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Master in Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica
Università “La Sapienza “- Roma
Direttore: Prof. Corrado Moretti
Anno 2010-2011
Nuove metodiche di reclutamento alveolare in
sala parto nel neonato pretermine
Dott. Lidia Grappone
U.O.C. di Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica
Azienda Ospedaliera “G. Rummo” - Benevento
La sindrome da distress respiratorio (RDS)
• La Sindrome da distress respiratorio (RDS) è la più comune patologia
respiratoria nei neonati pretermine il cui decorso è stato positivamente
modificato dalla terapia steroidea materna, surfattante endogeno e
ventilazione meccanica convenzionale /HFOV .
• Nonostante ciò la displasia broncopolmonare (BPD), malattia multifattoriale in
cui ventilazione meccanica invasiva è un noto fattore contributivo, rimane una
causa importante di morbilità tra i neonati pretermine.
• Il barotrauma, il volutrauma e l'infiammazione indotta dell'ossigeno o dalle
infezioni contribuiscono in modo significativo allo sviluppo della BPD nei
neonati ventilati attraverso un ETT.
− J Perinatol. 2010 Oct;30 Suppl:S67-72.“Nasal respiratory support through the nares: its time
has come.”Ramanathan R.
2
RDS e ventilazione non invasiva
• Nel pretermine, che ha difficoltà a stabilire e mantenere adeguati volumi
polmonari, l'uso della CPAP favorisce l'espansione polmonare evitando il collasso
alveolare e preservando il sistema del surfattante.
• L'approccio “scandinavo”, ovvero la nCPAP usata come supporto ventilatorio
primario in associazione alla tecnica INSURE, fornisce un mezzo adeguato
per associare la somministrazione di surfattante ad una modalità ventilatoria
NIV con l'obiettivo di ridurre l'uso della ventilazione meccanica e lo sviluppo
di danno polmonare.
− J Perinatol. 2008 May;28 Suppl 1:S41-6.“Lung protective ventilatory strategies in very low
birth weight infants”.Ramanathan R, Sardesai S.
3
Sustained inflation (SLI)
• L'uso della sustained inflation (SLI) alla nascita si inserisce in una strategia
protettiva polmonare precoce che utilizza in modo addittivo le potenzialità di
questa metodica e quelle della ventilazione non invasiva.
• Consiste nell'applicazione al momento della nascita di una pressione picco
per 10-20 secondi con un tubo nasofaringeo o maschera o neopuff seguita
da un applicazione di una PEEP adeguata per permettere la costituzione e il
mantenimento di un volume corrente adeguato (reclutamento alveolare).
− J Perinatol. 2008 May;28 Suppl 1:S41-6.“Lung protective ventilatory strategies in very low
birth weight infants”.Ramanathan R, Sardesai S.
4
La sustained lung inflation.
• Le manovre di reclutamento alveolare (SI) sono comunemente utilizzate
nell'adulto e in età pediatrica nelle patologie con disomogeneità polmonare,
nell'ipossia da ARDS, nella ventilazione polmonare selettiva e nel trattamento
delle atelettasie post operatorie, comuni negli interventi toraco-addominali di
lunga durata.
− Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):181-8; Differential effects of sustained inflation recruitment
maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Frank JA et al
− Intensive Care Med. 2007 Oct;33(10):1778-86.The safety and efficacy of sustained inflations
as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff Jp et al
− Ann Intensive Care. 2011 Apr 19;1(1):9. Efficacy and safety of recruitment maneuvers in
acute respiratory distress syndrome.Guerin C et al
5
La sustained lung inflation.
• L'applicazione della metodica in età neonatale è relativamente recente e si
basa sul presupposto che un reclutamento alveolare più veloce e marcato
rispetto a quello ottenuto unicamente con la nCPAP in sala parto, possa
migliorare ulteriormente il destino della patologia respiratoria neonatale
andando ad incidere sui peculiari aspetti di fisiologia cardiorespiratoria di
transizione dalla vita fetale a quella neonatale.
