MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE
INFEZIONI IN AMBITO
SANITARIO/ASSISTENZIALE E
FATTORI FAVORENTI
Prof. M. Solbiati
Divisione Clinicizzata di Malattie Infettive
Università degli Studi di Verona
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
CATENA DELLE INFEZIONI
.
AGENTI :
BATTERI
FUNGHI
VIRUS
PARASSITI
SERBATOI :
l
PERSONE:
PERSONE MALATI (noti o meno), PORTATORI
l
AMBIENTE:
AMBIENTE ATTREZZATURE, STRUMENTARIO,
DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI,
ACQUA, ARIA, SUPERFICI
VIE DI TRASMISSIONE:
PORTE D’INGRESSO:
D’INGRESSO
per contatto
(diretto ed indiretto)
lper via aerea
lper droplets
ltramite veicoli
ltramite vettori
l
OSPITI
SUSCETTIBILI
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mucose (congiuntive)
lCute lesa
lTratto gastrointestinale
lTratto respiratorio
l
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
RISCHIO PASSIVO
evento più frequente e che riguarda il
contagio subito dall’operatore
RISCHIO ATTIVO
possibilità che l’infezione venga trasmessa
dall’operatore al paziente e/o ai colleghi
di lavoro
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Modalità di trasmissione degli agenti biologici
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Modalità di trasmissione
• Contatto
• Mediante goccioline di grandi dimensioni “droplet” ,
distanza < 1-2m
• Via aerea “droplet nuclei “ ( particelle < 5 ì m )
- disseminazione di nuclei di goccioline = residui di piccole
particelle di goccioline evaporate contenti MO che rimangono
sospese nell’aria per un lungo periodo di tempo
- disseminazione di polveri che contengono l’agente infettivo
• Veicolo comune ( acqua,cibo,materiale,apparecchi …)
• Vettori esterni ( zanzara, mosca, altri parassiti )
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
La mano prende e la mano da
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Trasmissione per contatto
È il più importante e frequente modo di trasmissione
delle infezioni , e può essere suddiviso in :
1)
per contatto diretto comporta un contatto diretto
da superficie corporea a superficie corporea ed un
trasferimento fisico di microrganismi tra una persona
infetta o colonizzata ed un ospite suscettibile .
2)
per contatto indiretto comporta un contatto di un
ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa
da intermediario ( strumento contaminato , ago,
indumento, mani contaminate ecc.)
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Malattie trasmissibili per contatto
∗Diarrea da: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7
∗Clostridium difficile,
∗Virus dell’epatite A, E
∗Virus Respiratorio Sinciziale,
∗Adenovirus, Rhinovirus,
∗Rosolia congenita.
∗Febbri emorragiche virali
∗Malattie gastrointestinali, respiratorie, cutanee da germi multiresistenti
∗Scabbia
∗Pediculosi
∗Varicella
∗Herpes simplex neonatale o mucocutaneo
∗Herpes Zoster
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Lavaggio delle mani
Le mani devono essere lavate:
Ÿ prima del contatto con un paziente,
Ÿ dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente,
Ÿ dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici,
Ÿ dopo il contatto con oggetti contaminati
Ÿ immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri
dispositivi di protezione.
Metodo:
con acqua e sapone liquido,
con prodotti antisettici
con prodotti antisettici a base di alcol
E’ importante educare i pazienti al corretto lavaggio delle mani
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Linee-guida per l’igiene delle mani
A new Hand Hygiene Guideline for Healthcare Settings
CDC - October 2002
Boyce JM, Pittet D et al. MMWR 2002;51 (RR-16):1-45
Giornale Italiano Infezioni Ospedaliere Apr-Giu 2003
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
The busier you are ,
the less you wash
Weinstein R.A. 2000
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Trasmissione tramite goccioline di grandi
dimensioni ( superiori a 5 ì m ) “ droplet “
Le goccioline sono generate dal soggetto-fonte
principalmente durante la tosse, gli starnuti, la fonazione
e durante l’esecuzione di procedure ( broncoscopia,
aspirazione tracheobronchiale ) .
