FIRENZE
17-19 Aprile 2015
DBT
per BULIMIA
E
BED
Sviluppo e pratica clinica
nell’esperienza di Villa dei Pini
Caterina Pieraccioli
Casa di Cura Neuropsichiatrica Villa Dei Pini,
Firenze
Centro riconosciuto dalla Società italiana DBT
(SIDBT)
ESERCITAZIONE PRATICA
mindfulness
Guida alla consapevolezza sensoriale
(Linehan,2014)
Casa di Cura-Villa dei Pini -Firenze-
Centro certificato per la DBT
 2009-2010: il Team DBT Villa dei Pini partecipa alla
I ed. in Italia del Training intensivo con Marsha Linehan.
 2010: il Team Villa dei Pini è Socio fondatore della Società italiana DBT
(SIDBT), sede Ospedale San Raffaele, Milano.
 Dal 2010: membro del Consiglio Direttivo SIDBT
ESPERIENZA CLINICA in DBT:

Dal 2004 team DBT per trattamento DBP

Dal 2007 Skills Training per trattamento BED e BN
PROGRAMMA TERAPEUTICO
RICOVERO/DH DCA
Colloquio psichiatrico settimanale
Colloquio nutrizionale settimanale
Visite mediche specialistiche (secondo le
necessità)
Gruppi terapeutici DCA mattina e pomeriggio dal
lunedì al venerdì:
 Gruppo ABC,gestione pasti, problem solving,
assertività, motivazionale, psicoeducazionale,
espressione emozioni, attività alternative,
rilassamento muscolare progressivo, percezione
corporea, gruppo di reparto. Gruppo nutrizionale.
Psicoeducazione per i familiari
 Skills training DBT: solo per BN e BED
VILLA DEI PINI -DBT PER BN E BED PAZIENTI DESTINATARI: diagnosi BN e BED
 CONTENUTI: DBT BN e BED (Safer et al., 2009)
 DURATA TRATTAMENTO TERAPEUTICO: 3 mesi/gruppo
aperto
 FREQUENZA: Settimanale
 DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1.30h
 SKILLS TRAINER: psicologo-psicoterapeuta, formato in DBT
da M. Linehan.
REGIME del TRATTAMENTO:
 Ricovero (in convenzione ASL)
 DH (in convenzione ASL)
 Ambulatoriale
VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED TIPOLOGIA di PAZIENTI
BN e BED in fase acuta e/o resistenti ai trattamenti precedenti
Funzionamento socio-lavorativo basso o compromesso
Presenza di marcato ambiente invalidante
COMPORTAMENTI TARGET
Comportamenti che interferiscono con la terapia
Comportamenti di disregolazione emotiva interferenti con la
qualità di vita (abbuffate; purging...) ad alta frequenza
OBIETTIVO
Miglioramento della qualità di vita
VILLA DEI PINI -DBT per BN e BED PROGRAMMA SKILLS TRAINING: protocollo Safer (2009)
 Adattato a 3 MESI:
Mindfulness*
3 sedute
Stress Tolerance*
4 sedute
Regolazione emotiva*
5 sedute
*Modulo aggiornato con integrazioni previste dallo Skills training di M.
Linehan, nuova ed. 2014.
INTEGRAZIONI AL
PROTOCOLLO SAFER 2009
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e
BED
INTEGRAZIONI AL PROTOCOLLO DBT
PER BN E BED (SAFER, 2009)
Gruppo di mindful
eating
È stato inserito un
gruppo esclusivamente
dedicato alla pratica
del mindful eating.
Integrazioni con nuove
schede o varianti di
alcuni esercizi dell’ultima
edizione dello Skills
training (M. Linehan,
novembre 2014)
Uscita del nuovo
Manuale è prevista in
Italia per Novembre
2015
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO SETTIMANALE DI MINDFUL
EATING
 ESTENSIONE DEL MODULO DI MINDFULNESS:
Prevede esercizi di pratica strutturata +
homeworks settimanali da svolgere durante tutti i
pasti
Obiettivo: facilitare l'acquisizione e il potenziamento
dell'abilità di mindful eating
 FREQUENZA: Settimanale
 DURATA SEDUTA DI GRUPPO: 1h
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFUL EATING: PRATICA
STRUTTURATA
Esercizi estratti dal programma:
Chiedere al corpo di cosa ha bisogno (Chozen Bays, 2009)
Chi ha fame là dentro? Consapevolezza dei 7 tipi di fame
(Chozen Bays, 2009)
 Diventare consapevoli e curare il posto dove si mangia
(clinica/casa/fuori) (Somov, 2008)
Rallentare/usare la mano non dominante (Somov, 2008)
Consapevolezza dei gesti durante il pasto (Somov, 2008)
Masticazione consapevole (Somov,2008)
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO

CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.
 Mettetevi seduti di fronte a qualcosa da mangiare. La quantità non è
importante. Esercitatevi almeno 1v al giorno.
 PRIMA DI MANGIARE/A META’/DOPO chiediamo alle diverse parti del
corpo se hanno fame da 0 (nessun interesse) a 10 (fame da lupi)
 Parti da interrogare: OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,
MENTE,CUORE.
 Valutate la fame di OCCHI,NASO, BOCCA, STOMACO,CORPO,
MENTE,CUORE da 0 a 10. NON preoccuparsi se non sappiamo
rispondere.
 Fame della Mente= 0:non dovrei mangiare; 10:Lo devo mangiare
 Fame del Cuore= 0:se lo mangio mi viene l’ansia; 10: mangiano qs cibo mi
sentirò bene!.
 Capire chi è affamato per decidere se mangiare oppure no
consapevolmente
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
GRUPPO MINDFULEATING: ESERCIZIO

CHI HA FAME LÀ DENTRO? VALUTIAMO I 7 TIPI DI FAME.
 Per soddisfare la fame dello stomaco e del corpo: solo il cibo
 Per soddisfare gli altri 5 tipi di fame: molte alternative
 Per sentirci sazi mangiando quantità adeguate dobbiamo soddisfare
tutti i canali sensoriali diventando consapevoli circa:
 Colore
 Fragranza
 Consistenza
 Gusto
 Temperatura
 Suono
 Nutrire il cuore per sentirci appagati e nutriti
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING
2014
Mindfulness
Idee in più per praticare:
la mente saggia/ l’osservazione/descrizione/partecipazione.
Stress tolerance
Pro e contro dell’agire sull’impulso indotto da una crisi
Guida alla consapevolezza sensoriale
Regolazione emotiva
Aggiornamento su Modi per descrivere le emozioni
Esempi di emozioni che corrispondono ai fatti
L’azione opposta (e schede ad essa relative)
Sintesi dell’Azione opposta e del Problem solving
VILLA DEI PINI- INTEGRAZIONI-
AGGIORNAMENTO ABILITÀ: SKILLS TRAINING
2014
Strumenti introdotti:
Analisi dei collegamenti mancanti (scheda gen.8)
Pro e contro dell’usare le abilità (foglio lavoro gen.3)
Attualmente ancora allo studio (da valutare se
e come introdurli):
Diari sull’applicazione quotidiana di determinate
abilità
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI
(LINEHAN,2014)
Strumento introdotto da M. Linehan -Skills training,
2014
Scopo: individuare e risolvere ciò che ha ostacolato
la messa in atto dei comportamenti efficaci
Da compilare ogni volta che NON si è messo in atto
un comportamento efficace o atteso.
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI:
DOMANDE (LINEHAN, 2014)
Obiettivo: comprendere come e perché un comportamento
efficace atteso o necessario non si è verificato.
1) Sapevo quale comportamento efficace era atteso o necessario?
Sapevo quali abilità usare?
2)Ero disposto a fare ciò che era necessario?
3)E’ mai entrato nella mia mente il pensiero di fare ciò che era
necessario o atteso?
4) Che cosa mi ha ostacolato nel fare subito ciò che era
necessario o atteso? (… dimenticare ciò che serve)
MODULI E MATERIALE DELLO
SKILLS TRAINING: CRITICITA’
RILEVATE DAI PAZIENTI
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
Nell’ottica di:
• validare i pazienti
• rinforzare le abilità di comunicazione assertiva di ciò
che interferisce con la terapia
•facilitare l’apprendimento in ogni sua fase
Sono state (R)accolte dal nostro team le difficoltà:
 ESPRESSE DIRETTAMENTE DAI PAZIENTI
• Durante la revisione degli homeworks
• Attraverso le schede di analisi e di
automonitoraggio
(Es. Analisi collegamenti mancanti)
STUDIO PILOTA
 OBIETTIVO GENERALE: rilevare se i partecipanti allo skills
training sanno riconoscere quale/i abilità applicare in
risposta a stimoli trigger
 STRUMENTO: schede Analisi dei Collegamenti Mancanti
compilate di routine dai pazienti
 VARIABILE OGGETTO DI STUDIO: le risposte date dai
pazienti alla domanda numero 1 della scheda Analisi dei
Collegamenti Mancanti
CAMPIONE: n=31 partecipanti al gruppo Skills Training.
100%Femmine. Età media 23anni.
In trattamento nei mesi di febbraio e marzo 2015 presso
Villa dei Pini. Settimane di trattamento(Skills training) in
media: 7.3
STUDIO
PILOTA
CAMPIONE:n =31
STUDIO
PILOTA
CAMPIONE: n =31
STUDIO PILOTA
DOMANDA OGGETTO DI STUDIO
Analisi dei collegamenti mancanti (Linehan,2014)
Domanda n.1)
 Sapevo quale comportamento efficace era atteso o
necessario? Sapevo quale abilità usare?
 SI
NO
Cosa mi ha ostacolato nel saperlo?
SAPEVO QUALE COMPORTAMENTO EFFICACE ERA
ATTESO O NECESSARIO?SAPEVO QUALI ABILITÀ USARE?
.
STUDIO PILOTA
COSA MI HA OSTACOLATO NEL SAPERLO?
.
STUDIO PILOTA
RISPOSTE
 62%
risponde:
troppe
abilità. Troppe schede.
Materiale
dispersivo.
Confusivo
per
essere
utilizzato e applicato in
assenza del terapeuta
 38% risponde: conosco ad
ora poche abilità e di un
tipo solo, sono al primo
modulo. Es.”Conosco solo
regolazione emotiva non so
affrontare le emozioni
intense”.
ANALISI DEI COLLEGAMENTI MANCANTI
OSTACOLI RIFERITI DAI PAZIENTI
Domanda n. 1) Cosa ti ha ostacolato nel saperlo?
Alcune risposte:
 Sono confusa non ho saputo scegliere tra le tante fatte al
gruppo
Avevo in mente più di una abilità ma lì per lì non sapevo se
andavano bene per quel problema specifico
Troppe schede ho fatto confusione, non ci capivo nulla in quel
momento
--------------------------------------------------------------------------------------------
 Conosco per ora solo tre strategie: ho fatto solo tre incontri.
Non ci capisco ancora niente, sul momento ho fatto come
sempre
 Al gruppo devo ancora trattare il modulo di regolazione
emotiva/Stress tolerance quindi non ho tutti gli strumenti.
Mi ricordo solo l’abilità della settimana..le altre non più
STUDIO PILOTA
COME TERAPEUTI DBT COSA POSSIAMO
FARE?

