La Balanced Scorecard (BSC) applicata a un
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
RIMINI
30 ottobre 2008
Bruno Milanesi
Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda
L’Azienda Ospedaliera di Desenzano
viene costituita con decorrenza
1 Gennaio 1998
come previsto dalla Legge n.31 del Luglio 1997.
In essa si accorpano gli Ospedali di
Desenzano/Lonato
Gavardo/Salo’
Manerbio/Leno
Bruno Milanesi
GAVARDO
SALO’
DESENZANO
LONATO
MANERBIO
LENO
Bruno Milanesi
L’Azienda Ospedaliera di Desenzano del
Garda ed in particolare la propria
Organizzazione sanitaria risulta attualmente
strutturata ed articolata nei:
„ Presidi Ospedalieri aventi valenza gestionale
„ Dipartimenti con valenza funzionale o tecnico
scientifica
4
¾ PRESIDI OSPEDALIERI
( Desenzano-Lonato, Manerbio-Leno, GavardoSalò )
sedi organizzative deputate alla gestione delle Strutture
Ospedaliere e Poliambulatori afferenti.
Le Direzioni dei Presidi Ospedalieri dell’Azienda
gestiscono in modo integrato le unità di offerta
sanitarie, nel rispetto della “ mission “ aziendale, per il
conseguimento degli obiettivi prefissi ed attraverso un
budget assegnato
5
¾ DIPARTIMENTI FUNZIONALI
strumenti organizzativi attraverso i quali si realizza
l’integrazione funzionale di Strutture Operative tra loro
affini, omogenee o complementari anche se afferenti a
contesti organizzativi diversi, con la finalità di
raggiungere obiettivi comuni non altrimenti realizzabili.
Le Strutture Operative che costituiscono il Dipartimento
sono tra loro interdipendenti pur mantenendo la propria
autonomia e responsabilità professionale.
6
DIPARTIMENTI FUNZIONALI
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Dipartimento di Medicina
Dipartimento di Chirurgia
Dipartimento di Riabilitazione
Dipartimento Materno-Infantile
Dipartimento di Salute Mentale
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
Dipartimento di Radiologia
DEA Desenzano
DEA Manerbio
Dipartimento Amministrativo
( Dr. W.Piubello )
( Dr. F.Puccio )
( Dr. W.Piubello )
( Dr. PG. Tassi )
( Dr. FM. Saviotti )
(Prof. B.Milanesi)
(Prof. B.Milanesi)
( Dr. W.Iacovelli )
( Dr. G.Tomasoni )
( Dr. A.Vaini ) 7
DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI
LABORATORIO
LABORATORIO DI
PATOLOGIA
CLINICA
IMMUNOEMATOLOGIA E
MEDICINA
TRASFUSIONALE
( Resp. Prof. B.Milanesi )
( Resp. Dr. P.Perini )
• Desenzano
•Manerbio
•Gavardo
• Desenzano
•Manerbio
•Gavardo
ANATOMIA
PATOLOGICA
• Desenzano
( Resp. Dr. P.Fontana )
• Leno
( Resp. Dr. M.Favret )
8
DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI
LABORATORIO
COMPONENTI
¾ Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo e
Direttori di Presidio
¾ Responsabili P.O Desenzano-Lonato, Manerbio-Leno,
¾ Dirigenti Medici P.O Desenzano-Lonato, Manerbio-Leno
¾ Responsabile U.O Laboratorio di Patologia Clinica
¾ Responsabili U.O Anatomia Patologica
¾ Responsabile U.O Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
¾ Responsabili U.O Semplici Laboratorio di Patologia Clinica
¾ Responsabili U.O Semplici Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
¾ Responsabile U.O Semplice Anatomia Patologica
¾ Responsabile Servizio Farmacia Aziendale
¾ Referente Dipartimentale Ufficio Qualità Aziendale
¾ Coordinatori Tecnici Sanitari
9
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
IL GOVERNO CLINICO
Ad un doveroso consolidamento delle attività
diagnostiche per finalità di efficienza produttiva, si deve
associare la necessità di governare il sistema con
sinergie tra organizzazione e professionalità
Utilizzo di uno strumento (Cruscotto) che mi dia
costantemente il “polso” della mia realtà
•BALANCE SCORECARD ( BSC )
• MONITORAGGIO DEI FLUSSI OPERATIVI
Qualità ed Efficienza
Binomio Inscindibile in un Dipartimento di
Medicina di Laboratorio”
La gestione di un Dipartimento di Medicina di Laboratorio
non deve prescindere da una scelta “Ragionata” dove la
risultante è una “Ricetta” che prende tutti gli ingredienti
orientati alla soddisfazione delle attuali necessità.
E’ fondamentale avere uno strumento che monitorizzi la
direzione e che ci permetta di intervenire immediatamente.