Le goccioline , contenenti microrganismi, vengono espulse
a breve distanza nell’aria ( 1-2 m) e depositate sulla
congiuntiva dell’ospite , sulle sue mucose nasali o nella
bocca
Le goccioline non rimangono sospese nell’aria e per il
troppo peso tendono a cadere .
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
•
•
•
•
•
•
•
Malattia invasiva da H.influenzae tipo b
Malattia invasiva da N.meningitidis
Difterite
Polmonite da micoplasma
Pertosse
Peste polmonare
Infezioni streptococciche
•
•
•
•
•
Adenovirus
Influenza
Parotite epidemica
Parvovirus B19
Rosolia
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Trasmissione per via aerea
1)
per disseminazione di “nuclei di goccioline “
( o droplet-nuclei o residui di particelle del diametro inferiore
a 5 ì m o meno di goccioline evaporate , contenenti
microrganismi e si differenziano dalle goccioline o droplet
perché rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo
di tempo )
2)
per disseminazione di particelle di polveri contenenti
l’agente infettivo
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
I microrganismi trasportati in questo modo possono
essere dispersi da correnti d’aria , essere inalati
dall’ospite anche lontano dal paziente-fonte
Esempi di tali malattie :
morbillo
varicella
tubercolosi
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
modalità di trasmissione dei
microrganismi emessi con le secrezioni
respiratorie
FONTE
1 METRO
TRASMISSIONE DA DROPLET
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
TRASMISSIONE AEREA
Venezia 17 - 18 novembre 2003
ARIA
Presenza di eventuali serbatoi
- umani ( aerosolizzazione di secrezioni nasali e
faringee di malati affetti da malattie a trasmissione
aerea , dispersione di microrganismi come S.aureus
e S.pyogenes che colonizzano )
- propriamente ambientali ( superfici o materiali di
costruzioni colonizzate da muffe, specie Aspergillus
spp.)
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
ACQUA
Modalità di trasmissione
1)
2)
contatto diretto ( idroterapia )
ingestione di acqua o di ghiaccio contaminato ( le
basse temperature sono un ottimo mezzo di
conservazione )
3)
contatto indiretto ( dispositivi medici riprocessati in
modo non coretto )
4)
inalazione di aerosol disperso da fonti di acqua
potabile o non sterile
5)
aspirazione di acqua contaminata
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
L’ambiente ospedaliero deve essere mantenuto il più
asciutto possibile : l’acqua stagnante è di per sé un
ottimo terreno di coltura .
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
VETTORI
Esseri viventi che danno ospitalità ai microrganismi, li
disperdono nell’ambiente esterno o li inoculano
direttamente in un organismo sano.
Vettori meccanici = compiono questa funzione
occasionalmente e passivamente
Vettori ospiti = zanzare,zecche, pulci possono ospitare
l’agente infettante perché vi si possa moltiplicare ed
in alcuni casi compiere parte del suo ciclo vitale
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Infezioni Nosocomiali
ad Elevata Trasmissibilità
• Varicella e polmonite varicellosa
• Morbillo
• Infezioni da Filovirus Ebola/ Marburg
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Infezioni Nosocomiali
Trasmissibilità Intermedia
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
VRS
Rosolia
M.tuberculosis
Pertosse
Meningococcie
Enteriti virali ( Rotavirus )
HBV
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Infezioni Nosocomiali
a Modesta Trasmissibilità
•
•
•
•
•
•
•
HIV
H.simplex
HCV
Infez. Endemo-epidemiche da enterobatteri
Patotite epidemica
CMV
Stafilococcie
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Infezioni nosocomiali più comuni nel
personale dei reparti di degenza e cura
•
•
•
•
•
•
•
Epatite B
Perionichiosi
Patereccio erpetico
Varicella
Morbillo
Tubercolosi
Stafilococcie
Corso di formazione sul Rischio Biologico
•
•
•
•
•
Parotite epidemica
Rosolia
CMV
Influenza
Infez.endemoepidemiche da enterob
• Pertosse
• Meningococcie
• HIV
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Dispositivi medici ed altre attrezzature
per l’assistenza
Molti oggetti inanimati se non convenientemente trattati,
possono essere veicoli di infezioni nosocomiali
Dispositivi medici monouso : opportunamente smaltiti
dopo l’uso
Dispositivi riutilizzabili : sottoposti a trattamenti idonei
DEVONO essere manipolati in modo tale che non
contaminino superfici ed oggetti che a loro volta
possono divenire fonte di infezione e che gli operatori
non ne vengano infettati
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Classificazione di Spaulding
• Dispositivi non critici
: contatto con cute integra
( termometri,fonendoscopi,padelle ecc.) a modesto
rischio di trasmissione anche se possono veicolare
germi multi resistenti ( enterococchi VancomicinoR ,
Pseudomonas spp.)
