Nutrizione
del neonato pretermine
dopo la dimissione
Massimo Agosti
Nido, Neonatologia e TIN
Ospedale “F. Del Ponte” – Varese
Responsabile Scientifico: Prof. Mosca / Prof. Bertino
…la nutrizione fetale, neonatale e nelle epoche
successive può condizionare crescita e sviluppo
somatico (e neurocognitivo?) nell’età evolutiva e
giovane adulta ?
Postdimissione
TIN e degenza
Gravidanza
12 MESI E.C.
DIMISSIONE
Infanzia e
pubertà
Obiettivi nutrizionali nel primo anno di vita :
a breve termine
Ottimizzare la crescita
a lungo termine
 ipercolesterolemia, obesità
 ipertensione arteriosa
 cardiopatia ischemica
diabete
 rischio allergico
migliorare l’outcome cognitivo e motorio
Prevenire la morbidità
…dal latte
materno…
COMPONENTI FUNZIONALI
E
SOSTANZE BIOATTIVE E BIOREGOLATRICI
…al latte formulato : evoluzione dei latti per l’infanzia
Benefici
Effetti funzionali (*)
Attenzione per
problemi specifici
Ottimizzazione dei
fabbisogni nutrizionali
Salute
Adattamento
alla crescita
Copertura
fabbisogni nutrizionali
1940
1950
Primi latti
in polvere
Ottimizzazione nutrizionale
1970
Formule
“maternizzate”
1980
1990
Formule
“adattate”
2000
Formule
per prematuri
(*) risposte metaboliche simili al latte materno
OBIETTIVO
RIPRODURRE LA COMPOSIZIONE DEL LATTE MATERNO
RIPRODURRE
I VANTAGGI BIOLOGICI
DEL LATTE MATERNO
Le componenti funzionali…dal latte materno…
Acidi Grassi Polinsaturi
Funzione strutturale: costituzione delle membrane cellulari
Funzione metabolica: immunità, aggregazione piastrinica, pressione
arteriosa, attività cardiaca
Numerosi studi clinici hanno dimostrato vantaggi a breve e lungo
termine su:
Sviluppo psicomotorio
Sviluppo SNC
Performance visive
Le componenti funzionali…
dal latte materno…
• PUFA
sviluppo cerebrale e acuità visiva
• Betapol
assorbimento di calcio
• Lattoferrina
ferro, immunità, infezioni, maturazione intestino
• Prebiotici
funzione intestinale, immunità
• Nucleotidi
immunità, maturazione intestino
• Selenio
• …………
antiossidante, immunità
I neonati-lattanti non sono tutti uguali
… 1820 g
… 670 g
anche i prematuri non sono tutti uguali…
AGA
Pretermine
LBW
VLBW
IUGR
SGA
ELBW
Very Low Birth Weight Infant (<1500 grammi)
CONTESTO ATTUALE
• sopravvivenza notevolmente aumentata
• durante la degenza la crescita fetale sarebbe il riferimento ma la
reale crescita postnatale è spesso difficoltosa con
conseguente ritardo del recupero di crescita (catch up
growth)con sviluppo somatico alla dimissione spesso al di sotto del
neonato a termine di riferimento
% di SGA a 36 settimane di età corretta
nei neonati <1000 gr. alla nascita
Neonatal Research Network (2001)
La % di SGA (< 10 centile) alla dimissione è
molto più alta che alla nascita:
dati Varese: 92 VLBW
(2005-2006)
<1,5kg
nascita
dimissione
26,7 %
39,2 %
<1kg
50,5 %
77,5 %
Extrauterine Growth Restriction
remains a serious problem in prematurely born neonates
…verso casa con
SCARSE RISERVE DI
NUTRIENTI
DEFICIT ENERGETICO
IMPORTANTE
MINERALIZZAZIONE
OSSEA
INSUFFICIENTE
Griffin IJ, Cooke RJ JPGN 2007
The catch-up growth “dilemma”: good or bad ?
sga
MASSA
MAGRA
CATCH-UP
RAPIDO
…not to fast, not too slow…
CATCH-UP
LENTO
MASSA
GRASSA
- resistenza insulinica
- sindrome metabolica
“grow now pay later”
Ong et al. Curr Opinion Endocrinol Diabetes Obesity, 2007
Ma è sempre vantaggioso recuperare ?
