www.aicbz.org
[email protected]
Mod. Iscrizione 2014
PREGASI COMPILARE IN STAMPATELLO
BITTE IN DRUCKSCHRIFT AUSFÜLLEN
STATO / STATUS
01 =
Codifica AIC dell’associato
Mitgliedsnummer
02 =
0
Il/la sottoscritto/a
Der/Die Unterfertigte
Indirizzo
Adresse
Nome, cognome
Via, piazza /
Rintracciabile al
Erreichtbar unter
Telefono nr.
/
Strasse, Plaz
/
Madre di celiaco
Mutter eines/-r Betroffenen
04 =
Parente di celiaco
Verwandter eines/-r Betroffenen
Socio non celiaco
Mitglied ohne Zöliakie
Stato/Status
Comune/Gemeinde
C.A.P./Postleitzahl
Telefonnummer
03 =
05 =
__
Vorname, Nachname
Celiaco
Zöliakiebetroffener
Padre di celiaco
Vater eines/-r Betroffenen
Fax nr.
Prov.
Indirizzo E-Mail Adresse
CHIEDE per l’anno
ERSUCHT für das Jahr
20….
l’ iscrizione all’
die Einschreibung in die
A.I.C. Associazione Italiana Celiachia –
Italienische Zöliakievereinigung Südtirol – Alto Adige
Dati della persona affetta da morbo celiaco :
Daten der zöliakiebetroffenen Person
Nato il
Geboren am
Residente a
Wohnhaft in
Nome, cognome
/
Vorname, Nachname
Comune/Gemeinde
Il morbo celiaco è stato diagnosticato nel
Anno della diagnosi / Jahr der Diagnose
Die Zöliakie-Diagnose wurde
Via, piazza /
presso l’ospedale di
im Krankenhaus
Strasse, Platz
Città / Stadt
Il presente modulo va inviato con una copia della quietanza di versamento a :
Dieses Formular muss mit einer Kopie des Einzahlungsscheines an folgende Adresse geschickt werden:
A.I.C. Associazione Italiana Celiachia - Alto Adige
Italienische Zöliakievereinigung Südtirol
Via G. Galilei Str. Nr. 4/A
39100 Bolzano /Bozen
tel. 0471 051626
L’ASSOCIAZIONE NAZIONALE E’ PRESENTE SU
INTERNET AL SITO:
DIE NATIONALE VEREINIGUNG FINDET MAN
IM INTERNET UNTER:
www.celiachia.it
OPPURE e-mail : [email protected]
Al ricevimento l’Associazione provvederà ad inoltrare esclusivamente al Nuovo Associato :
Bei Erhalt wird nur den neuen Mitgliedern folgendes zugeschickt :
- Guida all’alimentazione “Mangiar bene senza glutine”
Ernährungsleitfaden “Gut essen ohne Gluten”
- Guida per l’Alimentazione Fuori Casa
Reiseführer für glutenfreies Essen außer Haus
- l’ultima edizione del “Prontuario degli alimenti consentiti”
die letzte Ausgabe des Handbuches der glutenfreien Lebensmittel, die im Handel erhältlich sind
- il giornale “Celiachia Notizie” edito dall’Associazione Nazionale
die Zeitschrift “Celiachia Notizie” der nationalen italienischen Zöliakievereinigung
IMPORTANTE, LEGGERE E FIRMARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SUL RETRO
WICHTIG,
HINWEISE
ZUMdel
DATENSCHUTZGESETZ
AUF DER RÜCKSEITE LESEN UND UNTERSCHREIBEN
- l’ultimo edDIE
i successivi
comunicati
Gruppo Provinciale
die letze Mitteilung der Zöliakiegesellschaft Bozen und alle weiteren Mitteilungen
gestellt
Informativa ai sensi della L.675/1996 sulla tutela dei dati personali
I dati personali saranno trattati dall ’Associazione Italiana Celiachia (Segreteria Provinciale di Bolzano) – titolare dei trattamenti –
per esclusiva finalità di gestione dell’ anagrafica iscritti, per l’ invio delle
comunicazioni ufficiali dell’Associazione e delle
convocazioni alle Assemblee ed alle iniziative Associative, saranno trattati con procedure informatiche e manuali e tale trattamento
sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza ed i Sui diritti. Tali dati potranno
essere comunicati agli ausiliari di cui si serve l’Associazione ed ai soggetti per i quali la comunicazione sia necessaria ed utile
per adempiere al meglio la prestazione di informazione e di coinvolgimento associativo a cui l’associazione stessa mira.
In base all’art. 13 della legge 675/96 che riconosce numerosi diritti all’interessato si ricorda sinteticamente il diritto di accesso ai
registri, di ottenere informazione circa i dati che la riguardano, di ottenerne la cancellazione e/o il blocco ovvero l’aggiornamento, la
rettifica o l’integrazione nonché l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati
comunicati ; opporsi per motivi legittimi al trattamento di tali dati ecc.
Nel valutare quanto sopra al fine di fornirci il Suo consenso al trattamento La preghiamo di tener presente che fra le
informazioni personali oggetto del medesimo a da Lei fornite possono anche esserci alcuni dati definiti dalla legge “sensibili”
Formula di consenso
Il/la sottoscritto/a , acquisite le informazioni di cui all’art. 10 della legge 675/96, ai sensi dell’art. 11 della legge stessa conferisce
il proprio consenso alla registrazione dei propri dati personali e/o del propri familiari nell’archivio dell’Associazione.
Tale consenso viene da me espressamente riferito anche ai dati definiti dalla legge 675/96, ex art. 22 come “sensibili” e la cui natura
mi è nota.
Data __________________
Firma _______________________________
Hinweis gemäβ Datenschutzgesezt (Ges. 675/1996)
Durch die Angabe der persönlichen Daten und mìt der nachfolgenden Unterschrift bestätigt der/die Unterfertigte, über die
Datenverarbeitung in der Südtiroler Zöliakiegesellschaft und seine diesbezüglichen Rechte (Art. 13 Qes. Nr.675/96) in Kenntnis
gesetzt worden zu sein. Er erklärt sich damit einverstanden, dass die Daten für vereinseigeneTätigkeit, für statistische Zwecke und
zur Zusendung von Informationsmaterial durch die Südtiroler Zöliakiegesellschaft verwendet werden.
Die Daten der Mitglieder werden zu organisatorischen und Verwaltungszwecken der Südtiroler Zöliakiegesellschaft verwendet. Mit
der Unterschrift erklären die Mitglieder ihr Einverständnis, dass ihnen Informationsmaterial über weitere Veranstaltungen der
Südtiroler Zöliakiegesellschaft zugesandt wird.
Die Datensammlungen, welche im Vereinsbüro lt. Beschluss des Ausschusses erstellt und verwaltet werden, dürfen ausschließIich
nur für die institutionellen Zwecke, d.h. zur Umsetzung der Vereinsziele It. Statut verwendet werden.
Es ist allen Mitarbeitern strengstens untersagt, Kopien der Datensammlung für private oder andere nicht vorgesehene
Zwecke zu erstellen.
Datum __________________
Unterschrift _______________________________
AIC Associazione Italiana Celiachia Alto Adige – Italienische Zöliakievereinigung Südtirol
Via G. Galilei-Str. 4/a – 39100 Bolzano/Bozen - Tel.: 0471/051626
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Si riceve su appuntamento – Vormekungen erwünscht