TRAUMI DEL
DEL TORACE
TORACE
II TRAUMI
GIULIANO URCIUOLI
URCIUOLI
GIULIANO
ANTONELLO CASALETTO
CASALETTO
ANTONELLO
U.O.D. CHIRURGIA
CHIRURGIA TORACICA
TORACICA
U.O.D.
A.O.R. “SAN
“SAN CARLO”CARLO”- POTENZA
POTENZA
A.O.R.
AZIENDA OSPEDALIERA “ S.CARLO”
POTENZA
U.O.D. di Chirurgia Toracica
Responsabile Dr. Giuliano Urciuoli
II° CONVEGNO CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA TORACICA
AUDITORIUM AZIENDA OSPEDALIERA “ S. CARLO”
POTENZA - 27 Maggio 2006
Presidente: Prof. Jacques BORRELLY
LA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
I TRAUMI DEL TORACE
TRAUMA CENTER
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Chirurgia Toracica- Potenza
Ruolo dell’endoscopia nei traumi del torace
•
VTS - VATS
• BFS
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Chirurgia Toracica- Potenza
VTS – VATS BFS
METODICHE MINI-INVASIVE
• INDICAZIONI
DIAGNOSTICHE
TERAPEUTICHE
• PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE
• CONSENSO INFORMATO
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VTS-VATS
TECNICA
• SALA OPERATORIA
conversione chirurgica
• ANESTESIA GENERALE
sonda a doppio lume
• ANESTESIA LOCALE ASSISTITA?
• POSIZIONE
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VTS-VATS
TECNICA
• PLEUROTOMIA MINIMA UNICA (V-VI sp. intercostale)
Toracoscopio semplice
Toracoscopio operativo
• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. intercostale)
e 2 pleurotomie di servizio
• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. Intercostale )
e minitoracotomia di servizio
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VTS-VATS
STRUMENTARIO
•
TORACOSCOPIO
1) Semplice
2) Operativo
•
STRUMENTI TORACOSCOPICI (MONO-POLIUSO)
1) Trocar
2) Pinze
3) Aspiratore
4) Endobag
5) Suturatrici endoscopiche - guaine di rinforzo
bioriassorbibili (Seamguard ®)
6) Cateteri (applicazione colla di fibrina autologa)
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VTS-VATS
STRUMENTARIO
•
FONTE LUMINOSA
•
SISTEMA VIDEO
•
SISTEMA REGISTRAZIONE
•
SISTEMA AIDA
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VTS-VATS
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI:
1) PARETE TORACICA: lacerazioni della pleura, fratture costali,
traumi penetranti, lesioni vasi intercostali, lacerazioni
aderenze pleuropolmonari
2) POLMONE: contusione, ematomi, lacerazioni, atelettasie
3) DIAFRAMMA: lacerazioni, erniazione visceri addominali
4) MEDIASTINO: lesioni vascolari, linfatiche, trachea e bronchi principali,
cuore, lesioni dell’esofago, lesioni del dotto toracico
5) CORPI ESTRANEI
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VTS-VATS
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
•
ASPIRAZIONE E DRENAGGIO: aria, sangue, siero, chilo
•
EMOSTASI
•
SUTURE POLMONARI
•
RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE
•
SUTURE DIAFRAMMA
•
PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA
•
SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI
•
SUTURE ESOFAGO
•
LEGATURA DOTTO TORACICO
•
ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
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CASISTICA VTS-VATS
U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA
28/9/1998 – 30/4/2009
•
INTERVENTI TOTALI
•
VTS – VATS
•
INTERVENTI PER TRAUMI DEL TORACE
•
VTS-VATS PER TRAUMI DEL TORACE
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Chirurgia Toracica- Potenza
1039
333
87
5
BFS
TECNICA
• Letto del paziente
• Ambulatorio dedicato
• Sala operatoria
• Anestesia locale
• Anestesia locale assistita
• Anestesia generale
Posizione distesa
Introduzione:
•
•
•
Orale
Nasale
Sonda endotracheale
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BFS
STRUMENTARIO
Carrello mobile
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Rack broncoscopia
Rack videobroncoscopia
BFS
STRUMENTARIO
Pinze
Dormia
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Sonda laser
BFS
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
• SANGUINAMENTI ENDOTRACHEO-BRONCHIALI
• LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI
• CORPI ESTRANEI
• ATELETTASIE
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BFS
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
• ASPIRAZIONE E DISOSTRUZIONE TRACHEO BRONCHIALE
• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
• EMOSTASI
