ENTE BILATERALE DELLA PROVINCIA DI BIELLA
Sede: Via Tripoli, 1 – Biella Tel. 015/8352704 Fax: 015/8352758 E.mail: [email protected] cf: 90022360029
MODULO DI RICHIESTA PER L’OTTENIMENTO DELLA CARD PREPAGATA
PER L’ACQUISTO DI MATERIALE SCOLASTICO
Il SOTTOSCRITTO ……………………………………………………………………………………. residente in……………………………..
…………………………………………………………………………………. Via …………………………………………………………………………
n. …………….. Recapito telefonico ……………………………………………………………………………………..
Dipendente della DITTA……………….……………………………………………………………………………………………………………….
avente sede a …………………………………………………………………………………………. via ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………n. …………………………………..
al di fine di richiedere l’ottenimento della card prepagata dell’ Ente Bilaterale della Provincia di Biella per
l’acquisto di beni quali libri, cancelleria, e materiale scolastico in genere per un importo massimo di Euro
100,00 da utilizzare presso gli esercizi aderenti all’iniziativa fino al 31/01/2015:
ALLEGA ALLA PRESENTE
1.
2.
3.
4.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMGLIA
MODULO ISEE DEL NUCLEO FAMIGLIARE RELATIVO AI REDDITI 2013
FOTOCOPIA CARTA DI IDENTITA’
DICHIARAZIONE EMESSA DALL’AZIENDA DI ESSERE IN FORZE COME DIPENDENTE ALLA DATA DEL 1
AGOSTO 2014
5. INFORMATIVA E CONSENSO PER LA PRIVACY
DICHIARA INOLTRE
di aver preso visione dell’Avviso per l’assegnazione della card prepagata dell’ Ente Bilaterale della Provincia
di Biella e di accettarne le condizioni in esso contenute.
In fede
Biella, lì ………………………….
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FIRMA DEL RICHIEDENTE
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