COSA VUOL DIRE
“GESTIRE APPROPRIATAMENTE
IL PAZIENTE AFFETTO DA BPCO”
(CUNEO 24 SETTEMBRE 2011)
“L’inappropriatezza nella
diagnosi della bpco”
DR CARIGNANO GIANPAOLO
( mmg asl cn1 - specialista in malattie dell’ apparato respiratorio )
CUNEO
L’inappropriatezza nella diagnosi
della BPCO: perché?
 Patologia caratterizzata da elevata
prevalenza, mortalità e costi sociali
 Fattori di rischio noti (fumo 70%
inquinamento amb. e lavorativo 20 %)
 Sintomatologia aspecifica ma
facilmente identificabile (se ricercata)
 Diagnosi strumentale semplice ed
economica
L’inappropriatezza nella
diagnosi della BPCO: perché?
 Patologia caratterizzata da
elevata prevalenza , mortalità e
costi sociali
 Fattori di rischio noti (fumo 70%
inquinamento amb. e lavorativo 20 %)
 Sintomatologia aspecifica ma
facilmente identificabile (se ricercata)
 Diagnosi strumentale semplice ed
economica
BPCO: Definizione
La broncopneumopatia
cronica ostruttiva
(BPCO)
è un quadro nosologico
caratterizzato dalla
progressiva
limitazione del flusso
aereo,
NON completamente
reversibile
Questa riduzione del flusso
è associata ad una risposta
infiammatoria a seguito
dell’inalazione di particelle
o gas nocivi
Definizione
• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una
malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al
flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento
delle vie aeree periferiche ed enfisema.
• La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è
variabilmente associata a significativi effetti
extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla
sua gravità.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche
e l’enfisema sono associati ad una abnorme risposta
infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare
all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.
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6
Patogenesi
Particelle e gas nocivi-fumo
Infiammazione
bronchiale e polmonare
Fattori legati
all’ospite
(predisposizione
genetica)
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Risposta immune
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
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7
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Aumento delle resistenze
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
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8
Cause di riduzione del flusso aereo
nella BPCO
Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare
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9
Cause di riduzionedel flussoaereonella
BPCO
 Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed
essudato nei bronchioli

• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio
fisico
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10
Alterazioni nelle vie aeree
periferiche
Essudato infiammatorio nel lume
Distruzione degli attacchi alveolari
Infiltrazione di cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)
Follicolo linfoide
Ispessimento e fibrosi
della parete bronchiolare
Source: Peter J. Barnes, MD
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11
Epidemiologia della BPCO
Principali cause di morte
Cardiopatie ischemiche
Malattie cerebrovascolari
BPCO
Polmoniti
Tumori del polmone
Incidenti stradali
Tubercolosi
Tumore dello stomaco
1990
2020
1
2
6
3
10
9
7
14
1
2
3
4
5
6
7
8
WHO Global Burden of Disease Study
Epidemiologia della BPCO
BPCO
4a causa di morte
negli Stati Uniti
(dopo cardiopatie,
neoplasie e malattie
cerebrovascolari)
con una tendenza
in aumento
(+22% negli ultimi 10 anni)
Al contrario, altre
patologie croniche
come quelle
cardiovascolari e
cerebrovascolari sono
in riduzione.
Variazione percentuale della mortalità corretta
per l’età in U.S.A.
Modificazioni della mortalita’ per patologie dal 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
BPCO
Tutte le
altre cause
1.5
1.0
0.5
0
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14
SPESA SANITARIA ANNUA PROCAPITE
DEI PAZIENTI CON BPCO (Stati Uniti)
Secondo Medicare, il programma
assicurativo sanitario del governo
statunitense per individui con più di 65
anni, le spese pro-capite annuali per
persone con BPCO (8.482 dollari) erano
circa 2.5 volte più alte delle spese annuali
per persone senza BPCO (3.511 dollari).
BPCO: dimensione del problema in Italia
• 7 milioni visite
• 130.000 ricoveri: 7o posto
• 1.330.000 giornate di degenza
(media di ricovero 10 gg.)
• 5o posto costi ospedalieri
• 18.000 decessi/anno (30/100.000 ab.)
