IL
MIELOMA MULTIPLO:
COS'E', DIAGNOSI, TERAPIE.
EMATOLOGIA 1 PROF. M. BOCCADORO
2 DOTT. U. VITOLO F.F
PRESSO IL CENTRO C.O.E.S.
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MIELOMA MULTIPLO
Che cos'è il mieloma
Il Mieloma Multiplo (M.M.) è una neoplasia dei linfociti B
caratterizzato da una infiltrazione del Midollo Osseo da parte
di plasmacellule monoclonali (ossia tutte uguali perché
derivanti dalla stessa “cellula madre”). Le plasmacellule
patologicamente alterate producono anticorpi (Ig) oppure solo
frammenti di anticorpi, le cosiddette paraproteine.
La produzione di paraproteine soffoca la formazione di
anticorpi normali cosa che rende il paziente più predisposto
alle infezioni.
Le immunoglobuline (Ig) prodotte dalle plasmacellule
monoclonali sono anche loro monoclonali (per questo dette
Componente Monoclonale = CM), e si possono trovare nel
sangue e/o nelle urine. La conseguenza dell'accumularsi di tutte
queste immunoglobuline identiche fra di loro è la comparsa del
cosiddetto “picco” monoclonale all'elettroforesi proteica, un
esame di laboratorio eseguito molto frequentemente in quanto
consente di ottenere informazioni utili in molte malattie.
La crescita delle cellule emopoietiche sane nel midollo osseo
viene inibita e quindi si può avere una carenza di globuli rossi,
globuli bianchi e piastrine.
Sono note più forme del Mieloma Multiplo che differiscono
l'una dall'altra per la struttura degli anticorpi prodotti.
La causa del Mieloma Multiplo è ignota.
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Quadro Clinico
Attualmente un terzo dei mielomi è diagnosticato casualmente,
in fase completamente asintomatica, per mezzo del rilevamento
del “picco” sierico in corso di accertamenti ematochimici per
motivi non correlabili al mieloma multiplo (per esempio nei
donatori di sangue o prima di eseguire un esame radiologico
con mezzo di contrasto).
Quando il mieloma diviene sintomatico il quadro clinico è
dominato dagli effetti su tutto l'organismo della proliferazione
anomala di plasmacellule:dolore osseo, immunodepressione,
insufficienza midollare ed effetti sistemici della CM.
Dolore osseo. Il dolore osseo del M.M. è dovuto
alle lesioni osteolitiche spesso multiple, localizzate
prevalentemente alla colonna vertebrale, al bacino e al cranio.
Tali lesioni ossee sono determinate da un' aumentata attività di
un particolare tipo di cellule ossee, chiamate osteoclasti, che
erodono l'osso. Tali cellule sono attivate da una serie di
sostanze (citochine), prodotte dalle plasmacellule neoplastiche.
Il dolore osseo è determinato da infiammazione locale, fratture
spontanee, dovute alla fragilità dell'osso, e schiacciamenti di
radici nervose, provocate da cedimenti vertebrali.
Il dolore è di solito localizzato, e tipicamente peggiorato dai
movimenti, dalla posizione seduta od ortostatica ed aumenta di
notte. L'elevato contenuto di calcio nel sangue dovuto
all'osteolisi condiziona una maggiore espulsione di calcio
nell'urina, il volume urinario aumenta di notte e il corpo
minaccia di disidratarsi. L'elevato contenuto di calcio porta
inoltre anche a nausea e vomito, con conseguente aumento
della perdita di liquidi.
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Immunodepressione. L'immunodepressione, ovvero
la riduzione delle difese immunitarie è dovuta dalla riduzione
di immunoglobuline normali. La conseguenza di tale
immunodepressione sono le infezioni batteriche ricorrenti, che
sono più frequenti nei primi due mesi dalla diagnosi, in
concomitanza dei primi cicli chemioterapici, e nella fase
terminale.
