Lezione 8. Problemi del seno ad insorgenza precoce
Obiettivi
Alla fine di questa lezione i partecipanti saranno in grado di:
• Esaminare il seno ed i capezzoli di una madre
• Identificare i capezzoli rientranti e determinare quale aiuto sia necessario
• Descrivere cause, prevenzione e trattamento dell’ingorgo
• Valutare e trattare i capezzoli infiammati
Durata media consigliata
• 60 minuti
Materiali
• Proiettore per diapositive e diapositive 19, 23-35
• Lavagna luminosa e lucidi 47-53
• Modello di seno
Letture per i partecipanti
• Helping mothers to breastfeed: pagine 43-58 (problemi iniziali), pagina 91 (frenulo corto).
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Esposizione
Introduzione
Allattare non deve far male! Gli operatori sanitari possono aiutare le madri ad evitare le prime
difficoltà che potrebbero indurle ad allattare di meno o addirittura a smettere. L’aiuto
dovrebbe essere dato solo a quelle madri che ne hanno bisogno. Dove tutti allattano senza
difficoltà e senza bisogno d’aiuto, e non vige alcuno schema di supplementazione alimentare
precoce, saranno poche le donne a sperimentare le difficoltà iniziali discusse in questa
lezione. Ma quelle poche donne che hanno problemi non dovrebbero lasciare la struttura
sanitaria senza che sia stato loro offerto aiuto.
1.
Come esaminare i seni ed i capezzoli della madre
Gli operatori sanitari non hanno bisogno di esaminare il seno ed i capezzoli di ogni donna.
Comunque, se sorge qualche difficoltà che si ritiene possa essere dovuta ai capezzoli o al seno
della madre, un esame attento può aiutare.
Discussione
Usare un modello di seno in stoffa per la discussione che segue. Proiettare le diapositive 2429 sui differenti tipi di seno e capezzoli. Discutere con i partecipanti i seguenti punti:
• Come assicurare la “privacy” per aiutare la madre a sentirsi a suo agio?
• Come visitarla con gentilezza?
• Come rassicurarla che tutti i seni, piccoli e grandi, producono latte (alcune madri si
preoccupano per la dimenzione e la forma dei loro seni?
• Può la dimensione o la forma dei capezzoli ostacolare l’attaccamento (capezzoli lunghi o
piatti)?
• Il capezzolo si ritrae quando la madre schiaccia dolcemente l’areola?
• Durante la gravidanza entrambi i seni sono diventati più grandi e l’areola più scura?
Questo può indicare che c’é sufficiente tessuto funzionante in entrambi i seni.
• Ci sono delle fissurazioni al capezzolo? C’é un ingorgo? Qualche tumefazione o qualche
arrossamento?
• C’é traccia di un precedente intervento chirurgico al seno che può avere tagliato qualche
dotto?
• Ci sono delle masse o delle fossette? Se sì, inviare la donna da uno specialista.
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Esposizione
2.
Come identificare e correggere i capezzoli rientranti.
Un capezzolo che appare piatto può in realtà allungarsi dopo essere stato leccato e succhiato
dal bambino. La capacità a protrudere é più importante della forma del capezzolo. Se i
capezzoli della madre pur stimolati si ritraggono allora sono rientranti. Non sempre i
capezzoli rientranti rappresentano un problema. Del resto, i neonati si attaccano al seno, non
al capezzolo. Comunque, se il neonato ha difficoltà nell’attaccamento perché il capezzolo non
può sporgere sufficientemente, si può suggerire quanto segue:
• Il trattamento prenatale (gli esercizi di stiramento e allungamento) probabilmente non
serve; non scoraggiare comunque la donna che voglia effettuarli.
• É fondamentale aumentare la fiducia della donna spiegandole che il neonato si attacca al
seno e non semplicemente al capezzolo.
• Si deve favorire l’esplorazione del capezzolo da parte del bambino.
• Si deve curare particolarmente la posizione di attaccamento del bambino.
