Dott. Sergio Agosti
Cardiologo
Osp. San Giacomo
Novi Ligure
CASO CLINICO 1
• Donna, 83 anni
• Storia di IMA nel 1982, no trombolisi
• Storia di FAP
• In terapia con Lasix 25 mg 1cx2,
nitrato transdermico T5, ASA 100
Arriva in DEA per sincope post-prandiale,
preceduta da palpitazione
Valutazione all’ingresso:
• Paziente asintomatica
• Condizioni emodinamiche stabili
• PA normale
• ECG: FA con con fc media 90-100 bpm
• Tn e Mb negative
• Hb 14 g/dl
• Creatinina 0,9 mg/dl
• Potassio 3,9 mE/l
• Magnesio 2 mEq/l
Domanda 1
Quale potrebbe essere la causa più probabile della sincope?
1. Sincope neuromediata nel passaggio tra RS e FA
2. Aritmia ventricolare
3. Sincope vaso-vagale e successiva FA colinergica
4. Esordio di FA con elevata risposta ventricolare
Viene ritenuta come diagnosi
più probabile:
Sincope neuromediata nel passaggio tra RS e FA
Domanda 2
Come avreste gestito tale situazione clinica?
1. Cardioversione elettrica preceduta da TEE
2. Cardioversione farmacologica
3. Scoagulazione con controllo della frequenza
4. Wait and watch
Si è deciso di effettuare una cardioversione farmacologica:
Cordarone dose di carico 300 mg ev in 1 h
Prima del termine dell’infusione di Cordarone il medico del DEA
viene chiamato con urgenza per una nuova sincope della paziente…!!??
Domanda 3
Quale potrebbe essere la causa della nuova sincope?
1. Tachicardizzazione della FA
2. Bradicardia marcata
3. Ripristino di RS con pausa prolungata
4. Aritmia ventricolare mediata da QT lungo
Domanda 4
Sulla base dell’ECG visionato qual è la diagnosi più probabile
per la nuova sincope?
1. TV dovuta a patologia cardiaca organica sottostante
2. TV polimorfa di natura ischemica
3. Tdp da QT lungo
4. TV infundibolare
La torsione di punta era bradicardia dipendente, sostenuta da
un marcato prolungamento del QT
E’ stato prontamente sospeso il Cordarone……
La paziente ha continuato ad avere numerosi episodi di TVNS polimorfa
ed un episodio di torsione di punta
che ha richiesto una immediata defibrillazione esterna
Domanda 5
Quale terapia avreste intrapreso?
1. Magnesio solfato ev
2. Isoproterenolo ev
3. Lidocaina ev
4. Stimolazione ventricolare con PM temporaneo
E’ stato intrapresa terapia con magnesio solfato
con scarso beneficio.
Visto il perdurare di brevi lembi di Tdp
si è iniziata terapia con lidocaina ev con beneficio.
Progressiva riduzione degli episodi aritmici e
normalizzazione del QT in 24 ore circa.
Alla dimissione in 4 giornata la paziente era in
RS con QT normale
Accenno elettrofisiologico
La lidocaina (IB): blocco canali del Na
con un meccanismo di “uso dipendenza diretta”,
aumentando il proprio effetto a frequenze cardiache elevate.
Il 99% dei canali del sodio possiedono una inattivazione rapida (<1 msec)
durante la fase 0 del potenziale d’azione, vincolando quindi l’effetto della
lidocaina quasi esclusivamente al solo periodo di depolarizzazione ventricolare.
99% Na rapidi
Accenno elettrofisiologico
1% Na lenti
L’1% dei canali del sodio possiede una cinetica di inattivazione lenta ,
rimanendo quindi attivi anche durante la fase 2 (plateau) del potenziale
d’azione; ed è proprio su questi canali che la lidocaina agisce, influenzando
così la ripolarizzazione, favorendone l’accorciamento (con conseguente
riduzione del QT).
Domanda 6
Quale è stato il meccanismo che ha scatenato la Tdp?
1. Allungamento del QT da Cordarone
2. Allungamento del QT da Cordarone in pz con S. QT lungo
3. Allungamento del QT da Cordarone per interazione
farmacologica
4. Allungamento del QT da Cordarone in paziente ischemica
Accenno elettrofisiologico
In realtà solo raramente l’amiodarone è associato a torsione di punta,
questo probabilmente perché esso allunga il QT uniformemente
in tutti gli strati del miocardio e non solo nello strato intermedio,
comportando solo un allungamento del QT ma non una eterogeneità di
ripolarizzazione transmurale, requisito indispensabile nella genesi
dell’aritmia ventricolare
Domanda 7
Cosa conteneva la bottiglia?