Insufficienza midollare . L'insufficienza midollare,
ovvero l'incapacità del midollo osseo di produrre la normale
quantità di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, si
manifesta soprattutto con l'anemia. L'entità dei sintomi dovuti
all'alterazione dell'emocromo dipende dalla massa di
plasmacellule degenerate. Prima di tutto ad essere pregiudicata
è la maturazione dei globuli rossi. I sintomi dell'anemia sono
pallore, debolezza, mal di testa e dispnea ( mancanza d'aria)
soprattutto se il corpo viene sottoposto ad uno sforzo. L'anemia
si risolve per lo più con la riduzione dell'infiltrazione midollare
che si ottiene con la chemioterapia.
Effetti sistemici della CM. Le alterazioni
sull'organismo della componente monoclonale sono:
l'insufficienza renale, le polineuropatie, l'amiloidosi, la
crioglobulinemia e la sindrome da iperviscosità.
L'insufficienza renale sia acuta che cronica è presente alla
diagnosi nel 20% dei pazienti e compare durante l'evoluzione
della malattia in almeno il 50% dei pazienti.
•
Le manifestazioni neurologiche in corso di mieloma
multiplo sono varie, ma per lo più sono danni ai nervi
(polineuropatie) che alterano sia la sensibilità che la
5
•
•
motilità degli arti superiori o inferiori.
Le crioglobuline sono immunoglobuline che
precipitano a basse temperature e sono presenti in circa
il 2% dei pazienti. La sintomatologia deriva dalla
precipitazione delle crioglobuline nei piccoli vasi
periferici ed include parestesia, dolore e arrossamento
nella sede coinvolta, di solito le dita delle mani, il naso
e le orecchie.
La sindrome da iperviscosità è presente in circa il
4-10% dei pazienti ed è caratterizzata da manifestazioni
neurologiche (stanchezza, inappetenza, cefalea vertigini
sonnolenza....),
manifestazioni
emorragiche
(sanguinamenti da naso, gengive, sanguinamenti dalla
vescica e /o retto, ciclo mestruale molto abbondante),
insufficienza cardiaca congestizia. E' provocata da una
eccessiva quantità di immunoglobuline nel sangue.
Diagnosi
La diagnosi serve a confermare o escludere il sospetto di una
malattia tumorale e, nel caso che il sospetto venga confermato,
ad ottenere conoscenza precisa sul tumore.
Gli esami utili ai fini diagnostici sono:
•
Esame emocromocitometrico per valutare il numero dei
globuli bianchi rossi e piastrine
•
Esami per valutare la funzionalità renale ed epatica
•
Elettroforesi sierica ed urinaria per valutare la presenza
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del “picco” monoclonale
•
RX scheletro sistemico per evidenziare le lesioni
osteolitiche
•
Aspirato midollare per quantificare il numero di
plasmacellule
•
Calcemia
La diagnosi di M.M. è posta in presenza di almeno due dei
seguenti criteri:
•
Presenza di una CM sierica e urinaria
•
Tipiche lesioni osteolitiche radiologicamente evidenti
•
Plasmacellule midollari superiori al 30%
E' essenziale stadiare la malattia per valutarne la diffusione
nell'organismo, la gravità, prevederne l'evoluzione e stabilire il
tipo di terapia migliore nel singolo caso. La classificazione
attualmente più usata è quella di Durie and Salmon (1975).
Questo sistema divide i pazienti in tre stadi secondo la gravità
dell'anemia, la calcemia, l'estensione delle lesioni osteolitiche e
i livelli della CM.
In più i pazienti sono ulteriormente suddivisi in due sottoclassi
A e B a seconda della funzionalità renale. Rientrano nello
Stadio I (Asintomatico definito anche Smoldering o indolente)
i pazienti che presentano valori normali di emoglobina e di
calcemia, livelli di CM non molto elevati e massimo una
lesione osteolitica.
Lo Stadio III ( Sintomatico, classificato come CRAB) è
definito dalla presenza di una anemia grave dovuta alla
malattia e non da altre cause, calcemia molto elevata, almeno
tre lesioni ossee e valori di immunoglobuline notevolmente
aumentate. Lo Stadio II comprende i pazienti che non rientrano
nei due precedenti Stadi.
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Terapia
L'inizio della terapia è determinato dalla presenza o meno dei
sintomi.