Modificato dal Ministero Salute: Dir. Gen. Progr. Sanitaria 2000
Prevalenza della BPCO
in Italia
• Percentuale sulla popolazione totale con BPCO:
4.4%
(4.8 M, 3.9 F)
• Soggetti di età > 64 anni:
14.1%
(18.3 M, 11.2 F)
ISTAT, 2010
Epidemiologia della BPCO
Mortalità: Stato attuale e
previsioni
La BPCO, che nel 1990 si è
posizionata al sesto posto,
diverrà nel 2020
la terza causa principale
di decessi in tutto il mondo.
World Health Report, 2000
www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm
Impatto Socio-Economico
della BPCO
COSTI DIRETTI:
rappresentati dalle risorse destinate alla diagnosi
ed al trattamento medico.
COSTI INDIRETTI:
riflettono le conseguenze valutarie dell’invalidità, della
perdita di ore lavorative o scolastiche, della mortalità
prematura o del supporto familiare.
BPCO: mortalità
e prevalenza in Italia
• La BPCO è in aumento rispetto ai dati degli anni ‘90
• Rimane sottodiagnosticata negli studi epidemiologici
• Occupa il 7° posto come causa di ricoveri ospedalieri
• La mortalità interessa le fasce di età più avanzate,
maggiormente il sesso maschile
• Alla BPCO sono attribuite circa il 55% del totale
delle morti per malattie dell’apparato respiratorio
(3a causa di morte)
Viegi et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999
Epidemiologia della BPCO
Riacutizzazioni di BPCO
e Mortalità
Mortalità intraospedaliera
14%
Mortalità intraospedaliera nei pazienti
anziani con comorbidità
50%
Mortalità post-dimissione:
entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1
anno dalla riacutizzazione
entro 2 anni dalla riacutizzazione
33%
43%
49%
Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: 568-72. Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: 1852-7.
Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67.
Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), “La broncopneumopatia cronica ostruttiva”, Pisa, Ed. Primula, 2000:117 .
BPCO: trend del costo di malattia in
Italia nel periodo 2002-2007
Bill. €
6.0
4.0
2.0
2002
2007
Dal Negro R.W et al.
Monaldi Arch Chest Dis,
2002; 57:1, 1-7
Dal Negro R.W. et al.,
Respir. Med., 2008; 102: 92-101
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22
GIOVANI
E BPCO
E’ stato evidenziato da studi epidemiologici
che il 10% dei giovani tra i 20 e i 44 anni
presenta
tosse ed espettorato senza ostruzione
bronchiale
(Stadio 0 a rischio) e 3,6% presenta sintomi
con ostruzione bronchiale (Stadio I-III)
De Marco et al Thorax 2004; 59: 120-125
Linee
guida
per la BPCO
 GOLD (global initiative for chronic obstructive




lung desease)
ATS ( American Thoracic Society)
BTS (British Thoracic Society
ACCP ( American College of Chest Physicians)
LIBRA ( linee guida italiane per BPCO asma e
rinite allergica)
PROGETTO MONDIALE
BPCO 2011
Linee-Guida Italiane
Modena 1-3/3/2011
GARD Participant
PROGETTO MONDIALE BPCO
Obiettivi
Sensibilizzare gli operatori sanitari,
le istituzioni e la popolazione
generale sulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento e la
prevenzione
Stimolare la ricerca
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26
L’inappropriatezza nella diagnosi
della BPCO: perché?
 Patologia caratterizzata da alta prevalenza,
mortalità e costi sociali
 Fattori di rischio noti (fumo 70%
inquinamento amb. e lavorativo 20 %)
 Sintomatologia aspecifica ma facilmente
identificabile (se ricercata )
 Diagnosi strumentale semplice ed
economica
Fattori di rischio
 AMBIENTALI
INDIVIDUALI
 (modificabili)
( non modificabili)
 Fumo di sigaretta
Deficienza alfa1-antitripsina
 attivo, passivo, materno
Altri fattori genetici
 Inquinamento outdoor, indoor
 Esposizione professionale
Età
 (polveri organiche/inorganiche)
Comorbidità
 Stato socioeconomico/povertà
Sesso Femminile ?