VLBW : vent’anni dopo …
femmine: maggior recupero per peso e altezza,
ma…maggiori alterazioni omeostasi glucidica
(maggior rischio diabete?)
(Hack et al, Pediatrics 2003)
•
Forse maggiori probabilità di:
obesità
dismetabolismi
disturbi cardiovascolari
•
Coorti di pz.diversi (anni 70-80), meno “tecnologici”, nutriti
diversamente in età neonatale e pediatrica
“Thrifty phenotype”
“Thrifty genotype”
Fetal Programming
Postnatal Programming
“Thrifty phenotype”
“Thrifty genotype”
Fetal Programming
Postnatal Programming
Sindrome
Metabolica
Nutrizione del pretermine e sviluppo
neurologico: c’è una relazione?
La crescita cerebrale ha luogo prevalentemente nel
terzo trimestre, quando:
•Il volume cerebrale raddoppia
•Il volume corticale quadruplica
•Hanno luogo la formazione e l’approfondimento delle
circonvoluzioni
•La sostanza grigia sottocorticale e i gangli basali crescono del 70%
Modificazioni della struttura cerebrale
nel II-III trimestre di gestazione
24 settimane
32 settimane
‘developing brain’
tra la 24 e la 42 settimana particolarmante vulnerabile agli insulti
nutrizionali, a causa di :
• una serie di rapide trasformazioni di processi neurologici, tra cui
la formazione di sinapsi e la mielinizzazione, particolarmente a
carico di regioni quali l’ippocampo, la corteccia visiva e uditiva
• un rapido aumento delle cellule gliali
• possibili deficit proteico-energetici riducono il contenuto
neuronale di DNA e RNA (modelli animali). Ciò comporta una
riduzione di cellule neuronali, una ridotta sintesi proteica e una
ipomielinizzazione; le dimensioni cerebrali si riducono
→anomalie di sviluppo cognitive/motorie, attività verbali e visive
particolarmente a rischio
Georgieff MK, Am J Clin Nutr, 2007
La nutrizione del late preterm:
criticità
• Profonde variazioni nelle pratiche nutrizionali durante il
periodo di ospedalizzazione
• Suzione ritardata e meno vigorosa
• Instabilità respiratoria e maggiore frequenza di
fototerapia
• Variabilità delle formule adattate alla dimissione
•
• Tendenza alla dimissione precoce
• Più frequente distacco dalla madre
• Più difficoltoso allattamento materno
• Più ampie fluttuazioni di peso nei primi
giorni di vita
Richardson DK et al. Pediatric Res 2003;53:382A
McCormick MC et al. Semin Perinatol 2006;30(1):44-7
RITARDO di CRESCITA POST-NATALE:
l’incrocio possibile tra nutrizione
e sviluppo somatico e cognitivo





Circonferenza cranica ≤10° percentile a 8 mesi correla con
difficoltà neurocognitiva a distanza
Hack, NEJM 1991
Ritardo di crescita postnatale è fattore di rischio per handicap
neurologico e sensoriale
Lucas, BMJ 1998
Mineralizzazione ossea a 7.5-8 anni migliore se “catch up”
effettuato lungo il primo anno di vita
Lucas, Acta Paediatr 2000
I VLBW hanno bisogno di tenori proteici più elevati di quelli
utilizzati usualmente (in particolare maschi, SGA) Kashyap, Semin Perinatol 2007
I soggetti con danno perinatale significativo hanno richieste
nutrizionali aumentate nel primo anno di vita
Dabydeen, Pediatrics. 2008
Postnatal growth in VLBW infants: significant
association with neudevelopmental outcome.
B.Latal-Hajnal, K.Von Siebenthal, H.Kovari, H.U. Bucher, R.H Largo.