L'obiettivo principale di ogni terapia tumorale è quello di far
retrocedere il più possibile la malattia. La terapia del Mieloma
Multiplo dipende essenzialmente dallo stadio e dall'età del
paziente.
Con i metodi terapeutici al momento conosciuti non è ancora
possibile ottenere una guarigione completa del M.M.
L'obiettivo della terapia è pertanto quello di controllare i
sintomi della malattia e di ottimizzare la qualità della vita.
Lo Stadio I ( Asintomatico) non richiede in genere alcuna
terapia almeno al momento della diagnosi. Soprattutto nel
paziente anziano si attende l'eventuale progressione della
malattia e l'insorgenza di una o più complicanze prima di
iniziare la terapia.. Questo per risparmiare al paziente gli effetti
collaterali della terapia che potrebbero essere più fastidiosi dei
sintomi causati dal Mieloma Multiplo.
Quest'atteggiamento che si chiama “osservazione guardinga”
del paziente ( in inglese “watch and wait”) potrebbe sembrare a
prima vista rinunciatario, ma si fonda su due presupposti
fondamentali:
 Il Mieloma Multiplo in Stadio I non sempre progredisce
negli stadi successivi e comunque la progressione può
richiedere molti anni, nel corso dei quali il paziente può
godere di una buona qualità della vita, senza rischi e gli
effetti collaterali della terapia.
 Il Mieloma Multiplo è una malattia curabile, ma non
guaribile, nessuno studio clinico ha fino ad ora
dimostrato che anticipare il trattamento dia dei benefici
in termini di efficacia e di qualità della vita.
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Possibilità terapeutiche
Come si è già detto il Mieloma Multiplo è una malattia
tumorale che viene curata con la chemioterapia.
Fino a qualche anno fa il trattamento standard consisteva
nell'impiego di farmaci chemioterapici per bocca.
Successivamente si è visto che il ricorso al trapianto di midollo
osseo autologo (autotrapianto) consentiva di ottenere un
maggior numero di risposte, con il raggiungimento della
remissione completa in un maggior numero di percentuale dei
casi. La remissione completa, ossia la scomparsa dei segni di
malattia, rappresenta un buon traguardo, dal momento che il
paziente ha un miglioramento della qualità della vita e della
sopravvivenza.
Nel corso degli anni si è cercato di migliorare i risultati clinici
facendo ricorso anche al trapianto di midollo osseo allogenico
(donatore consanguineo o non) il quale, dopo il miglioramento
delle tecniche di trapianto e l'impiego di questa tecnica in
pazienti selezionati, ha consentito di ottenere risultati molto
incoraggianti.
I progressi nella ricerca medica hanno permesso di sviluppare
nuovi farmaci attivi verso il Mieloma Multiplo.
Da questa descrizione si comprende come la terapia del
Mieloma Multiplo si estremamente varia. La scelta del tipo di
trattamento viene fatta in base ai fattori prognostici, età del
paziente, alla disponibilità di un donatore di midollo osseo ed
al tipo di risposta che si ottiene con i primi cicli chemioterapici.
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La Chemioterapia
Si possono distinguere due aree di trattamento del Mieloma
Multiplo in base all'età del paziente.
In tutti i casi si fa utilizzo di farmaci chemioterapici associati o
meno a farmaci di nuova sperimentazione.
Trattamento in paziente con età superiore ai 65 anni
Il trattamento standard del paziente “anziano” è l'uso di una
semplice combinazione orale di un chemioterapico, il
Melphalan più il Prednisone (cortisone), abbreviato con la sigla
M.P.
Negli ultimi anni, grazie alla ricerca, si sono acquisite nuove
conoscenze sul meccanismo d'azione delle plasmacellule
malate, e pertanto con la sperimentazione è stato possibile
progettare nuovi farmaci con meccanismo d'azione del tutto
innovativo rispetto ai chemioterapici tradizionali.
Proprio per l'efficacia e l'effettiva disponibilità segnaliamo i
seguenti farmaci, (i quali sono utilizzati nei protocolli
terapeutici che vi verranno proposti nel nostro centro)
 Bortezomib (Velcade)
 Talidomide
 Lenalidomide (Revlimid)
Bortezomib (Velcade) E' un inibitore del
proteasoma della cellula ed è il capostipite di una nuova
generazione di farmaci, viene somministrato per via
endovenosa rapida secondo protocolli terapeutici ben stabiliti.
