Modulistica
Fac-simile dichiarazione
mantenimento e sorveglianza
MOD08 – R E V 02 – BE
Spett.le
ICFP
Istituto di Certificazione delle Figure della Prevenzione
Via G.B. Morgagni, 32
20129 Milano
Tel: 02.20240956 Fax: 02.20241784 e-mail: [email protected]
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………
nato/a ………………………………………….…… il .………………………..
residente a …………………………………………………………………………
In via …………………………………………………………………………………
Certificato ICFP n° ……………………………………. In qualità di  IIC  TIIC
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito
dal D.P.R. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni
Dichiara:
1. Di non aver ricevuto reclami relativi all’attività professionale svolta e di impegnarsi a
comunicare tempestivamente a ICFP eventuali aspetti che potrebbero influenzare la propria
capacità di continuare a soddisfare i requisiti della Certificazione
2. Di aver svolto l’attività di Igienista Industriale in conformità ai requisiti ICFP e al Codice
etico
3. Di aver partecipato ai seguenti corsi di aggiornamento o seminari/giornate di
studio/congressi inerenti la mia professione
(fornire elenco dettagliato e allegare copie degli attestati):
a. tipologia…………………………………………………………………………………………….
data……………………………………….. DURATA ore ……………………………………
luogo……………………………………………………………………………………….……….
organizzatore …………………………………………………………………………………….
Evento accreditato  ECM
 RSPP
b. tipologia…………………………………………………………………………………………….
data……………………………………….. DURATA ore ……………………………………
organizzatore …………………………………………………………………………………….
Evento accreditato  ECM
 RSPP
4. di aver eseguito il pagamento relativo all’iscrizione al registro e relativo mantenimento
data ………………………..
Cod.: MOD08
Firma
Rev.: 02
Data emiss.: 18.10.2013
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