Toracica
Medicina
anno XXX · Supplemento 1 · 2010
CAT: il nuovo facile strumento
per la misura dell’impatto
clinico della BPCO
Rassegna di fisiopatologia, clinica
e riabilitazione cardiorespiratoria
Organo ufficiale della Società Italiana
di Medicina Respiratoria
Medicina
Toracica
Anno XXX · Supplemento 1 · 2010
Organo ufficiale della Società Italiana
di Medicina Respiratoria (SIMeR)
CONSIGLIO DIRETTIVO SIMER
Presidente
S. Centanni (Milano)
Presidente Eletto
G.U. Di Maria (Catania)
Past President
L. Brusasco (Roma)
Presidenti Onorari
L. Allegra (Milano)
G.W. Canonica (Genova)
C. Grassi (Milano)
E. Pozzi (Pavia)
Vice Presidenti
G.U. Di Maria (Catania)
G. Viegi (Pisa)
Segretario Generale
L. Richeldi (Modena)
Tesoriere
C. Mereu (Pietra Ligure GE)
Consiglieri
L. Carratù (Napoli)
N. Crimi (Catania)
E.E. Guffanti (Casatenovo LC)
R. Pellegrino (Cuneo)
G. Viegi (Pisa)
PRESIDENTI DEI GRUPPI DI STUDIO
Allergologia ed Immunologia
G. Liccardi (Napoli)
Biologia Cellulare e Malattie Rare
P. Rottoli (Siena)
Pneumologia Interventistica
e Chirurgia Toracica
P. Foccoli (Brescia)
Clinica
A. Palla (Pisa)
Epidemiologia
L. Carrozzi (Pisa)
Fisiopatologia Respiratoria
S. Valente (Roma)
Infezioni e Tubercolosi
M.L. Bocchino (Napoli)
Medicina Respiratoria del Sonno
O. Resta (Bari)
Qualità e Management in Pneumologia
R.W. Dal Negro (Verona)
Patologia Respiratoria in età avanzata
N. Scichilone (Palermo)
Oncologia
M. Caputi (Napoli)
Pneumologia Territoriale
F. Blasi (Milano)
Componenti Aggiunti per incarichi speciali
F. Braido (Genova)
G.W. Canonica (Genova)
M. Cazzola (Napoli)
G. Girbino (Messina)
A. Sanduzzi Zamparelli (Napoli)
Collegio dei Probiviri
C. Saltini (Roma)
S.A. Marsico (Napoli)
R. Corsico (Pavia)
Revisori dei Conti
C. Romagnoli (Pavia)
M.P. Foschino (Foggia)
Anno XXX · Supplemento 1 · 2010
Medicina
Toracica
Organo
ufficiale
della Società
Italiana
di Medicina
Respiratoria
(SIMeR)
Rivista fondata da
Carlo Grassi (Pavia)
Direttore Scientifico
E. Pozzi (Pavia)
Comitato di Redazione
L. Carozzi (Pisa)
F. Dente (Pisa)
M. Gjomarkaj (Palermo)
G. Lobefalo (Napoli)
S. Nava (Pavia)
G. Pelaia (Catanzaro)
Segreteria di Redazione
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M. Luisetti (Pavia)
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l
Edizioni Internazionali srl
Divisione EDIMES
Edizioni Medico-Scientifiche - Pavia
Via Riviera 39 - 27100 Pavia
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Direttore Responsabile
P.E. Zoncada
Registrazione Trib. di Milano n. 729
del 18/10/2004
Variazione in corso
CAT:
il nuovo facile
strumento
per la misura
dell’impatto clinico
della BPCO
Sommario
5
L’Anno del Respiro, la BPCO
ed il Progetto CAT
Franco Falcone
11
Comunicare la Bpco:
l’approccio della medicina generale
Antonio Infantino, Germano Bettoncelli, Franco Carnesalli,
Luigi Toffolo, Roberto Marasso
16
Il questionario CAT (COPD Assessment Test)
Roberto Walter Dal Negro
21
CAT: uno strumento utile anche in mano
ai pazienti BPCO
✝
Mariadelaide Franchi
Medicina Toracica • S1/2010 3
L’Anno del Respiro,
la BPCO
ed il Progetto CAT
L’Anno del Respiro
L’Unione Italiana Pneumologia (UIP),
rappresentante dell’Associazione Italiana
Pneumologi Ospedalieri (AIPO) e della
Società Italiana Medicina Respiratoria
(SIMeR), e la Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la
Tubercolosi (FIMPST) hanno promosso nel corso del 2009 una campagna di
sensibilizzazione a livello nazionale denominata “ANNO DEL RESPIRO” (AdR),
costituita da una serie di iniziative, coordinate tra loro, volte alla sensibilizzazione ed alla divulgazione della prevenzione
delle malattie dell’apparato Respiratorio,
all’azione sulle cause e sulla capacità di
trattamento, nonché all’instaurazione di
uno stabile rapporto di collaborazione
sulle problematiche socio-sanitarie delle malattie respiratorie con le Istituzioni
Pubbliche e Private.
L’Anno del Respiro si è rivolto a tutti,
Popolazione, Pazienti, Istituzioni, con
l’obiettivo di informare per prevenire,
migliorare l’offerta di salute respiratoria e promuovere campagne educazionali. Informare per prevenire significa
promuovere la migliore conoscenza dei
fattori di rischio da parte della popolazione e la consapevolezza dell’importanza e dell’efficacia della prevenzione.
Migliorare l’offerta di salute respiratoria
significa promuovere una equa distribuzione dei servizi pneumologici, una maggiore integrazione fra unità ospedaliere e
servizi territoriali e una
attivazione di assistenza domiciliare e
riabilitativa. Promuovere campagne edu-
cazionali significa favorire la conoscenza
e la diffusione di stili di vita virtuosi e la
sensibilità verso la tutela dell’ambiente e
rispetto della collettività.
Il nostro Paese è, da sempre, all’avanguardia nella cura e nello studio delle malattie
respiratorie e questo ci permette, oggi, di
mettere a disposizione di tutti i cittadini
strumenti di prevenzione e cura di grande efficacia. I Presidi Pneumologici degli
Ospedali Italiani, le Università Italiane e
le Scuole di Specialità in Malattie dell’Apparato Respiratorio sono attrezzati a
svolgere diagnosi e trattamenti mirati
per ogni tipo di problema legato alla salute dei polmoni, nonché a fornire la crescita professionale dei Medici coinvolti
in questa importante sfida.
L’impegno degli Pneumologi Italiani e
delle relative Associazioni, è costantemente rivolto alla sensibilizzazione di
Enti, Istituzioni e Cittadini nei confronti
delle malattie respiratorie.
Il fine di tale impegno è la realizzazione
di una più efficace tutela sanitaria dei cittadini attraverso la diagnosi precoce, la
lotta al fumo e la divulgazione di un esame semplice, eppure spesso trascurato,
come la spirometria.
La campagna per la cura delle malattie respiratorie ed i rapporti con le Istituzioni
Pubbliche ha puntato sulla salute respiratoria che ha un vero e forte elemento
critico, l’insufficiente informazione. A
fronte della gravità dei dati epidemiologici ed ambientali persistono infatti una
insufficiente attenzione dell’opinione
pubblica e delle Istituzioni ed una scarsa
informazione e consapevolezza dei fatto-
Franco Falcone
Componente
Comitato
Anno del Respiro
Medicina Toracica • S1/2010 5
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ri predisponenti l’insorgenza di patologie
polmonari.
Il decreto di formale indizione dell’Anno del Respiro firmato dalla Presidenza
del Consiglio nella scorsa primavera ha
consentito alle Società Pneumologiche
di iniziare un cammino attraverso istituzioni importanti come il Ministero del
Welfare ed oggi della Salute, il Ministero
dell’Ambiente, il Ministero della Pubblica
Istruzione, il Ministero dello Sport mentre la preparazione dell’evento ha condotto a rapporti con tutte le maggiori
Associazioni di Pazienti e professionali.