Il Velcade all'inizio veniva somministrato solo nei pazienti
recidivati, (cioè in progressione di malattia dopo i primi
trattamenti). Dopo studi approfonditi e sperimentazioni si è
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visto che se utilizzato in associazione al Melphalan e
Prednisone (M.P) nei pazienti alla diagnosi dava dei buoni
risultati per quanto riguarda la risposta alla terapia.
Il protocollo terapeutico con il Velcade ha una durata di circa
12 mesi seguito poi da una terapia di mantenimento dalla
durata di circa 2 anni.
I due disturbi prevalenti che si possono manifestare in corso di
terapia con il Velcade sono: la possibile riduzione della
piastrine e la comparsa di neuropatia (dolore dei nervi)
periferica.
Quest'ultimo disturbo può rendere difficoltosa la prosecuzione
delle terapie.
In occasione delle visite mediche effettuate durante il
trattamento con il Velcade, l'ematologo valuterà la comparsa
dei disturbi da neuropatia e, se presenti, deciderà se proseguire
la terapia a dosaggio abituale, oppure a dosaggio ridotto,
oppure se sospendere il trattamento temporaneamente fino a
che non si sia avuto un miglioramento del quadro clinico.
Talidomide La nuova opzione terapeutica più
significativa è la combinazione M.P più Velcade e Talidomide
oppure M.P. e Talidomide.
Il Talidomide, (un farmaco dal passato nefasto), ha importanti
proprietà anti-mieloma, viene assunto per via orale.
Il nostro gruppo di Torino ha riportato risultati eccellenti,
compreso il miglioramento nel tasso di risposta globale al 94%
di cui la metà di questi risultano essere risposte complete.
Il Talidomide, pur non essendo un chemioterapico, può dare
diversi disturbi di tollerabilità.
Ciò che crea più problemi ai pazienti è un senso di sonnolenza,
di “testa vuota” e di vertigine, ma in particolare una forte
stitichezza che, quasi sempre, richiede l'impiego di lassativi.
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L'assunzione di Talidomide può dare altri effetti collaterali
quali: infezioni batteriche, trombosi venose profonde (cioè
formazioni di coaguli nelle vene delle gambe) o dolori ai nervi
periferici.
Le misure preventive con gli antibiotici, gli anticoagulanti e i
farmaci antidolorifici possono contribuire nell'evitare o ridurre
questi problemi.
Lenalidomide (Revlimid) Il Lenalidomide è un
farmaco derivato dal Talidomide e progettato per essere, al
contempo, più efficace e meno tossico. Viene assunto per via
orale.
Il Revlimid è in grado di indurre una buona risposta nei
pazienti con malattia non responsiva ai farmaci chemioterapici
e/o alla Talidomide.
Sono in corso protocolli di studio che valutano l'efficacia del
Revlimid alla diagnosi e nel corso di terapia di mantenimento
dopo autotrapianto.
Gli effetti collaterali sono diversi dal Talidomide e consistono
principalmente:
→ riduzione dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine che si
risolvono con la sospensione temporanea del farmaco o con la
riduzione del dosaggio.
→ astenia ossia una forma di stanchezza che non è dipendente
dall'attività svolta durante la giornata o dal fatto di avere
riposato bene o meno.
Molto meno frequente rispetto al Talidomide si segnalano la
comparsa di trombosi venosa profonda, stitichezza e neuropatia
periferica.
Il trattamento nel paziente “anziano” con più di 65 anni, oltre
alle associazioni dei farmaci suddetti, prevede la possibilità di
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infusione di altri schemi terapeutici già conosciuti e consolidati
nel tempo, che possono essere presi in considerazione come
terapia di induzione o terapia nei pazienti recidivati.
Questi trattamenti si basano soprattutto su infusione di
chemioterapici quali: Vincristina, Adriamicina, Ciclofosfamide
e inoltre all'infusione di cortisone.
