Aspetti clinici della nevralgia
post-herpetica
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Parma – 20 giugno 2003
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Premessa
…nessun’altra sindrome
algologica sembra facile
da riconoscere come la
NPH...
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…l’apparente facilità
diagnostica e la difficoltà
della cura hanno contribuito
ad orientare l’attenzione dei
clinici più verso le scelte
terapeutiche che la diagnosi...
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…presumendo che sia sempre
sostenuta da una lesione fra il
ganglio, l’ingresso della radice
nel nevrasse ed i limitrofi
neuroni centrali, la NPH è
abitualmente considerata un
dolore da deafferentazione....
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la NPH riconosce
un unico
meccanismo
patogenetico?
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…dall’HZ alla NPH…
…generalmente il dolore da HZ
si risolve in circa 3 settimane...
…in qualche caso, persiste più a
lungo, in altri molto a lungo e in
altri per sempre (NPH)...
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Incidenza della NPH
• 9-14% dei casi di HZ (popolazione generale)
• entro l’anno: 70% in soggetti >70 anni
• oltre l’anno: 35% in soggetti >70 anni
N.B.:
…metà dei pazienti
guariscono entro l’anno
…la frequente favorevole
evoluzione naturale della NPH
spiega gli insperati risultati con
varie terapie: guarigioni
spontanee?
…da G.Orlandini: “Manuale di chirurgia
percutanea del dolore” (1996)
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…evoluzione spontanea favorevole?
…secondo Burgoon et al.[1957] non vi sarebbero casi di
NPH a 12 mesi dall’HZ…
…l’affermazione non concorda con l’esperienza
quotidiana dei Centri di Terapia del Dolore che curano
casi di NPH datanti da diversi anni...
…la disparità dei dati è in parte dovuta ai
diversi criteri in base ai quali è definita la
NPH...
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Definizioni della NPH in letteratura
1. il dolore che continua dopo la guarigione del rash
2. il dolore che persiste un certo tempo dopo che il rash s’è
presentato (4 settimane, 3 mesi, 6 mesi)
3. il dolore che persiste un certo tempo dopo che il rash è
guarito
4. Herpes zoster in fase:
•
•
•
acuta (primi 30 gg dopo la comparsa del rash)
subacuta (primi 3 mesi dopo la fine della fase acuta)
cronica (oltre i 3 mesi dopo la fine della fase acuta)
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…esiste un dolore post-herpetico che dura
per mesi ed un altro che dura molti anni o
per sempre...
…dobbiamo considerare NPH entrambi i
dolori o riservare la definizione a quelli che
durano molti anni?
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Proposta di
classificazione clinica
dell’HZ-NPH basata
sulla sede della
lesione algogena
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…tutto
comincia dal
ganglio…
…se il danno si limita alla
ganglioradicolite, si ha
soltanto il nerve trunk pain
(HZ a pronta
risoluzione)…
…se con la
ganglioradicolite c’è anche
il danno dei neuroni
gangliari, vi sono le
premesse per l’instaurarsi
del dolore da
deafferentazione (NPH di
lunga durata)…
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…la migrazione del virus…
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…se il virus migra dal ganglio
alla cute si ha:
1.
il danno delle cellule
cutanee che si esprime con
un dolore tessutale
superficiale (HZ a pronta
risoluzione);
2.
la sensibilizzazione dei
nocicettori che si esprime
con un dolore neuropatico
da persistente
sensibilizzazione dei
nocicettori (HZ prolungato
o NPH di breve durata);
3.
il danno delle fibre nervose
distalmente al ganglio che
si esprime con un dolore
neuropatico periferico da
dismielinosi-neuroma
(NPH di lunga durata)
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
…se il virus
migra dal ganglio
al nevrasse si ha
il danno dei
neuroni centrali e
le premesse per
un dolore
centrale (NPH di
lunga durata)…
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…se ammettiamo che le diverse
sedi dove il virus produce i danni
siano responsabili di diversi
quadri patogenetici (alcuni
ascrivibili all’HZ ed altri alla
NPH), si può pensare che alcune
NPH siano già tali durante la
cosiddetta fase acuta dell’HZ…
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…poiché non sappiamo se il dolore che
prosegue dopo l’HZ durerà qualche mese,
molti anni o per sempre, è ragionevole
definire NPH tutti i dolori che residuano
dopo la guarigione dell’HZ, considerando
che possono essere a decorso favorevole o
sfavorevole...