• Dispositivi semi-critici
: vengono in contatto con le
mucose integre ( gastroscopi,colonscopi ecc.)
• Dispositivi critici
: penetrano in tessuti sterili
,compreso il sistema vascolare e le mucose non integre
( artroscopi, laparoscopi, aghi e pinze per biopsie,
strumentario chirurgico )
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Education-based prevention of CRI
Primary bacteremia
/1’000 catheter-days
14
12
10
11.6
11.9
8
Educational module
- 10-pages self-study module
- guidelines for maintenance
of CVCs in a surgical ICU
- exposed nurses 49/56 (88%)
MD 3/10 (30%)
8.9
6
4
2
0
I-1998
II-1998 I-1999
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Coopersmith et al CCM 02;30:59-64
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Education-based prevention of CRI
Primary bacteremia
/1’000 catheter-days
14
12
10
11.6
11.9
8
8.9
Educational module
- 10-pages self-study module
- guidelines for maintenance
of CVCs in a surgical ICU
- exposed nurses 49/56 (88%)
MD 3/10 (30%)
66% decrease p<0.001
6
cost saving:$120’000 -1’800’000/year
4
5.1
3.6
2
0
2.4
I-1998
II-1998 I-1999
II-1999 I-2000
II-2000
Coopersmith et al CCM 02;30:59-64
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Education-based prevention of CRI
Impact 30 months after the implementation
of an education-based
Incidence densities
global preventive strategy
/1’000 patient-days
12
10
8
11.3
9.2
8.2
6
4
2
0
3.1
* P < 0.05
1996
1997
-67%
-68%
-63%
-64%
3.8*
3.3*
2.6*
1.2*
1997
Reduction
BSI
clinical sepsis
I- bacteremia
insertion site
1999
-81%
-89%
-90%
-74%
2.1*
1.0*
0.9*
0.8*
1999
Eggimann et al. ICAAC 2001
Fattori di rischio di infezioni postoperatorie
inerenti all’intervento
• Accertati
depilazione preoperatoria
durata dell’intervento
tipo di intervento
profilassi antibiotica scorretta
• Probabili interventi chirurgici combinati, entità del trauma
chirurgico , uso di materiali estranei , emotrasfusioni
• Possibili
tipo di doccia ( bagno ) preoperatoria , intervento
d’urgenza, uso di drenaggi, ora in cui si effettua l’intervento
• Improbabili mancato cambio del bisturi durante l’intervento
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Contaminazione della ferita operatoria
• Durante l’intervento ( di regola )
• nei primi giorni del post-operatorio
• microrganismi esogeni
- inoculazione diretta ( operatore, drenaggi )
- via aerogena ( cute e mucose del team operatorio,
sala operatoria )
• microrganismi endogeni : propri della flora batterica di
taluni organi interni e cavità ( tubo digerente, vagina ecc. )
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Fonti di infezione della ferita chirurgica
Inoculazione diretta
- al momento dell’intervento
flora cutanea del paziente
frequente
tessuti del paziente interessati
frequente
dall’intervento contaminati o infetti
guanti perforati
raro
strumentario contaminato
raro
- nel postoperatorio
drenaggi / cateteri
occasionale
ferite non adeguatamente chiuse raro
tessuti del paziente interessati
occasionale
dall’intervento contaminati o infetti
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Contaminazione per via aerea
- al momento dell’intervento
cute,mucose e vesti del paziente
cute,mucose e vesti del team
ambiente inanimato della sala
sistema di ventilazione mal funzionante
occasionale
occasionale
raro
raro
Contaminazione per via linfo-ematogena
- al momento dell’intervento
infezione preesistente in altra sede
cateteri ed altri materiali endovascolari
- nel postoperatorio
cateteri ed altri materiali endovascolari
infezioni a distanza ( extra sito operatorio)
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
raro
raro
raro
raro
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Per Quanto Somministrare
l’Antibiotico ?