In questo modo crediamo si possano ben integrare:
QUALITA’ ED EFFICIENZA
Bruno Milanesi
Sviluppo di una Balance Scorecard
COSTRUZIONE DELLO STRUMENTO BSC
ANALISI DI SCENARIO mediante Metodologia
METAPLAN
F
D
O
R
V
PUNTI DI FORZA
PUNTI DI DEBOLEZZA
OPPORTUNITA’
RISCHII
VINCOLI
DEFINIZIONE OBIETTIVI E INDICATORI
DEFINIZIONE OBIETTIVI
15
16
17
CRUSCOTTO PER
CONTROLLO GESTIONE con BSC
Gli Indicatori selezionati appartengono a 5 diverse
tipologie e sono articolati in 4 prospettive :
INDICATORI DI PERFORMANCE O DI RISULTATO
•Area formazione
INDICATORI DI QUALITA’O DI TENDENZA
•Area processi
•Area economica
INDICATORI DI APPROPRIATEZZA
•Area soddisfazione
INDICATORI DI RISCHIO O EVENTI SENTINELLA cliente
INDICATORI ECONOMICI
Bruno Milanesi
Balanced Scorecard
Prospettiva
Indicatore
Obiettivo
Ind. di Qualità
Migliorare la condivisione dell’informazione e
la discussione dei problemi relativi ai Servizi
nell’ottica del miglioramento continuo
Riunioni periodiche
DSC / DSS
Area
Formazione
Ind. di Qualità
Riunioni periodiche
Personale Laureato
Migliorare la condivisione dell’informazione e
la discussione dei problemi relativi al Servizio
Migliorare la comunicazione attraverso la
discussione dei problemi e la divulgazione di
quanto necessario
Ind. di Qualità
Riunioni periodiche
Personale
Governare l’acquisizione dei crediti ECM da
parte del personale e, attraverso una costante
valutazione, contenere i corsi non pertinenti
Ind. di Qualità
Gestione e monitoraggio
aggiornamento
Ind. di Qualità
Predisposizione “regole di
settore”
Individuare in ciascun settore del
Dipartimento le attività ritenute necessarie per
la corretta organizzazione e gestione dello
stesso
Bruno Milanesi
Balanced Scorecard
Prospettiva
Indicatore
Obiettivo
Ind. di Performance (Lab)
Verificare il rispetto dei tempi
di attesa definiti per gli Utenti
esterni ed individuare eventuali
criticità legate a particolari
fasce orarie
Verifica tempi di attesa
Area
Processi
Ind. di Performance (Lab)
Verifica TAT urgenze
Ind. di Performance
Verifica precisione
Ind. di Performance
Verifica accuratezza
Bruno Milanesi
Verificare il rispetto dei tempi
definiti nello Standard per le
urgenze
Misurazione della precisione
della seduta analitica per ogni
settore
Misurazione dell’accuratezza
della fase analitica in ogni
settore. Per Anatomia
accuratezza esami citologici
cervico vaginali, cito istologici
revisionati e esami
estemporanei
Balanced Scorecard
Prospettiva
Area
Processi
Indicatore
Obiettivo
Ind. di Performance (CT)
Unità di emocomponenti
eliminati per motivi sanitari
e tecnici
Migliorare l’efficienza nella
raccolta e nella lavorazione del
sangue
Ind. di Performance (CT)
Unità di emazie concentrate
eliminate per scadenza
Ind. di Performance (CT)
Verifica restituzione moduli di
avvenuta trasfusione dai Reparti
utilizzatori dopo trasfusione
Ind. di Performance (CT)
Verifica temperature di
trasporto emocomponenti in
range
Migliorare l’efficienza nella
gestione del sangue tra i SIMT
Aziendali e all’interno di
ciascun SIMT con riduzione dei
GRC eliminati per scadenza
Monitorare l’efficienza dei
reparti nel trasmettere al SIMT
la documentazione relativa
all’avvenuta trasfusione
Monitorare l’efficacia del
sistema di trasporto
emocomponenti interpresidi
tramite frigobox a T° controllata
Bruno Milanesi
Balanced Scorecard
Prospettiva
Area
Processi
Indicatore
Obiettivo
Ind. di Performance (CT)
Donatori pervenuti al SIMT
e non salassati per motivi
sanitari rispetto ai salassati
Monitorare l’efficacia di
selezione del Donatore ( in base
ai decreti Ministeriali ) nei
SIMT
Ind. di Performance (CT)
Donatori
Sangue intero/Plasmaferesi
presentatisi rispetto ai convocati
Ind. di Performance (CT)
Verifica restituzione moduli di
avvenuta trasfusione dai Reparti
utilizzatori dopo trasfusione
Ind. di Performance (CT)
Verifica temperature di
trasporto emocomponenti in
range
Bruno Milanesi
Monitorare l’efficacia delle
convocazioni da parte delle
Associazioni di volontariato
( Avis )
Monitorare l’efficienza dei
reparti nel trasmettere al SIMT
la documentazione relativa
all’avvenuta trasfusione
Monitorare l’efficacia del
sistema di trasporto
emocomponenti interpresidi
tramite frigobox a T° controllata
Balanced Scorecard
Prospettiva
Indicatore
Obiettivo
Evento sentinella (Lab)
Individuare “l’evento indesiderato” per
attuare le opportune azioni correttive e
preventive
Risk managementì pre-analitica
Errata identificazione Paziente
Evento sentinella (Lab)
Area
Processi
Risk management pre-analitica