Il GARD Italia
Il punto più importante dell’Anno del
Respiro è stata la costituzione a Roma,
sotto gli auspici del Ministero della
Salute, del GARD Italia, ovvero della
Sezione Italiana della Global Alliance
against Chronic Respiratory Diseases,
una organizzazione dell’OMS che promuove l’alleanza tra le istituzioni nazionali, i pazienti ed i professionisti interessati alle malattie respiratorie, in ogni singolo contesto nazionale. Lo sviluppo delle attività del GARD Italia, il cui Comitato
Esecutivo Nazionale si è adesso insediato, consentirà un tavolo permanente con
le istituzioni, le società professionali e le
associazioni pazienti. In questo spazio
dovranno trovare sviluppo le tematiche
più importanti per le malattie respiratorie.
Il messaggio principale che si è cercato
di diffondere con l’Anno del Respiro e
con il GARD Italia è stato che i polmoni
hanno una funzione vitale ed un ininterrotto rapporto con l’ambiente esterno.
I fattori di rischio legati all’ambiente
sono tra le principali cause di danno per
la salute dei polmoni ed ecco perché
inquinamento atmosferico ed abitudini
dannose, quali il fumo di tabacco, hanno
portato, negli ultimi anni, ad un aumento
esponenziale delle malattie respiratorie,
generando una vera e propria “emergen6 Medicina Toracica • S1/2010
za polmoni” in tutto il mondo. In Italia
le malattie respiratorie affliggono 10
milioni di persone, oltre 8 milioni in forma cronica, e provocano 112 mila morti
ogni anno, 32 mila sono i casi di tumore
ai polmoni che si riscontrano ogni anno
nel nostro Paese, il 90% tra i fumatori, ma
con una preoccupante impennata tra le
donne non fumatrici. In Italia, secondo
stime Istituto Superiore della Sanità, le
fumatrici sono 4,7 milioni su un totale di
11,2 milioni. Questi dati impressionanti,
confrontati con la stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che prevede
il passaggio delle malattie polmonari dalla terza alla prima causa di morte a livello globale entro il 2010, fanno emergere
l’esigenza di una maggiore consapevolezza da parte di tutti.
La BPCO
In particolare la BPCO è la più grave malattia polmonare progressiva che, se non
trattata adeguatamente può essere letale:
in Italia e nei principali Paesi industrializzati uccide 60 persone e la cronicità
e la gravità della malattia si associano
a disabilità; nel complesso le persone
con disabilità sono 2 milioni 600 mila e
tale condizione è più diffusa tra le donne
(6,1% contro 3,3% degli uomini).
La BPCO è invalidante poiché costringe
chi ne è affetto a continui controlli ed
impone notevoli limitazioni alle normali
attività quotidiane, andando così a incidere sulla qualità della vita del paziente;
è disabile il 21% delle persone con BPCO.
Insorgendo a seguito di fattori di rischio
quali fattori ambientali, legati al fumo di
sigaretta (anche passivo) e all’esposizione professionale a sostanze nocive (polveri, fumi e sostanze chimiche), inquinamento atmosferico, fattori individuali, di
tipo genetico, dieta povera di sostanze
antiossidanti (frutta e verdura), abuso di
alcolici la BPCO non solo si può prevenire efficacemente, ma può anche essere trattata con successo. Se la malattia
L’Anno del Respiro, la BPCO ed il Progetto CAT
viene diagnosticata in maniera tempestiva è possibile migliorare notevolmente
la qualità della vita di chi ne è affetto.
Ecco perché è importante rinforzare la
diagnosi precoce, promuovendo la collaborazione tra il medico di famiglia e lo
specialista, senza mai dimenticare che il
controllo delle abitudini dannose (come
il fumo di tabacco) è il primo, indispensabile gesto di prevenzione delle malattie polmonari. Il profilo assistenziale della BPCO è oggi abbastanza ben definito
nelle sue linee fondamentali e si distribuisce in un arco temporalmente molto
lungo, nel quale la complessità assistenziale va dalla valorizzazione dei fattori di
rischio nei soggetti non noti come malati,
con conseguenti interventi di prevenzione primaria, applicabili a vaste aree di
popolazione, fino al trattamento dell’invalidità funzionale avanzata, più o meno
irreversibile, gestita mediante supporto
meccanico permanente della funzione
ventilatoria e sostituzione farmacologica
permanente dei deficit di funzione di assorbimento di ossigeno.
L’arco di tempo, nel quale il soggetto
esposto a fattori di rischio manifesta
conseguenze patologiche del danno, occupa alcuni decenni centrali della vita attiva e si conclude, con la morte per causa, dopo aver provocato invalidità per
insufficienza della funzione respiratoria.
L’invalidità è progressiva, poco o nulla reversibile, riduce la durata della vita, della
quale occupa gli ultimi due decenni, ponendo a carico del soggetto malato e della collettività un gravosissimo impegno
assistenziale, ma il carico economico di
questo impegno sociale non è accettato
dalla società mondiale che destina i fondi
ad altre aree patologiche. I tentativi di limitare il carico economico dell’impegno
sono costanti, fino ad assumere aspetti di
negazione dell’assistenza e di vero e proprio razionamento delle cure, eticamente
insostenibile nel confronto con i bilanci
assistenziali delle altre patologie.
Tuttavia il futuro vedrà comunque l’esplosione dei danni da BPCO e delle richieste
assistenziali conseguenti perché, da un
lato, la battaglia contro il fumo sarà sostenibile solo nei paesi sviluppati e già da
ora essa è inaffrontabile negli altri paesi
e, dall’altro, dovrà essere combattuta la
battaglia contro l’inquinamento ambientale.
Se infatti i paesi economicamente emergenti (Cina ed India in particolare) manterranno come modello di sviluppo quello degli “ex paesi sviluppati occidentali”
le malattie polmonari da inquinamento
saranno padrone del campo.
In questo coro di evidenze gli pneumologi non possono trascurare di presidiare
l’enorme oceano dell’area della prevenzione del rischio e dei fattori patogenetici dell’invalidità funzionale respiratoria,
della sua diagnosi precoce e della sua
lunghissima assistenza.
Nel lungo percorso in cui si genera l’invalidità respiratoria gli pneumologi, in
rete ospedale-territorio con i Medici di
Famiglia e gli altri specialisti, devono
collocarsi in grande numero a garantire
un “sistema di prevenzione e cure”.
Quando le morti per inquinamento saranno meno opinabili e meglio presentate al mondo scientifico, il mondo civile non riuscirà comunque a chiudere le
autostrade e le industrie, né tenterà di
fermare il progresso dei paesi emergenti.
Non potrà farlo e sicuramente chiederà a
gran voce un “sistema di diagnosi e cure
per le pneumopatie invalidanti” derivanti
dall’inalazione di fumi, vapori, particelle,
perché cresce e si afferma la consapevolezza che la società dovrà fare i conti con
la BPCO.
Il peso di malattia
della BPCO
La BPCO è sottodiagnosticata, non solo
nei suoi stadi precoci ma anche quando
la funzione è già severamente compromessa, e ciò sorprende perché un esame
semplice e poco costoso come la spirometria è disponibile ed è un forte preMedicina Toracica • S1/2010 7
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dittore di mortalità, indipendentemente
dallo stato di fumo; nessun’altra patologia responsabile di una simile morbilità,
mortalità e costi è altrettanto negletta
dai responsabili della sanità che, malgrado la sua dimensione epidemiologica
complessiva sia ancora poco nota, non la
gestiscono come prevenibile e trattabile;
nelle ultime decadi del secolo scorso la
mortalità per BPCO è cresciuta del 163%
mentre quella per coronaropatie ed ictus
andava scemando del 59% e del 64%.