La dose preoperatoria e l’eventuale intraoperatoria sono
sufficienti, non si dovrà comunque proseguire oltre
le prime 24 ore del post-operatorio
E’ necessario assicurare tassi sierici e tissutali adeguati
( = > MIC dei batteri verso cui si intende effettuare la
profilassi ) dall’inizio al termine dell’intervento,
eventualmente somministrando una dose intraoperatoria
nei casi in cui, al termine di un periodo doppio all’emivita
dell’antibiotico , l’intervento sia ancora in corso
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Incidenza delle suppurazioni postoperatorie a
seconda del tempo di somministrazione
dell’antibiotico
( da Classe D.M.C.)
% suppurazioni
6
8
incisione
5
9
7
>2
>10
4
3
3
4
2
2
1
5
6
5
6
1
-2
-1
-2
-1
0
>2
Corso di formazione sul Rischio Biologico
1
2
3
4
Mestre 11 - 12 novembre 2003
7
8
9
>10
Venezia 17 - 18 novembre 2003
ore
LE PRECAUZIONI STANDARD
• Devono essere applicate nell’assistenza di tutti i pazienti
indipendentemente dal loro stato infettivo , con l’obiettivo di
prevenire le esposizioni parenterali, delle mucose e della cute
lesa degli operatori sanitari a microrganismi trasmessi attraverso
il sangue ed altri liquidi biologici.
Sangue, liquidi biologici contenenti sangue, tessuti e frammenti
ossei,liquido CS,sinoviale,pleurico,peritoneale,amniotico,
pericardico,seminale,secrezioni vaginali,latte umano
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
LE PRECAUZIONI STANDARD PREVEDONO
• Il lavaggio delle mani
• L’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale ( D.P.I. ) :
guanti,maschere,occhiali,coprifaccia protettivi,camici e grembiuli
di protezione
• L’eliminazione di aghi, bisturi e taglienti
• Lo smaltimento di rifiuti
• Lo smaltimento di biancheria
• La disinfezione/sterilizzazione di presidi ed attrezzature
• La pulizia/disinfezione ambientale
• L’isolamento
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
D.P.I.
• Equipaggiamenti, sistemi o accessori e complementi
progettati per eliminare o limitare al minimo
indispensabile le probabilità di infortunio alle specifiche
parti del corpo per le quali sono stati studiati
• 89/686/CEE e relative modifiche : il solo fabbricante
• 89/656/CEE e relative modifiche : obbliga il datore di
lavoro di fornire al lavoratore attrezzature e dispositivi
di protezione appropriati ai tipi di rischio a cui è
esposto, resistenti ed idonei e di sincerarsi che
vengano impiegati avendo cura di verificare
costantemente l’efficacia e l’idoneità di tali mezzi
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
D.P.I.