Errore inserimento esami richiesti per
Pazienti esterni
Evento sentinella (Lab)
Risk management pre/post-analitica
Anomalie di trasferimento campioni/esami
tra Presidi
Evento sentinella (Lab-A.P)
Risk management post-analitica
Individuare “l’evento indesiderato” per
attuare le opportune azioni correttive e
preventive
Individuare “l’evento indesiderato” per
attuare le opportune azioni correttive e
preventive
Verificare il rispetto dei tempi di
risposta definiti nello Standard
Tempo di refertazione eccessivo
Evento sentinella (A.P)
Risk management
Non conformità in accettazione
Individuare “l’evento indesiderato” per
attuare le opportune azioni correttive e
preventive
Bruno Milanesi
Balanced Scorecard
Prospettiva
Indicatore
Obiettivo
Evento sentinella (CT)
Monitorare gli errori identificati
secondo D.L 207/2007 correlati alle
fasi di : raccolta, validazione,
distribuzione e utilizzo
materiali/reagenti
Risk management
Incidenti gravi verificatisi nel Processo
Trasfusionale segnalati all’autorità
regionale competente
Area
Processi
Evento sentinella (CT)
Risk management
Effetti indesiderati di imputabilità 2 e 3
segnalati all’autorità regionale competente
Evento sentinella (CT)
Risk management
Richieste trasfusionali e campioni
biologici non conformi
Evento sentinella (CT)
Risk management
Richieste trasfusionali inappropriate
Bruno Milanesi
Monitorare gli eventi trasfusionali
gravi secondo D.L 207/2007
Monitorare la conformità della richiesta
trasfusionale ( correttezza e
completezza di compilazione ) e dei
campioni biologici associati rispetto ai
requisiti di legge
Valutare l’appropriatezza delle richieste
trasfusionali
Balanced Scorecard
Prospettiva
Area
Economica
Indicatore
Obiettivo
Indicatore di Rischio
operativo
Valutare il grado di reazione
dell’utile alla variazione di fatturato
Grado di leva operativa
(margine di contribuzione lordo/
Utile operativo
Indicatore di redditività
Ricavi / Personale
Indicatore di Produttivita’
Costo medio test
Indicatore di appropriatezza
(Lab)
Appropriatezza della richiesta esami
Quantificare e monitorare il valore
economico per unità di Personale
Valutare l’efficineza del buon uso
delle risorse
Valutare l’appropriatezza della
richiesta esami e la variazione delle
operazioni amministrative
Bruno Milanesi
Balanced Scorecard
Prospettiva
Indicatore
Obiettivo
Indicatore di Performance
(Lab)
Valutare la soddisfazione degli
Utenti esterni e la fidelizzazione
verso le strutture sul territorio
Tendenza Punti Prelievi esterni /
ospedalieri
Area
Soddisfazione
Cliente
Indicatore di Qualità (CT)
Customer Donatori
Indicatore di Qualità
Customer “ Clima interno “
Indicatore di Qualia’
N° Reclami
(da rapporto URP ed eventuali
reclami anche verbali )
Bruno Milanesi
Valutare la soddisfazione dei
Donatori relativamente agli aspetti
generali, alla qualità percepita del
Servizio e dei servizi accessori alla
donazione
Valutare la soddisfazione degli
operatori relativamente agli aspetti
comunicazione, lavoro di gruppo,
leaderscip, relazioni interne, stile e
comportamenti
Valutare e gestire eventuali criticità
del Cliente esterno per migliorare la
qualità del Servizio
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
Assicurare la Qualità dei
risultati
Obiettivo : “Assicurare la massima Qualità nei
risultati forniti, riducendo il più possibile ogni
errore”
„
„
„
Approntare dei processi che mi garantiscano
la Sicurezza nelle fasi pre-analitica e postanalitica (LIS, Automazione)
Scegliere Tecnologie e sistemi che mi
consentano di di avere la miglior garanzia di
accuratezza ed integrità del risultato finale
(Sistema di sicurezza al letto del Paziente,
Catena del freddo in radiofrequenza )
Perseguire l’ottenimento della Certificazione
Bruno Milanesi
Migliorare i Livelli di Servizio
Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei
confronti dei pazienti e dei clinici”
Significa principalmente migliorare il TAT
• Significa poter gestire i flussi di lavoro
• Significa scegliere metodologie che ti permettano
di avere il più basso FTE (Full Time Equivalent)
• Migliore FPY (First Pass Yeld) – Validazione del
risultato alla prima esecuzione
Bruno Milanesi
Ottimizzazione del lavoro
Obiettivo : Migliorare l’efficacia del mio laboratorio
scegliendo un appropriato modello organizzativo
Significa, sulla base dei carichi di lavoro, della
complessità diagnostica, della composizione
-complessità delle richieste (case mix),
individuare la soluzione tecnologica
CONSOLIDAMENTO - INTEGRAZIONE
che possa fornire le maggiori garanzie in termini di