 Nutrizione
Basso peso alla nascita
 Infezioni
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28
Esposizioni professionali
 Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori
può essere riconducibile ad esposizioni
professionali, questa percentuale sale al 30% nei
soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO
(Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)
Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli
Autotrasporti pesanti
Attivita’ edile ed estrattiva
Industria Alimentare,
Attivita’ agricola di allevamento animali
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29
Carte del rischio dell’
ISS
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi
all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio
( carte del rischio per la BPCO)
ISS
2004
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31
IL FUMO
PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO
PER L’INSORGENZA DELLA BPCO
Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di
tabacco
 Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al
fumo di sigaretta:
35% tumori
56% malattie cardiovascolari e respiratorie
9% altre cause
 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono
imputabili al fumo di sigaretta
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA
80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo
di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality
From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.
33
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70
Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio
giornaliero secondo le indagini DOXA condotte
fra il 1965 e il 2010
65
60
Maschi
60
Femmine
53.2
Totale
50
40
38.3
35.4
34
32.9
30
34.8
32
33.2
31.1
30
28.9
26.6
25.9
23.6
20
22.3
27.6
22.5
29.3
28.6
27.9
23.6
22.1
24.3
23.5
26.2
22.5
20.3
19.3
16.3
28.9
26.4
25.4
22
22.3
17.9
23.9
21.7
19.7
10
6.2
7.7
0
1957
1965
1975
1990
2001
2002
2003
2004
2005
2006
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2007
2008
2009
2010
34
BPCO: fumo e decadimento
della funzione polmonare
diagramma di Fletcher e Peto
Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale
causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei
maschi e 20.3% delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un
aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a bassomedio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in
modo allarmante
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36
Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i
40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
37
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GOLD 2010
RapportosulFumoin Italia
Doxa-ISS 2009*
• Aumento della prevalenza di fumatori per:
 incremento fumatori nei soggetti giovani
(dal 24% al 29%)
 diminuzione ex fumatori.
• Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal
proprio medico il suggerimento a smettere di fumare (di cui
il 4% su suggerimento spontaneo del proprio medico)
• Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di
fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.
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38
Gli italiani secondo
l’abitudine al fumo
(DOXA 2010)
FUMATORI
TOTALE
MASCHI
FEMMINE
11,1 milioni
5,9 milioni
5,2 milioni
21.7%
23.9%
19.7%
% MEDICI
FUMATORI
30.7%
EX FUMATORI
6,5 milioni
3,9 milioni
2,6 milioni
12.7%
15.7%
9.8%
33,4 milioni
14,8 milioni
18,6 milioni
65.6%
60.4%
70.4%
NON FUMATORI
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39
Strategieper aiutareilpaziente
a smetteredi fumare(le 5 A del medico)
 Ask
(chiedere)
Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
 Advise
(informare)
Danni a breve e a lungo termine del tabacco
Benefici della cessazione
 Assess
( valutare)
Valutare la motivazione a smettere
 Assist
( assistere)
Aiutare nel tentativo di smettere
 Arrange ( organizzare)
Pianificare il follow-up
Prevenire le ricadute

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40
PATOLOGIE CORRELATE AL FUMO
ATEROSCLEROSI CEREBRALE , ICTUS
CANCRO DEL CAVO ORALE ,DEL FARINGE,DELLA LARINGE
ANGINA PECTORIS,INFARTO DEL MIOCARDIO
BRONCHITE CRONICA, CANCRO DEL POLMONE
GASTRITE,ULCERA GASTRICA,CANCRO DELLO STOMACO
CANCRO DELLA VESCICA
ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
Aterosclerosi cerebrale
•Ictus
Cacancro della laringe
, cancro della lingua
fumare o non
fumare ? questo
era il problema
il p
*aangina
pectoris,infarto del
miocardio
*bronchite cronica
*gastrite
*cancro dei polmoni
*ulcera gastrica
*cancro dello stomaco
*cancro della
vescica
arteriopatia obliterante degli arti
arteriopatia
obliterante degli arti
inferiori
I medici ed il fumo
 Medici fumatori .
30,7%
 Studenti in medicina fumatori:30% (20%
altri studenti universitari)
 Pazienti fumatori invitati direttamente e
spontaneamente dal medico , a smettere di
fumare : 20%
 Operatori sanitari fumatori : 40%
 Eventi ECM sul tabagismo in Italia : 0.4%
sul totale degli eventi

( doxa 2007)
Coerenza del messaggio medico
Siamo credibili per il fumatore?