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un approccio diagnostico
…è obiettivo della
semeiotica algologica
individuare i criteri clinici per
differenziare i vari tipi di NPH,
correlandoli ai meccanismi patogenetici...
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NPH
…proposta di percorso diagnostico basato
sullo studio:
• della topografia del dolore
• dei deficit sensitivi
• dell’allodinia superficiale
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Studio della distribuzione topografica del dolore, dei deficit
sensitivi e dell’allodinia superficiale
Distribuzione
del dolore
Deficit
sensitivi
Tipo di allodinia
Dinamica Statica
locale
periferica
metamerica
--+++
Termica Termica al
al caldo
freddo
+- ++ ++
+
+
Ipotesi
patogenetica
+
--+ ++ +- +-
+++ ++ +- +-
Dolore
--
Tessutale
superficiale
Da persistente
sensibilizzazione
dei nocicettori
+
Da dismielinosineuroma
+-
Da
deafferentazione
+-
Centrale
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…si possono considerare quattro tipi
clinici di NPH:
1. da persistente ipereccitabilità dei
nocicettori
2. da dismielinosi-neuroma
3. da deafferentazione
4. centrale
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NPH del I Tipo
Dolore con
distribuzione
locale
Dolore da
persistente
ipereccitabilità
dei nocicettori
Non deficit
sensitivi
Allodinia statica
e termica al caldo
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NPH del I Tipo
I Tipo:
NPH con dolore da persistente ipereccitabilità
dei nocicettori
…risponde al trattamento locale con lidocaina e verosimilmente
anche ad altri trattamenti che, come la lidocaina, interferiscono
con l’attivazione dei nocicettori (fra cui i FANS, l’escissione
chirurgica della cute ed il blocco del simpatico) nonché a quelli
che riducono la trasmissione sinaptica della nocicezione (come fa
la morfina) o bloccano la conduzione nervosa interrompendone la
strada (come fanno la rizotomia e la cordotomia)…
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NPH del II Tipo
Dolore con
distribuzione
periferica
Gravi deficit
sensitivi
Allodinia dinamica, statica, termica al
caldo e termica al freddo
Dolore da
dismielinosineuroma
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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona
NPH del II Tipo
II Tipo:
NPH con dolore da dismielinosi-neuroma
…non risponde al trattamento con lidocaina per applicazione
topica ma qualche volta risponde a quello con lidocaina per via
sistemica…
...sono efficaci la SCS, la Rizotomia, la Cordotomia e la
somministrazione di morfina: tutti questi metodi di cura si
basano sull’interruzione della trasmissione della nocicezione (ha
poca importanza che essa derivi dall’eccitazione dei nocicettori
nei tessuti o in una sede ectopica lungo l’assone)...
…questo tipo di risposta spiega l’enigma dell’efficacia della
Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza nella nevralgia del
trigemino che è un dolore neuropatico…
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NPH del III Tipo
Dolore con
distribuzione
metamerica
Dolore da
deafferentazione
Lievi deficit
sensitivi
Allodinia: assente o
dinamica
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NPH del IV Tipo
Dolore con
distribuzione
metamerica
Dolore centrale
Gravi deficit
sensitivi
Allodinia: assente o
dinamica
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NPH del III-IV Tipo
III Tipo:
NPH con dolore da deafferentazione
IV Tipo:
NPH con dolore centrale
…non rispondono al trattamento locale con lidocaina ma
possono rispondere a quello con lidocaina per via
sistemica e non rispondono a nessuna terapia
antinocicettiva...
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Conclusioni
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…il poliformismo sintomatologico
della NPH, cui corrisponde un
molteplice substrato patogenetico,
ci fa riflettere sulla possibilità di
mettere a punto protocolli di
trattamento basati su scelte
terapeutiche non “per tentativi”
ma “mirate”...
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