Neoplasie laringee
diagnosi e trattamento
Alessandria, 22 maggio 2015
Luca Benzi
Neuroradiologia - Dipartimento
diagnostica per immagini
La laringe è un organo impari dell'apparato
respiratorio a forma di condotto, lungo circa 12
centimetri che, oltre a fungere da punto d'origine
per le vie aeree inferiori, ospita le corde vocali,
organo fondamentale della fonazione.
METODICHE DI IMAGING PER DISTRETTO
TESTA-COLLO
anatomiche
funzionali
METODICADI
DIPRIMA
PRIMAISTANZA
ISTANZA
METODICA
RM/TC
stadiazioneparametro
parametroTTneoplasie
neoplasietesta-collo
testa-collo
••stadiazione
patologiainfiammatoria
infiammatoriaspazi
spaziprofondi
profondidel
delcollo
collo
••patologia
OBIETTIVO
OBIETTIVOIMAGING
IMAGINGTC
TCed
edRM
RM
ESTENSIONE
ESTENSIONEIN
INPROFONDITA’
PROFONDITA’
•
INFILTRAZIONE MUSCOLARE E DEGLI SPAZI PROFONDI
•
ESTENSIONE OLTRE LA LINEA MEDIANA
•
COINVOLGIMENTO OSTEO-PERIOSTALE E CARTILAGINEO
•
AREE CRITICHE DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA
- FOSSA PTERIGOPALATINA
- FOSSA CRANICA MEDIA ED ANTERIORE
- SPAZIO PREVERTEBRALE
•
DIFFUSIONE PERINEURALE
PRINCIPALI ELEMENTI
SEMEIOLOGICI TC E RM
-
ispessimento mucoso/massa
parenchimatosa
- anormale captazione del contrasto TC e/o
anomalie caratteristiche di segnale RM
-
infiltrazione del tessuto adiposo anche con
distorsione o dislocazione del tessuto molle
circostante.
MdC
TC : MdC iodato non ionico
RM : MdC paramagnetico
Controindic al MdC (allergie e insuff renale)
Creatininemia
Controindic RM (Pace Maker ecc)
Elementi importanti da valutare con imaging pretrattamento CT e/o RT :
-
volume massa tumorale per correlazione tra rischio di
recidiva e volume tumorale primitivo nei pazienti sottoposti
a radioterapia
-
infiltrazione o meno delle cartilagini laringee che
fa virare lo stadio del tumore a T4a e porta
all’intervento chirurgico
-
invasione neoplastica di entrambe le emilaringi
con laringectomia totale anziché laringectomia
parziale e risparmio della funzione d’organo
- sede del tumore: sovraglottico, glottico, sotto- o transglottico
Il volume tumorale è valutabile in modo adeguato
sia con RM che con TC volumetrica che
permettono rispettivamente acquisizioni e
ricostruzioni sul piano sagittale e coronale.
RICOSTRUZIONI TRIDIMENSIONALI
-
MPR: multiplanari per studio complesso laringo
faringeo nei 3 piani spaziali
-
MIP: Maximum Intensity Projection
per studio assi vascolari
-
VR : Volume Rendering
(laringoscopia virtuale)
-
SSD: ricostruzioni di superficie
strutture ad alta densità come
cartilagini e osso
MPR
MIP
VR
SSD
ESAME TC
•
•
•
•
•
VANTAGGI
RIDUZIONE TEMPI DI ESAME
CAMPI DI STUDIO PIU’ AMPI
MANOVRE FUNZIONALI
RICOSTRUZIONI 3D
ENDOSCOPIE VIRTUALI
AREA DI STUDIO AMPIA
PERCHE’ ?
• sintomi aspecifici paralisi corda vocale, disfagia,
• tumori sincroni
•disfonia)
RAPIDITA’DIESECUZIONE
ESECUZIONETC
TC
RAPIDITA’DI
ANNULLAMENTO
DEGLI ARTEFATTI
PROVE FUNZIONALI
TC in fonazione permette di valutare meglio:
cartilagini aritenoidee
ventricolo laringeo
margine libero corde vocali
spazi paraglottici
La TC può misconoscere piccoli foci di mucosa
tumorale o sovrastimare il volume neoplastico
nei casi di importante flogosi ed edema perilesionale.
Presenta inoltre scarsa sensibilità e specificità
nella definizione della infiltrazione delle
cartilagini laringee per l’ampia variabilità nei
pattern di ossificazione delle cartilagini stesse,
mentre la dimostrazione di tumore in sede
extralaringea è un segno specifico ma tardivo.
VANTAGGI
ESAME RM
metodica sensibile a parametri tissutali
(T1, T2) intrinseci ai tessuti
MIGLIORE RISOLUZIONE DI CONTRASTO E ANATOMICA
La RM per la maggiore risoluzione di
contrasto della TC permette una valutazione
volumetrica del tessuto tumorale alquanto
accurata, per la migliore differenziazione di
infiammazione e fibrosi in stretta contiguità
con il tumore.
La RM, ad oggi, è da considerare indagine
ad alto valore predittivo negativo sulla
infiltrazione delle cartilagini laringee; al
contrario con la RM si possono avere falsi
positivi in percentuale piuttosto elevata.