Ottenere dati epidemiologici accurati
sulla BPCO senza l’osservazione diretta
del paziente (case finding spirometrico
e clinico) non è facile, per il fatto che
questa diagnosi non è stata ancora bene
standardizzata e la codifica della malattia nei database di statistica sanitaria
(mortalità e morbilità nei ricoveri ospedalieri e negli accessi al sistema sanitario) ha subito recenti modifiche, come
l’introduzione nella 9° revisione del sistema di Classificazione Internazionale
delle Malattie del codice diagnostico per
“ostruzione cronica al flusso d’aria non
altrimenti classificata” nella categoria
“malattie polmonari croniche ostruttive
e condizioni affini” che ingloba asma,
bronchite cronica ed enfisema, che sono
poi state ulteriormente sottospecificate
nella 10° revisione.
Ai dati di mortalità si associano i dati di
perdita di vita valida, identificati con l’indice DALYs che misura gli anni di vita di
buona qualità persi per invalidità; per la
BPCO questi anni rappresentano l’1,9%
di tutti gli anni di vita persi nel mondo
per disabilità, pari a quasi 28 milioni nel
2002; gli anni di vita persi nel mondo (years of life lost YYLs) per BPCO nel 2000
erano 16,5 milioni e gli anni vissuti in disabilità (years lived with disability YLDs)
quasi 10 milioni.
La morbilità della BPCO presenta le
medesime difficoltà di valutazione della mortalità per le scelte dei codici ICD
da utilizzare per la diagnosi; nondimeno
i dati di statistica sanitaria offrono basi
informative utili a valutare l’impatto
8 Medicina Toracica • S1/2010
numerico sull’organizzazione sanitaria.
Il numero di ricoveri per BPCO in Italia
(DRG 88) rappresenta il 18% del totale
dei ricoveri per cause respiratorie; dal
1999 si è avuta una costante diminuzione del numero assoluto di ricoveri per
BPCO, contestualmente ad un aumento
dei ricoveri per IR o per procedure di assistenza all’IR, che deve essere interpretata come un adattamento di compilazione delle SDO nelle quali la BPCO causa
di IR viene registrata in seconda diagnosi
dopo il codice dell’IR. Fortissimo l’impatto in età senile allorchè il tasso di ricovero nella popolazione >70 anni sale oltre il
2-3%/anno.
La prevalenza della BPCO è molto variabile nel mondo; 32 sorgenti di dati da 17
paesi ed 8 regioni classificate dall’OMS,
differenziate dai metodi di misura basati
su spirometria, sintomi respiratori, selfreported diagnosi o opinione di esperti,
riportano prevalenze variabili dallo 0,23%
al 18,3%, le più basse basate sull’opinione
degli esperti; in sei studi rigorosi, europei
e nordamericani, con tassi estrapolabili
all’intera regione o paese, la prevalenza
va dal 4 al 10%.
Un metodo semplice di stima della malattia sono le survey questionariali con
prevalenza del 5,9% negli USA e 4,4% in
Italia.
La diagnosi spirometrica di BPCO si giova della conoscenza della riduzione nel
tempo del volume espiratorio forzato nel
primo secondo di espirazione (FEV1)
come strumento di rilevazione, controllo
e prevenzione dell’effetto invalidante dei
danni da fumo nei fumatori sensibili, definita nel 1977 da Fletcher e Peto.
Con questo famosissimo studio gli autori
certificarono il ruolo patogeno del fumo,
misurabile con relazione quantitativa,
nella storia naturale dell’ostruzione ed il
ruolo benefico di ogni intervento antifumo, a qualunque età, nella sua evoluzione
verso l’invalidità; nel tempo tuttavia si è
accesa una discussione sulla percentuale di fumatori nei quali comparirebbe la
BPCO.
L’Anno del Respiro, la BPCO ed il Progetto CAT
Agli studi di Fletcher e Peto si fanno infatti risalire stime del 10-15%, divenute
abituale riferimento di letteratura e considerate successivamente basse ed alzate
fino al 30-50%.
L’assenza di diagnosi preventiva negli
studi longitudinali sulla BPCO risale in
genere alla non esecuzione della spirometria ma, mentre la presenza di rischio
fumo giustifica una spirometria precoce,
anche i sintomi possono avere un ruolo
predittivo. La presenza di rischio fumo e
di sintomi clinici di allarme dovrebbe richiamare la necessità di una spirometria;
la precocità di rilievo dell’ostruzione spirometrica, anche in assenza di sintomi di
patologia respiratoria, ha infatti un valore determinante nelle scelte assistenziali
rivolte alla prevenzione dell’evoluzione
verso l’invalidità perché il progredire del
danno si prolunga per tutta la vita del
paziente. Il rapporto tra storia naturale
dell’ostruzione e scelte assistenziali nella
BPCO è evidente e le linee guida relative
alla BPCO hanno progressivamente stabilito una evoluzione per stadi di gravità
prevalentemente stratificati sulla base
del peggioramento del FEV1, al quale
viene comunque ricollegato un profilo di
intervento farmacologico e non farmacologico.
Tale stratificazione non ha un impatto solamente clinico ma definisce profili di costo crescente della patologia in relazione
alla prevalenza degli stadi di gravità.
La distribuzione percentuale della BPCO
per stadio di gravità non è finora stata oggetto di studi sistematici sulla popolazione generale e sulla popolazione malata;
alcuni studi hanno in parte affrontato il
problema con risultati che non possono
essere definitivi ma utili per inquadrare il
problema della distribuzione di gravità in
rapporto ai costi correlati.
Sulla base degli studi disponibili è possibile ipotizzare che la casistica BPCO
tenda a suddividersi al 50% in due grandi
categorie, i casi meno gravi con il FEV1
≥80% del predetto e gli altri con il FEV1
<80%. Considerando una ipotetica casi-
stica di 100 casi avremmo 50 casi in stadio I mild, 30 casi in stadio II moderate,
10 casi in stadio III severe e 10 casi in
stadio IV very severe, considerando che
il criterio fisso (FEV1/FVC <70%) rischia
comunque di sovrastimare l’ostruzione
nei soggetti >50 anni e di sottostimarla
<50 anni.
La patologia tende ad evolvere verso
l’insufficienza respiratoria. In Italia non
esistono dati ufficiali ma, in base alle forniture commerciali, si può ritenere che
circa 100.000 persone siano trattate per
IR ogni anno, circa 20.000 con ventiloterapia domiciliare e circa 60.000 con ossigenoterapia domiciliare a lungo termine
(LTOT), con un carico economico globale per il Sistema Sanitario Nazionale
(SSN) che ammonta a circa 250.000.000
di Euro/anno ed un costo paziente di
circa 4.500 e 6.500 per paziente/anno.
L’invalidità e l’IR risultano comunque
correlate agli stadi più avanzati della patologia e del tutto ipotizzabili sulla base
della distribuzione degli stadi delle patologie ostruttive e dei dati di letteratura
che emergono per tali fasi.
Nei soggetti con BPCO moderato-severa
la riacutizzazione è la causa più frequente di decadimento del quadro clinico
funzionale e coloro che sono considerati
“frequent exacerbators” hanno anche un
decadimento del FEV1 significativamente più accelerato.
Le riacutizzazioni costituiscono un rischio di riacutizzazione, così come i precedenti ricoveri costituiscono rischio di
ricovero per riacutizzazione di BPCO e di
maggior rischio di morte.
La dimensione epidemiologica delle patologie ostruttive e la loro lunga storia
naturale generano inoltre con facilità
costi assistenziali e sociali che si distribuiscono in base all’evoluzione della
malattia. La BPCO ha un forte impatto
sociale come generatrice di abbandono
del lavoro.
Le riacutizzazioni sono il driver dei costi
e la loro prevenzione li riduce.
Il costo della BPCO può addirittura esseMedicina Toracica • S1/2010 9
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re stratificato in base al FEV1, prevedendo un aumento di tutti i determinanti dei
costi in base al FEV1.