• Se la madre porta un reggiseno, può ritagliare un piccolo buco e tirare fuori il capezzolo
per modellarlo.
• Se sono disponibili coppette modellatrici del capezzolo e la madre le sta già usando tra una
poppata e l’altra, non c’é motivo di scoraggiarla. Va detto comunque che non vi é prova
che siano efficaci, mentre possono causare edema.
• Subito prima di una poppata la madre può usare una pompa tiralatte con lo scopo di
estrarre il capezzolo (come tiralatte può essere usata una siringa da 20 ml opportunamente
tagliata e rovesciata; esercitare una gentile pressione per 30-60 secondi alla volta, diverse
volte al giorno).
• Se necessario (ossia se il bambino non riesce a succhiare in maniera efficace al capezzolo)
si può spremere il latte dal seno per una settimana o più dandolo al bambino con una
tazzina o spremendolo direttamente nella bocca del bambino.
Un capezzolo lungo spesso rappresenta un ostacolo più serio che non il capezzolo rientrante.
Di solito il bambino si attacca malamente al seno, succhiando solo il capezzolo. Bisogna
cercare di far entrare nella bocca del bambino anche una parte di areola. Può essere necessario
dare per qualche tempo al bambino latte materno spremuto.
3.
Ingorgo mammario
Differenze fra mammella piena ed ingorgo mammario:
Mammella piena
mammella calda, pesante, dura
il latte fuoriesce
non c’é febbre
Ingorgo mammario
edema, seno teso e lucido, possibile arrossamento, dolore
il latte non esce
può esserci febbre per 24 ore
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Quando il latte sta arrivando, maggior quantità di sangue e linfa vengono portati al seno. Si
possono sentire i seni caldi, pieni e pesanti. Questo è normale. Allattando il bambino
frequentemente si allevierà la pienezza. Un rapido aumento nel volume di latte causa
congestione vascolare ed edema. Se la rimozione del latte è inadeguata o infrequente durante
questo periodo si può avere un ingorgo. Alcune madri possono produrre tanto latte che il
neonato non riesce a rimuoverlo abbastanza rapidamente da impedire un certo grado di
intasamento. Questo intasamento può bloccare il flusso del latte che porta ad un ingorgo
ancora maggiore. I seni diventeranno caldi e dolenti, e appariranno gonfi e lucidi. La
produzione del latte può fermarsi a causa di un grave ingorgo.
Il tipo di assistenza fornito alle madri che allattano dovrebbe essere rivalutato se nella
maternità si notano molti ingorghi. La pratica dei “10 passi per allattare al seno con successo”
impedirà molti dolorosi ingorghi. Se si può rispondere positivamente alle seguenti domande,
ci saranno pochi ingorghi nella maternità:
• L’allattamento al seno è iniziato entro un’ora dalla nascita?
• I neonati e le madri sono lasciati insieme 24 ore al giorno?
• Il personale aiuta fin dall’inizio ed assicura che ogni madre sappia come attaccare al seno
il proprio bambino?
• Le madri sono incoraggiate ad allattare ogni qualvolta e per tutto il tempo in cui il neonato
lo richiede, giorno e notte (circa 8-12 pasti in 24 ore)?
• Le madri si sentono a loro agio e in un’ambiente che si prende cura di loro?
• Una madre in difficoltà ad allattare il proprio neonato viene incoraggiata? Le viene
mostrato come spremere frequentemente il latte dal seno?
• Ai neonati non vengono dati succhiotti, tettarelle di gomma o biberon, che verrebbero a
sostituirsi alla suzione al seno?
Per riassumere, le cause di ingorgo sono: l’eccesso di latte, il ritardo nell’inizio
dell’allattamento, un attaccamento inadeguato al seno da parte del bambino, la rimozione
infrequente del latte dal seno, i limiti posti alla durata delle poppate. Come aiutare le madri
con un ingorgo mammario a star meglio?