- TPT (total processing time)
- TAT (turn around time)
- TTFR (time to first result)
- FTE (full time equivalent)
Bruno Milanesi
SOLUZIONE TECNOLOGICA PIU’
IDONEA
Bruno Milanesi
SOLUZIONE TECNOLOGICA PIU’ IDONEA
Sistema di sicurezza al letto del
Paziente
Il Sistema BBS è costituito da :
•Palmare portatile con lettore di impronta digitale e codice a
barre
•Set di etichette prestampate con codice a barre univoco
•Server BBS per trasmissione dei dati via GPRS/GSM
( telefonia mobile ) che trasmette poi i dati a EMONET
Bruno Milanesi
SOLUZIONE TECNOLOGICA PIU’ IDONEA
Sistema di sicurezza al letto del Paziente
Il Sistema Gricode è costituito da :
• Braccialetto
• Set 2 tipi di etichette prestampate con codice univoco a
barre
• Palmare portatile con lettore di codice a barre
• Sofware per la conservazione dei dati trasfusionali
Bruno Milanesi
SOLUZIONE TECNOLOGICA PIU’ IDONEA
Sistema di gestione “ Catena del freddo “ in
radiofrequenza
Bruno Milanesi
Certificazione
I Laboratori di Patologia Clinica e il
Servizio di Immunoematologia e
Medicina Trasfusionale dell’Azienda
Ospedaliera di Desenzano del Garda
hanno ottenuto l’Attestazione di
Conformità secondo la norma
ISO 15189 : 2003 in data 10.12.2007
I Servizi afferenti al Dipartimento,
Laboratori di Patologia Clinica,
Servizio di Immunoematologia e
Medicina Trasfusionale e Anatomia
Patologica, avevano già raggiunto
l’obiettivo della Certificazione
UNI EN ISO 9004 nel 2001
UNI EN ISO 9001 : 2000 nel 2003
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
CONTENIMENTO DEI COSTI
¾
Interazione con il Controllo di Gestione
¾ Interazione con il Servizio Rilevazione
Prestazioni Ambulatoriali
¾ Interazione con il Provveditorato
¾ Monitoraggio dei flussi operativi
Bruno Milanesi
CONTENIMENTO DEI COSTI
Contenimento dei costi
IMPOSTAZIONE DI IDONEE POLITICHE DI
ACQUISTO in grado di :
ƒa) Non dar luogo a restrizioni della
concorrenza e al possibile rischio di posizioni
dominanti
ƒb) Permettere all’Azienda Sanitaria di cogliere
in pieno le opportunità del mercato
„c) Non pregiudicare la qualità complessiva
della fornitura sia in fase di definizione che di
attuazione della stessa
Bruno Milanesi
Contenimento dei costi
La scelta deve contemplare tutti i costi operativi
Costo unitario (per ogni singola analisi, cosa comprende ?)
„
„
Lo smaltimento dei rifiuti.
La necessita di personale dedicato.
Manutenzione
Pronta disponibilità del sistema.
Facilità di utilizzo.
Scadenza dei reattivi.
Durata della calibrazione.
Calibratori e controlli.
Tipologia del campione biologico.
„
Costi non dichiarati, non calcolati nell’ offerta
„
„
„
„
„
„
„
Bruno Milanesi
Monitoraggio dei flussi operativi
Elaborazione
Verifica
Raccolta dati
trimestrale
Report
trimestrale
Benchmarking
Analisi di scenario
Data repository
Bruno Milanesi
Monitoraggio dei flussi operativi
La visione dei processi
Il management del Laboratorio identifica i propri
percorsi organizzativi
• in maniera semplice ma corretta
• in modo da avere una visione chiara delle
relazioni che legano i vari processi
• focalizzando sulle modalità di consumo
delle risorse, soprattutto su quelle di tempo
degli operatori.
La comprensione dei propri processi
è la base per il miglioramento
e per impostare correttamente le azioni di monitoraggio
dei flussi operativi
Monitoraggio dei flussi operativi
L’elaborazione dei dati
Fornisce gli indicatori per una auto-valutazione della
qualità gestionale dei propri flussi operativi:
Analisi quantitativa delle attività reali del processo
Determinazione della “driver quantity” per ciascuna attività
Indice di saturazione delle attività (activity index)
Analisi dinamica dei costi per gruppo omogeneo di esami
Analisi dinamica dei costi per stazione di lavoro
Calcolo della produttività e della redditività
Il Controllo di Qualità dei Processi Diagnostici
aiuta a conoscere
come si modificano le attività del personale
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
Appropriatezza
Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel
perseguire insieme questo obiettivo”
¾Sviluppare protocolli diagnostici condivisi (esami
pre-operatori, follow-up pazienti oncologici, diabetici, “buon uso”
del sangue, etc.)
¾Monitoraggio dell’efficacia delle azioni intraprese
con eventuali azioni correttive
Bruno Milanesi
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
LAB PT 100
PROTOCOLLO DI RICHIESTA ESAMI URGENTI
Pag.: 1 di 5
Laboratorio di Patologia Clinica
INDICE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Rev.