J Pediatr 2003 143:163-70
…diventare SGA, anche nel corso dei primi 2 anni di vita
peggiora significativamente l’outcome neurologico…
Limitare la malnutrizione proteico-calorica
e il deficit di accrescimento
post-natale
Alla dimissione:
LATTE ADEGUATO
Divezzamento:
MOMENTO ADEGUATO
CIBI ADEGUATI
Latte umano e sviluppo
neurocomportamentale
Human Milk:
IQ, Brain Size, White Matter Development
Isaacs, Pediatr Res 67: 357-362, 2010
• 8 studi su ex pretermine
• Follow-up fino all’adolescenza (13-19 a.)
Correlazione positiva con latte umano
Le difficoltà ad allattare
con latte materno




Variabilità di composizione
Difficoltà di comprensione di quanto il
neonato riceve e di quanto in realtà
necessita
Verosimilmente le caratteristiche dei
fabbisogni dei pretermine sovrastano gli
apporti di nutrienti forniti dal latte materno
(proteine, calcio, fosforo)
Per diverse ragioni le madri possono
produrre ridotte quantità di latte o perderlo
in poco tempo
Chan, J Pediatr 1993
Wheeler, J Perinatol 1996
Atkinson, Clin Perinatol 2000
Fortificazione del latte materno:
è possibile a casa?
Il latte materno è il “gold standard” per la nutrizione del
pretermine
Sarebbe auspicabile ottenere una fortificazione del latte
materno in grado di migliorare il rapporto caloricoproteico, al fine di assicurare un più adeguato
accrescimento della massa magra, così da regolare la
deposizione di tessuto adiposo
La fortificazione del LM è possibile a domicilio ma implica
necessariamente un elevato grado di compliance da
parte della famiglia e non consente l’allattamento al
seno
Una possibilità è
quella di consigliare
una formula
arricchita in assenza
o in
“affiancamento“ al
LM
Schanler, Acta Paed Suppl 2005
Formula arricchita per neonati prematuri
dopo la dimissione
Anni ‘90 :
fu introdotto il concetto di formula dedicata
ai prematuri dopo la dimissione (Lucas et
al), suggerendo l’uso di una Post Discharge
Formula (PDF) per incrementare il
potenziale di crescita dell’ ex-prematuro
Latte formulato specifico per il neonato prematuro dopo la dimissione
dall’ospedale (Post Discharge Formula, PDF):
razionale
 miglior accrescimento staturo-ponderale
 aumento di peso e lunghezza > nei maschi
 vantaggiosa in particolari pazienti (BPD, SGA, …)
 aumento contenuto minerale osseo e massa magra
 miglior sviluppo neurologico ?
rispetto alle starting e follow on formule per neonati e lattanti a termine
Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge
A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition
Formula PDF
caratteristiche generali simili alla starting formula
ma “rinforzata” (proteine, vitamine, minerali)
per ottemperare alle maggiori richieste
Protein (g/100 ml)
Energy (Kcal/100 ml)
Calcium (mg/100 ml)
Protein (g/Kcal)
Standard
Formula
Preterm
Formula
1.2 – 1.5
67
35 – 54
~ 2.2
2.2 – 2.3
80 – 90
100 –108
~ 2.8
PDF
Formula
1.8 – 1.9
72– 74
70 – 80
~ 2.5
JPGN 2006. 42:596-603
Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge
A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition
• I pretermine che alla dimissione hanno un peso adeguato
all’età, dovrebbero essere allattati al seno, quando possibile
• I pretermine che alla dimissione mostrano un peso ed una
crescita al di sotto della norma, se alimentati con latte
materno devono essere supportati (fortificazione o PDF)
Se alimentati con formula, devono ricevere una PDF sino a 40
settimane p.c, possibilmente fino a 52 settimane
JPGN 2006. 42:596-603
Formula arricchita,
ma fino a quando?

Non conoscendo il reale potenziale di
crescita di questi neonati, sembra
opportuno continuare con una formula
“post-discharge” fino a quando non si
raggiunga una dieta bilanciata nei suoi
nutrienti più importanti e/o non venga
recuperato il deficit auxologico
postnatale
Fewtrell, Semin Neonatol 2003
Il divezzamento:
quali riferimenti ?
Il lattante sano ?