• In ambito sanitario uno dei rischi maggiormente
presenti e di difficile valutazione e controllo è il rischio
biologico: Possibilità di ammalarsi in conseguenza
dell’esposizione a materiali, sangue o fluidi
potenzialmente infetti
protezione degli occhi, delle vie respiratorie e della
intera superficie corporea
• Le modalità di penetrazione e per contatto umido degli
agenti biologici nell’organismo umano sono considerati
preponderanti in ambito sanitario : HBV,HCV, HIV, BK
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
GUANTI
• Non esistono guanti il lattice capaci di garantire una
impermeabilità assoluta al sangue ed una lunga
resistenza nel tempo
• anche l’isolamento elettrico è rapidamente perso e
non è prevedibile quando questo avverrà
devono pertanto essere sostituiti ogni 30’
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
TUBERCOLOSI
I soggetti affetti da TB polmonare o laringea non trattate e
che emettono sufficienti quantità di BK da essere rilevate
al M.O. possono contagiare l’ambiente circostante.
Una persona con TB bacillare non trattata poteva infettare
dalle 10 alle 20 persone del suo entourage
Con la chemioterapia :
un trattamento battericida fa ridurre di 20 volte il n. di
bacilli nel giro di 2 gg e di 200 volte nei 12 gg successivi.
Dopo 2 settimane di trattamento la carica bacillare è
inferiore di 1000 volte rispetto a quella iniziale = carica
bacillare troppo bassa per essere rilevata all’ es. MD
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Attualmente l’isolamento deve durare 2 settimane circa.
La persistenza di bacilli nell’espettorato dei malati sotto
trattamento era generalmente considerato come non
avente relazione con il rischio di contagio per l’ambiente
circostante, essendo tali bacilli equiparati a dei cadaveri,
incapaci di riprodursi in coltura ( Rilery , 1974 )
MDR : l’epidemia da HIV ha creato un gruppo di soggetti
altamente suscettibili e sono state segnalate diverse
epidemie ospedaliere di MDR e la trasmissione al
personale ospedaliero di forme di difficile trattamento
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
CDC :
l’isolamento di un malato contagioso non può
essere tolto se non alla condizione che tre esami diretti
consecutivi dell’espettorato siano negativi.
L’ospedalizzzazione è divenuta 3 volte superiore rispetto a
periodo precedenti = ricadute importanti in termini di
costi e di infrastrutture.
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Sospensione dell’isolamento di un malato affetto da
tubercolosi contagiosa ( esame diretto dell’espettorato
positivo )
1) trattamento antitubercolare efficace e ben tollerato, con
miglioramento clinico, instaurato da almeno 2 settimane
2) assenza di tosse e di espettorato o assenza di bacilli
all’esame diretto dell’espettorato in almeno 2 campiono
successivi
3) nessuna evidenza anamnestica,clinica ed epidemiologica per
micobatteri multiresistenti
4) osservanza della terapia garantita ( supervisione,o paziente
affidabile e regolarmente controllato )
5) ritorno in ambiente senza persone a rischio
( immunodepressi o bambini in tenera età )
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
In ambito ospedaliero , i “pazienti pericolosi “ sono quelli
in cui la TB non è ancora stata diagnosticata o che
non seguono un trattamento antitubercolare
appropriato.
La persistenza della tosse e dello stato febbrile sotto
trattamento deve indurre il sospetto di una
multiresistenza.
Tali pazienti devono essere mantenuti in isolamento fino
alla ricezione dei risultati dell’antibiogramma,
instaurazione della terapia appropriata e scomparsa
dei bacilli all’esame diretto.