0
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE E MODALITA’
PERSONALE COINVOLTO
ESAMI EXTRA ELENCO
NOTE ORGANIZZATIVE
ELENCO ESAMI
ALTRI ESAMI SOLO PER I REPARTI DI OSTETRICIA (PRONTO SOCCORSO)
ALTRI ESAMI SOLO PER I REPARTI DI PEDIATRIA, PATOLOGIA NEONATALE, NIDO (PRONTO SOCCORSO)
ALTRI ESAMI SOLO PER PUNTURA ACCIDENTALE (MEDICO COMPETENTE - PRONTO SOCCORSO)
ALTRI ESAMI SOLO PER PRELIEVO CORNEE (PRONTO SOCCORSO)
ALTRI ESAMI SOLO PER I REPARTI DI U.T.I.C. (PRONTO SOCCORSO)
Data
Emissione
Approvazione
Descrizione
20/04/06
Dr. Giorgio Cocchi
Dr. Marco Tani
Dr. Giancarlo Montresor
Dr. Giorgio Cocchi
Dr. Marco Tani
Dr. Giancarlo Montresor
R.U.O. o suo delegato
prima emissione
Dr. Giorgio Cocchi
Dr. Marco Tani
Dr. Giancarlo Montresor
R.U.O. o suo delegato
1
08/05/06
2
26/06/07
Firma: prof.B.Milanesi
R.U.O. o suo delegato
Aggiunta
barbiturati;
altri
esami per Pronto Soccorso;
Firma: prof.B.Milanesi
Firma: prof.B.Milanesi
Bruno Milanesi
Modifica allegato
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
LAB PT 101
RACCOMANDAZIONI PER L’IMPIEGO OTTIMALE DEI
BIOMARCATORI CARDIACI
Pag.: 1 di 5
01/12/2006
Laboratorio di Patologia Clinica
1.SCOPO
2.CAMPO DI APPLICAZIONE E MODALITA’
3.ESAME DELLA SITUAZIONE ATTUALE
4.ELIMINAZIONE DEGLI ESAMI OBSOLETI
5.ESAMI DA GARANTIRE NELLE DIVERSE SITUAZIONI CLINICHE
5.1DIAGNOSI DI IMA
5.2PRECOCE ESCLUSIONE DI IMA IN PRONTO SOCCORSO
5.3QUANTIFICAZIONE DELL’AREA DI NECROSI
5.4DIAGNOSI DELLA DISPNEA ACUTA IN P.S.
6.RIFERIMENTI
Rev.
0
Data
01/12/06
Approvazione
Resp. Dipa.. Med. Laborat.
Prof. Bruno Milanesi
Emissione
Dr. Giorgio Cocchi
Descrizione
Prima emissione
1
2
Bruno Milanesi
PROTOCOLLO SPECIFICO DEL SISTEMA QUALITA’
ACCETTAZIONE, VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA E
REGISTRAZIONE RICHIESTE DI
SANGUE ED EMOCOMPONENTI
Cod. STF PT 41
Rev. 9
Pag. 1 di 4
INDICE
1.. SCOPO
2.. CAMPO DI APPLICAZIONE
3.. RIFERIMENTI
4.. RESPONSABILITÀ'
5.. MODALITÀ' DI GESTIONE
6.. LISTA DI DISTRIBUZIONE
7.. ALLEGATI:
1.
Modalita’ gestione scorta minima Unita’ valide e disponibili ( Desenzano-Gavardo )
2.
Flusso attivita’ Trasfusionali presso il Settore urgenze del Laboratorio di Patologia Clinica ( P.O Manerbio )
3.
Flusso attività trasfusionali presso il Lab.Analisi dell’Ospedale S.Pellegrino di Castiglione
4.
Registrazione richieste emocomponenti con metodica Type and Screen
5.
Accettazione richieste emocomponenti con metodica Type and Screen
6.
Istruzioni di lavoro per Type and Screen e compatibilità eseguite in Laboratorio di Patologia Clinica ( P.O Manerbio )
7.
Tabella allarmi Emonet
Data
Emissione
Approvazione
Descrizione
0
31/01/2001
Servizio Trasfusionale
prima emissione
1
20/08/2001
Servizio Trasfusionale
2
3
4
13/02/2003
28/05/2003
7/11/2003
Servizio Trasfusionale
Servizio Trasfusionale
Servizio Trasfusionale
5
30/06/2004
Servizio Trasfusionale
6
20/08/2006
Servizio Trasfusionale
7
18/07/2007
Servizio Trasfusionale
8
28/09/2007
Servizio Trasfusionale
9
04/02/2008
Servizio Trasfusionale
DSC
Firma
DSC
Firma
DSC
DSC
DSC
Firma
DSC
Firma
DSC
Firma
DSC
Firma
DSC
Firma
DSC
Firma
Rev
modificato punto 5.3
Modificato punto 5
Introdotto allegato 1
Modificato allegato 1 numero unità in scorta minima
Introdotto allegato2
Introdotto flusso attività Settore urgenze Manerbio
Introdotte specifiche relative ad appropriatezza richiesta
e nuovi riferimenti normativi
-Introdotti nuovi allegati
-Introdotti nuovi allegati
-Introdotto allegato 8
Appropriatezza
Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di
captare le reali esigenze dell’utente e in grado di
far conoscere ”
¾ La Guida per gli Utenti del Dipartimento di Medicina
di Laboratorio dell’Azienda Ospedaliera di Desenzano,
raccoglie tutte le notizie utili per la programmazione, la
raccolta e l’invio dei campioni biologici alle diverse U.O.
afferenti al Dipartimento.
