MEDICINA
Sindrome da disfunzione del tendine
del muscolo tibiale posteriore
L
a disfunzione del tendine del muscolo tibiale posteriore (DTTP) è una sindrome progressiva che può
portare allo sviluppo della deformità patologica del
piede piatto. Il tendine del muscolo tibiale posteriore, infatti,
è lo stabilizzatore primario dell’arco longitudinale mediale
del piede. L’eziologia della DTTP viene considerata come
un’eziologia multifattoriale, difatti la DTTP può essere causata da una tenosinovite,
da un’avulsione dell’inserzione distale del tendine a
livello dello scafoide, dalla
presenza di uno scafoide
accessorio o da una rottura parziale o completa
del tendine prodotta sia da traumi sia da varie alterazioni
istologiche nella sostanza del tendine che possono interrompere la normale struttura delle
fibre collagene indebolendo e allungando il tendine così da comprometterne la sua funzione. Tutto
ciò pone gli stabilizzatori statici
dell’arco sotto uno stress eccessivo
il quale può condurre al completo
collasso della struttura e quindi alla
formazione di un piede piatto-valgo.
La classificazione eziologica più completa fu realizzata nel
1991 da Muller il quale racchiuse i casi di DTTP in 4 cate-
Tabella I
Tipo
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Eziologia
Lesione secondaria a un trauma
Lesione secondaria ad altri
processi patologici
Lesione Idiopatica
Lesione secondaria a
problemi funzionali
Fabiano
Sgrò
Podologo A.I.P.
Arcangelo
Marseglia
Vicepresidente e
Podologo A.I.P.
gorie eziologiche. Il tendine tibiale posteriore fa parte della
categoria dei “tendini di scorrimento”, tendini aventi cambio
di direzione su una superficie ossea. In questo punto di
scorrimento suddetti tendini sono sottoposti a delle forze di
compressione e di taglio a intermittenza.
La conformazione di tali strutture è diversa dai tipici tendini
di trazione. Il contenuto in glicosaminoglicani nei tendini di
scorrimento è maggiore rispetto ai tendini di trazione ed è
proprio grazie a questo fattore che questi tendini possiedono una maggiore e elevata capacità di sopportare le sollecitazioni compressive e l’attrito nella zona di scorrimento
del tendine. Il muscolo tibiale posteriore agisce invertendo
e plantarflessionando il piede. Adducendo l’avampiede
contribuisce anche al mantenimento dell’arco longitudinale
interno.
Durante la marcia, il muscolo tibiale posteriore inizia a contrarsi quando la fase di appoggio del piede raggiunge circa
il 10%, prima che inizi la contrazione del muscolo tricipite surale: la sua funzione principale è quella di invertire
l’articolazione sottoastragalica, modificando l’orientamento
della linea articolare di Chopart.
Come risultato si ottiene un mesopiede rigido sul quale il
retropiede va a elevarsi grazie alla contrazione del muscolo
tricipite surale. Una DTTP porta a una instabilità a livello della
linea articolare di Chopart facendo si che le articolazioni
a questo livello non siano sufficientemente stabili da permettere alla caviglia di elevarsi gravando sull’avampiede. La
perdita dell’integrità del muscolo tibiale posteriore genera
una abduzione dell’avampiede coniugata a un movimento
di eversione dell’articolazione sottoastragalica e a un valgismo del retropiede. Con la progressione della deformità,
lo scafoide inizia a muoversi lateralmente e dorsalmente
rispetto all’astragalo dando luogo così a un crollo astragaloscafoideo.
Valutazione fisica del paziente
L’esame fisico del piede e della caviglia dovrebbe seguire
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un protocollo sistematico al fine di ottenere un quadro completo della patologia. Dopo accurato esame anamnestico,
il paziente viene dapprima visto in stazione eretta andando
ad osservare gli arti inferiori ponendosi anteriormente, posteriormente e a lato rispetto agli stessi. I principali segni
clinici di una DTTP in materia di ispezione si riscontrano in:
• Deformità in valgo del retropiede associata a piede
piatto (unilaterale o bilaterale)
• Gonfiore lungo il decorso del tendine tibiale posteriore con particolare rigonfiamento nella zona mediale
della caviglia
• Presenza di “rughe” sulla pelle della parte laterale
della caviglia
• Too Many Toes sign
all’osservazione posteriore
Passando alla palpazione, si andrà a esaminare tutto il tragitto
del tendine in questione, includendo la zona perimalleolare e quella di inserzione, tenendo conto della presenza o
meno di raccolta di liquidi intorno alla zona di decorso del
tendine e della temperatura della stessa.
Per quanto riguarda le prove specifiche per la DTTP, si andranno a effettuare il Single Heel Rise Test, il Double Heel
Rise Test e si andrà a valutare anche il livello di forza del
muscolo tibiale posteriore.
Classificazione clinica
La prima classificazione basata sui riscontri clinici riguardo
alla DTTP fu realizzata da Johnson e Strom che in un principio includeva 3 stadi.