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
TUBERCOLOSI
PROFILASSI PRIMARIA
Contatto con soggetto bacillifero in soggetto con test
tubercolinico negativo
- Isoniazide 300 mg /die x 3 mesi ,se dopo 3 mesi il soggetto
rimane tubercolino negativo si sospende , in caso di
conversione si prosegue sino a 6 mesi complessivi
PROFILASI SECONDARIA
Recente positività del test tubercolinico
- Isoniazide 300 mg/die per 6 – 12 mesi
NEL SOGGETTO HIV POSITIVO con reaz. tub. > 5 mm
- Isoniazide 300 mg / die x 12 mesi
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Patogenesi dell’infezione m e n i n g o c o c c i c a
Colonizzazione
naso-faringea
Invasione
epiteliale
Invasione ematica
Ulteriore
disseminazione
Tessuti cerebrospinali
Muco
Sangue
Barriera epiteliale cellulare
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
MENINGITE MENINGOCOCCICA
•
•
•
•
•
CHI
contatti stretti nei 10 gg antecedenti l’inizio dei
sintomi ( famiglia, scuola , comunità , personale sanitario )
Rifampicina
: A 600 mg x 2 die x 2 gg
B 5 mg/kg ( < 1 anno ) poi 10 mg/kg x 2
Ceftriaxone
: A 250 mg dose unica ( B < 15a.125 mg )
Ciprofloxacina : 750 mg dose unica
Ofloxacina
: 400 mg dose unica
Alternative
: Minociclina 100 mg x 2 die x 3 gg
Spiramicina 500 mg x 4 die ( B 10 mg )
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
MENINGITE DA H. INFLUENZAE
e patologie invasive
CHI
contatti familiari , se di età < 4 a., contatti diretti , se
conviventi con bambini di età < 4 a. o compagni di asilo o del
nido d’infanzia )
• Rifampicina
: A 600 mg x 2 die x 4 gg
B < 1 mese 10 mg/kg die
> 1 mese 20 mg/kg die ( max 600 mg)
in dose singola x 4 giorni
Nota : sono stati descritti casi con H.influenzae resistente alla
rifampicina
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Incidenti da contaminazione con agenti
infettanti in Sala Operatoria
•
•
•
•
•
•
•
Rottura del guanto
Puntura d’ago
Ustione con il coagulatore
Passaggio transcamice
Contatto con le congiuntive
Contatto con il viso
Taglio lama
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
68.0 %
36.2
7.0
7.2
3.4
7.5
3.0
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Incidenti da contaminazione con agenti
infettanti in Sala Operatoria
•
•
•
•
Primo operatore
Secondo operatore
Terzo operatore
Strumentista
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
50.8 %
28.1
11.6
7.3
Venezia 17 - 18 novembre 2003
• Il 60% degli incidenti avviene nella fase finale
dell’intervento , solitamente oltre la 3a ora
• non vi è differenza di rischio tra interventi in elezione e
quelli d’urgenza
• il guanto chirurgico si può lesionare per
perforazione
58.2 %
lacerazione
41.8 %
• perforazione mano non dominante (2° e 3° dito )
• la perforazione del guanto con bisturi elettrico in
elettrocoagulazione è sterilizzante
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HBV
• Paziente fonte HBsAg + / HBeAg +
sieroconversione
: 37-62 %
epatite clinica
: 22 - 31 %
• Paziente fonte HBsAg + / HBeAg sieroconversione
: 23-37 %
epatite clinica
:1-6%
HBV contenuto nel sangue , sopravvive fino ad 1 settimana
sulle superfici , a temperatura ambiente
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Concentration of HBV in Body Fluids
High
Blood
Serum
Wound exudates
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Moderate
Semen
Vaginal Fluid
Saliva
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Low/Not Detectable
Urine
Feces
Sweat
Tears
Breast Milk
Venezia 17 - 18 novembre 2003
PEP e HBV nei non protetti
n
Multiple dosi di HBIg iniziate entro 1 settimana dalla esposizione
percutanea prevengono dalla infezione nel 75% dei casi
n
n
HBIg + vaccino
Vaccino anti Epatite B : no associazione con S. Guillain-Barrè ,
mielite trasversa, sclerosi multipla, neurite ottica , convulsioni
(U.S.A. su 100 milioni di persone vaccinate )
n
HBIg : preparate da plasma screenato per HBsAg, Ab anti HIV e
Ab anti HCV ; il processo di preparazione inattiva ed elimina
comunque il virus dal prodotto finale.