SPESA SANITARIA ANNUA PROCAPITE
DEI PAZIENTI CON BPCO (Stati Uniti)
Secondo Medicare, il programma
assicurativo sanitario del governo
statunitense per individui con più di 65
anni, le spese pro-capite annuali per
persone con BPCO (8.482 dollari) erano
circa 2.5 volte più alte delle spese annuali
per persone senza BPCO (3.511 dollari).
USA: fumatore?
Non puoi fare il medico
E' partito il blocco delle assunzioni in
alcuni ospedali degli Stati Uniti per i medici fumatori.
Chi presenta il curriculum per entrare a far parte dello
staff medico infatti deve anche allegare il test delle urine.
Tracce di nicotina? Niente assunzione.
(Adkonos salute 7 settembre 2011)
L’inappropriatezza nella diagnosi della
BPCO: perché?
 Patologia caratterizzata da
elevataprevalenza,mortalità e costi sociali
 Fattori di rischio noti (fumo 70%
inquinamento amb. e lavorativo 20 %)
 Sintomatologia aspecifica ma
facilmente identificabile (se ricercata)
 Diagnosi strumentale semplice ed
economica
SINTOMATOLOGIA DELLA
BPCO
-a lungo asintomatica
-sintomi aspecifici,considerati
“normali per i fumatori”
-evoluzione graduale con
tendenza all’ adattamento
Indicatori per considerare
il sospetto clinico di BPCO
TOSSE CRONICA
ESPETTORAZIONE CRONICA
Presente in modo intermittente od ogni giorno.
Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di
notte
Qualunque tipo di espettorazione cronica può
indicare la BPCO.
BRONCHITE ACUTA
Ripetuti episodi
LA DISPNEA CHE È
Progressiva (che peggiora nel tempo) Persistente
(presente ogni giorno)
Peggiora con l’esercizio fisico
Peggiora durante le infezioni respiratorie.
STORIA DI ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di tabacco
Polveri occupazionali e sostanze chimiche
Fumo proveniente dalla combustione prodotta
dal cucinare e dal riscaldarsi (paesi in via di
sviluppo)
Questionario GOLD per l’identificazione precoce
dei pazienti con BPCO
Potrebbe trattarsi di BPCO?
• Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti
ne sono affetti senza saperlo.
 Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente?
SI NO
2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
SI NO
3.Hai limitato l’attività fisica per questo?
SI NO
4.Hai più di 40 anni?
SI NO
5.Sei un fumatore o lo sei stato?
SI NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una
spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel
prevenire un aggravamento di©questa
malattia.
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51
L’inappropriatezza nella diagnosi
della BPCO: perché?
 Patologia caratterizzata da elevata
prevalenza, mortalità e costi sociali
 Fattori di rischio noti (fumo 70%
inquinamento amb. e lavorativo 20 %)
 Sintomatologia aspecifica ma
facilmente identificabile (se ricercata)
 Diagnosi strumentale semplice ed
economica
PERCORSO DIAGNOSTICO
DELLA BPCO
SPIROMETRIA
GOLD STANDARD DIAGNOSTICO
BPCO
DAL SOSPETTO ALLA DIAGNOSI
SINTOMI
ESPOSIZIONE A FATTORI
DI RISCHIO
Tosse
Escreato
Dispnea
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SOSPETTO DIAGNOSTICO
SPIROMETRIA
Spirometria Gold standard
per la diagnosi di BPCO
(Prove funzionali respiratorie pfr
con valutazione dei volumi polmonari statici TLC- VR)
1) Ricerca dell’ostruzione al flusso aereo
VEMS\CV
2) Stadiazione della gravita’ dell’ ostruzione
VEMS
Studio della Funzionalità Respiratoria
PFR in cabina pletismografica
con valutazione
dei volumi polmonari statici
Parametri Spirometrici di Base
CV: Capacità vitale
(VC in lingua anglosassone)
CVF: Capacità vitale forzata
(FVC in lingua anglosassone)
VEMS: Volume espiratorio massimo nel
1° secondo
(FEV 1 nella terminologia anglosassone)
VEMS/CVF e VEMS/CV
(FEV1/CVF e FEV1/CV in lingua
anglosassone)
(Indice di Tiffenau)
La CV è il volume totale di aria espulsa in
un’espirazione lenta e massimale, partendo da
un’inspirazione completa.