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Dalla vita fetale alla nascita...
• Respirazione placentare
• Produzione del liquido polmonare
ed alveolare
• Circolazione fetale con relativa
esclusione pomonare
• Clearance del liquido polmonare
• Reclutamento alveolare e
creazione del CFR
• Modifica delle concentrazioni di
O2 e CO2 nel sangue neonatale
• Riduzione delle resistenze
polmonari e aumento della
perfusione polmonare
7
Il liquido polmonare
• Lo sviluppo polmonare è legato
alla produzione fetale del liquido
polmonare che ha il compito di
“modellare” forme e volumi del
sistema broncoalveolare.
• La sua produzione è legata a
fenomeni osmotici mediati dall'alta
concentrazione di cloro che
permette un movimento di fluidi tra
il microcircolo e lo spazio aereo
virtuale.
8
Dalla 20° settimana di EG...
• L'aumento di produzione di liquido
polmonare riflette l'aumento della
superficie di contatto tra microcircolo
ed epitelio alveolare; il suo volume a
fine gestazione è pari a 20-30 ml/Kg,
valore sovrapponibile a quello della
capacità funzionale residua (CFR) di
un polmone normale.
• La sua rimozione alla nascita e la
sostituzione con l'aria sono le
premesse per la costituzione di
un'adeguata CFR.
9
Meccanismi di rimozione del liquido polmonare
• Riassorbimento meccanico:
− la compressione del torace fetale in corso di travaglio e parto provoca l'eliminazione
di una parte di liquido polmonare. Inoltre, alla nascita, al momento dell'espulsione
toracica il rimbalzo elastico delle costole richiama aria nell'albero respiratorio e il
primo forte sforzo inspiratorio riempie ulteriormente gli alveoli di aria.
• Riassorbimento attivo per osmosi:
− blocco della secrezione del Cl e attivazione dei meccanismi di riassorbimento
dell'epitelio polmonare, adrenalina e vasopressina dipendenti, tramite i canali del
Na (EnaCs).
10
Rimozione del liquido polmonare
• Per quanto l'attivazione dei canali del Na sia rapida, questa non potrebbe
essere in grado da sola di rimuovere il liquido polmonare cosi velocemente
come avviene; inoltre il fenomeno di clearance polmonare si realizza anche
nelle cavie decedute o a cui farmacologicamente si blocca il meccanismo
della pompa del sodio purché ventilate in modo opportuno.
• Il fenomeno è dunque ben più complesso e chiama in gioco le forze
meccaniche polmonare e il gradiente pressorio transpolmonare che durante il
primo respiro si realizza.
− J Physiol. 1986 July; 376: 321–340. The role of amiloride-blockable sodium transport in
adrenaline-induced lung liquid reabsorption in the fetal lamb. R E Oliver et al
11
Fenomeni transizionali
• La clearance del liquido polmonare e l'areazione del polmone condizionano i
cambiamenti cardiopolmonari nella fase di transizione dalla vita fetale a
quella neonatale.
• Il polmone da organo inattivo si trasforma in un sistema di efficiente scambio
gassoso:
− − − − − Produzione di surfattante
Aumento dell'ossigenazione
Aumento del flusso polmonare
Riduzione della pressione intrapleurica
Chiusura del dotto arterioso
12
Alla nascita
• Il Pattern ventilatorio è variabile e si regolarizza entro 60 minuti
• Il respiro neonatale è caratterizzato da profonde inspirazioni con una fase
espiratoria variabile (EBMs), usualmente legate alla chiusura della glottide,
all'elevata pressione nelle vie aeree e al prolungamento della fase
espiratoria.
• Queste manovre servono a creare e mantenere un Volume di fine
espirazione adeguato (CFR) quando il polmone è ancora pieno di liquido e il
torace particolarmente compliante.