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Fonte HbsAg
positiva
Non vaccinato HBIg + vaccino
Vaccinato
/
• responder
• non
HBIg + rivacc
responder
• risposta non
HBIg + booster
nota
vaccinale
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Fonte HbsAg
negativa
Fonte
sconosciuta
Vaccino
Vacccino
/
/
/
HBIg+rivacc
/
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Booster
vaccinale
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Efficacy of HBV PEP
Regimen
Multiple doses of HBIG
alone when 1st dose
initiated within 1 week
Hepatitis B vaccine series
alone
Combination of HBIG and
vaccine series
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Prevention of HBV
Infection
70-75%
70-75%
85-95%
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Hepatitis B Vaccine:
Long-Term Efficacy
• Anti-HBs titers decline to <10 mIU/mL in 30-50% of
adults within 8-10 years after vaccination
• Exposure to HBV results in anamnestic anti-HBs
response that prevents clinically significant HBV
infection
• Immune memory remains intact for at least 20
years after immunization
• Chronic HBV infection rarely documented among
vaccine responders
• Booster doses currently not recommended
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HCV
sieroconversione
: 1,8 % ( 0 - 7 % )
La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale
percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue .
Non è stata documentata la trasmissione attraverso cute
intatta o meno
I dati sulla sopravvivenza “esterna “ di HCV sono limitati , ma
la contaminazione con sangue degli ambienti non
rappresenta un rischio significativo
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Postexposure Management:
HCV Postexposure Counseling
• Refrain from donating blood, plasma, organs,
tissue, or semen.
• No need for:
– modification of sexual practices or refraining from
becoming pregnant
– special precautions to prevent secondary
transmission.
– modification to patient care responsibilities for
exposed person, even if HCV infected
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HIV
• Esposizione percutanea a sangue infetto
sieroconversione
: 0,3 %
• Esposizione delle membrane mucose
sieroconversione
: 0,09 %
• Esposizione di cute non integra
sieroconversione
: < 0,09 %
• Esposizione a fluidi o tessuti
sieroconversione
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
: <<<
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HIV
Il rischio può aumentare fino al 5 % se :
• lesione profonda dell’operatore sanitario
• sangue visibile sul presidio causa della lesione
• paziente fonte deceduto per AIDS entro 60
giorni dall’esposizione
• presidio precedentemente utilizzato in vena o
arteria del paziente fonte
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HIV
Alla fine del 2000 , CDC
56 casi di trasmissione di HIV accertata
138 casi di trasmissione probabile
Esposizione a notevole quantità di sangue :
devices visibilmente contaminati
da aghi utilizzati per vena/arteria
ferita profonda
Il rischio aumenta se il paziente fonte è terminale
Viral load e rischio di trasmissione : non ben stabilito
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Fattori associati ad un rischio aumentato di
trasmissione di HIV
( 2 fattori = 3 farmaci )
TIPO DI ESPOSIZIONE
Ferita profonda ( spontaneamente sanguinante )
Puntura con ago cavo utilizzato per prelievo
Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio
Contaminazione congiuntivale massiva
Qualsiasi esposizione all’HIV concentrato
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE FONTE
In fase terminale
Con infezione acuta
> 30.000 /ml copie virali di HIV RNA
Paziente con sospetta resistenza ai farmaci antiretrovirali
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
PEP ed HIV
• Teoricamente la PEP deve essere iniziata al più presto
dopo l’esposizione per prevenire o inibire l’ infezione
sistemica limitando la proliferazione del virus alle iniziali
cellule target o ai linfonodi
• sono necessari grandi numeri per dimostrare statisticamente
l’efficacia della PEP ( è stata associata ad una riduzione del
rischio di infezione da HIV dell’81 % )
• La PEP è fallita in 21 casi ( con 1,2 o 3 farmaci )
• Monoterapia o più farmaci ?