1. Acqua sulfurea di Voltaggio
2. Succo di pompelmo
3. Vino bianco (Gavi di Gavi Villa Sparina DOCG)
4. Grappa piemontese: distillato di vinacce ottenute da uve scelte
di Gavi
Succo di pompelmo…!!!!
http://www.druginteractioncenter.org/
Ma dopo alcuni mesi...!!!
Florida
Domanda 8
Qual era il contenuto della busta?
1. Una foto della paziente in vacanza a Miami, con un regalo
2. Le lamentele del Dipartimento del succo di pompelmo della
Florida
3. Una fornitura annuale di succo di “pompelmo della Florida”
sottoscritto per me dalla paziente in segno di gratitudine
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
CASO CLINICO 2
• Donna, 89 anni
• Storia di ipertensione
• In terapia Ramipril 2,5 mg/die
• S. depressiva in terapia con Citalopram 40 mg/die
• Non precedenti cardiologici di rilevo clinico
Arriva in DEA per episodio di arresto cardiocircolatorio
da tachicardia ventricolare polimorfa,
defibrillata sul territorio
Valutazione all’ingresso:
• Paziente asintomatica
• Condizioni emodinamiche stabili
• PA normale
•Tn negativa
• Hb 13,6 g/dl
• Creatinina 1 mg/dl
• Potassio 3,9 mE/l
• Magnesio 1,8 mEq/l
• Sodio 137 mEq/l
• ECO fast: non cardiopatia strutturale
• ECG:……….
Ritmo sinusale normofrequente, un marcato allungamento
del tratto QT (650 msec), con diffuso notch dell’onda T
Numerosi episodi di tachicardia ventricolare non
sostenuta (TVNS), tipo torsioni di punta, generati da
fenomeni di R su T
Domanda 1
Quale terapia avreste intrapreso?
1. Magnesio solfato ev
2. Isoproterenolo ev
3. Lidocaina ev
4. Stimolazione ventricolare con PM temporaneo
E’ stato intrapresa terapia con magnesio solfato ev
(bolo lento 1gr ev, infusione 0,5 gr/h)
Progressiva riduzione degli episodi aritmici
e lenta normalizzazione del QT.
Durante raccolta anamnestica più accurata:
due giorni prima inizio assunzione levosulpiride (25
mgx3) per dispepsia,
con inizio palpitazioni, lipotimie
ed un episodio sincopale
Sospettata la pericolosa associazione si è sospesa
la somministrazione di entrambi i farmaci
Alla dimissione in 4 giornata la paziente era in
RS con QTc 0,45 sec
A distanza di alcune settimane, in accordo con i
colleghi neurologi, la paziente ha ripreso
escitalopram a dosi crescenti (max 10 mg/die)
Citalopram ed effetti CV
Citalopram
Inibitore selettivo del reuptake della serotonina
Citalopram ed effetti CV
Citalopram
Cause di allungamento QT da Citalopram sono: overdose, alterazioni degli
elettroliti, associazione farmacologica, S. QT lungo misconosciuta
Citalopram ed effetti CV
QT interval and antidepressant use: a cross sectionale study of electronic health records.
Castro VM et al; BMJ. 2013 Jun 29;346:f288
Citalopram ed effetti CV
QT interval and antidepressant use: a cross sectionale study of electronic health records.
Castro VM et al; BMJ. 2013 Jun 29;346:f288
Levosulpiride ed effetti CV
Antagonista competitivo dei recettori D2 dopaminergici
Levosulpiride ed effetti CV
Struttura chimica attiva dei farmaci
di classe III
Levosulpiride ed recettori 5HT4
Sono responsabili
degli effetti aritmici
sopraventricolari
della cisapride
I recettori 5HT4 sono
presenti sia a livello
atriale che
ventricolare
5HT4 receptor
Agosti S, Casalino L, Bertero G, Burrone A, Brunelli C, Morelloni S.
Citalopram and levosulpiride: a dangerous drug combination for QT
prolongation. Agosti S et al. Am J Emerg Med. 2013 Jul 26
GRAZIE PER L’ATTENZIONE