La scelta della terapia viene presa tenendo conto di diversi
fattori, come ad esempio condizioni fisiche generali del
paziente, esami del sangue, aggressività della malattia e
soprattutto scelta del paziente.
Trattamento in paziente con età inferiore ai 65 anni
La fase iniziale del trattamento per il paziente con età inferiore
ai 65 anni, è rappresentato dall'infusione di farmaci
chemioterapici come la Vincristina, l'Adriamicina più il
Desametasone (Cortisone) con conseguenti problemi legati ai
chemioterapici, come ad esempio la perdita dei capelli, nausea,
vomito e altri effetti sul sistema emopoietico.
Negli ultimi anni si è dimostrato come l'associazione di
Talidomide più Velcade e Cortisone permetta di ottenere
risultati clinici più che buoni.
Questa associazione è ben tollerata (vedi pagine precedenti per
gli effetti collaterali) e non determina la caduta dei capelli
almeno nei primi mesi di trattamento.
Dopo la fase iniziale di trattamento, che serve per risolvere la
sintomatologia della malattia, si procede con la fase successiva
della raccolta di cellule staminali e del trapianto di midollo
osseo autologo.
Il trapianto di midollo osseo può essere singolo, oppure come
accade spesso, seguito a pochi mesi di distanza da un secondo
autotrapianto. Se il paziente ha dei fratelli/sorelle compatibili
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geneticamente con lui si opta per eseguire il trapianto
allogenico da consanguineo in sostituzione del secondo
autotrapianto.
Trapianto Midollo Osseo Autologo
Il trapianto del Midollo Osseo (abbreviato M.O) autologo si
può considerare non come trapianto curativo ma come
coadiuvante delle terapie chemioterapiche ad alte dosi alle
quali il paziente viene sottoposto.
Infatti esiste una correlazione fra dosaggio del farmaco
chemioterapico e la risposta della malattia, però più si aumenta
la dose di chemioterapia più si hanno effetti di tossicità
midollare.
Il trapianto di M.O autologo ha consentito di superare il limite
imposto dalla tossicità midollare. Questo importante traguardo
è stato reso possibile dal riconoscimento all'interno del midollo
osseo di cellule chiamate “cellule staminali” che se iniettate in
sufficiente quantità, sono in grado di rigenerare dal nulla un
nuovo midollo.
L'impiego delle cellule staminali è alla base del trapianto di
midollo.
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Procedura dell'Autotrapianto
Il medico dopo la diagnosi, stadiazione della malattia,
valutazione condizioni generali del paziente e posta
l'indicazione all'autotrapianto di midollo osseo procede con il
percorso terapeutico più adeguato. Come si è detto
precedentemente il paziente esegue una fase iniziale di
trattamento chemioterapico, in regime di Day Hospital, che
serve per ridurre il numero di cellule malate.
Successivamente, durante un ricovero di pochi giorni, viene
somministrato un chemioterapico di nome Ciclofosfamide
(Endoxan), che ha lo scopo di “pulire” il midollo dalle cellule
malate. Dopo qualche giorno viene somministrato il fattore di
crescita (per via sottocutanea). Il fattore di crescita agisce
stimolando il midollo osseo a produrre cellule staminali che
vengono immesse in circolo e raccolte mediante Leucaferesi.
Questa procedura consente di prelevare direttamente le cellule
dalle vene delle braccia, e non più con la procedura di qualche
anno fa che consisteva nell'espianto del midollo sotto narcosi
(anestesia totale).
Con la Leucaferesi è possibile raccogliere un gran numero di
cellule staminali sufficienti per uno o più trapianti. Le cellule
raccolte vengono poi congelate e possono essere conservate
anche per un decennio. Dopo aver ottenuto le cellule a distanza
di circa 30/40 giorni si procede con l'autotrapianto.
L'autotrapianto di M.O. si suddivide in due fasi.
→ La prima fase consiste nella somministrazione endovenosa
di un chemioterapico, il Melphalan, ad alte dosi. Questo
farmaco è molto attivo nei confronti delle cellule del Mieloma
Multiplo.