Vuole dare una risposta alle domande che più
frequentemente sono state rivolte in questi ultimi anni in
merito ad informazioni su esami, modi alternativi di definire
gli stessi, tipi di contenitori da usare, modalità di
preparazione del paziente all’esame, ecc. Non rappresenta
quindi, non un punto di arrivo, ma una base di partenza su
cui continuare a lavorare nell’ottica di successivi
miglioramenti
SITO WEB DEL DIPARTIMENTO DI
MEDICINA DI LABORATORIO
A.O. DESENZANO DEL GARDA
Necessità di elaborare una guida
„
Aggiornabile in tempi brevi
„ Flessibile e di facile consultazione
„ Consultabile da tutti i nostri Utenti
„ Che coinvolgesse tutti i servizi afferenti al
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
50
SITO WEB DEL DIPARTIMENTO DI
MEDICINA DI LABORATORIO
A.O. DESENZANO DEL GARDA
TAPPE PRINCIPALI DELLA SUA MESSA IN OPERA
„
„
„
¾
„
„
¾
„
luglio 2004 - Istituzione del Gruppo di Lavoro
luglio 2004 - Inizio lavori (definizione obiettivi – sviluppo
standard – riesame)
dicembre 2005 – Completamento
Presentazione Medici di base e Pediatri:
03 dicembre 2005 - Desenzano – Salò – Gavardo
28 gennaio 2006 - Manerbio – Leno
Presentazione utilizzatori interni:
aprile 2006
51
IL GRUPPO DI LAVORO DEL SITO WEB
DEL DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI
LABORATORIO A.O. DESENZANO
PROF. BRUNO MILANESI
RESP. DIPARTIMENTO
RESP. LABORATORI PATOLOGIA CLINICA
AZIENDALI
DR. PIETRO PERINI
RESP. SIMT AZIENDALE
DR. PAOLO FONTANA
RESP. ANATOMIA PATOLOGICA P.O DESENZANO
DR. GIORGIO COCCHI
RESP. U.O.S LABORATORIO PAT. CLINICA DES.
COORDINATORE QUALITA’ LABORATORI
DR.SSA ELISABETTA BERNARDI
RESP.SIEROLOGIA-URGENZE E REF.QUALITA’
DR.SSA LUISA TIRRENO
RESP.IMMUNOMETRIA E REF. QUALITA’
DR.SSA NICA DALE’
RESP.EMATOLOGIA E REFERENTE QUALITA’
DR.SSA ANNA COMINOTTI
MEDICO A.PATOLOGICA E REFERENTE
QUALITA’
DR.SSA ADRIANA LAMA
DR.SSA MARUSCA VIGANO’
RESP.SELEZIONE DONAT. E S. INFORMATICO
52
RESP.VIROLOGIA E REF. QUALITA’
SIG L CASTEGNERO E M COMAROLI
SERVIZIO INFORMATICA AZIENDALE
Costituzione Gruppo di Lavoro
Dipartimentale
Il Dipartimento di Medicina di Laboratorio,
nell’ambito del Programma di miglioramento
dell’appropriatezza della richiesta dei test
ha istituito nel Luglio 2004 un “Gruppo di Lavoro“
avente lo scopo di redarre una Guida per gli
Utenti (Ospedalieri e non) che descrivesse le
caratteristiche dei Prodotti forniti
53
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
54
Costituzione Gruppo di Lavoro
DESENZANO
•Personale Laureato Laboratorio, S.Trasfusionale, A.Patologica
GAVARDO
•Personale Laureato Labor.
STANDARD di
Reparto/Prodotto
LENO
•Personale Laureato A.Patologica
MANERBIO
•Personale Laureato Laboratorio , S.Trasfusionale
•Servizio di Informatica Aziendale
•Supporto Ufficio Qualità Aziendale
55
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
56
Riunioni periodiche
DEFINIZIONE OBIETTIVI
RICERCA
07/07/04
04/08/04
E
18/10/2004 03/11/2004
SVILUPPO STANDARD
30/11/04
20/12/04
17/01/05
28/02/05
RIESAME
06/05/05
30/05/05
07/09/05
28/11/05
LABORATORIO DI
PATOLOGIA CLINICA
IMMUNOEMATOLOGIA
E MEDICINA
TRASFUSIONALE
ANATOMIA
PATOLOGICA
57
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
58
Pianificazione metodo di lavoro
4 .Sito internet Aziendale
www.aod.it, presentazione
Ai Medici di base, Pediatri e ai
Clinici ospedalieri
FORMA DI PRESENTAZIONE
3. Presentazione per Presidio e per
Unità operativa. Contenuto:
STRUTTURA DELLO STANDARD
scopi,descrizione servizio, orario,
settori, personale, accesso, tipologia
di prestazioni e prodotti
2. Tutte le attività delle Unità
afferenti al Dipartimento dal punto CONTENUTO DELLO STANDARD
di vista organizzativo, produttivo e
strutturale
1. Medici di base, Pediatri,
Clinici e Personale sanitario
ospedaliero, Pazienti modificato da Balanced Scorecard InsIL CLIENTE
59
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
modificato da Kaplan & Norton: the B
60
Ricerche e confronti per lo
sviluppo del progetto
Il progetto è stato realizzato
utilizzando anche lo strumento del
Analisi sul prodotto e/o sui prodotti
concorrenti per evidenziare fattori
critici e d’interesse per il lancio di
nuovi prodotti o la revisione di prodotti
esistenti
61
Ricerche e confronti per lo
sviluppo del progetto
„
Spesso sistemi statici, sottoforma di Procedura
cartacea o comunque con informazioni non sempre utili
per un utilizzo condiviso da parte degli utilizzatori
( Medici e Pazienti ).
„ Poco frequenti Standard di Prodotto / Servizio a carattere
Dipartimentale con metodologia di impostazione comune
alle Unità afferenti
„ Poco frequenti Standard di Prodotto / Servizio che diano
la possibilità di stampare in tempo reale note per i
Pazienti ( es. per preparazione all’esame o come
raccogliere i campioni )
62
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
63
Riesame e verifica dell’attività
Dal 07/09/2005 al 27/11/2005 il sito aziendale relativo
allo Standard di Servizio / Prodotto è andato
progressivamente completandosi sia in termini
quantitativi che in termini qualitativi di immagine.
Ciascuna Unità Operativa ha collaborato in questo
periodo direttamente con il Servizio di Informatica
Aziendale nella verifica del contenuto e, piu’ volte, lo
stesso è stato soggetto ad adeguamenti, modifiche e
valutazioni da parte dei Responsabili di Unità
Operativa
64
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
65
Presentazione agli utilizzatori esterni
( Medici di base e Pediatri )
03-12-2005 Desenzano-Gavardo-Salò
28-01-2006 Manerbio-Leno
66
ORGANIZZAZIONE ED ATTIVITA’
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Costituzione Gruppo di Lavoro Dipartimentale,
Riunioni periodiche,
Pianificazione metodo di lavoro,
Ricerche e confronti per lo sviluppo del
progetto
Riesame e verifica dell’attività,
Validazione dell’attività
Presentazione agli utilizzatori esterni
Presentazione agli utilizzatori interni
67
Presentazione agli
utilizzatori interni
Nel mese di Aprile dell’anno 2006 il sito dello
Standard di Prodotto / Servizio del Dipartimento
di Medicina di Laboratorio, nella parte di
interesse specifico, è stato presentato alle/ai
Caposala dei Reparti dell’A.O sostituendo così la
Guida ai Reparti Clinici dal 2002 fornita in forma
68
cartacea
ELENCO ESAMI
81
82
83
84
85
86
89
90
91
92
93
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
Comunicazione
“ Obiettivo: Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali
esigenze dell’utente, di far conoscere i servizi e migliorare l’offerta”
• Customer Satisfaction per gli Utenti Ambulatoriali, i
Reparti Ospedalieri e Donatori
• Corso interno per personale Laureato del Dipartimento
di Medicina di Laboratorio “Comunicazione con
l’Utente in Medicina di Laboratorio”
95
96
97
98
99
100
101
102
Finalità ed obiettivi del Dipartimento
– Assicurare il Governo Clinico
“ Obiettivo : monitorare l’intero Sistema in modo da integrare Qualità ed Efficienza
dell’organizzazione
– Migliorare i livelli di servizio
“ Obiettivo : Migliorare continuamente il servizio nei confronti dei pazienti e dei clinici”
Individuare e promuovere innovazioni in campo organizzativo, professionale e
tecnologico, favorendo l’adozione di nuove modalità operative
– Contenimento dei costi
“ Obiettivo : reale controllo dei flussi di spesa e corretta valutazione dei costi;
- Appropriatezza
“ Obiettivo : Collaborare con i Clinici nel perseguire insieme questo obiettivo” che
coinvolge l’intero processo diagnostico, dalla richiesta all’interpretazione del risultato;
implementazione di percorsi diagnostici basati su linee guida nazionali ed internazionali
– Comunicazione
“ Obiettivo : Individuare linguaggi idonei in grado di captare le reali esigenze dell’utente e
in grado di far conoscere I servizi offerti ”
– Gestione del Rischio
“ Obiettivo : rilevare, valutare, correggere i rischi attuali e potenziali nei confronti del
paziente e dell’operatore e gli errori in ambito sanitario
La Gestione del Rischio Clinico
è una delle aree di attività per il miglioramento continuo della
qualità assistenziale e prevede la capacità di rilevare, valutare,
correggere gli errori in ambito sanitario nei confronti del
Paziente e dell’Operatore.
E’ un Processo sistematico di identificazione,
valutazione,trattamento dei rischi attuali e potenziali.
