INFERMIERI - MODULO DI ISCRIZIONE ANNUALE
Iscrizione SICT 2015 e canone WEBSICTO annuale - Durata: dal 01/01/2015 al 31/12/2015
DATI E RECAPITI DA PUBBLICARE SUL SITO WEB SICT NELL’ALBO ISCRITTI
Nome e Cognome
Indirizzo
Cap – Città - Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
Email
Sito web
Struttura di riferimento
Infermieri Professionali - N° Iscrizione Albo
Infermieri Professionali - Data iscrizione Albo
OPZIONI DI ADESIONE ALLA SICT
DESCRIZIONE IMPEGNO
QUOTA
ASSOCIATIVA
Iscrizione SICT 2015
Iscrizione SICT 2015 +
adesione WEBSICTO annuale
CANONE ANNUALE
WEBSICTO
90 €
80 €
150 €
IVA 22%
TOTALE
SELEZIONARE
esente
90 €
 accetto
33 €
263 €
 accetto
DATI FATTURAZIONE
Nome, Cognome / Ragione Sociale
Indirizzo (sede legale)
Cap – Città - Provincia
P. IVA
Codice Fiscale
Modalità di Pagamento: bonifico bancario verso Banca Popolare di Milano Ag. 23 V.le Piave 28 - 20129 Milano
Intestazione: SICT-Società Idrocolonterapia IBAN: IT 80 G 05584 01623 000000000957 Causale: adesione SICT
Inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected] oppure via fax: 0287152914
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
SICT, in qualità di titolare della raccolta e del trattamento dei dati personali forniti, dichiara che verranno trattati esclusivamente per finalità
connesse all’esecuzione degli adempimenti relativi a quanto in oggetto e l’invio gratuito di documentazione informativa relativa ad altre iniziative
SICT. I dati personali raccolti son verranno ceduti a terze parti esterne e non verranno finalizzati a scopi diversi. Raccolta, trattamento e custodia
dei dati personali vengono eseguiti garantendone l'assoluta riservatezza e sicurezza.
Per accettazione e consenso al trattamento dei dati personali come descritto nell’informativa .
Data __________________
Firma _________________________