→ La seconda fase consiste nell'infusione delle cellule
staminali dopo 24 ore dalla chemioterapia. Le cellule vengono
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infuse con una procedura simile ad una trasfusione di sangue
attraverso un catetere venoso centrale.
La chemioterapia ha come conseguenza la discesa dei valori
dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine con conseguente
rischio di comparsa di febbre o la necessità di eseguire
trasfusioni. A distanza di circa 10/12 giorni dalla re-infusione
delle cellule staminali si ha la ripresa della normale funzione
midollare con il recupero dei valori dell'emocromo.
La degenza del ricovero in media è di 15 giorni.
Dopo il primo autotrapianto si può eseguire un secondo
autotrapianto che migliora ulteriormente l'efficacia del
trattamento.
Trapianto Midollo Osseo Allogenico
Con lo scopo di migliorare i risultati fino a qui ottenuti è stato
introdotto, nel trattamento del Mieloma Multiplo, il trapianto di
midollo osseo allogenico o allotrapianto.
Il trapianto di M.O allogenico deve la sua elevata attività
terapeutica al fatto che agisce come una vera e propria
immunoterapia adottiva, ossia il sistema immunitario del
donatore aggredisce e distrugge le cellule malate del paziente
esercitando un'azione efficace e prolungata nel tempo.
Prima di eseguire il trapianto è necessario che il livello di
compatibilità della coppia donatore-ricevente sia elevato il più
possibile. Il grado di compatibilità viene valutato con la
tipizzazione dei geni del sistema HLA, e il trapianto è possibile
solo con un elevato livello di uguaglianza.
I benefici che si ottengono con il trapianto allogenico sono di
grande rilevanza. Questo tipo di trattamento viene proposto in
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particolare ai pazienti giovani e/o pazienti che hanno
caratteristiche prognostiche negative.
Esistono vari tipologie di trapianto del midollo osseo
allogenico, e sono:
→ Allotrapianto Mieloablativo
→ Allotrapianto ad intensità ridotta
→ Allotrapianto Non Mieloablativo o Mini allotrapianto.
La tipologia del trapianto viene decisa dall'ematologo in base
alle caratteristiche della malattia, età del paziente ed eventuali
patologie associate, per ridurre i fattori di rischio legati a
questa procedura.
L'Allotrapianto Mieloablativo convenzionale ha come limite i
55 anni di età del paziente, mentre nel trapianto Non
Mieloablativo il limite è 65 anni.
Procedura
del
Mieloablativo
Trapianto
Allogenico
Il trapianto Allogenico Mieloablativo si articola in tre fasi.
→ Prima fase. Dopo aver posizionato il catetere venoso
centrale si somministrano farmaci chemioterapici ad alte dosi
ed immunosoppressori (es. Ciclosporina) allo scopo di
preparare il paziente a ricevere le cellule staminali del
donatore. Le cellule del donatore si raccolgono mediante la
procedura di Leucaferesi dopo aver effettuato una terapia con il
fattore di crescita.
Per preparare il paziente al trapianto si esegue anche una seduta
Radioterapica.
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→ Seconda fase. La seconda fase ha inizio dopo l'infusione
delle cellule staminali del donatore. Questa fase dura circa
10/18 giorni e compaiono i disturbi legati al mancato
funzionamento del midollo osseo. In questo periodo si può
avere febbre ed è necessario trasfondere sacche di emazie
(globuli rossi) e piastrine, è il periodo più delicato che termina
quando il midollo del paziente ricomincia a funzionare.
→ Terza fase. Questa fase è caratterizzata dall'adattamento del
nuovo sistema immunitario nell'organismo del paziente. Il
paziente può essere dimesso e viene sottoposto a frequenti
controlli ambulatoriali. Il rischio principale in questa fase è la
comparsa di GVHD cioè la malattia del trapianto contro
l'ospite. Questa malattia origina dall'attivazione del sistema
immunitario del donatore nei confronti del ricevente ed è
caratterizzata da alterazioni cutanee, intestinali, disturbi al
fegato ecc.
La GVHD viene valutata e tenuta in osservazione
dall'ematologo
il
quale
modifica
il
dosaggio
dell'immunosoppressore in base ai dati clinici e obiettivi.