La FVC è il volume totale di aria espulsa in
un’espirazione forzata partendo da
un’inspirazione completa.
Il FEV1 è il volume di aria espirata nel primo
secondo di un’espirazione forzata, partendo da
un’inspirazione completa.
Il rapporto tra FEV1 e FVC (o VC) è
fondamentale per discriminare un deficit
ostruttivo da uno restrittivo. Normalmente il 7075% dell’FVC viene espirata nel primo secondo.
RICERCA DEL DEFICIT OSTRUTTIVO
RAPPORTO FEV1/FVC
Valore normale
in pazienti adulti
Valore che indica
un deficit ostruttivo
e alta probabilità di
BPCO
Compreso tra 70 e 80%
< 70%
Studio della Funzionalità Respiratoria
Curva Flusso-Volume
Curva flusso-volume espiratoria
normale
.
V

È possibile rappresentare la
manovra di espirazione forzata
con una curva flusso-volume: ad
ogni momento si riportano il
flusso istantaneo ed il volume
espirato.

La velocità di flusso aumenta
fino al limite massimo della
curva, ma non oltre per il
fenomeno della compressione
dinamica delle vie aeree.
V
6
4
2
0
Curve flusso/volume
Pattern ostruttivo tipico
(ridotto VEMS/CVF)
Pattern ostruttivo atipico
(normale VEMS/CVF)
©
201
1
PR
OG
ET
TO
LIB
) RA
•
ww
w.go
ldco
pd.it
60
Pattern restrittivo
(normale VEMS/CVF,
ridotta TLC
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Studio della Funzionalità Respiratoria
Curva Flusso-Volume nel Paziente con Ostruzione Bronchiale
teorica
misurata
5
0
2
3
4
LIMITI DELLA MISURAZIONE DEL VEMS\CV
COME INDICE DI< DEL FLUSSO AEREO
ostruzione delle vie aeree non
reversibile viene definita dalla presenza di un
VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg
di salbutamolo somministrato per via inalatoria
• La
presenza
di
(Criterio GOLD 2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian
Society)
• Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento
fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima
della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani
e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task
Force ATS/ERS*
per la standardizzazione della spirometria
raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite
Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
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62
Valutazionee monitoraggio
Spirometria–misuradellariduzionedel flussoaereo
• I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia
sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella
definizione che nella valutazione della gravità della riduzione
del flusso aereo.*
• E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi
strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche,
stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti
“normali” della popolazione europea) **
* Tale necessità e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005
Aug;26(2):319-38.
** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’
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63
Stadiazione della BPCO ( VEMS )
STADIO
I
CARATTERISTICHE
VEMS/CVF < 0.7;
LIEVE
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
30% ≤ VEMS < 50%
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in
presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 <
60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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CRITERI DI
ACCETTABILITÀ
CONTROLLO DI QUALITÀ
Inizio espirazione
senza esitazioni
Volume estrapolato < 5% dell’FVC o di 150 ml
(Intervallo di tempo tra 10-90% PEF < 120 ml/s)
Adeguato tempo di espirazione
Espirazione > 6 secondi
(Espirazione > 4 secondi in particolari casi;
bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)
Espirazione completa
Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 secondo
(a flusso costante < 0.03 l/s)
Assenza di artefatti
Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile
CRITERIO
DI RIPRODUCIBILITÀ
Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo
il criterio che le due FVC e i due FEV1 più elevati non
differiscano più di 200 ml
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – Post broncodilatatore
• Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene
considerato positivo in presenza di un aumento del
VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo spray
• Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e
BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta
alla terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.
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66
Altri test funzionali
Misura dei Volumi polmonari (Capacità Inspiratoria, Volume
Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT)) e curva
flusso/volume: per caratterizzare meglio l’impatto della malattia
sulla funzione respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La CPT
e’ necessaria per differenziare un pattern ostruttivo atipico da uno
restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta
con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione
dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa
della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta
nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni
comunicabili con le vie aeree)
Misura del transfer del CO (TCO): per valutare il danno
parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.
Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema
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DIAGNOSI TARDIVE
La mancata diagnosi non riguarda solo
soggetti con forme lievi di BPCO
ma anche moderato-gravi in proporzioni
fino al 40% dei non diagnosticati.
Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. “Obstructive Lung Disease and low lung
function in adults in the United States –
data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1998-1994”. Arch Intern Med, 2000; 160:
1683-1689
Dallo Screening allo Studio della
Funzionalità Respiratoria
Nello studio Americano NHANES III la percentuale di
soggetti affetti da alterazioni funzionali respiratorie
compatibili con BPCO (FEV1/FVC < 70%) è stimata
nell’ordine del 7% della popolazione generale
adulta, e di questi soggetti
oltre il 60% non è a conoscenza di questa alterazione
in quanto non ha eseguito prove di funzionalità respiratoria.
Studio NHANES
Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160: 1683-1689
Spirometria
PAZIENTE DI ANNI 65
MASCHIO
Interpretazione:
Moderato
quadro disfunzionale di tipo
ostruttivo,
con sovradistensione
FUMO 15 DIE
DA 30 AA( 22,5 PY)
polmonare, scarsamente
reversibile (FEV1 + 3%)
FVC 30’
BASALE
: 3.58 (109%)
dopo
dalla somministrazione
di 400 mcg di salbutamolo mdi
FEV1 BASALE : 1.69 (65%)
A questo punto
èFEV1\FVC
possibile
: 47 formulare
la seguente diagnosi:
BPCO
di BD
grado
FVC POST
: 3.79moderato
(115% +6%)
in fase stabile
FEV1 POST BD: 1.74 (67% +3%
Stadiazione della BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
50% ≤ VEMS < 80%
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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71
Paziente Maschio
79 anni
no fumo
fabbro
prima spirometria
tosse cronica
dispnea in aumento
FVC :2.23 l(57%)
VEMS:1.21 l (40%)
FEV1 \FVC: 54.3
Stadiazione della BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
30% ≤ VEMS < 50%
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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73
Il problema della sotto diagnosi
I casi di BPCO diagnosticati ed adeguatamente
trattati sono meno del 50% di quelli stimati dagli
studi epidemiologici in quanto:
i sintomi compaiono,
in genere, quando
l’ostruzione bronchiale è già
in
fase avanzata e le possibilità
di arrestare la progressione
della malattia si riducono
vi è un’insufficiente
sensibilizzazione
della classe medica e
della popolazione nei
confronti di questa
malattia
Studio NHANES
Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160: 1683-1689
Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• Si raccomanda un maggior impiego della
spirometria nella popolazione generale
• come valutazione dell’individuo a rischio,
• promuovendone l’esecuzione a tutti i
livelli
di
intervento
(Medicina Generale, ecc.)
sanitario
• purchè vengano rispettati e verificati i
criteri di esecuzione ed interpretazione del
test.
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75
Pprogetto
diabete,progetto
statine,progetto rischio
cv , progetto…….
ADP ,ADI, PIP, PAZIENTI
RICOVERATI,CAMPAGNE
VACCINALI
Visite domiciliari,visite
ambulatoriali,attivita’
prescrittiva
Note prescrittive
piani terapeutici
MMG
fulcro del SSN
(!?!)
Spirometria?
Piani di autocontrollo
glicemico, ausili per
diabetici,alimenti agluteici,
alimenti aproteici,presidi per
incontinenza
Controllo della spesa
farmaceutica,controllo spesa
per diagnostica,prescizione
farmaci generici
Certificazioni di
malattia,certificazioni di
invalidita,trasmissione
schede sanitarie,ricette
telematiche
Aggiornamento
professionale,equipe
mediche,progetti di
equipe
BPCO: fumo e decadimento
della funzione polmonare
diagramma di Fletcher e Peto
Effetti del Fumo di Sigaretta sul
Declino del FEV1 o VEMS
VEMS
(% dei valori all’età di 25 anni)
100
75
50
Fumatori regolari
e suscettibili agli
effetti del fumo
Non fumatori o fumatori
poco suscettibili ai danni
del fumo
Sospensione del fumo
a 45 anni
Invalidità
Sospensione del fumo
a 65 anni
25
Morte
0
25
50
Età (anni)
75
FletchFletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
Spirometria
diagnostica
Spirometria terapeutica?