13
Clearance polmonare e ventilazione
• La correlazione tra clearance del liquido polmonare, pressioni
transpolmonari e costituzione del CFR ( capacità funzionale residua) è ben
descritta in uno studio sui conigli pretermine valutati tramite pletismografia
ed Rx a contrasto di fase.
• L'Rx a contrasto di fase sfrutta la differenza dell'indice di rifrazione tra aria e
acqua aumentando il contrasto dell'immagine con una migliore risoluzione
delle strutture alveolari piene d'aria.
− Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009 Jan;36(1):117-25. Imaging lung aeration and lung liquid
clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al
14
Clearance polmonare e ventilazione
• Alla nascita il cucciolo di coniglio è in grado con i primi 5 respiri di
raggiungere un normale FRC (16,2 ± 1,2 ml / kg) perchè inspira un volume
di gas maggiore di quello che espira (da 2,9 ± 0,4 ml.kg (-1). In pratica con i
primi atti respiratori si crea un CFR pari al 94,8 ± 1,4%.
15
Registrazione pletismografica
• Registrazione pletismografica alla nascita in un coniglio in respiro spontaneo:
l'aumento "steplike" della capacità funzionale residua (FRC) è indotto dai
primi atti respiratori consecutivi (punte)
− Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009 Jan;36(1):117-25. Imaging lung aeration and lung liquid
clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al
16
Clearance polmonare e ventilazione
• Il flusso in espirazione aumenta solo quando è stato raggiunto l'80% del
CFR.
• In pratica l'areazione e l'FRC del polmone sono prevalentemente sostenute
dagli sforzi inspiratori e mentre la PEEP assume un ruolo preponderante
nella conservazione dell' FRC una volta che questo è stato raggiunto.
17
Phase contrast x-ray immaging
• La pressione transpolmonare
generata dalla inspirazione induce
l'areazione del polmone e
determina uno spostamento
distale della componente arialiquido che spinge il liquido fuori
dalle vie aeree e nel tessuto
polmonare circostante
(riassorbimento oncotico).
− Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009 Jan;36(1):117-25. Imaging lung aeration and lung liquid
clearance at birth using phase contrast X-ray imaging. Hooper SB et al
18
Pattern respiratorio nei neonati VLBW: fase
inspiratoria
• In realtà non ci sono molti dati che descrivono come respirano i neonati
VLBW spontaneamente subito dopo la nascita.
• In questo studio sono stati valutati gli atti respiratori immediatamente dopo la
nascita in 12 neonati < 32 settimana di gestazione trattati con maschera
pressione positiva continua alla nascita. Pressione e il flusso delle vie aeree
sono stati misurati e analizzati ogni respiro
• La metà di questi neonati è polipnoico (60a/min)
• La durata della fase inspiratoria è risultata simile in tutti i respiri ( 0,36(0,11)s).
− Pediatr Res. 2008 Sep;64(3):281-5. Spontaneous breathing patterns of very preterm infants
treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas et al
19
Pattern respiratorio nei neonati VLBW: Fase
espiratoria
• La fase espiratoria del pretermine è caratterizzata da almeno 5 tipologie
respiratorie che nella maggior parte dei casi possono proporsi nello stesso
neonato.
• La fase espiratoria nel 79% dei casi presenta un freno del flusso espiratorio
della durata di 1,6 (1,1) s: in particolare la fase espiratoria può essere
rallentata e/o interrotta o essere caratterizzata dal grunting o dal pianto.
• Solo nel 21% degli atti respiratori la fase espiratoria non era interrotta e
aveva una durata di 0,53 (0,13) s.
− Pediatr Res. 2008 Sep;64(3):281-5. Spontaneous breathing patterns of very preterm infants
treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas AB et al
20
Pattern respiratorio nei neonati VLBW: fase
espiratoria
• In pratica immediatamente dopo la nascita, la maggior parte dei neonati
molto pretermine , trattati con pressione continua positiva delle vie aeree,
spesso prolungano la loro espirazione frenando il flusso espiratorio.