• Le raccomandazioni OMS consigliano LM esclusivo per 6 mesi con introduzione di
cibi solidi “a partire dal 6° mese”
• Non vi sono specifici consigli per categorie particolari
…”possibili incongruenze”…
 Alimentazione
con formula:
svezzamento precoce
 Alimentazione
con LM:
svezzamento tardivo
Fewtrell, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2003
Nel lattante ex pretermine
Indicazioni generiche ed esperienze
personali (non sono state riportate linee guida
diverse tra neonato a termine e pretermine)
Mancanza di evidenze
su tempi e modi, sulle
richieste addizionali di energia, proteine, PUFA, zinco,
ferro, calcio, selenio…
Momento critico perché se la qualità dei cibi solidi è
povera, si può compromettere la crescita
Morgan et al Arch Dis Child, 2004
…”possibili incongruenze”…
Intakes calorico-proteici a seconda del tipo di latte e del cibo introdotto
Preterm
formula
PDF
pappa
con liof.
carne
+ biscotto
granulato
(4x180ml)
+
omog.
mela
675
776
654
567
18,5
23,7
14
11,1
180 x 5
180 x 5
ENERGIA
720
PROTEINE
21,6
(Kcal)
(g)
PDF
180 x 4 +
Starting
formula
Starting
formula
4x180ml
Prematurità e allergia
Non esistono dati sicuri riguardo il ruolo dei cibi solidi nello
sviluppo di allergia nell’ex-prematuro
ma
- una precoce introduzione (prima della 10a settimana di e.c.)
- più cibi introdotti contemporaneamente
- sesso maschile
- familiarità positiva per allergia
comporta
Maggior rischio allergico (eczema) nel primo anno
di età corretta
Morgan et al, Arch Dis Child 2004
• Joint consensus di un gruppo di professionisti UK
(pediatri, dietisti, logopedisti,) sulla revisione della
letteratura…meeting in Londra (26 giugno 2007)
• Motivo della riunione: assenza di evidenze scientifiche
„robuste‟ in quest‟area
• Il gruppo riafferma la necessità di ulteriori ricerche in
questo campo
• I nati pretermine possono richiedere maggiori
attenzioni rispetto al lattante fisiologico (per il quale è
previsto in UK uno svezzamento intorno al 6° mese)
C King. Paediatrics and Child Health 2009 19:9; page 405-414
• La joint consensus è rivolta innanzitutto ai lattanti pretermine ‘sani’
• E‟ probabile che lo svezzamento possa iniziare con sicurezza in un
periodo compreso tra i 5 e gli 8 mesi di età cronologica (non
corretta)
• Oltre all‟età, vanno presi in considerazione molti altri fattori nel
decidere il „timing‟ dell‟introduzione di cibi solidi
• Va valutata individualmente la capacità e l‟attenzione alla novità
• Ai soggetti „ad alto rischio‟ per problematiche alimentari e nutrizionali
va offerto un supporto addizionale da parte di un team
multidisciplinare
• I late preterm sani (ad es. intorno alle 34 settimane) possono essere
„pronti‟ per lo svezzamento intorno al 6° mese di età non corretta,
come consigliato per i lattanti sani a termine
C King. Paediatrics and Child Health 2009 19:9; page 405-414
• Ambito valutativo:
– Neonato “pronto”:
posizione
comportamento
capacità manuale e orale
– Sviluppo del gusto
– Progressione di consistenza del cibo
– Considerazioni nutrizionali
• Considerazioni su casi particolari:
– Neonato con problematiche mediche specifiche
– Quando richiedere approfondimenti o confronti
• POSTED NOVEMBER 2009
C King. Paediatrics and Child Health 2009 19:9; page 405-414
L’esperienza neo- zelandese :
questionario rivolto ai genitori
• Esiste una finestra ‘ragionevole’ possibile per iniziare con i cibi solidi
• Non troppo presto (< 4 mesi di età cronologica) per il concreto rischio
di allergia e anemia
• Non troppo tardi (> 7- 10 mesi di età cronologica) perchè il piccolo
può aver sviluppato resistenza ad assumere qualcosa di diverso dal
latte
"Eating
readiness
cues for
introduction
of solids"
• Earliest time – the
mid point between
16 weeks from birth
and 16 weeks from
the expected due
date.