In questa fase il paziente trapiantato è soggetto a infezioni
soprattutto virali, per questo si richiede un'accurata igiene
personale, un'attenzione particolare nel frequentare luoghi
affollati (es. ospedali, uffici ecc.), cercare di non venire a
contatto con persone potenzialmente infette, evitare lavori di
carpenteria e giardinaggio.
Le nozioni/precauzioni che si devono adottare in questo
periodo verranno date al paziente, e ai familiari, dal personale
medico e infermieristico.
L'infezione virale più frequente nei pazienti trapiantati, è la
riattivazione di un virus latente nell'organismo di ciascuno di
noi: il Citomegalovirus. Questa infezione viene controllata
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grazie a specifici antivirali che vengono somministrati anche
come profilassi.
A distanza di circa 4/9 mesi dal trapianto, il sistema
immunitario del donatore si adatta all'organismo del ricevente e
pertanto si possono ridurre o sospendere i farmaci
immunosoppressori, in alcuni casi però si può avere una
cronicizzazione della GVHD, ciò comporta l'assunzione
prolungata dei farmaci.
Trapianto Allogenico Non Mieloablativo
Il trapianto allogenico Non Mieloablativo o Mini trapianto,
come è stato detto nelle pagine precedenti, è una procedura che
può essere proposta ai pazienti con un'età fino ai 65 anni.
Questo procedura è meno tossica in quanto si esegue una forma
molto leggera di Radioterapia e/o Chemioterapia.
Dato che il quadro di tossicità di questo tipo di trapianto è così
modesto, spesso il paziente può essere dimesso dopo solo
qualche giorno dall'infusione delle cellule staminali venendo
gestito in regime ambulatoriale.
Anche se la fase di preparazione al trapianto è più “leggera”
non significa che non possono comparire le complicanze
tipiche del trapianto, in particolare la malattia da trapianto
verso l'ospite cioè la GVHD.
Anche i rischi di infezione in questo periodo sono uguali al
trapianto allogenico mieloablativo e pertanto si devono
prendere le stesse precauzioni.
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Trapianto
Midollo
Consanguineo
Osseo
da
Non
Il trapianto allogenico da non consanguineo, oppure detto
MUD, viene proposto solo ai pazienti con determinate
caratteristiche, con età inferiore ai 65 anni, oppure recidivati, e
ai pazienti che non hanno un familiare compatibile.
Il paziente può accedere al Registro Nazionale ed
Internazionale dei donatori di midollo osseo per ricercare un
donatore HLA identico.
Una volta individuato il donatore, si può eseguire il trapianto
che sostanzialmente è del tutto simile a quanto già descritto con
un rischio di sviluppare GVHD un po' più elevato.
Radioterapia
Per pazienti con problemi localizzati severi come distruzione
dell'osso, forte dolore e/o compressione dei nervi o del midollo
spinale la radioterapia può avere un ottimo beneficio. Lo
svantaggio maggiore della radioterapia è il danneggiamento
permanente delle cellule staminali nel midollo osseo nell'area
trattata. L'indicazione alla radioterapia viene valutata
dall'ematologo, radioterapista ed eventualmente dall'ortopedico
per stabilire in un consulto multidisciplinare un piano
terapeutico adeguato.
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Terapia di Mantenimento
Per mantenere un periodo prolungato di remissione della
malattia, il paziente deve seguire una terapia di mantenimento
che può essere effettuata con diversi tipi di farmaci in base
anche al protocollo terapeutico che ha eseguito in fase di
induzione.
La terapia di mantenimento si esegue fino al momento della
progressione della malattia.
Terapia di Supporto
La terapia di supporto ad ampio spettro è cruciale per la
gestione del Mieloma Multiplo.
Come si è visto precedentemente il paziente con Mieloma
Multiplo può incorrere all'insorgere di complicanze legate alla
malattia stessa.
Qui di seguito elenchiamo le complicanze più frequenti con gli
interventi che vengono attuati per controllare e rimediare alle
stesse.