In particolare i costi risiedono nei ricoveri e in essi nel trattamento dell’insufficienza respiratoria; il trattamento richiede risorse ma ormai è dimostrato che
l’intervento con ventilazione non invasiva porta ad un basso rischio di mortalità,
di fallimento, di necessità di intubazione
e di complicazioni ed è la prima linea di
intervento in aggiunta alla usual care per
trattare l’insufficienza respiratoria secondaria alla riacutizzazione nella BPCO
e deve essere fatta presto.
La gestione ospedaliera delle riacutizzazioni può avere alternative nella home
hospitalization con alterne vicende.
Il ruolo del CAT
per i medici
e gli specialisti
Lo strumento CAT consente ai clinici ed
ai pazienti di avere un mezzo per valutare
10 Medicina Toracica • S1/2010
lo stato di salute ed il follow up del paziente, in grado di supplementare le misure funzionali e di aiutare a prevedere il
rischio di riacutizzazione.
Il risultato del CAT identifica le aree di
difficoltà e peggioramento della situazione come strumento di controllo interno
all’evoluzione del paziente e non come
confronto numerico con altri soggetti.
Malgrado ciò lo strumento consente un
miglioramento della comunicazione tra
clinico e paziente ed una valutazione
condivisa dello stato di severità della
malattia.
Lo strumento è breve, semplice ed in
grado di misurare e monitorare la BPCO,
con buone proprietà di misura ed è sensibile allo stato di malattia.
Indipendentemente dal ruolo degli strumenti usuali di misura come la spirometria lapresenza di uno strumento semplice nell’abitudine di confronto tra pazienti e medici può rappresentare un primo
approccio di continuità di indagine e di
valutazione correlabile al management
per i singoli pazienti.
Comunicare la Bpco:
l’approccio
della medicina generale
La BPCO:
un male silenzioso
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), malattia caratterizzata essenzialmente da una ostruzione persistente
e non completamente reversibile delle
vie aeree associata ad importanti comorbidità extrapolmonari, è una condizione patologica complessa di frequente
riscontro nella pratica clinica quotidiana
del medico di famiglia, che pertanto è la
figura più idonea al suo riconoscimento e
alla sua gestione in collaborazione con lo
specialista pneumologo.
La BPCO è una malattia polmonare progressiva che colpisce in media il 4,5% della popolazione, e che si conclude irrimediabilmente con l’exitus una volta evoluta fino agli stadi più avanzati: in Italia e
nei principali Paesi industrializzati circa
60 persone al giorno muoiono per BPCO,
che è anche l’unica malattia cronica per
la quale l’aspettativa di vita si è ridotta
negli ultimi 40 anni in ragione di un incremento della mortalità pari al 163%.
L’OMS prevede che nel 2020 la BPCO sarà
la terza causa di morte a livello mondiale
quando solo alcuni anni fa era attestata
al dodicesimo posto fra tutte le cause di
morte della popolazione generale.
La BPCO è anche una malattia invalidante lungo il suo decorso, poiché negli stadi più avanzati, costringe chi ne
è affetto a continui controlli e impone
notevoli limitazioni alle normali attività quotidiane, andando così a incidere
sulla qualità della vita del paziente.
L’OMS stima la malattia come quinta
causa di disabilità nel mondo ed è disabile il 21% delle persone con BPCO.
Diversi sono i fattori di rischio che possono, in caso di esposizione continuativa
e/o massiva, condizionare la comparsa
della malattia e tra questi il fumo di sigaretta (anche passivo) è senza alcun
dubbio il principale, seguito da fattori
ambientali come l’esposizione professionale a sostanze nocive (polveri, fumi
e sostanze chimiche) o l’inquinamento
atmosferico.
Un importante ruolo quali fattori di rischio giocano anche l’asma bronchiale,
le ripetute infezioni delle vie aeree, fattori individuali di tipo genetico, gli stati di
cattiva nutrizione o carenziali e lo stato
socio-economico in generale.
La BPCO non solo si può prevenire efficacemente implementando le azioni contro
il fumo di sigaretta a qualsiasi livello, ma
può anche essere trattata efficacemente
una volta individuata.
È però purtroppo riconosciuto che la
BPCO è largamente sottodiagnosticata
essendo una malattia paucisintomatica e
sottostimata ai primi stadi (anche perché
spesso confusa con i sintomi dell’invecchiamento).
In Italia viene infatti diagnosticato solo il
25% circa dei casi e spesso con grave ritardo. Se la malattia viene diagnosticata
precocemente è possibile rallentarne la
progressione e migliorare notevolmente
la qualità della vita di chi ne è affetto.
Antonio Infantino
Germano Bettoncelli
1
Franco Carnesalli
3
Luigi Toffolo
3
Roberto Marasso
1
AIMEF, Associazione
Italiana Medici
di Famiglia;
2
SIMG, Società Italiana
di Medicina Generale;
3
METIS-FIMMG,
Società scientifica
dei Medici di Medicina
Generale.
1
2
Medicina Toracica • S1/2010 11
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
BPCO:
diagnosi precoce
Per l’identificazione precoce dei soggetti ammalati è necessaria un’anamnesi
mirata sullo stile di vita e sui fattori di
rischio, soprattutto sul fumo di sigaretta.
L’anamnesi può quindi essere utilmente
integrata da poche semplici domande per
evidenziare la presenza dei sintomi più
caratteristici come tosse ed espettorato
frequenti, e la dispnea con conseguente
diminuzione eventuale della tolleranza
allo sforzo.
Le Linee Guida GOLD propongono uno
schema a 5 domande per semplificare ulteriormente l’indagine anamnestica:
1. Hai tosse e catarro
frequentemente?
SI/NO
2. Fai fatica a respirare rispetto
ai tuoi coetanei?
SI/NO
3. Hai limitato l’attività fisica
per questo?
SI/NO
4. Hai più di 40 anni?
SI/NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI/NO
Per la diagnosi precoce di BPCO, in presenza di un forte sospetto diagnostico,
è indispensabile che il paziente esegua
anche solo una semplice spirometria
forzata espiratoria. La presenza di una
ostruzione bronchiale non completamente reversibile, e pertanto la diagnosi
di BPCO, viene confermata, compatibilmente con il quadro clinico complessivo,
dal riscontro di un rapporto FEV1/FVC
post-broncodilatatore inferiore al 70%
del valore predetto.
Il risultato dell’esame spirometrico consente anche di stadiare il paziente in una
delle classi GOLD o ERS, da cui derivano
poi le indicazioni terapeutiche idonee a
ciascuna classe.
BPCO: qualità di vita
e comunicazione
medico-paziente
La sola valutazione della funzionalità respiratoria, per quanto indispensabile per
la diagnosi e la stadiazione, non è suffi12 Medicina Toracica • S1/2010
ciente per valutare l’impatto della BPCO
sulla qualità di vita che può essere anche
particolarmente pesante perché i pazienti vivono spesso esperienze molto negative dovute al peggioramento dei sintomi,
come la perdita del sonno, l’ansia e la depressione, la limitazione dell’autonomia
fisica (1).
Attualmente sono disponibili diversi questionari (SGRQ, CRQ, CCQ) in grado di
indagare la qualità di vita del malato di
BPCO, obiettivo che appare troppo generico così come espresso. In realtà tali
questionari, che possono essere somministrati più volte nel corso del tempo,
consentono al paziente di esprimere con
maggiori sfumature la “soggettività” della malattia in quel determinato momento
e al medico di comprenderla più profondamente al di là della “oggettività” dei
tecnicismi, per creare insieme un’alleanza più forte nella cronicità e pertanto
un progetto terapeutico dinamico che si
possa adattare al decorso della malattia,
che come è noto, è costellato di riacutizzazioni.