• Controllare la posizione per assicurarsi che il neonato sia ben attaccato al seno.
• Se sono stati posti dei limiti alle poppate, incoraggiare piuttosto la madre ad allattare ogni
qualvolta il bambino lo voglia.
• Impacchi freddi tra le poppate diminuiscono il dolore e riducono l’edema. Un panno caldo
sulla zona dell’areola appena prima del pasto può aiutare ad avviare il flusso di latte.
• Suggerire il ricorso al massaggio ossitocinico, da effettuare lungo la regione paravertebrale
dorsale per aiutare la fuoriuscita del latte per attivazione del riflesso ossitocinico.
• Consigliare di spremere dolcemente il latte dal seno prima della poppata per ammorbidire
l’areola così da aiutare il bambino ad attaccarsi. Per evitare il dolore, lasciare che la madre
lo faccia da sola.
• Se l’allattamento da solo non riduce la congestione, consigliare alla madre di spremere il
latte tra le poppate.
• Nei casi in cui il seno sia talmente dolente da non poter essere toccato, usare il metodo
della bottiglia calda (vedere Lezione 14).
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Studio di casi
Serena ha 22 anni. Ha partorito un bambino prematuro tre giorni fa. Il pediatra le ha detto che
il bambino è troppo piccolo per essere allattato. Sta ricevendo latte artificiale attraverso un
sondino per alimentazione. Serena aveva progettato di allattare, ma non le è stato mostrato
come togliere il latte dal seno. Quando l’ostetrica fa il giro delle puerpere, trova che i seni di
Serena sono molto congestionati e Serena dice che sono molto dolorosi. Cosa può fare
l’ostetrica per aiutare Serena? Come si sarebbe potuto evitare questo ingorgo mammario?
Cosa può fare Serena per non avere nuovamente un ingorgo?
Esposizione
4.
Capezzoli dolenti
L’allattamento al seno non deve far male! Le cause più comuni e ad insorgenza precoce
dell’infiammazione dei capezzoli sono tutte semplici ed evitabili. Se nella maternità ci sono
molti casi di capezzoli dolenti, assicurarsi che tutto il personale sappia come aiutare le madri
ad attaccare al seno i bambini. La maggioranza delle madri non avrà i capezzoli dolenti, se i
bambini saranno attaccati bene al seno e allattati frequentemente. Le cause più frequenti di
capezzoli dolenti sono:
• La madre aveva bisogno di aiuto e non le é stato mostrato come attaccare il bambino al
seno.
• I seni della madre erano congestionati, perchè il bambino non veniva allattato
frequentemente, così da rendere l’attaccamento del bambino al seno inadeguato.
• Il bambino non ha ancora raggiunto uno schema di suzione efficace.
• Il bambino ha un’infezione micotica del cavo orale che ha passato ai capezzoli della
madre.
• Il bambino ha un frenulo linguale corto. Il movimento della lingua è così limitato che
questa non può estendersi fuori e sopra il labbro.
Cosa fare in pratica coi capezzoli dolenti ed infiammati?
• Controllare la posizione del bambino al seno e migliorarla, se necessario. Questo può
rappresentare la soluzione nella maggioranza dei casi.
• Applicare un panno caldo e umido al seno prima della poppata per stimolare la fuoriuscita
di latte.
• Iniziare ogni poppata col seno meno infiammato.
• Evitare limitazioni arbitrarie della frequenza delle poppate.
• Se il bambino si addormenta al seno, ma rimane attaccato senza mangiare.attivamente,
staccare il bambino dolcemente.
• Esporre i seni all’aria e al sole per aiutare la guarigione.
• Curare l’eventuale presenza di candidiasi sia sui capezzoli materni che in bocca al
bambino.
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• Se il frenulo linguale del bambino è così corto che la lingua non può estendersi sopra il
labbro inferiore, ed i capezzoli della mamma sono infiammati da 2-3 settimane, valutare la
necessità di far tagliare il frenulo (questo accade raramente).