• Questo gli consente di mantenere un adeguato CFR.
− Pediatr Res. 2008 Sep;64(3):281-5. Spontaneous breathing patterns of very preterm infants
treated with continuous positive airway pressure at birth. te Pas AB et al
21
Pattern respiratori: term vs preterm
• Il pattern espiratorio predominante in entrambi i gruppi è il pianto poiché il
neonato tende a frenare l'inspirazione con il pianto. Si conferma che i
pretermine hanno pattern espiratori diversi. Entrambi i gruppi hanno grandi
volumi correnti; i pretermine presentano alti flussi inspiratori, bassi flussi
espiratori, il tempo di ispirazione breve e un tempo espiratorio lungo rispetto
ai neonati a termine. In pratica il pretermine tende ad allungare
significativamente la fase espiratoria per difendere il suo volume polmonare
− Pediatr Res 64:281.285, 2008 Spontaneous breathing pattern of very preterm infant treated
with continous positive airway pressure at birth Ajan B. te Pas et al
22
Pattern respiratori: term vs preterm
The image part with relationship ID rId3 was not found in the file.
− Pediatr Res 64:281.285, 2008 Spontaneous breathing pattern of very preterm infant treated
with continous positive airway pressure at birth Ajan B. te Pas et al
23
Il primo respiro
• Il volume tidal del primo atto di un neonato a termine è pari a circa 10ml/Kg e
il flusso di gas che penetra nelle vie aeree è pari a 3ml/Kg/atto dopo i primi 5
respiri. Il volume polmonare si stabilizza in un tempo variabile da pochi
secondi a qualche minuto.
− Durante la rianimazione di neonati a termine con PPI con P=30cmH2O si fornisce
solo un piccolo VT(=19ml) con una FRC di soli 7 ml. Sono necessarie maggiori
pressioni di apertura e sostenute più a lungo.
− Per il neonato pretermine si ritiene che la opening pressure abbia valori di circa
20-25 cmH2O
24
La Circolazione fetale
• E' caratterizzata da basse
resistenze della circolazione
sistemica che è in comunicazione
con la placenta e alte resistenze
nel circolo polmonare
vasocostretto e ridotto (soltanto il
5-10% della gittata cardiaca).
25
Circolazione di transizione e Ruolo del polmone
Circolazione fetale
Espansione gassosa e clearance del liquido polmonare fetale
Attività respiratoria ritmica
Aumento della tensione di O2 nei vasi polmonari
Caduta delle resistenze vascolari polmonari
Circolazione di transizione
26
Circolazione di transizione ed espansione polmonare
• Alla nascita l’aereazione polmonare, la clearance del liquido polmonare e la
rimozione della compressione esercitata dal liquido amniotico e dai tessuti
materni sulla gabbia toracica del feto contribuiscono al miglioramento della
funzione cardiaca.
• L’aumento dell'ossigenazione e del flusso polmonare comportano una serie
di cambiamenti sulla circolazione fetale e quindi sulla capacità di scambio del
polmone.
27
FRC e SLI
• Nei neonati pretermine e in tutti i bambini con scarsa attività respiratoria
questi fenomeni non si realizzano è ciò determina una ritardata acquisizione
della capacità funzionale residua (FRC).
• Il Parto prematuro è sempre associato al fallimento della transizione
respiratoria e spesso i neonati pretermine hanno bisogno di un supporto
respiratorio (ad esempio, N-CPAP).
− Minerva Pediatr. 2010 Jun;62(3 Suppl 1):17-8.Reclutamento alveolare in sala parto: la
sustained lung inflation. (Alveolar recruitment in the delivery room: sustained lung inflation).
Lista G, Castoldi F.
