nelle RSA;
• la continuità di cura e l’integrazione
ospedale-territorio:
– la comunicazione specialista – medico di
m.g. attraverso la lettera di dimissione
• la condivisione del follow up per il ca della
mammella e per il ca del colon retto
STUDIO GIVIO
STUDIO CNR
Overall 10-years
survival curves by
randomisation group
Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Distante V, Pacini P. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast
cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA. 1999 May 5;281(17):1586
IL PERCORSO
• sviluppare un modello di integrazione all’interno
del Dipartimento Oncologico
• condividere raccomandazioni per il follow up del
ca della mammella e del ca del colon retto
• promuovere una formazione integrata tra medico
di medicina generale e specialista
• individuare, condividere e monitorare
– indicatori per la verifica dell’appropriatezza dei percorsi
diagnostico terapeutici per le principali neoplasie
• mammella
• colonretto
FOLLOW UP CA MAMMELLA
• esame clinico da parte del medico oncologo ogni 3 – 4
mesi dal primo al terzo anno dopo l’evento acuto;
• esame clinico da parte del medico oncologo ogni 6 mesi il
quarto e il quinto anno dopo l’evento acuto;
• dopo il quinto anno: esame clinico da parte del medico
oncologo una volta l’anno.
• Mammografia: da eseguirsi una volta l’anno
• Esami diagnostici ed ematochimici e marcatori
tumorali: pur non esistendo evidenze scientifiche a
supporto viene condiviso un approccio che prevede
l’esecuzione di :
– Rx torace a controlli alternati fino al 5° anno
– ecografia epatica a controlli alternati fino al 5° anno
– esami ematochimici e marcatori tumorali (CEA, Ca
15.3) ad ogni visita;
FOLLOW UP CA MAMMELLA
Per gli ulteriori esami si suggerisce il seguente
comportamento:
• scintigrafia ossea: a discrezione del medico
oncologo sulla base della valutazione clinica;
• ecografia trans vaginale nelle donne in terapia con
tamoxifene: a discrezione del medico oncologo sulla
base della valutazione clinica;
• quadro lipidico: la valutazione del quadro lipidico è
raccomandata nelle donne in terapia con farmaci
inibitori delle aromatasi;
• esecuzione di MOC: valutazione da parte del
medico oncologo nella donne in terapia con farmaci
inibitori delle aromatasi.
FOLLOW UP CA MAMMELLA
Follow up a cura del medico di medicina generale
• Dopo 5 anni di follow up da parte del servizio specialistico, e in assenza di
segni di ripresa di malattia e/o tossicità da precedenti trattamenti, il follow up
della donna con ca della mammella deve proseguire in maniera integrata tra
medico di medicina generale e del medico specialista.
Modalità operative
• Il controllo da parte del medico di medicina generale è rappresentato da:
• raccolta anamnestica (annuale)
• esplorazione dei distretti corporei al fine di identificare eventuali segni di
ripresa della malattia (annuale)
• prescrizione e valutazione di accertamenti di laboratorio (test di funzionalità
epatica, dosaggio Ca15-3) (annuale)
• mammografia (annuale)
• visita ginecologica con eventuale ecografia pelvica trans-vaginale nelle pazienti
trattate con tamoxifene (annuale)
• counselling riguardo eventuali riduzioni di fattori di rischio: ad ogni contatto
con la paziente
• Inoltre la rivalutazione clinica immediata ad ogni sintomo di nuova insorgenza,
l’effettuazione di eventuali accertamenti strumentali e l’invio ai centri
specialistici di riferimento.
Ricoveri
EROGATORI
ASL
MEDICINA NUCLEARE
ONCOEMATOLOGIA
ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA
RADIOTERAPIA (COMPRESA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA)
ONCOLOGIA (COMPRESA ONCOLOGIA MEDICA E GENERALE)
Prestazioni
ambulatoriali
9.025.051
EROGATORI
LOMBARDIA
448.085
517.793
15.159
756.411
8.202.572
EXTRA
REGIONE
3.493
7.759
1.109
12.026
212.716
TOTALE
% MOB
451.578
525.552
16.268
768.437
17.440.339
100,0
100,0
100,0
100,0
48,3
DISTRIBUZIONE PER
STRUTTURA DI RICOVERO
Tutti gli altri
ISTITUTO S. RAFFAELE
OSPEDALE S. PAOLO
CASA DI CURA BEATO MATTEO
IST. SC. FONDAZIONE S.MAUGERI
CASA DI CURA MATER DOMINI
OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO
OSPEDALE S. CARLO BORROMEO
CASA DI CURA AMBROSIANA
CASA DI CURA S. CARLO
ISTITUTO CLINICO HUMANITAS
CASA DI CURA MULTIMEDICA
OSPEDALE SALVINI
OSPEDALE PROVINCIALE L. SACCO
OSPEDALE CADUTI BOLLATESI
ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI
OSPEDALE DI CIRCOLO
ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA
OSPEDALE CIVILE G. FORNAROLI
OSPEDALE DI LEGNANO E CUGGIONO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
INDICATORI
APPROPRIATEZZA FOLLOW UP
• Proporzione di pazienti che effettuano
il follow up standard
• Proporzione di pazienti che effettuano
un follow up intensivo a 1 anno dalla
diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco +
Markers
• Proporzione di pazienti che effettuano
una scintigrafia ossea non stadiativa
FOLLOW UP CA MAMMELLA
F.U. STANDARD A 1 ANNO
DALLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA
Strutture ASL
Strutture NON ASL
Follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi
TAC/RMN + Mx + Eco + Markers
Strutture ASL
Strutture NON ASL
SCINTIGRAFIA OSSEA NON
STADIATIVA Overall: 20%
Strutture ASL
Strutture NON ASL
AUDIT CLINICO
A partire dall’analisi degli indicatori
evidenziati per ciascuna struttura, il
Gruppo di Lavoro ha iniziato un
percorso di audit clinico al fine di
individuare e condurre azioni di
miglioramento riferite agli standard
di cura condivisi.
PROSPETTIVE
• favorire la costituzione dei COSD e monitorare l’applicazione
della Legge 38 in ospedale;
• promuovere la comunicazione ospedale-territorio riferita alla
patologia oncologica e alla misurazione e al controllo del
dolore;
• promuovere l’applicazione della legge 38 sul territorio;
• accreditare il registro tumori;
• implementare il percorso di audit clinico all’interno del DIPO
finalizzato a migliorare la qualità e l’appropriatezza delle cure;
• implementare il follow up gestito dal medico di medicina
generale;
• individuare raccomandazioni relative al ca della prostata e al
ca del polmone e misurare l’aderenza alle stesse;
• promuovere la rete ospedale-territorio, assistenza domiciliare,
cure palliative, ospedalizzazione domiciliare, hospices e RSA