Si tratta di questionari tutti affidabili,
validi e utilizzati nei trial clinici, ma con
il limite di avere algoritmi troppo complessi e di essere dispendiosi in termini
di tempo rispetto alla pratica clinica. Il
SGRQ (Saint George Respiratory Questionnaire) ad esempio, tra i più usati,
è un questionario diviso in tre livelli di
indagine (sintomi, capacità e autonomia)
esplorati attraverso ben 50 item.
Comunicare
con il paziente BPCO
in Medicina Generale:
criticità e risorse
La BPCO è una patologia cronica che richiede al medico generale un impegno
costante e protratto nel tempo, a partire
dalle fasi iniziali, quelle della prevenzione primaria e secondaria. In tutto il mondo tale compito trova difficoltà ad essere
adeguatamente espletato, per lo meno
nei modi che la preoccupante crescita
Comunicare la Bpco: l’approccio della medicina generale
del problema BPCO e la sua gravità farebbero auspicare.
In Europa altri sistemi sanitari, sicuramente evoluti, come l’NHS inglese,
hanno negli ultimi anni dovuto ricorrere a forme di incentivazione economica
aggiuntiva per ottenere dai medici un
maggior impegno nel perseguire almeno
acuni degli standard di processo assistenziale previsti dalle raccomandazioni
della letteratura scientifica (National
Health Service Confederation, British
Medical Association. Investigating in
general practice: the new GMS contract.
London, National Health Service Confederation, British Medical Association,
2003). Anche questi interventi tuttavia
hanno mostrato dei limiti ed hanno sollevato critiche, a testimonianza del fatto
che la cura della BPCO, per essere davvero efficace, richiede la risoluzione di
numerose e complesse questioni. E dimostrato che in molti casi agli occhi dei
pazienti la BPCO non appare in realtà
un problema così allarmante quanto altre condizioni morbose e che questo atteggiamento genera una sottostima dei
fattori di rischio e una scarsa attenzione
alle raccomandazioni dei sanitari.
Il fatto che in buona misura la malattia sia
correlata al fumo di tabacco e che spesso
il paziente non riesca ancora a maturare
la decisione di smettere, unitamente ai
sentimenti di ansia, depressione, scoraggiamento e rabbia che il sentirsi giudicati
e disapprovati dai propri famigliari o dal
proprio medico suscitano, rappresenta
un’ostacolo ulteriore verso la buona gestione della BPCO.
Sebbene non accada quasi mai che il paziente si presenti spontaneamente per
chiedere informazioni su questa malattia,
così come del resto è piuttosto raro che
chieda un aiuto per smettere di fumare, è
per contro un preciso dovere del medico
quello di rivolgersi al paziente di propria
iniziativa, proponendo un aiuto sul problema del fumo e ponendo il sospetto clinico di malattia nei soggetti a rischio o
con sintomatologia compatibile.
Tale compito, che pure deve essere svolto in ogni occasione, deve trovare attuazione soprattutto durante l’incontro nello studio medico.
È questa la sede in cui viene predisposto
il piano di cura del paziente, dove si devono fornire tutte le relative informazioni e
le istruzioni necessarie, il luogo soprattutto in cui deve essere stipulata quell’alleanza terapeutica tra medico e paziente,
che punta a rallentare per quanto possibile il decorso della malattia. In questo
luogo il medico generale esercita i suoi
compiti assistenziali con pochi, semplici
strumenti tecnici, in una condizione lavorativa segnata in genere da tempi ristretti e complicata dalla necessità di gestire
nello stesso incontro più problemi, sia
dello stesso paziente che, non di rado,
per interposta persona.
Ancora decisamente rari sono gli studi di
medicina generale dotati di spirometri,
mentre cominciano ad essere più diffusi
gli strumenti per misurare la saturimetria. Forse anche per questo le diagnosi
di BPCO in medicina generale, oltre ad
essere sottostimate di circa il 50%, presentano solo in circa il 30% dei casi un
dato spirometrico a supporto (Database
Health Search 2008).
Se si considera che nella BPCO l’obiettività del paziente è molto spesso assente
o comunque nel complesso poco significativa, almeno fino agli stadi di gravità
più avanzati, si comprende come il colloquio tra medico e paziente rappresenti
un momento di assoluta importanza nella
gestione della patologia.
A questo momento relazionale molto verosimilmente il medico generale si affida
non solo per la diagnosi iniziale, ma anche per il successivo follow up del paziente.
Non sappiamo pressochè nulla di come
in realtà venga condotto questa relazione, con quali obiettivi, tecniche, risultati e grado di soddisfazione da parte del
paziente. Ciò malgrado i medici generali, pur privi di una formazione scolastica orientata a gestire adeguatamente la
Medicina Toracica • S1/2010 13
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
comunicazione, di fatto ne fanno pratica
quotidiana, facendo ricorso alle proprie
doti personali ed alla propria esperienza.
E possibile che in certi casi una comunicazione non sostenuta da un’idonea preparazione rischi di dare al medico l’impressione di assorbire un’ingiustificabile
quantità di tempo, specie quando non
sia centrata su informazioni riguardanti
sintomi, dati tecnici e di laboratorio. Nel
contempo, dall’altro lato della scrivania,
c’è un paziente desideroso di ricevere
informazioni che lo aiutino a capire con
cosa realmente avrà a che fare, quale futuro debba attendersi, se esistano cure
valide per lui, se debba o meno essere
preoccupato di non poter condurre una
vita normale.
Per vari motivi tutto questo il paziente
non sempre riesce ad esprimerlo e così
purtroppo, quando gli accade di lasciare
lo studio medico con gli stessi interrogativi con cui era entrato, il suo grado di
soddisfazione ed il giudizio sulla visita
appena conclusa ne risultano fortemente
condizionati.
Alcune caratteristiche personali del paziente possono influire sull’efficacia della comunicazione.
La lenta evoluzione della BPCO fa sì che
prevalentemente essa si renda sintomatica nei soggetti già anziani, in persone
cioè nelle quali problemi di comorbilità,
di declino cognitivo, di sfiducia nelle
proprie aspettative di salute, condizionano fortemente il vissuto della malattia
e la propria disponibilità a farsi carico
dell’impegno necessario alla sua gestione.
Queste limitazioni devono essere colte
dal medico ed affrontate trovando gli
strumenti adeguati per instaurare il tipo
di comunicazione più efficace. Un’ulterioreo fattore su cui riflettere è che
la BPCO trova maggior riscontro nelle
classi sociali di livello più basso, proprio quelle che risultano più svantaggiate nell’accesso ai servizi del SSN e nella
messa in pratica delle raccomandazioni
di educazione alla salute.
14 Medicina Toracica • S1/2010
Proprio le condizioni socio-culturali possono rappresentare un ulteriore ostacolo
quando il medico utilizza un linguaggio
non idoneo ad essere compreso dal paziente che ha di fronte.
Le numerose criticità che si frappongono
alla realizzazione di una efficace comunicazione tra medico generale e paziente
BPCO, creano le premesse per impedire
l’attuazione di un piano di cura capace di
raggiungere gli outcomes che le risorse
terapeutiche oggi disponibili possono
consentire.
Programmare ed attuare un piano di cura
efficace richiede, in premessa, che il medico abbia un’idea il più possibile precisa delle condizioni cliniche del paziente,
che comprenda il grado di impatto della
malattia sulla sua vita, che sia in grado
di «restituire» e condividere queste informazioni, così da conquistarne la fiducia e
la disponibilità.
La valutazione funzionale del paziente
al momento della diagnosi e nelle fasi
successive della malattia, tanto indispensabile quanto poco praticata in medicina generale, non basta a comprendere
la complessità di un fenomeno che per
molti aspetti richiede ancora di essere
studiato e meglio conosciuto e che nel
vissuto personale assume connotazioni
ed importanza assolutamente differenti
da un paziente all’altro.
Il medico che opera nell’ambito delle
cure primarie non disponendo normalmente di strumenti di valutazione funzionale, deve sfruttare al meglio il colloquio
con il paziente, ottimizzandolo attraverso la standardizzazione delle domande,
così da comprendere non solo lo stato di
salute attuale del paziente, ma anche le
variazioni intercorse rispetto all’incontro
precedente.
Con queste informazioni il medico è in
grado di intervenire adattando il piano
terapeutico alle eventuali nuove esigenze, riallineando di volta in volta i propri
obiettivi clinici con quelli del proprio paziente.
Il tutto coniugando al meglio l’ottimizza-
Comunicare la Bpco: l’approccio della medicina generale
zione dei tempi con la soddisfazione del
paziente.
Attraverso questo processo è possibile
superare il limite della compliance del
paziente, un comportamento non necessariamente basato sull’aquisizione
consapevole della propria condizione
ed una partecipazione attiva al processo di cura, puntando invece alla concordance, una condizione in cui decisioni il
più possibile informate circa la diagnosi
ed il trattamento, i benefici ed i rischi,
aiutando entrambi gli attori a sviluppare
una piena collaborazione in un’equilibrata alleanza terapeutica capace di ottimizzare tutti i potenziali benefici della cura
medica.
BIBLIOGRAFIA
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therapeutic Approach to Improving
Health-Related Quality of Life for
Patients With Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: A Narrative Review,
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Leidy N, Improving the process and outcome of care in COPD: development of
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COPD Assessment Test, Eur Respir J
2009; 34: 648-654.
Medicina Toracica • S1/2010 15
Il questionario CAT
(COPD Assessment Test)
Roberto Walter
Dal Negro
U.O.C.
di Pneumologia,
ULSS22
Regione Veneto,
Ospedale Orlandi,
Bussolengo, Verona
La Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle maggiori cause di morbilità e mortalità a livello mondiale (1, 2), e anche nel nostro
Paese la BPCO interessa circa il 10% degli
adulti di età superiore ai 40 anni.
Lo scopo principale del trattamento della
BPCO è quello di ridurre i sintomi della
malattia e di mantenere al miglior livello
possibile lo stato di salute del paziente.
A tale riguardo, le maggiori istituzioni
scientifiche internazionali, fra le quali
l’American Thoracic Society (ATS); la
European Respiratory Society (ERS); le
Linee Guida GOLD, hanno pubblicato
e divulgato comuni raccomandazioni al
fine di favorire la diagnosi e il trattamento più appropriato della BPCO (3, 4).
Tuttavia, nonostante tali sforzi congiunti,
ancora una considerevole quota di pazienti risultano ampiamente sottovalutati sia dal punto di vista diagnostico che
terapeutico (5-9). Ciò fa sì che l’impatto
economico e socio-economico della malattia, già di per sé molto elevato, sia in
continua e preoccupante espansione a
causa soprattutto delle ancora troppo
frequenti emerache dalla perdita di produttività provocate dalla malattia non
controllata (5-7).
Anche in Italia, oltre il 70% del costo di
malattia è tuttora riconducibile ai costi
diretti, nella loro grande maggioranza
causati dalle ospedalizzazioni ordinarie
ripetute, dal ricorso alle strutture ospedaliere specialistiche e/o di emergenza e
alle visite mediche non programmate (8).
Nel loro complesso, tali evidenze stanno
ad indicare come la BPCO, nonostante il
suo elevato impatto sul paziente, sia dal
16 Medicina Toracica • S1/2010
punto di vista fisico che emozionale, risulti ancora diffusamente sottostimata
anche in chiave terapeutica, principalmente in virtù della sua sotto-diagnosi.
Sono molti i motivi che possono essere
chiamati in causa: l’insufficiente percezione della BPCO come reale malattia (e ciò
soprattutto nei suoi primi stadi evolutivi);
l’ancora troppo scarso ricorso alla diagnostica strumentale specialistica, anche
a quella di primo livello (spirometria) per
una più oggettiva definizione e stadiazione; la disomogenea offerta di prestazioni
specialistiche di tipo pneumologico che
ancora affligge il nostro Paese; la scarsa
attitudine ad un trattamento appropriato
e di lunga durata anche nei pazienti già
diagnosticati; la scarsa disponibilità di
tempo e quindi la difficoltà da parte del
medico di medicina generale di inquadrare tempestivamente tale genere di pazienti, ed infine, l’effettiva difficoltà anche da
parte del paziente a saper rappresentare
in modo preciso al proprio medico la sua
condizione di salute, spesso percepita (e
quindi riferita) in maniera impropria (9).
Si tratta, comunque, di una patologia cronica per la quale un disease management
più attento potrebbe produrre miglioramenti sostanziali in termini di stato di salute e di qualità di vita: ma per ottenere
un tale risultato non si può prescindere
da un altrettanto attento ed efficace rapporto fra medico e paziente, entrambi
resi in grado di comprendersi sui molti
aspetti preolematici della malattia BPCO,
e quindi di sinergizzare.
Ad oggi, uno dei punti più critici a tale riguardo è sicuramente rappresentato dalla difficoltà a poter disporre di strumenti
Il questionario CAT
semplici, e al contempo riproducibili e
specifici, in grado di rendere consapevole
sia il medico che il paziente della effettiva rilevanza dei sintomi respiratori diurni
e notturni di quest’ultimo, oltre che delle sue limitazioni nella vita quotidiana,
del suo effettivo stato di salute e della
sua qualità di vita. Tutti elementi imprescindibili per poter intercettare il nuovo
sospetto per BPCO o poter meglio inquadrare il paziente con BPCO già noto come
tale, ma che verosimilmente si trova in
condizione evolutiva o in una fase più
critica. Investire culturalmente in questa
particolare aerea di intervento potrebbe
infatti portare ad un sensibile migliora-
Esempio: Sono molto contento
0
✗
2
1
3
mento dell’attuale approccio gestionale
della malattia, sia dal punto di vista diagnostico, che terapeutico, che, infine, di
monitoraggio degli esiti.
Anche se gli attuali questionari specifici per la misurazione della qualità della
vita (ad es. il St. George’s Respiratory
Questionnaire - SGRQ) sono in grado di
rappresentare abbastanza bene le criticità del paziente con BPCO, è talmente
lungo il tempo richiesto per una corretta compilazione che il loro impiego nella
routine clinica risulta di fatto inesistente,
e non solo nel nostro Paese.
Di fatto c’è un grande bisogno di strumenti di misura che risultino in grado
4
5
Sono molto triste
PUNTEGGIO
Non tossisco mai
0
1
2
3
4
5
Tossisco sempre
Il mio petto è completamente
libero da catarro (muco)
0
1
2
3
4
5
Il mio petto è tutto pieno
di catarro (muco)
Non avverto alcuna sensazione
di costrizione al petto
0
1
2
3
4
5
Avverto una forte sensazione
di costrizione al petto
Quando cammino in salita o salgo
una rampa di scale non avverto
mancanza di fiato
0
1
2
3
4
5
Quando cammino in salita o
salgo una rampa di scale avverto
una forte mancanza di fiato
Non avverto limitazioni
nello svolgere qualsiasi
attività in casa
0
1
2
3
4
5
Avverto gravi limitazioni
nello svolgere qualsiasi
attività in casa
Mi sento tranquillo ad
uscire di casa nonostante la mia
malattia polmonare
0
1
2
3
4
5
Non mi sento affatto tranquillo
ad uscire di casa a causa
della mia malattia polmonare
Dormo profondamente
0
1
2
3
4
5
Non riesco a dormire
profondamente a causa della
mia malattia polmonare
Ho molta energia
0
1
2
3
4
5
Non ho nessuna energia
Il logo COPD Assessment Test e CAT è un marchio registrato del gruppo di società GlaxoSmithKline.
© 2009 GlaxoSmithKline. Tutti i diritti riservati.
PUNTEGGIO
TOTALE
Figura 1 - Il questionario CAT nella versione originale.