A partire dal gennaio 2007
il Dipartimento di Medicina di Laboratorio
è stato coinvolto nel:
“Progetto di Gestione del Rischio dell’A.O. di
Desenzano del Garda”
104
SCOPO DEL PROGETTO:
¾aumentare la sicurezza dei pazienti e degli operatori
¾sviluppare la conoscenza e l’analisi dell’errore
¾individuare e correggere le cause dell’errore
¾attivare un sistema di monitoraggio delle misure di prevenzione
migliorando i risultati
105
ATTUAZIONE DEL PROGETTO:
¾Individuazione
dei referenti
in tutte le U.O. dell’Azienda, a cura dell’Ufficio Gestione del
Rischio Clinico e della Qualità; questi vengono inseriti in un
¾Percorso
formativo (da gennaio ad aprile) sviluppato in due fasi:
1 ) di carattere generale finalizzata ad una
maggiore sensibilizzazione sui temi della sicurezza
2 ) di carattere pratico indirizzata
all’individuazione di “eventi potenzialmente avversi” e all’utilizzo di
una Scheda Informatica di segnalazione spontanea e anonima di
evento (Incident Reporting).
106
SCHEDA CARTACEA DI INCIDENT REPORTING
Numerazione Interna
NOTA N.1
BIANCO
VERDE
GIALLO
ROSSO
Codice Evento (Inserire necessariamente
una delle voci indicate nella nota n. 1)
Presidio/Distretto
Unità Operativa/Ubicazione
Danni apparenti a
Data Accadimento
Cose - Persone - Entrambe - Evento Potenzialmente Dannoso
alle ore
Data Rilevamento
Nome del danneggiato
NOTA N.2
ALTRO
DIPENDENTE
AZIENDA
DIPENDENTE U.O.
ESTRANEO
FORNITORE
PAZIENTE
SCONOSCIUTO
UTENTE ESTERNO
VISITATORE
PAZIENTE
NOTA N.3
ALTRO
CADUTA ACCIDENTALE
CONSEGUENZA ATTO CHIRURGICO
CONSEGUENZA ATTO MEDICO
CONSEGUENZA ERRORE ANALISI STRUMENTALE
CONSEGUENZA ERRORE DIAGNOSTICO
DANNO AI FABBRICATI
DANNO ALLE STRUTTURE
ERRATA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE
ERRATA TRASCRIZIONE DATI
ERRORE DI LATO
ERRORE FARMACOLOGICO
ERRORE INFERMIERISTICO
EVENTO ACCIDENTALE
FUGA
FURTO
INFEZIONE NOSOCOMIALE
MALFUNZIONAMENTO DISPOSITIVI MEDICI
MALPRACTICE
PROVETTA SPORCA DI SANGUE
SCAMBIO FARMACI
SCAMBIO REFERTI
SMARRIMENTO OGGETTI
SOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA FARMACI
SOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA TRASFUSIONE
Oggetto o persona danneggiato
Presente all’evento per il seguente motivo
(Inserire necessariamente una delle voci indicate
nella nota n. 2)
Personale interno presente all’evento
Terzi presenti all’evento
Procedure eventualmente messe in atto
Tipologia evento (Inserire necessariamente una
delle voci indicate nella nota n. 3)
Descrizione analitica dell’evento
Attrezzatura coinvolta
Sistemi di controllo presenti
Erano attivati
SI NO
Hanno funzionato
SI NO
NOTA N.4
AFD
ALTRO
DIRETTORE
DIRIGENTE
RESPONSABILE RISK MANAGEMENT
UFFICIO RISK MANAGEMENT
Redattore del modello
107
Qualifica (Inserire necessariamente una
delle voci indicate nella nota n. 4)
Al termine del percorso formativo, ad ogni
referente è stata assegnata una
password personale
per il collegamento al
sito internet
dove si trova il
programma per la segnalazione dell’evento:
dell’evento
1)
2)
3)
4)
Omissione
Ritardo
Inesattezza/Inadeguatezza
Altri tipi di eventi
108
Le “Schede di Incident Reporting“ o di rilevazione evento, sono
a disposizione, in formato cartaceo, di tutto il personale;
compilate in forma anonima, vengono riposte in una apposita
cassetta chiusa a chiave che viene gestita personalmente dal
referente che a sua volta, periodicamente, dopo averne valutato
l’appropriatezza, provvede a riportare i dati attraverso un
Percorso Informatico di segnalazione di Incident Reporting,
segnalando anche con un codice colore la gravità dell’evento.
.
109
L’Ufficio Gestione del Rischio Clinico
e della Qualità
analizzerà a sua volta ciascuna segnalazione e valuterà
l’eventuale necessità di intraprendere o meno idonei
percorsi correttivi
Il referente può seguire in qualsiasi
momento lo stato della segnalazione
sul sistema informatico
110
111
112
113
114
115
116
RIFLESSIONI E RACCOMANDAZIONI
Ci è sembrato importante lavorare ad un Progetto
che mediante il coinvolgimento di quanti più
collaboratori possibile
tende ad attuare una
strategia che, abbracciando i vari
livelli
dell’organizzazione, crea valore e porta ad un
miglioramento della qualità del Servizio erogato e
fornisce uno strumento operativo di semplice
utilizzo a chi, come noi, lavora per la salute
dell’utenza
117
ECM in Lombardia: Principi e modalità attuative
ZE
EN
C
OS
ON
C
+80%
E
OV
U
ON
PP
U
IL
SV
+30%
5
10
CONOSCENZA
-20%
PE
RD
ITA
M. Zanetti, 1994 - Italy
DI
CO
-40%
NO
SC
EN
ZE
AC
QU
ISIT
E
anni
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
[email protected]