In alcuni studi la spirometria si è dimostrata
un metodo efficace
Per migliorare
I programmi di cessazione
del fumo di sigaretta
Practice* The DIDASCO Study CHEST 2004; 125:1394–1399
BPCO: fumo e decadimento
della funzione polmonare
diagramma di Fletcher e Peto
Lung
age
Accertamenti complementari
( non diagnostici – monitoraggio nel tempo
dell’evoluzione della patologia e delle complicanze )
DETERMINAZIONE DEI GAS EMATICI
(EMOGASANALISI ARTERIOSA):
Indicativamente da eseguirsi in pazienti con valori di
FEV1 < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi
di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco
destro. Un’insufficienza respiratoria è indicata da una
PO2 arteriosa < (60 mmHg) con o senza una PCO2
arteriosa >(50 mm Hg) durante il respiro in aria
ambiente.
EMOGASANALISI ARTERIOSA
Valori normali di riferimento
pH:
7.35-7.45
PaO2:
> 80 mmHg
PaCO2:
35-45 mmHg
HCO3-:
23-25 mmol/l
Monitoraggio domiciliare
della BPCO
La Pulsossimetria
Diagnosi di BPCO
Altri Esami
RADIOGRAFIA DEL TORACE
Raramente è diagnostica nella BPCO,
riveste invece un ruolo fondamentale nella
diagnosi differenziale con altre patologie
respiratorie.
Tac torace
 Non indicata come accertamento di routine
 Diagnosi differenziale con altre patologie
 Ricerca di embolia polmonare
 Utile nella pianificazione di eventuali
interventi chirurgici( bullectomia riduttiva
per enfisema )
 Ricerca di patologie interstiziali associate a
bpco
 Hr CT quantificazione dell’ enfisema
conclusioni
BPCO: RUOLO DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE
1) EDUCAZIONE SANITARIA ( ABOLIZIONE DEL FUMO)
2) IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
3) RICERCA DI SINTOMI INIZIALI ED INVIO A CENTRO
SPECIALISTICO PER INDAGINI DIAGNOSTICHE DI
PRIMO LIVELLO (PFR)
4) PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA INALATORIA E
CONTROLLO DELLA SUA CORRETTA ESECUZIONE
5) TERAPIA DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI E
VALUTAZIONE DEI CASI A RISCHIO NECESSITANTI
RICOVERO OSPEDALIERO IN AMBITO
SPECIALISTICO
RUOLO DEL MEDICO
DI MEDICINA GENERALE
INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
PAZIENTI FUMATORI, DI ETA’ GENERALMENTE > DI 50
ANNI
STORIA DURATURA DI TOSSE PRODUTTIVA CON
ACCENTUAZIONE AL RISVEGLIO MATTUTINO
FATTORI DI RISCHIO LAVORATIVI ( NO2- SO2-03)
COMPARSA DI DISPNEA O ALTRI SINTOMI INDICATIVI DI
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Screening e Studio
della Funzionalità respiratoria
Lung Health Study
(LHS) (I° studio)
HA DIMOSTRATO
CHE
Successivamente
HA DIMOSTRATO
CHE
il NHANES III,
uno studio di prevalenza
statunitense che ha
definito l’ostruzione
al flusso aereo come
FEV1/FVC < 70%,
Un intervento precoce nei
fumatori a rischio per BPCO può
modificare la storia naturale
della malattia.
La spirometria è in grado di
identificare un elevato numero
di pazienti con BPCO non
diagnosticati
Anthonisen NR, JAMA 1994;272:1497–1505
Mannino DM, Arch Intern Med, 2000; 160: 1683-1689
Deficit ventilatorio
Restrittivo

.
V
Aumentate pressioni di ritorno
elastico con volumi piccoli,
normale il calibro delle vie aeree.
Deficit ventilatorio Ostruttivo


6
4
2
0
V
Pressione di ritorno statico ridotta
per distruzione della componente
elastica.
Ostruzione delle vie aeree da
broncospasmo, infiammazione e
rimodellamento bronchiale,
secrezioni, ispessimento, collasso
per perdita della forza di trazione
del parenchima circostante.
Studio della Funzionalità Respiratoria
Spirometria: Normale e BPCO
0
Litri
FEV1
FVC
FEV1/FVC
1
Normale
4150
5200
80%
2
BPCO
2350
3900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi