NEOPLASIE ED INFERTILITA’
NEOPLASIE E FERTILITA’
UN TEMA DA
AFFRONTARE INSIEME
CONOSCERE IL PROPRIO PROBLEMA
Ogni anno circa 11000 persone in età riproduttiva si ammalano di tumore. Per queste
persone affrontare un tumore è sempre difficile e lo è particolarmente quando la
malattia e i trattamenti possono colpire organi legati alla sfera sessuale e
riproduttiva.
Improvvisamente ci si trova a dover gestire non solo la paura della malattia e dei
trattamenti necessari alla guarigione, ma anche le inevitabili conseguenze sulla sfera
sessuale e sulla fertilità.
I disturbi della fertilità rappresentano un’area della qualità di vita di crescente
interesse a causa del costante aumento delle guarigioni legate alla maggiore efficacia
dei protocolli terapeutici e all’incremento delle diagnosi precoci.
La sterilità o la difficoltà nel concepimento sono molto difficili da accettare
serenamente. Questa perdita risulta essere grave a tutte le età ed è avvertita per lo
più come la perdita di una parte di se stessi. Può compromettere la stima di sé,
provocando un sentimento di inadeguatezza che può risultare ancora più gravoso
soprattutto se si associano cambiamenti su base ormonale (insorgenza precoce della
menopausa). La scelta di avere un figlio durante o dopo la malattia oncologica può
essere accompagnata da paure e timori rappresentati dalla ripresa della malattia,
dalle possibili conseguenze sul feto dei trattamenti per il cancro, dalla trasmissione
genetica della malattia, dalla paura di una morte prematura e quindi dall’impossibilità
di accompagnare la crescita del figlio, dai disturbi della fertilità legati alla malattia ed
al trattamento.
Nonostante ciò, il desiderio di avere un figlio rappresenta un obiettivo naturale del
proprio ciclo di vita ed un completamento della propria esistenza. Durante il percorso
della malattia oncologica una pianificazione familiare consapevole può derivare dalla
presenza e dalla possibilità di discutere a fondo il problema con equipe mediche
impegnate a rilevare precocemente l’insorgenza dell’infertilità e del suo impatto
emotivo, al fine di mettere a punto interventi di preservazione e recupero della
propria capacità riproduttiva.
DA COSA DIPENDE LA NORMALE FERTILITA’ MASCHILE E QUAL’E’ L’
IMPATTO DEL TUMORE E DEI SUOI TRATTAMENTI ?
La fertilità maschile dipende da:
un'adeguata produzione di spermatozoi da parte dei testicoli (spermatogenesi), dalla
libera circolazione del liquido seminale nelle vie genitali maschili, e infine da un
adeguato deposito di spermatozoi all'interno della vagina della donna.
Tumori e fertilità:
Alcuni tipi di tumore possono essere associati ad una diminuzione della qualità dello
sperma anche prima dell’inizio di qualsiasi trattamento. Circa la metà degli uomini con
linfoma di Hodgkin e con cancro del testicolo hanno un numero di spermatozoi minore
rispetto ai maschi sani al momento della diagnosi di tumore.
Chemioterapia
La chemioterapia agisce distruggendo le cellule in rapida divisione. Le cellule tumorali
rappresentano il principale bersaglio di un trattamento chemioterapico tuttavia nel
corpo umano esistono altre cellule che fisiologicamente si dividono rapidamente e
putroppo anche queste subiscono gli effetti della chemioterapia. Tra queste vi sono
anche le cellule germinali (spermatozoi e ovuli) e la loro distruzione può causare
oligospermia (bassa quantità di spermatozoi nell’eiaculato) o azospermia (mancanza di
spermatozoi nell’eiaculato) e quindi infertilità. È molto difficile prevedere l’impatto
sulla fertilità e se questa sarà temporanea o permanente a causa di un trattamento
chemioterapico, in quanto gli effetti dipendono dalle diverse combinazioni di farmaci
somministrati, dal loro dosaggio, ma anche dalla fertilità prima della chemioterapia e
dall’influenza del cancro in sé. In molti casi l’azoospermia o la oligospermia sono
condizioni temporanee, e la produzione di spermatozoi (spermatogenesi) riprende
spontaneamente nei mesi o negli anni successivi alla terapia. Tuttavia, secondo recenti
studi, il danno che la chemioterapia può provocare alla struttura genetica degli
spermatozoi viene riparato dall’organismo nel giro di due anni, per cui si suggerisce di
aspettare almeno due anni prima di pensare a un figlio.
La normale attività sessuale, è invece raramente compromessa dalla chemioterapia
poiché le cellule di Leydig, responsabili della produzione del testosterone, sono molto
più resistente agli effetti del trattamento chemioterapico.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi farmaci antitumorali, detti biologici, con un
meccanismo differente dai chemioterapici i cui effetti sulla fertilità non sono noti.
Radioterapia
Il tipo e la dimensione del cancro determinano l’area del corpo che deve essere
irradiata e il dosaggio delle radiazioni. Per la radioterapia la probabilità di infertilità
dipende dal dosaggio, dalla protezione, dal frazionamento della dose e dall’area di
irradiazione. Le cellule germinali che formano gli spermatozoi, sono molto sensibili agli
effetti della radioterapia e dosaggi anche molto bassi possono causare danni
irreversibili. Una total body irradiation (TBI) o una irradiazione testicolare diretta
può causare un danno diretto alle cellule germinali e quindi sterilità.
Anche una radioterapia sul cervello può indirettamente provocare infertilità a causa di
un possibile danneggiamento della ghiandola pituitaria, responsabile del rilascio degli
ormoni necessari per la formazione degli spermatozoi e la produzione di testosterone,
Chirurgia
Nel tumore del testicolo, se diagnosticato in uno stadio iniziale, l’asportazione del
testicolo malato in sé non modifica la vita sessuale del paziente, in quanto lo squilibrio
ormonale
è
rapidamente
compensato
dal
testicolo
sano.
Dopo l’asportazione del testicolo, si può procedere all’inserimento di un testicolo
artificiale che preserva l’aspetto estetico dello scroto facilitando nel paziente il
recupero della stima di sé e del proprio corpo.
Nel caso in cui il tumore invece sia diagnosticato in una fase più avanzata si può
rendere necessaria un intervento chirurgico sui linfonodi addominali. L’asportazione
dei linfonodi può provocare infertilità in quanto l’intervento può andare a coinvolgere i
nervi responsabili dell’erezione e delle funzioni eiaculatorie. Oggi grazie a nuove
sofisticate tecniche chirurgiche, come il nerve sparing (risparmio dei nervi) è
possibile preservare la fertilità e ridurre al minimo il rischio di disfunzioni erettili ed
eiaculatorie.
OPZIONI PER LA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ MASCHILE
Banca del seme:
Il liquido seminale viene conservato anche per molti anni in contenitori di azoto liquido
a – 273° .E’ il modo piu’ semplice e comune per preservare la fertilità maschile.
Non esiste un tempo massimo per il congelamento degli spermatozoi ( è stata
descritta una gravidanza ottenuta a 15 anni dal congelamento del seme) ed anche se il
paziente ha un ridotto numero di spermatozoi questi potranno essere utilizzati per le
tecniche di fecondazione in vitro in particolare per la ICSI (intracytoplasmatic sperm
injection ) con la quale un singolo spermatozoo è utilizzato per inseminare un ovocita.