28
Il prematuro parte svantaggiato
• Anche in presenza di respiro spontaneo:
− − − − − − minore forza muscolare
minore pressione inspiratoria
aumentata compliance della parete toracica
deficit di surfattante
deficit della maturazione neurologica
inefficiente clearance del liquido polmonare
Necessità di supporto respiratorio
30% dei pretermine <32wks
29
Quale rianimazione per il pretermine?
• Il trattamento intuitivamente è rappresentato dal ripristino di una adeguata
ventilazione.
• Le attuali raccomandazioni sono basate sul dogma che una rianimazione
troppo aggressiva determina ingenti danni polmonari…ma molti neonati
necessitano di supporto ventilatorio invasivo e spesso per periodi
lunghissimi…
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Quale rianimazione per il pretermine?
• La conoscenza della fisiopatologia
respiratoria del pretermine
potrebbe portare all'applicazione
di nuove metodiche di assistenza
nei primo momenti di vita in grado
di condizionare l'evoluzione della
malattia polmonare acuta e gli esiti
a distanza.
• Su queste premesse si sviluppa il
concetto di Sustained Lung
Insuflation
31
Pediatrics. 2007 Aug;120(2):322-9.
A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory
management in very preterm infants.
te Pas AB, Walther FJ.
• Questo è uno dei primi trial che valutava come un intervento precoce sulla
CFR in neonati VLBW potesse indurre un reclutamento polmonare
omogeneo e una capacità funzionale residua adeguata in modo più efficace
e meno dannoso.
• Sono stati valutati 207 neonati VLBW assegnati in modo casuale in sala
parto, alla SLI attraverso un tubo naso-faringeo seguita da nCPAP o a
ripetute inflazioni manuali con un pallone Ambu e maschera seguita da
nCPAP in TIN.
• L'end point primario era l'intubazione <72 ore di vita e mentre lo sviluppo di
displasia broncopolmonare a 36 settimane è stato utilizzato come outcome
secondario.
32
Pediatrics. 2007 Aug;120(2):322-9.
A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory
management in very preterm infants.
te Pas AB, Walther FJ.
• Risultati:
− Il gruppo sottoposto ad SLI e nCPAP precoce andava incontro più raramente ad
intubazione nelle prime 72 ore di vita, riceveva meno di una dose di surfattante e la
durata media del supporto ventilatorio era più bassa. Inoltre questi neonati
sembravano sviluppare BPD meno frequentemente.
• Conclusioni:
− Una SLI seguita immediatamente dall'applicazione della nCPAP rappresenterebbe
una una strategia più efficiente della ventilazione a PPI con maschera seguita dalla
nCPAP applicata dopo l'arrivo in TIN.
33
Neopuff vs PPV in maschera
• La validità del T-piece device durante la rianimazione neonatale è correlato
alla corretta posizione della maschera faciale e alle capacità tecniche
dell'apparecchio che deve essere in grado di erogare una PIP e PPEP
adeguata cosi da fornire un volume Tidal adeguato.
• Mentre con la ventilazione in maschera PPV spesso si realizza una riduzione
del flusso dei gas con una caduta della PEEP di conseguenza del volume
Tidal; questo raramente succede con il neopuff.
− Resuscitation. 2011 Jul;82(7):920-4. Epub 2011 Mar 27. Changing gas flow during neonatal
resuscitation: a manikin study.. Schilleman K, Schmölzer GM, Kamlin OC, Morley CJ, te
Pas AB, Davis PG.
34
Neopuff vs PPV in maschera
− Resuscitation. 2011 Jul;82(7):920-4. Epub 2011 Mar 27. Changing gas flow during neonatal
resuscitation: a manikin study.. Schilleman K, Schmölzer GM, Kamlin OC, Morley CJ, te
Pas AB, Davis PG.
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SLI e T – piece device
• Attualmente in commercio sono disponibili 3 tipi di devices in grado di creare
PIP e PEEP consistenti :
− GE Panda Infant Resuscitator (GE Healthcare, Finland)
− Neopuff (Fisher and Paykel Auckland NZ)
− NeoPIP (Neoforce Group Ivyland, PA)
• Vari studi concludono che l'apparecchio più affidabile è il Neopuff.