Medicina Toracica • S1/2010 17
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Figura 2 -
Sensibilità del CAT
nelle variazioni dello
stato di salute in
corso di BPCO.
di favorire un efficace scambio di informazioni fra paziente e medico di riferimento: certo è che per essere utile ed
efficace tale relazione si dovrebbe basare sull’interscambio di informazioni attendibili, sensibili, specifiche, ma anche
parimenti comprensibili e valutabili da
entrambi. Dalla disponibilità e dall’impiego di strumenti di tale genere ne trarrebbe sicuro vantaggio la gestione della
BPCO nel suo insieme: in altre parole, ne
trarrebbe beneficio il paziente in termini
di miglioramento degli outcomes clinici,
così come i gestori della salute pubblica
e l’intera società in termini di maggior
appropriatezza degli interventi e conseguente ridotto assorbimento di risorse.
Del tutto recentemente è stato validato
un questionario breve e molto semplice
(il questionario CAT: COPD Assessment
Test), che ha come obiettivo la valutazione dell’impatto della BPCO sullo stato di
salute del paziente.
Nella sua versione definitiva, esso si
compone di otto quesiti (ognuno con una
scala di valore da 0 a 5; range dello score
0-40), selezionati fra molti altri perchè dotati del più elevato contenuto informativo
ed in grado pertanto di rappresentare più
fedelmente un ampio ventaglio di situazioni cliniche in corso di BPCO. Si tratta di uno strumento che si è dimostrato
preciso ed estremamente semplice, facil-
40
35
30
CAT score
25
20
15
10
5
0
Stabile
18 Medicina Toracica • S1/2010
Acuta
Tabella 1
I diversi domini del CAT.
Tosse
Produzione di secrezioni
Costrizione toracica
Mancanza di respiro a fare le scale
Attività domestiche
Disinvoltura a vivere in casa
Qualità del sonno
Energia
mente comprensibile, oltre che di facilissima e rapida compilazione da parte del
paziente (10) (Figura 1).
Gli otto quesiti attengono a diversi domini: i quesiti relativi alla presenza di tosse
e secrezioni hanno mostrato un grande
potere discriminante soprattutto in corso
di BPCO di gravità più lieve, mentre quelli relativi al senso di costrizione toracica
e ad alcuni aspetti della vita quotidiana
hanno rivelato un maggior potere discriminante nelle forme più gravi di malattia.
I rimanenti items si sono mostrati di valore discriminante in presenza di alterazioni dello stato di salute di entità moderata
(10) (Tabella 1).
Sulla base dei dati raccolti in sei Paesi
europei, i test di consistenza interna del
questionario hanno confermato che, indipendentemente da differenze linguistiche, il CAT rappresenta uno strumento
adatto ed affidabile per la misura dello
stato di salute correlato alla BPCO valutata dal versante del paziente.
Questo aspetto è particolarmente rilevante perché garantisce la validità e la
rilevanza del CAT come strumento internazionale e transculturale globale di valutazione e confronto dell’impatto della a
BPCO, e quindi la sua utilità sia per scopi
clinici che di ricerca.
Il questionario CAT si è inoltre dimostrato assai sensibile alle variazioni intrapaziente dello stato di salute in corso di
BPCO, ed in particolare alla variazione
fra fase di stabilità clinica e fase di riacutizzazione della malattia (Figura 2).
Non a caso, anche il livello di correlazione
Il questionario CAT
40
35
30
25
CAT
Score 20
15
10
pazienti stabili (n=227): r=0.8
pazienti con esacerbazione (n=67)
5
0
10
20
30
40
50
SGRQ score
Figura 3 - Correlazione fra CAT e SGRQ.
con la versione specifica per la BPCO del
St. George’s Respiratory Questionnaire è
risultata particolarmente elevata (r=0.80)
(10) (Figura 3).
Il questionario CAT si propone quindi
come strumento semplice e sensibile capace di fornire a pazienti e medici una
misura attendibile dello stato di salute
correlate alla BPCO: proprio in virtù di
queste sue peculiari caratteristiche esso
risulta particolarmente utile nell’uso clinico routinario, soprattutto finalizzato
al monitoraggio clinico e terapeutico a
lungo termine dei pazienti con BPCO
(Figura 4).
È evidente che poter finalmente disporre
di uno strumento in grado di garantire
una comunicazione ed una interrelazione
medico-paziente rapida, precisa e basata
su dati oggettivi facilmente comprensibili
e partecipabili da entrambe le parti
non potrà che condurre ad un sensibile
miglioramento dell’impatto clinico e
socio-economico della BPCO, nonché
della sua gestione terapeutica (Figura 5).
Figura 5 - Modello interpretativo
(www.catestonline.org).
Il CAT è:
Il CAT NON è:
1 - È uno strumento semplice, breve, validato
e standardizzato
1 - Uno strumento diagnostico
2 - Una misura oggettiva dell’impatto della BPCO
sul paziente
2 - Il sostituto dei test di funzione respiratoria
3 - Uno strumento di pratica clinica quotidiana
e di libero impiego
3 - Un marker esclusivo di gravità
Figura 4 - Cos’è e cosa non è il CAT.
Medicina Toracica • S1/2010 19
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Bibliografia
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Organization [Online] http://www.who.int/
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Development and first validation of the
COPD Assessment test. Eur Respir J
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CAT: uno strumento
utile anche in mano
ai pazienti BPCO
L’Associazione Italiana Pazienti BPCO è
stata costituita il 24 giugno 2001 allo scopo di unire i pazienti BPCO in una lotta
determinata ad ottenere una maggiore
attenzione da parte delle Istituzioni e
dell’opinione pubblica nei confronti del
malato cronico respiratorio e, di conseguenza, più adeguati interventi di tutela
e misure per una migliore qualità della
vita.
L’Associazione ha lo scopo di accrescere
sulla base delle più recenti acquisizioni
scientifiche la conoscenza della malattia
e della sua gestione da parte dei pazienti e dei loro familiari, al fine di migliorarne le condizioni di salute e la qualità
della vita. Si rende interlocutore delle
Istituzioni, per conseguire interventi, anche di tipo legislativo, mirati a migliorare
la tutela del paziente cronico respiratorio, a promuovere campagne di informazione, di educazione e di prevenzione e a
sostenere la ricerca scientifica medica e
farmacologica.
Allo scopo di conoscere la percezione
della malattia, l’Associazione Italiana
Pazienti BPCO, ha condotto una ricerca
presso i pazienti con BPCO.
Con questa ricerca si è inteso verificare: Il
vissuto del paziente BPCO sulla patologia
e sulle cure effettuate, i comportamenti
messi concretamente in atto dai pazienti
BPCO, la percezione dei pazienti BPCO
sulle informazioni in loro possesso circa
la patologia, le reazioni dei pazienti BPCO
di fronte a informazioni base ma esaustive sulla patologia, la capacità di tali informazioni di indurre un cambiamento negli
atteggiamenti e nei comportamenti dei
pazienti BPCO.
326 pazienti sono stati informati sulla
loro malattia attraverso la lettura delle
seguenti informazioni:
“La sua malattia è un’infiammazione
cronica dei bronchi causata da sostanze irritanti come il fumo di sigaretta.
Con l’andare del tempo, se non curata,
l’infiammazione provoca un restringimento delle vie aeree che talvolta porta all’enfisema e, negli stadi avanzati,
all’Insufficienza respiratoria”, ossia
alla necessità per il paziente di dover
far ricorso ad una bombola d’ossigeno
per poter respirare.
La BPCO si manifesta con:
1. Tosse e catarro: il fumatore pensa che sia “normale” averli a causa del
fumo, invece, sono i primi segni della
malattia. Quindi avere tosse e catarro
non è “normale” anche se si fuma o si
è anziani
2. Dispnea: è la difficoltà a respirare. Si
presenta all’inizio nei momenti di sforzo fisico, come salire le scale.
Mantenendo l’abitudine al fumo, i danni che si producono saranno, nel tempo,
sempre più gravi.