Il campione di liquido seminale deve essere depositato presso la banca del seme prima
di sottoporre il paziente a qualsiasi tipo di terapia medica e/o chirurgica
Testicular sperm extraction (TESE) :
Questa tecnica viene utilizzata quando non si ritrovano spermatozoi nel liquido
seminale. In anestesia locale si pratica una biopsia testicolare e gli eventuali
spermatozoi recuperati potranno essere congelati o utilizzati immediatamente nei
trattamenti ICSI
OPZIONI PER LA PATERNITA’
Numerosi pazienti possono riacquistare la propria naturale fertilità. La
produzione di liquido seminale compare normalmente entro due anni dalla fine
del trattamento.
I pazienti divenuti sterili dopo il tumore ,ma che hanno congelato il proprio
seme potranno utilizzarlo tramite l’applicazione di tecniche di fecondazione
assistita
TESE: la biopsia testicolare puo’ essere eseguita nei pazienti post-trattati ed
azoospermici per verificare se nel tessuto testicolare è possibile recuperare
alcuni spermatozoi.
COS’E’ LA NORMALE FERTILITA’ FEMMINILE E QUAL’E’ L’ IMPATTO DEL
TUMORE E DEI SUOI TRATTAMENTI ?
Feritilità femminile:
Il sistema riproduttivo femminile comprende una serie di strutture ed organi tra loro
intimamente collegate che rendono possibile l’incontro dei gameti (cellula uovo e
spermatozoo), la fecondazione, l’impianto dell’ovulo fecondato e lo sviluppo della
gravidanza. L’utero è l’organo che ha la funzione di accogliere l’uovo fecondato e la
successiva gravidanza. La cavità uterina è rivestita dall’endometrio, tessuto che va
incontro a modificazioni cicliche ad opera degli ormoni prodotti dalle ovaia durante il
ciclo
mestruale.
Le tube (o salpingi) sono strutture di collegamento tra l’utero e le ovaia.
Le ovaie sono due piccoli organi localizzati ai lati dell’utero in prossimità dell’apertura
delle tube di Falloppio, che contengono i gameti femminili cioè le cellule uovo (ovociti)
e producono ciclicamente gli ormoni sessuali estrogeno e progesterone.
La fertilità femminile non viene alterata dalle neoplasie ,come invece puo’
avvenire negli uomini mentre le terapie chirurgiche,chemioterapiche o
radioterapiche potrebbero comportare sterilità ,menopausa precoce e ridotta
capacità di portare a termine una gestazione in seguito al danno subito a livello
dell’utero
Tumori e fertilità:
Mentre negli uomini, oltre ai trattamenti, il cancro stesso può essere causa di un calo
della fertilità, nella donna invece sono esclusivamente i trattamenti a causare
infertilità. La chemioterapia, la radioterapia e la chirurgia possono danneggiare
l’apparato riproduttivo ed il rischio è in funzione del’età e dello stato di fertilità pretrattamento.
Non tutte le terapie per il cancro provocano infertilità, tuttavia è importante
conoscere i propri rischi soggettivi.
I trattamenti antitumorali come la chemioterapia e la radioterapia possono accelerare
il processo fisiologico di progressiva perdita di ovociti e provocare o sterilità
immediata o una menopausa precoce.
Chemioterapia:
Può danneggiare o distruggere gli ovociti. e comportare menopausa immediata o
menopausa precoce qualche anno dopo la fine dei trattamenti. . Purtoppo recuperare
la capacità di mestruare non significa sempre anche aver recuperato la capacità
riproduttiva. In realtà esistono accertamenti laboratoristici che sono in grado di
valutare la riserva ovarica ed il potenziale riproduttivo di tali donne L’età della donna,
il tipo di chemioterapia e il dosaggio dei farmaci possono influenzare questo rischio.
Radioterapia:
Gli ovociti sono cellule particolarmente sensibili ad un trattamento radiante e come
nell’uomo la probabilità di infertilità dipende dal il tipo, dal dosaggio e dall’area del
corpo che deve essere sottoposta a radioterapia. L’irradiazione addominale diretta o
in prossimità delle ovaie o la total body irradiation possono causare sterilità in un alta
percentuale di casi, poiché provocano un danno diretto sulle cellule uovo. Anche
l’irradiazione cerebrale può causare indirettamente sterilità andando a danneggiare la
ghiandola pituitaria responsabile della produzione degli ormoni coinvolti nel normale
ciclo riproduttivo..