• Latest time - Before 7
months after birth
Divezzamento e prematurità:
take home message
• Non esistono attualmente dati/evidenze per
consigliare tempi e modi utili e certi
ma
• particolari bisogni nutrizionali dopo la dimissione
• anticipare, specie se allattato con latte materno
• richieste addizionali di energia, proteine, PUFA,
zinco, ferro, calcio, selenio
• introduzione di un cibo alla volta!
Morgan et al Arch Dis Child, 2004
Indicatori di crescita e stato nutrizionale del
neonato pretermine durante le prime 6
settimane dopo la dimissione
Crescita
Segnali di maggior attenzione
Peso sino al 3 m. post-dimissione
<20-25 g/die *
Lunghezza
<0.7-1 cm/sett.
Circ. cranica
<0.5 cm/sett.
Indici biochimici
Fosforemia
<4.5 mg/dl
Fosfatasi alcalina
>450 UI/l
Azotemia
<5 mg/dl
*
Dal 3° al 12° mese dalla dimissione l’incremento di peso deve
attestarsi sui 10-15 g/die e della lunghezza fra 0.4-0.6 cm/settimana
Schanler, Acta Paediatrica 2005
VLBW
…diamo loro tempo...
• Valutazione di crescita ed età corretta
• Rappresenta la differenza tra l’età postnatale e
il numero di settimane mancanti alla data
prevista per il parto a termine (40 settimane)
• La differenza di crescita tra età postnatale
corretta e non corretta è significativa
– Per la circonferenza cranica fino ai 18 mesi
– Per il peso fino a 2 anni
– Per la lunghezza fino a 3 anni e oltre
....in pratica: è necessario correggere l’età del nato
pretermine finchè compie 3 anni…
tra ospedale e territorio…
Un piano nutrizionale -che inizi durante le ultime fasi di ricoveroche coinvolga i Pediatri di famiglia e improntato a:
• Identificare le criticità nutrizionali alla dimissione (tipologia di
pretermine, allattamento al seno o al biberon, con latte materno o
artificiale, stato nutrizionale, piano di sostentamento della crescita
e dello sviluppo)
• monitorare l’allattamento, i pattern di crescita e gli indicatori di un
corretto stato nutrizionale (auxologici, ematologici, clinici)
• definire i percorsi “personalizzati” per ogni neonato/lattante
• programmare lo svezzamento
Hall, Pediatr Clin North Am 2001
Interventi possibili
 In
caso di allattamento materno
- sostenere l’allattamento materno esclusivo, se necessario
integrare con formula arricchita durante la notte
- proseguire con tale regime fino a normalizzazione degli
indicatori alterati. La sostituzione di circa il 30% di latte
materno con formula arricchita per circa 6 mesi dopo la
dimissione dovrebbe essere sufficiente a colmare il gap
nutrizionale
- Non utilizzare le formule standard di partenza
 Programmare
con attenzione lo svezzamento
Schanler Acta Paediatrica 2005
Griffin e Cooke JPGN 2007
VLBW : altri interventi necessari
• Ferro
2 mg/kg/die
• Vitamina D
800 UI/die
riducibile in accordo con il
bilancio marziale e in caso di integrazione con formula arricchita
(o 400 UI/die in caso di
integrazione con formula arricchita)
• …………
Schanler, Acta Paediatrica 2005
Vitamine e integratori
•necessità non considerata univoca
•dosi e modalità di somministrazione spesso diverse
•consiglio variabile alla dimissione del neonato
• Vitamine liposolubili
– Vitamina K
– Vitamina D
• Acidi grassi essenziali
– DHA
• Carotenoidi
– Luteina
• Oligoelementi
– Fluoro
Transizione dell’ex pretermine
dall’ospedale alla famiglia
Genitori
Pediatra
Comunità
ex
pretermine
Ospedale
ASL
• Vi è necessità di
integrazione dei
servizi tra loro, e
di essi con il
nucleo familiare
nel contesto di
una efficace
“alleanza clinica”
Necessità di aggiornare anche in
campo nutrizionale le conoscenze e di
applicarle nella pratica clinica
“Alleanza scientifico-nutrizionale“
tra comunità scientifica e industria alimentare