In assenza di cure adeguate la malattia
è caratterizzata da periodi d’apparente
stabilità e da peggioramenti (detti riacutizzazioni) con aumento della tosse,
del catarro e della dispnea, ossia difficoltà a respirare.
La frequenza di queste riacutizzazioni
è importante nell’evoluzione della malattia, perché ognuno di questi epi-
✝Mariadelaide
Franchi
Presidente
dell’Associazione
Italiana Pazienti
BPCO Onlus
Medicina Toracica • S1/2010 21
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
sodi peggiora la condizione fisica
in quanto fa scendere di uno o più
gradini “l’ipotetica scala” che porta
all’insufficienza respiratoria, quindi
è importante fare di tutto per evitare o
limitare le riacutizzazioni.
È importante che il paziente con
BPCO effettui regolarmente la spirometria: la spirometria è un esame
specifico per fare la diagnosi di BPCO
e per valutare la gravità della malattia.
Tale esame consiste nel “soffiare”, il più
forte possibile, all’interno di un boccaglio collegato ad uno strumento detto
“Spirometro”, in grado di misurare il
respiro del soggetto che viene esaminato.
La spirometria ci indica se la quantità
d’aria è ridotta o se scorre difficilmente
nei bronchi.
Eseguire la spirometria a intervalli regolari fornisce informazioni sul funzionamento dei farmaci ed evidenzia se c’è
un miglioramento o un peggioramento
della malattia nel tempo permettendo al
medico di aggiustare la terapia.
La BPCO non può essere guarita ma
curandosi bene se ne può rallentare
la progressione, vivere una vita attiva e pressoché normale.
Non fumare rappresenta la terapia
d’obbligo. È considerato l’intervento più
efficace ed economicamente più vantaggioso per arrestare la progressione della
malattia.
I farmaci, anche se non sono in grado
di modificare le alterazioni anatomiche
dei bronchi e dei polmoni del paziente
BPCO, sono tuttavia fondamentali perché:
•impediscono il peggioramento dei
sintomi (cioè la tosse, il catarro, la
dispnea);
•“ritardano la progressione” verso le
forme più gravi;
•aumentano la tolleranza allo sforzo;
•migliorano quindi complessivamente
la condizione di salute e la qualità della vita.
Questi farmaci vanno presi con regolarità e probabilmente per tutta la vita
22 Medicina Toracica • S1/2010
ma sospendere i farmaci comporta la
ricomparsa di tutti i disturbi legati alla
malattia.
I provvedimenti disponibili sono numerosi e, una volta adottati, consentono
di rallentare la progressione della
malattia e di migliorare la qualità
della vita.
Una volta ricevuta la diagnosi, è fondamentale partecipare attivamente alla
gestione della propria malattia perché il paziente può fare molto:
Innanzitutto
- smettere di fumare, poi
- seguire con costanza i consigli del medico;
- privilegiare uno stile di vita sano.
Sembrano cose difficili da perseguire,
ma in realtà bastano buona volontà e
costanza, credendoci.
Migliorerai così la tua funzione respiratoria e potrai quindi continuare a condurre una vita attiva: non accettare i
sintomi della Bpco pensando che sia
una naturale conseguenza dell’abitudine al fumo e dell’invecchiamento
ma collabora attivamente per rallentare
la progressione della malattia migliorare la qualità della tua vita”.
La ricerca ha messo senz’altro in luce che
un’informazione corretta e completa è in
grado di indurre cambiamenti nella percezione e negli atteggiamenti dei pazienti
BPCO:
Il 50% degli intervistati, infatti, dopo
la somministrazione di tali informazioni, importanti ma basilari, sulla loro
patologia affermano che se le avessero potute leggere prima si sarebbero
comportati diversamente da come
hanno fatto.
Altrettanto significativa la diminuzione
della percentuale di coloro che, dopo la
somministrazione delle informazioni, ritengono di fare il massimo per curare la
propria patologia (dal 46% al 33%).
È emerso un vissuto e una conoscenza
della propria patologia da parte dei pazienti BPCO abbastanza parziale e superficiale, pur nell’inconsapevolezza di
CAT: Uno strumento utile anche in mano ai pazienti BPCO
questa situazione (la percentuale di coloro che si ritengono molto o abbastanza
informati è del 55%).
A questo proposito, è significativo che
una parte abbastanza consistente degli intervistati non sapesse che tosse e catarro ne rappresentino i primi
sintomi manifesti.
Quello che molti pazienti conoscono della BPCO spesso sembra essere la conseguenza di quanto è stato da loro direttamente vissuto e non frutto di un’informazione assunta prima (ad esempio so che
in alcuni casi la BPCO ha come conseguenze l’insufficienza respiratoria perché
ho vissuto questo evento).
Oltre che su conseguenze e sintomi della BPCO, gli intervistati risultano spesso
poco informati anche sulla possibilità di rallentarne il decorso e sull’influenza positiva che i comportamenti
corretti hanno sulla qualità di vita.
L’inconsapevolezza di molti pazienti
BPCO su sintomi, importanza degli stili
di vita, possibilità di rallentare la patologia si traduce poi, nella pratica in una
difficoltà nell’attività di prevenzione e in
un atteggiamento talvolta rassegnato alla
propria condizione da parte di molti pazienti affetti da BPCO.
I vantaggi di una corretta ed esaustiva informazione risiedono dunque da un lato
nella possibilità di rendere il lavoro
di prevenzione e di cura più semplice ed efficace da parte del medico, e
dall’altro, nello aiutare i pazienti BPCO,
ad individuare un percorso che permetta loro di ambire ad una migliore
qualità di vita.
È dunque importante concentrarsi con
una informazione corretta ed esaustiva
soprattutto su quei pazienti
•con una diagnosi più recente di
BPCO e che
•hanno come unico riferimento il
medico di medicina generale.
Emerge quindi l’esigenza di una comunicazione medico-pazienti più esaustiva
ed efficace, e di un strumento che possa
facilitare il dialogo e una comune com-
prensione dell’impatto della BPCO nella
qualità di vita del paziente.
Per questo l’associazione dei pazienti
BPCO a livello Europeo ed Italiano, ha
collaborato con un gruppo di esperti per
lo sviluppo del questionario CAT.
Il CAT è un questionario semplice, breve,
standardizzato e validato, che può essere compilato velocemente dal paziente.
Le OTTO domande riguardano tosse,
catarro, costrizione al torace, mancanza
di fiato, limitazione delle attività, sicurezza nell’uscire di casa, qualità del sonno,
energia nello svolgere la routine quotidiana.
Il CAT è stato disegnato per misurare il
peso della BPCO sulla vita dei pazienti,
permettendo di descrivere in maniera
chiara i propri sintomi ed avere una discussione oggettiva e strutturata sulla malattia. Contibuirà a migliorare la
comunicazione tra medico e paziente
attraverso una comune comprensione
dell’impatto della malattia, permettendo
un trattamento mirato, e ottimizzando la
cura del paziente al fine di migliorare il
quadro clinico.
Il questionario CAT permetterà quindi di
INFORMARE, CONOSCERE E GESTIRE
la malattia.
Concludo riportando il commento di Dr
Marianella Salapatas, Presidente della
Federazione Europea dei pazienti con
malattie allergiche e respiratorie (EFA),
che ha partecipato a livello internzionale
allo sviluppo del CAT “La BPCO ha un impatto devastante sulla vita del paziente.
I sintomi sono un grave fardello e si vive
una quotidiana lotta per svolgere le normali attività quotidiane.
Percorrendo la giusta direzione questo
impatto può essere ridotto, ma i medici
hanno bisogno di un quadro chiaro di ciò
che il paziente sta vivendo, e un contributo in tal senso può essere fornito dal
CAT.
La speranza è che attraverso questo processo si ottimizzi la gestione della malattia e si migliori la qualità di vita dei pazienti”.
Medicina Toracica • S1/2010 23