→ Anemia. Per aumentare il livello di Emoglobina nel sangue
in pazienti che hanno un'anemia persistente si può
somministrare l'Eritropoietina, un ormone naturale attualmente
disponibile con le tecniche di ingegneria genetica. Nel caso
l'Eritropoietina non sia sufficiente si possono trasfondere
sacche di emazie.
→ Piastrinopenia. La riduzione delle piastrine nel sangue si
può riscontrare sia in fase di diagnosi e sia nel corso del
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trattamento. Per ovviare ai rischi di sanguinamento si
trasfondono sacche di piastrine.
→ Dolore Osseo. La gestione del dolore, dovuto alle lesioni
osteolitiche, è essenziale per l'inizio del trattamento nei
pazienti con Mieloma Multiplo. Non è ragionevole per i
pazienti con M.M. Sopportare il dolore avendo a disposizione
un'ampia gamma di nuovi farmaci e strategie terapeutiche
disponibili.
La posologia degli antidolorifici deve essere dosato in base
all'effettivo dolore del paziente, (valutabile con l'utilizzo di una
scala del dolore codificate).
Il controllo del dolore deve essere la priorità principale. Un
sostegno o un busto può aiutare a stabilizzare la spina dorsale o
altre aree riducendo movimenti e dolore.
→ Ipercalcemia. Come si è visto nel capitolo Quadro Clinico,
le lesioni ossee possono causare l'aumento di calcio in circolo
con sintomi quali: nausea, vomito e conseguente perdita di
liquidi che possono portare alla disidratazione. Per risolvere
questa situazione si può idratare , con l'infusione di flebo, il
paziente ma si possono infondere anche farmaci della classe
dei Bifosfonati.
I Bifosfonati agiscono aumentando la solidità dell'osso, e sono
raccomandati come terapia aggiuntiva ai protocolli terapeutici
specifici del Mieloma Multiplo
Ci sono due effetti collaterali all'utilizzo cronico dei
Bifosfonati e sono:
 danneggiamento del rene
 osteonecrosi della mandibola.
Il danneggiamento al rene può essere prevenuto valutando la
funzionalità renale, specialmente tenendo sotto controllo la
creatinina. Se i valori della creatinina si alterano , lo schema
terapeutico può essere modificato semplicemente prolungando
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la durata dell'infusione dei Bisfosfonati.
Per quanto riguarda l'osteonecrosi mandibolare è importante
eseguire un check-up regolare dei denti. E' raccomandato
rivolgersi ad un esperto quando insorgono problemi dentari o
prima di effettuare qualsiasi intervento, sia chirurgico sia di
estrazione.
Questi effetti sono fortunatamente poco comuni e conoscendoli
si possono precocemente prevenire.
→ Infezione. Le infezioni sono problemi comuni e ricorrenti in
pazienti con Mieloma Multiplo. La terapia deve essere iniziata
subito qualora ci sia il sospetto di un'infezione.
Il prolungamento della terapia con antibiotici può aumentare la
possibilità di resistenza agli stessi, ma può ridurre la possibilità
di complicazioni infettive.
L'utilizzo ad alte dosi di gammaglobuline è richiesto nei
pazienti con infezioni ricorrenti acute e severe.
In alcuni casi può essere utile una terapia con i fattori di
crescita per migliorare il livello dei globuli bianchi e così
sopraffare le complicazioni infettive.
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Nel nostro centro troverete medici e infermieri disponili a
darvi ulteriori chiarimenti e informazioni che possono servire
ad affrontare meglio la vostra nuova condizione di salute.
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In questo opuscolo trovate informazioni raccolte anche da :
― Il Mieloma Multiplo “ Guida per il paziente” Unità di
Ematologia e di Trapianto del Midollo Osseo. Fondazione
IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori – Milano.
― Me Myeloma Euronet. Rete europea di gruppi di assistenza
per i pazienti affetti da Mieloma Multiplo.
― www.mieloma.it Mieloma Workshop Ginema.
― International Myeloma Fondation edizione 2005/2006
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Redazione: Medici S.C. Ematologia 1, Medici S.C Ematologia
2 , Gruppo Infermieristico Ematologia C.O.E.S., Infermiera
Ufficio C.A.S.
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