ISTANZA D’ACCESSO ALLA DATA ROOM AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE: Autostrada Pedemontana Lombarda S.p.A. OGGETTO: Avviso Pubblico per l’acquisizione di manifestazioni per l’affidamento del contratto di finanziamento. Il/La sottoscritt__ _____________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il P.IVA n. __________________ C.F. n. _____________________ __________________________ di cittadinanza _____________________________________________________________ residente in ________________________________ Prov. _______ C.A.P. ______ via/piazza ___________________________________________ n. _____________ che si identifica mediante il seguente documento di riconoscimento: _____________________ numero ____________________ rilasciato da ______________ in data in qualità di _______ _______________________________________________________________ (eventualmente giusta procura generale/speciale in data _________ Rep. n. ________ a rogito dott. Notaio __________________________________________________________ Racc. n. ____________________________ che si allega in copia conforme all’originale) di _________________________________________________________________________ forma giuridica _______________________________________________________________ C.F. n. _________________________ partita I.V.A. n. nazionalità ____________________ _________ [ovvero, all’omologo Registro per gli Enti stranieri
con sede legale in Via/piazza __________________________ numero di iscrizione al Registro delle Imprese ____________________] _________________________________________ Prov. ______________________________________________ _____________________ fax n. n. __________ __________ C.A.P. __________ tel. n. _________________ e‐mail _____________________________________________________________________ DICHIARA ‐ di voler accedere alla Data Room predisposta da APL e che a tal fine indica di seguito i nominativi per i quali si richiede l’abilitazione all’accesso: 1/4
1) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 2) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 3) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 4) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 5) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ 2/4
n. Prov. ____ C.A.P _________ _________ di cittadinanza __________________________ (C.F. n.
______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 6) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 7) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 8) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 9) _________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ 10) ________________________________________________________________________ nat__ a _____________________________________ 3/4
il __________________ residente in ________________________________________________ Via/piazza ______________________________________ di cittadinanza __________________________ n. (C.F. n.
Prov. ____ C.A.P _________ _________ ______________________)
Indirizzo e‐mail (non di posta certificata): ___________________________ ______________lì_______________ Firma _________________ N.B. Con riguardo alla presente istanza, il firmatario (o ciascun firmatario) dovrà allegare copia del documento di identità in corso di validità. Dovrà essere inoltre allegata eventuale procura speciale in originale con firma autenticata o in copia autentica ovvero documentazione attestante i poteri, nel caso in cui l’Istanza sia presentata da procuratore speciale del legale rappresentante di società. 4/4