− The Science Journal of the American Association for Respiratory Care 2010 OPEN FORUM
Variability amongst Tpiece resuscitation circuit are all circuits created egual? Kathleen
Deakins et al
36
SLI e T – piece device
− The Science Journal of the American Association for Respiratory Care 2010 OPEN FORUM
Variability amongst Tpiece resuscitation circuit are all circuits created egual? Kathleen
Deakins et al
37
SLI su modelli animali
• 10-20” di SLI aumentano il volume inspiratorio, aumentano la capacità
residua funzionale (CFR) e determinano una maggiore uniformità delle zone
areate
• Il tempo necessario per areare il 90% del polmone=14±4,1 sec (range=
8,6-20 sec).
• La metodica è efficace se si applicano PIP alte (PIP 35 cmH2O, 10ml/kg) e
una PEEP =5cmH2O
− Pediatr Res 66:295-300,2009 Effet of sustained inflation lenght on establishing functional
residual capacity at birth ventilation in ventilated premature rabbits. Arian B. et al
− Pediatr Res 65:537-541,2009 Establishing Functional Residual Capacity at birth: the effect of
SI and PPE in a preter rabbit model. Arian B. et al
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PEEP e CFR
• Questo studio, tramite pletismografia ed Rx a contrasto di fase, valuta l'effetto
della PEEP su polmoni di coniglio pretermine (28 wks) ventilati alla nascita
con una PEEP=0 o PEEP=5 cmH2O ed una PI costante di 35 cm H2O.
• NeI gruppo ventilato senza PEEP le vie aeree distali collassavano in fase di
espirazione e di conseguenza la CFR non aumentava.
• Applicando una PEEP di 5 cm H2O l'areazione delle vie aeree aumentava e
in fase espiratoria non si aveva il collasso polmonare.
− J Appl Physiol. 2009 May;106(5):1487-93.. Positive end-expiratory pressure enhances
development of a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew
ML et al
39
PEEP e CFR
• La FRC nei conigli alla nascita in respiro spontaneo è pari a 16,2 ±1,2 ml/kg
• La FRC raggiunta nei cuccioli ventilati con PEEP (19,9 ± 3,2 ml/kg) è risultata
significativamente superiore che nei cuccioli ventilati senza PEEP (-2,3 ± 3,5
ml/kg).
• La PEEP facilita notevolmente l'aerazione delle vie aeree distali, lo sviluppo
di un FRC adeguato e impedisce il collasso delle vie aeree distali durante
l'espirazione.
− J Appl Physiol. 2009 May;106(5):1487-93.. Positive end-expiratory pressure enhances
development of a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. Siew
ML et al
40
SLI, PEEP e CFR
• Gli stessi Autori hanno valutato la possibilità di reclutare il polmone alla
nascita combinando strategie ventilatorie diverse.
• Sono stati studiati 4 gruppi di conigli pretermine, assistiti con metodiche
differenti :
1) SLI, PEEP 5 cm H2O
2) no SLI, PEEP 5 cm H2O
3) no SLI+ no PEEP
4) SLI + no PEEP
• La CFR e il volume tidal (Vt) sono stati misurati mediante pletismografia e
valutazione dell'uniformità di aerazione del polmone con radiografia a
contrasto di fase.
− Pediatr Res. 2009 May;65(5):537-41. Establishing functional residual capacity at birth: the
effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. te
Pas AB et al
41
SLI, PEEP e CFR
• La Ventilazione con un SI e PEEP reclutava uniformemente il polmone
realizzando un volume Tidal ottimale e conseguente adeguato CFR
• Con la Ventilazione senza un SI, con PEEP, si assisteva al graduale
reclutamento alveolare con miglioramento del Vt e FRC, ma l'aerazione non
era uniforme.