• Deve durare 4 settimane
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HIV PEP:
Failures in Healthcare Personnel*
World-wide Cases
• 16 cases of ZDV failure
in healthcare personnel
• 5 cases of combination
HIV PEP failure
• no delay in time to
seroconversion
• no adverse effects on
natural history
Potential Explanations
• delay in treatment
• dose too low / low drug
levels
• resistant virus
• high inoculum exposure
• treatment duration too
short
*Beltrami EM. Semin Infect Control 2001;1:2-18
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Considerations When Using PEP
Risk of Transmission
Corso di formazione sul Rischio Biologico
PEP
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Risk of Adverse Effects
Venezia 17 - 18 novembre 2003
HIV
Puntura o ferita con ago abbandonato in sala
operatoria
• plausibilità biologica e possibilità sperimentale di isolare il
virus dal sangue contenuto nei sistemi ago-siringa,anche
dopo un periodo di alcuni giorni, MA
• il numero di particelle virali si riduce in 24 h in modo
significativo e vi è un effetto meccanico di rimozione del
materiale contaminato che l’ago subisce nell’attraversare
gli indumenti prima di penetrare la cute
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Reported Cases of Toxicity
Associated with Nevirapine for PEP*
• Fulminant liver failure (one requiring liver
transplantation) and hypersensitivity reaction
have been reported in healthcare personnel
taking nevirapine for PEP
• FDA has received 22 reports of serious adverse
events related to nevirapine taken for PEP
– hepatotoxicity (12 cases)
– skin rash (14 cases)
– rhabdomyolysis (1 case)
*MMWR 2001;49:1153-1155
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Gestione intraospedaliera del personale
HBsAg positivo o anti-HCV positivo
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
• HBV : negli ultimi anni sono stati pubblicati 34
articoli che documentano la trasmissione da operatore
infetto a paziente .
Descrivono 47 epidemie in cui 45 operatori
hanno trasmesso l’infezione a 500 persone.
Il rischio di trasmissione è stato associato
soprattutto con procedure di chirurgia ginecologica,
ortopedica e cardiotoracica e con lo stato di portatore di
HBeAg dell’operatore.
Recentemente 5 operatori HBeAg negativi
hanno infettato 7 pazienti
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
• HCV :
in letteratura sono riportate tre segnalazioni di
trasmissione HCV da operatore a paziente : nelle prime
due 6 pazienti coinvolti erano stati sottoposti a
sostituzione valvolare .
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Stima del rischio di trasmissione da operatore a
paziente
caratteristiche dell’operatore associate a
ripetute segnalazioni di trasmissione
documentazione attraverso studi di
epidemie e/o biologia molecolare
Procedure a rischio
associazione tra alcuni tipi di procedure
chirurgiche che possono esporre il paziente al
sangue dell’operatore ( exposure-prone ) e la
probabilità di trasmissione di HBV ed HCV
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
Le mani del sanitario anche se indossa i guanti possono
venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti
oppure con tessuti taglienti ( spicole ossee o dentarie )
all’interno di una cavità corporea aperta , di una ferita o
di uno spazio anatomico confinato dove possono non
essere completamente visibili in ogni momento .
Pertanto gli operatori devono essere esclusi dallo svolgere
attività invasive in prima persona
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
PRE-ESPOSIZIONE
• identificazione del Servizio di Prevenzione e
Protezione
• disponibilità di presidi farmacologici , di
prevenzione e protezione
• protocolli di gestione
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
POST-ESPOSIZIONE
• misure immediate al momento dell’incidente :
favorire il sanguinamento,lavaggio,disinfezione
• raccolta informazioni relative al paziente fonte e
segnalazione
• stima del rischio relativo allo specifico incidente
• valutazione della necessità di profilassi
• pianificazione dei controlli
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
INTERROMPERE LA CATENA DI
TRASMISSIONE
=
Adozione Precauzioni Standard e
Precauzioni d’Isolamento per il“malato”
+
Identificazione e gestione dei “contatti”
Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003