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Cosa non fare con i capezzoli dolenti e infiammati
• Non usare un paracapezzolo. Può causare un disorientamento nella suzione e riduce la
quantità di latte che il bambino riesce ad assumere, portando anche ad una riduzione della
produzione di latte. Rappresenta anche un rischio di contaminazione (in particolare
candidiasi) per il bambino.
• Non smettere di allattare per far riposare il seno. La madre può sviluppare un’ingorgo e
avere una produzione inadeguata di latte. Anche il bambino prenderà poco latte, con le
conseguenze immaginabili.
• Non limitare la frequenza o la durata delle poppate.
• Non applicare creme o pomate sui capezzoli.
Candidiasi
Uscendo dal canale del parto, un bambino può contrarre il mughetto, un’infezione causata dal
fungo Candida albicans. Il neonato può poi trasmettere l’infezione orale al seno della madre.
É importante trattare contemporaneamente madre e figlio per evitare la successiva
trasmissione a “ping-pong” dell’infezione. I segni di infezione da Candida albicans sono:
• I capezzoli della madre possono sembrare normali o più spesso rossi e irritati. La madre
sente un dolore profondo e penetrante e può affermare che i capezzoli “bruciano e
pizzicano” dopo la poppata.
• I capezzoli rimangono dolenti per un tempo prolungato nonostante un corretto
attaccamento. Questo può essere l’unico segno di infezione.
• Il neonato può avere macchie bianche sulla mucosa all’interno della bocca.
• Il neonato può avere una dermatite da pannolino.
• La madre può avere una candidiasi vaginale.
Trattamento della madre:
• Applicare su capezzolo e areola una crema di nistatina (100.000 UI/gr; non in commercio
in Italia) o altra crema fungicida (per esempio miconazolo gel orale) dopo ogni pasto per
tutta la durata dell’infezione e per 7 giorni dopo che l’infezione e scomparsa. Non è
necessario togliere la crema che rimane prima di ogni poppata.
• Asciugare all’aria i capezzoli ed esporli alla luce del sole dopo ogni poppata. Se vengono
usati gli assorbenti per i seni, sostituirli quando sono bagnati.
• Insegnare alla madre a lavarsi bene le mani dopo aver cambiato i pannolini del bambino e
dopo essere andata alla toilette.
• Se vi é un’infezione vaginale, curarla secondo i protocolli in uso. Anche il partner della
donna può aver bisogno di essere curato.
Trattamento del bambino:
• Applicare una sospensione di nistatina dopo il pasto per 7 giorni o comunque finché la
madre viene trattata (100.000 UI/ml, 2 ml, 4 volte al giorno); in alternativa, miconazolo gel
orale al 2% (1/4 di misurino, 4 volte al giorno) per la stessa durata.
• La madre deve lavarsi bene le mani e usare una garza di cotone per applicare la medicina
negli angoli della bocca del bambino, includendo le guance, le gengive e la lingua.
• Se il bambino ha una dermatite da pannolino, applicare la crema fungicida ad ogni cambio
di pannolino o almeno quattro volte al giorno, sulla zona di cute coperta dal pannolino, per
tre giorni oltre la scomparsa dei sintomi.
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• Smettere l’uso di qualsiasi succhiotto, tettarella o paracapezzolo; se vengono usati devono
essere bolliti ogni giorno per 20 minuti e sostituiti settimanalmente.
Gioco di ruolo
Scegliere tre partecipanti per recitare due scene di fronte al gruppo. Usare l’analisi della
situazione-tipo sotto riportata. Dedicare circa un minuto alla prima scena con la prima
infermiera e cinque minuti alla seconda. Alla fine, chiedere ai partecipanti di discutere il
modo in cui le due infermiere hanno aiutato la madre.
Personaggi:
• La madre, Angela
• La prima infermiera
• La seconda infermiera.