• La Ventilazione senza un SI o PEEP,induceva una incremento graduale del
Vt ma non della FRC.
• La Ventilazione con un SI, senza PEEP non era in grado di creare un CFR
adeguato pur reclutando il polmone.
42
SLI, PEEP e CFR
• La CFR è stata maggiore con SI (p = 0,006) durante il primo minuto, ma acor
più significativo dal punto di vista statistico se all'SLI si associava una PEEP
nei primi 7 minuti (p <0,0005).
• In conclusione, pur rimanendo la PEEP l'elemento che influenza
maggiormente il reclutamento polmonare, combinando SLI e PEEP si ottiene
una maggiore CFR e una maggiore uniformità di aerazione del polmone.
43
FRC media nel tempo
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− Pediatr Res. 2009 May;65(5):537-41. Establishing functional residual capacity at birth: the
effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. te
Pas AB e
44
Strategie ventilatorie: Rx a contrasto di fase
No SLI – PEEP 5cm H2O
SLI 20 s - PEEP 5cm H2O
45
SLI e danni tissutali
• I reports sull'adulto su eventuali danni tissutali e rilascio di mediatori
infiammatori ( (interleuchina [IL] -1, IL-6, IL-8, IL-10, fattore di necrosi
tumorale [TNF], vascular endothelial growth factor) indicano che le manovre
di reclutamento sono ben tollerate nei pazienti con ARDS, senza effetti
immunologici ed emodinamici importanti.
• L'aumento delle citochine in presenza di peggioramento delle lesioni
polmonari o in caso di insufficienza d'organo non sono correlabili alle
manovre di reclutamento.
− Chest. 2007 Nov;132(5):1434-9. Cytokine release following recruitment maneuvers.Talmor
D. et al
− Crit Care. 2011 Sep 13;15(5):R208. Airway response to acute mechanical stress in a human
bronchial model of stretch. Faisy C. et al
46
Danno polmonare ed SLI
Cy61 mRNA levels
• L'alterato sviluppo polmonare che segue al
12
danno polmonare precoce è probabilmente
legato all'espressione elevata dei geni (mRNA)
10
delegati alla produzione di IL-6, IL-8, CTGF,
8
EGR1 e CYR61.
6
• La riduzione di pneumotorace, di air trapping e
4
la migliore istologia polmonare in
2
concomitanza alla ridotta espressione genica
0
dei mediatori infiammatori indicano la
Fetal Control
possibilità che la metodica SLI/PEEP sia meno
dannosa rispetto alla ventilazione con volumi
correnti alti.
− Respir Res 2009 Mar A single substanaided inflation at birth reduces
VT 10 / PEEP 5
SI 10' / VT 10 / PEEP 5
markers of lung injury
in preterm rabbit pups. Megan J Wallace et al
47
SLI ed effetti emodinamici
• In questo lavoro è stato valutato l'effetto della SLI sui flussi in arteria
polmonare e in carotide (PBF and CBF) su 2 gruppi di agnelli pretermine
sottoposti ad SLI e a con un gruppo in ventilazione PPI nell'arco di 30 minuti.
• A 10' dall'SLI o dalla ventilazione venivano fatte inspirare concentrazioni
crescenti di ossigeno, da 0,21 a 100% valutando flussi in polmonare e
carotide, volume tidal e PI.
− Pediatr Res. 2011 Jul;70(1):56-60. An initial sustained inflation improves the respiratory and
cardiovascular transition at birth in preterm lambs. Sobotka KS. Et al
48
SLI ed effetti emodinamici
• Il flusso in arteria polmonare con ossigeno al 100% era più alto nel gruppo
SLI (p < 0.05). I feti non SLI erano ipossiemici e avevano un più alto flusso
carotideo rispetto al gruppo SLI(p < 0.05). Il flusso cerebrale era stabile nel
gruppo SLI ma aumentava nel gruppo non SLI (p < 0.05).La compliance
polmonare e respiratoria era migliore nel gruppo SLI.