CARATTERISTICHE RM
-
sequenze T1 pesate: miglior risoluzione spaziale ma non
adeguata risoluzione di contrasto; segnale moderatamente
ipointenso del tumore risalta rispetto alle strutture
endolaringee e si differenzia dal segnale iperintenso delle
strutture paralaringee
-
sequenze T2 pesate e T2 fatsat (indispensabili) : miglior
risoluzione di contrasto tra tessuto sano e tumorale.
Segnale variabile tendenzialmente iperintenso del tumore.
Utili post RT/CT per differenziare tessuto fibrocicatriziale
da recidiva
-
uso mdc paramagnetico (sequenze T1 e T1 fatsat)
- sezioni sagittali e coronali indicate per delimitare i confini
dell’infiltrazione
DISTRETTO
ANATOMICO
Nel collo infraioideo esame
di prima istanza
INFLUENZA
INFLUENZALA
LASCELTA
SCELTA
DELL’ESAME
DELL’ESAME
TC
Quando RM nel distretto ipofaringo-laringeo?
ESAMERM
RMCOMPLEMENTARE
COMPLEMENTAREALL’INDAGINE
ALL’INDAGINE
ESAME
TC
TC
dubbidiagnostici
diagnosticinon
nonrisolti
risoltiall’indagine
all’indagineTC
TCindispensabili
indispensabiliper
per
dubbi
trattamentoterapeutico:
terapeutico:
trattamento
infiltrazionecartilagini
cartilagini
--infiltrazione
stadiazionitumori
tumoriglottici
glotticiin
inprevisione
previsioneterapie
terapieconservative
conservative(laser
(laser
--stadiazioni
ecc)
ecc)
INFLUENZA
INFLUENZALA
LASCELTA
SCELTA
DELL’ESAME
DELL’ESAME
DISTRETTO
ANATOMICO
Nel collo sovraioideo esame
di prima istanza
RM
Ala
Eddine
et al.
J Radiol. 2008 JulWiener
E. etC.al.
Aug;89:968-983
Comparison of 16-slice MSCT and MRI in the assessment of
squamous
carcinoma ofand
theoral
oralcavity:
cavity.MR, CT, PET-CT
Tumors of cell
the oropharynx
Eur.J Radiol 2006
imaging
pre-operative
MRI isis recommended
recommended as
as the
the basic
basic
pre-operative MRI
L’IRMest
estl’examen
l’examende
dechoix
choixpour
pourexplorer
explorerles
lestumeurs
tumeursde
de
L’IRM
imaging modality
modality
of choice
choice
for
treatment
planning
of
imaging
of
for
treatment
planning
of
l’oropharynx
et
de
la
cavité
orale.
Le
compte
rendu
doit
préciser
l’oropharynx et de la cavité orale. Le compte rendu doit préciser
oral
SCC.
MSCT
a valid
valid
alternative
imaging
siteoral
précis
delalaMSCT
lésion,sa
sa
etles
les
extensionsimaging
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guidentlala
SCC.
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et
extensions
qui
priseen
en
chargethérapeutique
thérapeutique
pre-operative
method
especially
in cases
cases with
with
low patient
patient
prise
charge
pre-operative
method
especially
in
low
compliance.
compliance.
QUESITO
QUESITO
CLINICO
CLINICO
INFLUENZA
INFLUENZALA
LASCELTA
SCELTA
DELL’ESAME
DELL’ESAME
RM superiore alla TC
• Infiltrazione t. muscolari profondi
• Coinvolgimento osteo-cartilagineo
• Diffusione perineurale
• Estensione fossa cranica anter. e media
Spettroscopia RM
Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni
tumorali del distretto faringo- laringeo si basa sulla
osservazione in tali lesioni di un incremento del rapporto
tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e nei
linfonodi metastatici rispetto al tessuto normale di
controllo.
L’applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM
sembra più promettente è il monitoraggio posttrattamento. Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM
diagnostica di questo distretto non è ancora entrata nella
pratica clinica quotidiana ed è tuttora oggetto di
numerosi studi sperimentali.
Linfonodi
Nella stadiazione dei linfonodi del collo la TC
presenta pari affidabilità della RM ma entrambe
possiedono una insoddisfacente specificità. Infatti
queste metodiche si affidano esclusivamente a
valutazioni morfo-dimensionali e alla captazione
di contrasto per definire la presenza o meno di
invasione metastatica linfonodale. Assai più
sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire
informazioni sull’attività metabolica del linfonodo
in esame. Ciò nonostante il suo ruolo nella
stadiazione delle neoplasie faringo-laringee è
attualmente di integrazione alla RM o alla TC non
essendosi il suo contribuito rivelato determinante
al punto da sostituirsi a queste indagini.
Linee guida multidisciplinari AIOCC-AIRO-AIOM
TUMORI DELLA TESTA E COLLO
Algoritmi diagnostico-terapeutici versione 2 (aprile) 2012
Carcinoma della laringe
follow up
Per i primi 2 aa: ogni 3 mesi da fine tp e/o chir
Basso rischio: Fibroscopia
Alto rischio: RM- TC- ETG +/- ev PET/TC
Alla stabilizzazione del quadro clinico
Fibroscopia
TC torace annuale
Funzionalità tiroidea