Angela ha 18 anni ed è ricoverata tra le puerpere del reparto dopo un cesareo per una
sproporzione cefalo pelvica. É il suo quarto giorno postpartum. Il suo bambino è in una culla
a lato del letto. Adesso Angela può alzarsi e prendersi cura del bambino. Allatta quando il
bambino ne ha voglia.
Scena 1 ( 1 minuto).
Un’infermiera è in piedi accanto al letto e sta insegnando ad Angela a lavarsi i seni prima di
allattare. Quando l’infermiera la esamina vede che i capezzoli sono arrossati. Angela dice che
i capezzoli sono infiammati. L’infermiera la rimprovera con voce irritata per non aver posto
un limite al tempo consentito al bambino per succhiare da ciascun lato. Dice bruscamente ad
Angela: “Non più di 10 minuti!”, e lascia la stanza.
Scena 2 ( 5 minuti).
Un’altra infermiera dai modi cordiali e rassicuranti entra nella stanza. Sia Angela che il
bambino stanno piangendo. L’infermiera siede accanto ad Angela, parla con lei delle sue
emozioni e l’aiuta a calmarsi. Offre di aiutare Angela ed osserva la poppata. L’infermiera
identifica la causa dei capezzoli infiammati nel cattivo attaccamento e dà ad Angela l’aiuto
appropriato.
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Autovalutazione
Quali difficoltà nell’allattamento ti suggeriscono che hai bisogno di esaminare i seni e i
capezzoli di una madre?
Eleonora ti racconta di aver avuto un ingorgo doloroso quando allattava il suo precedente
bambino. Ha paura che accada anche con il prossimo. Cosa le dirai sulla prevenzione
dell’ingorgo?
Laura si lamenta che i suoi capezzoli sono molto infiammati. Mentre la guardi allattare a cosa
farai attenzione? Cosa puoi fare per aiutarla?
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Riassunto della lezione 8
Come esaminare i seni ed i capezzoli della madre:
• Esaminare i seni della madre solo se sorge una difficoltà
• Cercare differenze fra i due seni
• Cercare possibili ingorghi, bozze, infiammazioni o arrossamenti
• Cercare un’anatomia insolita o le tracce di un precedente intervento chirurgico
• Aiutare la madre a correggere i capezzoli rientranti che interferiscono con l’attaccamento
Come prevenire l’ingorgo mammario
• Iniziare l’allattamento al seno, esclusivo e senza limiti, entro un’ora dalla nascita
• Tenere insieme madri e neonati in un’ambiente che si prenda cura di loro
• Mostrare alle madri che ne hanno bisogno come attaccare al seno il bambino
• Mostrare alle madri che non sono in grado di allattare come spremere il latte
• Non dare alcun succhiotto, tettarella di gomma o biberon
Come trattare l’ingorgo mammario
• Correggere qualunque problema relativo all’attaccamento del bambino al seno
• Allattare più frequentemente
• Spremere dolcemente un po’ di latte per ammorbidire l’areola e aiutare l’attaccamento del
bambino
• Applicare compresse fredde ai seni dopo la poppata per dare un po’ di sollievo
Come trattare i capezzoli dolenti
• Controllare l’inadeguato attaccamento, che è la causa più comune di capezzoli infiammati
• Massaggiare dolcemente i seni verso i capezzoli. Spremere il latte per stimolarne il flusso
• Iniziare ogni poppata con il seno meno infiammato
• Evitare limitazioni arbitrarie alla frequenza delle poppate
• Applicare un po’ di latte materno spremuto sui capezzoli dopo la poppata
• Esporre i seni all’aria e al sole
Se una madre ha la candidiasi ai capezzoli
• Applicare il trattamento ai capezzoli della madre, alla bocca del bambino e alla zona del
pannolino
• Asciugare all’aria o esporre i capezzoli alla luce del sole dopo ogni poppata
• Porre particolare attenzione nel lavare qualsiasi cosa che abbia contatto con le zone
coinvolte
• Se è presente un’infezione vaginale curarla secondo i protocolli in uso
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