• RIPARAZIONE PICCOLE LACERAZIONI TRACHEO BRONCHIALI
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CASISTICA BFS PER TRAUMI DEL
TORACE
U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA
21/6/ 1985 – 30/4/2009
BFS
1908
BFS PER TRAUMI DEL TORACE
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40
Diagnostiche
15
Terapeutiche
25
RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEI
TRAUMI DEL TORACE
CONCLUSIONI
Videotoracoscopia e Broncofibroscopia sono tecniche mininvasive
che hanno acquisito spazi sempre maggiori nella traumatologia del
torace come negli altri ambiti della chirurgia toracica
Le indicazioni diagnostiche e terapeutiche devono essere
attentamente valutate di volta in volta per ottenere la massima
accuratezza a fronte della mininvasività e del minimo rischio in
particolare nel paziente critico
Il timing dell’approccio endoscopico deve mirare a differirne
l’applicazione nel paziente instabile ed evitare che un fallito tentativo
mininvasivo si traduca in una perdita di tempo prezioso con aumento
sensibile dei rischi per il paziente traumatizzato
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I TRAUMI DEL TORACE
TRAUMI CHIUSI
(meccanismo diretto o indiretto)
TRAUMI APERTI
• Arma bianca
• Arma da fuoco
• Arma impropria
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STATISTICA U.S.A.
INCIDENZA: 12 / 1.000.000 di abitanti al giorno
16.000 decessi/anno (20-25% dei casi)
STATISTICA ITALIA
12.000 casi/anno
4^ causa di morte per trauma
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Nei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dell’arrivo in
Ospedale e si deve evitare con una rapida e corretta
valutazione diagnostica e conseguente trattamento
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I TRAUMI DEL TORACE
Due terzi di questi pazienti giunge
in Ospedale ancora in vita
Solo il 10-15% dei traumi toracici chiusi richiede l’intervento chirurgico
Il 15-30% dei traumi penetranti richiede la toracotomia
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I TRAUMI DEL TORACE
L’85% dei pazienti con trauma
toracico può essere trattato con
semplici manovre rianimatorie e
con il drenaggio toracico
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I TRAUMI DEL TORACE
• PRONTO INTERVENTO
SUL TERRITORIO
• STABILIZZAZIONE
• OSPEDALIZZAZIONE (DEA II°
LIVELLO – TRAUMA CENTER)
118
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DEA II°livello
TS
TS : Thoracic Surgeon
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I TRAUMI DEL TORACE
APPROCCIO:
Ricognizione primaria ed A.B.C.
Rianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracico
Ricognizione secondaria
Terapia definitiva
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Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
PROTOCOLLO A. C. L. S.
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Chirurgia Toracica- Potenza
PROTOCOLLO A. C. L. S.
COMPROMISSIONE VENTILATORIA
TRAUMA
DIAGNOSI
TERAPIA
1)
Rottura
tracheobronchiale
Ipossia con impossibilità a respirare
Il torace non si espande
Emottisi e/o enfisema sottocutaneo
2)
Pneumotorace aperto
(parete toracica
aspirata)
Ipossia e ferita toracica
Rumori di aria in entrata e uscita
attraverso la parete toracica
Medicazione occlusiva
(garza vaselinata + spugna)
Tubo toracico attraverso la
ferita
3)
Lembo costale
Ipossia e ventilazione impedita
Respiro paradosso
Fratture costali multiple (conferma Rx)
Respirazione compromessa?
SI’: Intubazione
NO: Osservazione, analgesia
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
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Intubazione con
broncoscopio flessibile
Tracheostomia
PROTOCOLLO A. C. L. S.
COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIA
TRAUMA
4)
5)
DIAGNOSI
Pneumotorace
iperteso
Emotorace
massivo
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
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TERAPIA
Distress respiratorio
Silenzio respiratorio monolaterale
Turgore delle giugulari
Deviazione controlaterale della trachea
Ipotensione
Distress respiratorio + ipotensione
Rumori respiratori + ottusità polmonare
Conferma Rx
Ago 18G al II° spazio
sull’ emiclaveare
Tubo toracico al IV°
spazio sulla
emiascellare
Tubo toracico
Ripristinare volume
PROTOCOLLO A. C. L S.
COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA
TRAUMA
6)
7)
8)
DIAGNOSI
TERAPIA
Tamponamento
cardiaco
Shock + cianosi
Turgore delle giugulari
Rumori respiratori bilaterali
Pericardiocentesi (temporanea)
Toracotomia (definitiva)
Rottura
dell’aorta
Storia di trauma chiuso
Sospetto Rx torace
Tc torace e/o arteriografia
Intervento chirurgico
Contusione
miocardica
Ipotensione e/o aritmie
Ecg, Ecocardiogramma
Enzimi cardiaci
da Trauma and Critical Care Conference
Las Vegas 1998 - modificata
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Monitoraggio cardiaco
I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE AGONICO
PAZIENTE STABILE
PAZIENTE CRITICO INSTABILE
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PAZIENTE AGONICO:
Non risponde agli stimoli esterni
Assenza di respirazione spontanea
Assenza di polsi periferici carotidei ed inguinali
INTERVENTO CHIRURGICO DI EMERGENZA
Toracotomia laterale ampia, eventuale
Sternotomia, Frenotomia, Laparotomia
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I TRAUMI DEL TORACE
PAZIENTE STABILE:
Normale escursione respiratoria
Buona perfusione cutanea (cute calda, vene
sottocutanee
identificabili con rapido
riempimento dopo compressione)
EGA nei limiti
Polsi e pressione arteriosa normali
Diuresi (0,5 ml/Kg/h) con catetere in sede
OSSERVAZIONE
DRENAGGIO
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Chirurgia Toracica- Potenza
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PAZIENTE CRITICO INSTABILE:
Drenaggio toracico
• Massiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dall’albero tracheobronchiale (BFS)
• Sanguinamento incontrollato in cavo pleurico
(perdita 300 ml/h)
Toracotomia d’urgenza
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I TRAUMI DEL TORACE
CASI CLINICI
ATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI !!!
Emotorace
MINIMO: < 500 ML
Drenaggio pleurico
•Arresto della perdita
Evacuazione completa
OSSERVAZIONE
guarigione
G. Urciuoli - A. Casaletto
Chirurgia Toracica- Potenza
perdita >300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
CHIRURGIA
TORACOTOMIA VTS-VATS
I TRAUMI DEL TORACE
Emotorace
MODERATO: 500-1500 ML
Drenaggio pleurico
• Arresto della perdita
• Evacuazione completa
OSSERVAZIONE
guarigione
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Chirurgia Toracica- Potenza
perdita > 300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
CHIRURGIA
Toracotomia VTS-VATS
I TRAUMI DEL TORACE
Emotorace
MASSIVO: >1500 ML
Drenaggio pleurico
• Arresto della perdita
• Evacuazione completa
perdita >300ml/h sangue rosso vivo
anemizzazione
shock
OSSERVAZIONE
guarigione
CHIRURGIA
Toracotomia
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Chirurgia Toracica- Potenza
I TRAUMI DEL TORACE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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Chirurgia Toracica- Potenza
TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E DRENAGGIO
STABILIZZAZIONE PARETE TORACICA
EMOSTASI
SUTURE POLMONARI
RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE – TIPICHE
LEGATURA DOTTO TORACICO
SUTURE DIAFRAMMA
PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA
SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI
SUTURE – RESEZIONI DELL’ESOFAGO
ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI
SUTURE CUORE E GROSSI VASI
UOD CHIRURGIA TORACICA - POTENZA
TRAUMI DEL TORACE
INTERVENTI
(dal 28/09/1998 al 30/04/2009)
POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO
74
TROCAR
42
PLEUROCATH
32
TORACOTOMIA
10
SINTESI DI TRATTI COSTALI
1
BULLECTOMIA
2
TOILETTE ED EMOSTASI
2
LOBECTOMIA SUP.
SUP. + APICECTOMIA INF SN
1
SUTURA DIAFRAMMA
1
SUTURA POLMONE
1
ESPLORATIVA – SUTURA TRACHEA
1
DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato)
1
TORACENTESI
2
Rimozione fili di Ender
1
TOTALE
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Chirurgia Toracica- Potenza
87
CONCLUSIONI
Rapidità ed efficacia del soccorso sul territorio (118)
Rapidità diagnostica e terapeutica (DEA II° livello)
Approccio multidisciplinare
” Trauma team”
Chirurgo toracico
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Chirurgia Toracica- Potenza