• Alla SLI si attribuiscono effetti sulla respirazione senza effetti circolatori
avversi, con una stabilizzazione dell'ossigenazione cerebrale alla nascita e
protezione verso l'iperossia cerebrale
− Pediatr Res. 2011 Jul;70(1):56-60. An initial sustained inflation improves the respiratory and
cardiovascular transition at birth in preterm lambs. Sobotka KS. et al
49
Esperienze italiane
• Questo studio prospettico ha reclutato 89 neonati con RDS, di età
gestazionale (GA) 28,1(± 2,2 settimane) trattati alla nascita con un SLI 25 cm
H2O, per 15 s e proseguendo la rianimazione secondo le linee guida AAP e
un gruppo di controllo (n = 119; GA 28,1(± 2,0 settimane) trattati senza SLI
ma con applicazione tramite neopuff di PEEP 5 cm H2O
• Una evidente significatività statistica si evidenziava per quanto riguardava la
durata in giorni della ventilazione e l’uso esclusivo di nCPAP.
− Neonatology. 2011;99(1):45-50. Does sustained lung inflation at birth improve outcome of
preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F,
Cavigioli F, Dani C.
50
Esperienze italiane
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− Neonatology. 2011;99(1):45-50. Does sustained lung inflation at birth improve outcome of
preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F,
Cavigioli F, Dani C.
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Esperienze italiane
• L'analisi di regressione multipla che il rischio di ventilazione meccanica
aumenta nei neonati con una EG compresa tra 23 e 27 wks e un peso alla
nascita <750 g; al contrario, un indice CRIB <3, l'uso della SLI in Sala Parto
e della tecnica INSURE riducono il rischio di ventilazione meccanica.
• Conclusioni:
− L'applicazione di una tecnologia SLI alla nascita in neonati pretermine con
insufficienza respiratoria può ridurre la necessità di ventilazione meccanica senza
indurre effetti collaterali evidenti.
− Neonatology. 2011;99(1):45-50. Does sustained lung inflation at birth improve outcome of
preterm infants at risk for respiratory distress syndrome? Lista G, Fontana P, Castoldi F,
Cavigioli F, Dani C.
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Protocollo di assistenza in sala parto per VLBW
• Aspirazione orofaringea e nasale
• SLI con maschera faciale
immediatamente dopo la nascita:
− 1 o 2 tentativi
− tempo:15 secondi
− Pressione picco 25 cm H2O con
NeoPuff
− PEEP:5 cmH2O
• Iniziare con FiO2 a 0,21 e
modificare la concentrazione
secondo la risposta cardiaca
53
Protocollo di assistenza in sala parto per VLBW
• Valutare l’efficacia del respiro
spontaneo:
− CPAP (5cm H2O) con tubo
nasofaringeo o cannule nasali
durante il trasporto in TIN.
− Intubazione tracheale se FC<100/
min e SpO2<80% a 5’ (FiO2>0,50),
apnea, o dispnea ingravescente
(secondo le linee guida AAP)
− Surfactant: <27 wks
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Osservazioni
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• Abbiamo confrontato 2 gruppi di neonati compresi tra le 28 e 31 settimane di
EG, con un peso medio i 1250 gr, profilassi materna per entrambi i gruppi
circa 80%,
• Abbiamo notato una necessità minore di intubazione e di uso del surfattante.
55
Conclusioni
• La SLI è un tecnica di
reclutamento alveolare efficace nel
neonato VLBW.
• Sono necessari RCT di grandi
dimensioni per verificarne la reale
efficacia in sala parto , l'impatto
sulla ventilazione meccanica
aggressiva, la possibilità di
riduzione del danno polmonare e
della BPD ad esso collegato ed
eventuali applicazioni in altre
patologie respiratorie neonatali.
56
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