Posteriormente il secondo stadio fu diviso in sottostadi A e
B e nel 1996 Myerson aggiunse lo stadio 4. Successivamente Bluman et al nel 2007 suddivisero ogni stadio.
Classificazione clinica
La prima classificazione basata sui riscontri clinici riguardo
alla DTTP fu realizzata da Johnson e Strom che in un principio includeva 3 stadi.
Posteriormente il secondo stadio fu diviso in sottostadi A e
B e nel 1996 Myerson aggiunse lo stadio 4. Successiva-
mente Bluman et al nel 2007 suddivisero ogni stadio.
Diagnosi e trattamento
La diagnostica della DTTP va a essere fondamentalmente
clinica, andandosi a basare sulla sintomatologia e sui segni
clinici riscontrati durante l’esame esplorativo del paziente.
Di assoluta importanza è fare sempre una diagnosi differenziale con altri tipi di patologia poiché esistono numerosi
fattori eziologici che possono portare a una condizione di
piede piatto acquisito nell’adulto come ad esempio lesioni
traumatiche dei legamenti del mesopiede, coalizioni ossee
tarsali, artrite infiammatoria, artrosi tarso-metatarsiana, artropatia di Charcot e altre malattie neuromuscolari.
Una diagnosi precoce aiuta a prevenire l’instaurazione di
complicazioni più gravi o di una deformità permanente.
Sebbene sia una diagnosi fondamentalmente clinica, a volte possono sopraggiungere dei dubbi diagnostici, soprattutto negli stati acuti e subacuti.
Si è dimostrato che l’uso della diagnostica per immagini è
di grande utilità nella diagnosi e nella gestione di una DTTP.
La diagnostica per immagini in questo caso è costituita
fondamentalmente dall’esame radiografico, dalla risonanza
magnetica nucleare (RMN) e dall’esame ecografico.
A causa della natura progressiva della patologia, è consigliato un trattamento precoce. Se ciò accade, spesso i sintomi
regrediscono completamente senza la necessità di interventi chirurgici. Il trattamento conservativo della DTTP comprende: crioterapia, terapia antinfiammatoria con FANS, riposo e immobilizzazione, bendaggio funzionale con tecnica
High Dye Tape ed esercizi di rafforzamento e di stretching.
Di notevole importanza è il trattamento ortopodologico il cui
obiettivo sarà quello di contrastare l’incremento dei momenti di forza pronatrice che hanno luogo a
causa della deviazione
mediale dell’asse articolare della sottoastragalica. Ciò si realizzerà
confezionando ortesi
che tenteranno di aumentare i momenti di
forza supinatrice intorno all’asse articolare
suddetto. Queste ortesi
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plantari funzionali saranno realizzate in Tabella II
polipropilene secondo la tecnica denoStadio Sottostadio
Segni clinici caratteristici
minata Medial Heel Skive.
A
Disposizione anatomica normale; tensione tendinea.
Questa tecnica comprende la realizzaI
B
Disposizione anatomica normale; tensione tendinea.
zione di cunei supinatori intrinseci nel
retropiede, che sono molto più efficaci
C
Lieve valgismo del retropiede; tensione tendinea.
rispetto agli estrinseci al fine di aumenA1
Valgismo flessibile del retropiede;
tare proprio i momenti di supinazione,
avampiede varo flessibile; può esserci dolore lungo
andando così a diminuire la tensione
il decorso tendineo.
esistente a livello del tendine tibiale poA2
Valgismo flessibile del retropiede;
steriore.
avampiede varo irriducibile;
Questi cunei sono ricavati direttamente
può esserci dolore lungo il decorso tendineo
II
da una modificazione dell’impronta in
B
Valgismo flessibile del retropiede; avampiede varo
gesso. Alla creazione di suddetti cuirriducibile; abduzione dell’avampiede.
nei si potrà integrare una minima adC
Valgismo flessibile del retropiede; avampiede
dizione mediale e un bilanciamento in
varo irriducibile; instabilità della colonna mediale;
inversione del positivo, sempre al fine
dorsiflessione del primo raggio con correzione del
retropiede; dolore nel seno del tarso.
di aumentare i momenti supinatori,
facendo in modo che la forza di reaA
Valgismo irriducibile del retropiede;
zione dell’ortesi agisca sulla pianta del
dolore nel seno del tarso.
III
piede in senso latero-mediale durante
B
Valgismo irriducibile del retropiede;
le attività in carico. In disfunzioni lievi si
avampiede abdotto; dolore nel seno del tarso.
useranno dei cunei supinatori di 3mm e
A
Valgismo tibio-astragalico riducibile.
IV
una inversione di 2°-4°.
B
Valgismo tibio-astragalico irriducibile.