Chirurgia:
I tumori ovarici, della cervice uterina, e dell’endometrio, spesso richiedono una
chirurgia radicale con rimozione dell’organo riproduttivo e quindi successiva Tuttavia
negli stadi molto precoci di alcune di queste malattie, l’affinarsi delle tecniche
chirurgiche ha permesso di eseguire trattamenti conservativi con preservazione
dell’organo e della feritilità.
OPZIONI PER PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ E PER LA MATERNITA’
A seguito dei trattamenti spesso la l’infertilità è solo temporanea e l'ovulazione e il
ciclo mestruale potranno riprendere spontaneamente dopo alcuni mesi o anni dal
termine del trattamento chemioterapico rendendo possibili concepimenti spontanei
Tuttavia attualmente non è possibile prevedere con certezza l’impatto sulla fertilità
di un trattamento anti-tumorale .
•
Congelamento ovocitario:
Tale tecnica richiede un periodo di preparazione di circa quindici giorni a partire dal
primo giorno di un ciclo mestruale Viene indotta farmacologicamente la crescita di piu’
follicoli ,cioè le strutture che contengono gli ovociti e ,tramite monitoraggi ecografici
ed ormonali viene stabilito qual è il giorno piu’ idoneo per la raccolta ovocitaria. Tale
procedura richiede il ricovero in ambiente ospedaliero per poche ore.Gli ovociti
raccolti saranno poi congelati in azoto liquido e scongelati su richiesta della paziente .
Utilizzando protocolli particolari potranno essere trattate anche pazienti affette da
tumori ormono-sensibili come le neoplasie mammarie
•
Alternative alla induzione dell’ovulazione e prelievo ovocitario
Maturazione in vitro degli ovociti : gli ovociti vengono prelevati
ancora immaturi e la loro maturazione viene indotta in laboratorio.
Di seguito possono essere congelati e conservati. Tale tecnica puo’
essere applicata nelle pazienti affette da neoplasie ormono sensibili.
Congelamento di tessuto ovarico : E’ una procedura ancora in via
sperimentale .Il tessuto ovarico viene prelevato per via
laparoscopica e successivamente viene congelato in azoto liquido. Il
trapianto tardivo viene per lo piu’ eseguito nella sede originaria del
tessuto ovarico.
L’intervento puo’ essere eseguito rapidamente e non richiede
somministrazione ormonale.
Transposizione ovarica : è una tecnica chirurgica che comporta il
posizionamento delle ovaia il più lontano possibile dalla zona pelvica
che dovrà essere irradiata.
Come illustrato nelle pagine precedenti i progressi conseguiti dalla medicina nel campo
dell’oncologia e della medicina della riproduzione umana possono rendere oggi
realizzabile il sogno di avere un figlio anche dopo l’esperienza del tumore.
Perché cio’ avvenga si sono formate nuove professionalità mediche in grado di fornire
adeguate informazioni e trattamenti finalizzati alla preservazione della fertilità
maschile e femminile .
I pazienti affetti da tumore potranno discutere con gli oncologi sui rischi per la loro
fertilità legati alla chemio e radioterapia mentre con gli specialisti in medicina della
riproduzione potranno essere discusse le tecniche ideali per preservare la propria
fertilità .
“ Non deve capitare a nessuno di essere privati di una delle piu’ entusiasmanti
esperienze della vita a causa di una mancata informazione nel momento in cui doveva
essere fornita”.
Heidi,39 anni,Sarcoma di Ewing
Servizio di riferimento per la preservazione della fertilità presso l’AUSL di Ravenna
Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Responsabile Dr.ssa Tiziana Bartolotti
Viale Dante 10
Lugo di Romagna
Tel 0545-214409