In disfunzioni moderate e gravi si useranno invece dei cunei di 4-6mm e
sente a livello dell’arco
un’inversione di 3°-6°. L’altezza dell’ortesi a livello del retrointerno longitudinale
piede dovrà essere di 18-20mm per prevenire una devia(ALI) del piede sinistro
zione laterale del piede quando si andrà ad aumentare l’alche da fastidio al patezza del cuneo e dell’arco mediale. In certi casi è necessario
ziente. Detta ipercheporre un post al retropiede al fine di dar maggior terreno
ratosi, presente già da
alla superficie mediale dell’articolazione sottoastragalica che
circa 8 mesi, si pensa
andrà a generare più momenti di supinazione. Si assocerà,
sia una consegueninoltre, una calzatura adeguata.
za di una chirurgia di
un ganglio a livello
Caso clinico
dell’osso cuneiforme
Paziente di sesso maschile, di 51 anni, che perviene il 26
mediale subita dal
ottobre 2011 presso la Clinica Universitaria di Podologia
paziente nel 2004. Il
dell’Università Complupaziente, inoltre, è in
tense di Madrid sotto
attesa di intervento
consiglio di un medico
chirurgico che preortopedico. L’ortopedivede l’apposizione di
co suggerisce di scariuna protesi parziale al
care l’ipercheratosi pre-
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ginocchio della gamba destra per la presenza di un ginocchio valgo sintomatico. Il paziente lamenta dolore a livello
dell’ALI del piede sinistro da circa un anno.
All’esplorazione si osserva un tendine tibiale anteriore ingrossato e allo stesso tempo non si riesce a palpare il tendine tibiale posteriore del piede sinistro.
Assenza di punti dolorosi
a eccezione della zona
plantare dell’ALI del piede sinistro, dove è posizionata l’ipercheratosi.
Sempre sul piede di sinistra, vi è un’evidente impotenza
funzionale del tendine tibiale posteriore. In stazione eretta si nota
un arco interno destro diminuito
e un arco interno sinistro collassato, un appoggio globale di
entrambi i piedi in pronazione e
entrambi gli assi delle articolazioni sottoastragaliche si incontrano
medializzati.
Il Test di resistenza alla supinazione risulta alto nel piede
destro e molto alto nel piede sinistro. Non è stato possibile
valutare il Test di massima pronazione. Il Test di elevazione del primo metatarso risulta negativo nel piede destro
mentre è positivo nel piede sinistro. Vi è positività del Too
many toes sign nel piede sinistro. Il Double Heel Rise Test
e il Single Heel Rise Test sono entrambi negativi sul piede
destro e positivi sul piede sinistro. Il Jack Test è conservato
solamente nel piede destro. La separazione malleolare misura 7mm. Le pieghe poplitee si incontrano simmetriche
però esiste un’asimmetria glutea di 7mm.
Si nota, inoltre, una deformità bilaterale in valgo a livello
delle ginocchia, con maggiore accentuazione sul ginocchio
destro. Misurando i terzi distali delle gambe si incontrano 8°
di valgismo a destra (a causa del valgismo del ginocchio) e
2° di varo a sinistra.
Misurando le deformità del retropiede si apprezzano 12° di
valgismo nel piede destro e 8° di valgismo nel piede sinistro. Nell’analisi della marcia osserviamo un angolo di Fick
aumentato, claudicazione, un appoggio in varo del tallone
destro e un piede sinistro in costante valgismo durante tutte
le fasi della marcia. Analizzando le prove complementari,
all’esame podoscopico si osserva un’impronta asimmetrica, sovraccarico dell’ALI del piede sinistro, una lieve pronazione bilaterale del retropiede leggermente più evidente
nel piede sinistro e un appoggio diminuito che abbraccia
tutte le dita.
Il paziente apporta delle radiografie in cui si osserva l’abduzione dell’avampiede, uno scafoide con morfologia anormale, l’asse dell’articolazione sottoastragalica nettamente
medializzato, un aumento dello spazio articolare nelle superfici plantari articolari delle articolazioni tarso-metatarsale
mediale e cuneo-scafoidea e lievi manifestazioni artrosiche
a livello del dorso dello scafoide, del mesopiede. Si integra
uno studio ecografico nel quale si evidenzia una zona adiposa ubicata nello spessore del tendine stesso a livello della
regione mediale appena sotto al malleolo.
Ciò è indicativo di una rottura a questo livello con interposizione di tessuto
adiposo.
Per quanto riguarda
il giudizio diagnostico, ci sono segni e
sintomi compatibili
con un’artrosi dell’articolazione tarso-metatarsale mediale del
piede sinistro, con rottura del tendine tibiale
posteriore. A destra,
invece, si diagnostica
una gonartrosi causata da deformità in valgismo. Il trattamento prevede un’ortesi
funzionale termoconformata di 4mm di polipropilene. Piede
sinistro: inversione, riempimento in gesso di 5mm sul positivo a livello dell’articolazione tarso-metatatarsale mediale e
cuneo supinatore intrinseco di 15mm e aletta interna. Piede
destro: inversione in conformità all’impronta, addizione mediale moderata, talloniera dura di 4mm.
Si danno infine consigli sul tipo di calzatura da utilizzare
per una maggior efficacia del trattamento. Il 4 novembre
2011 si consegnano i plantari al paziente e si effettua la
prima prova. Si consiglia una revisione dopo un mese per
valutarne l’evoluzione. n
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