Validare i pazienti

Prendere atto delle difficoltà riferite e continuare ad
accoglierle

Fare problem solving

Interrogare la Mente Saggia per utilizzare moduli e
materiale dello Skills Training al fine di:
 Agevolare i pazienti nel riconoscere ciò che è necessario fare
nel qui e ora
 Metterli in condizione di saper selezionare le abilità da
usare sul momento a seconda della situazione
 Aiutarli a non farsi sopraffare dalle informazioni/schede
 Organizzare il materiale in modo tale che si ricordino cosa
e come fare a mettere in atto ciò che serve
SKILLS TRAINING COME
OPPORTUNITÀ
PER COSTRUIRE LA
PROPRIA MASTERY
PROPOSTE IN FASE
SPERIMENTALE
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
SKILLS TRAINING COME OPPORTUNITA’ PER
COSTRUIRE LA PROPRIA MASTERY
Far fronte alle circostanze difficili in modo

 Proattivo
 Definendo prima le situazioni critiche
 Facendo
piani
per
il
successo
selezionando gli strumenti da impiegare
POSSIBILI OPZIONI
PER RISOLVERE I PROBLEMI CHE SI
PRESENTANO
(M. Linehan, 2014)
 Per risolvere il problema
 Usa abilità di problem solving (regolazione emotiva)
 Per sentirsi meglio di fronte al problema
 Usa le abilità di regolazione emotiva
 Per tollerare il problema
 Usa le abilità di stress tolerance e di mindfulness
 Per rimanere infelice e afflitto
 Non usare abilità!
INDIVIDUAZIONE SITUAZIONI CRITICHE
 I Fase di trattamento: comportamenti target ancora
molto presenti
• si potrebbero selezionare situazioni critiche tipiche
per prevenire i comportamenti target che
accomunano più partecipanti al gruppo
 II Fase di trattamento: più abilità acquisite e
comportamenti target maggiormente sotto controllo
• ciascun paziente individua le proprie specifiche
situazioni problematiche da gestire
SITUAZIONI CRITICHE TIPICHE in fase
I
Sto provando un'emozione molto intensa
Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi
Sto rimuginando
Mi sono abbuffato
Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto
mangio
COME GESTIRE LA SITUAZIONE IN MODO
EFFICACE?
FARE UN PIANO OPERATIVO
PER IL SUCCESSO
 Allo scopo di facilitare l'individuazione delle
abilità da usare nel qui e ora:
 Si pianificano preventivamente per ciascuna
situazione critica individuata uno specifico
percorso (sintesi) di abilità da attuare
 Si predispongono delle catene guidate (copingautomonitoraggio) per ciascun percorso
pianificato (per facilitare l’applicazione sul
momento passo passo)
 Si organizza il materiale in poche schede con i
percorsi catalogati per situazione critica
Comportamenti disfunzionali sono iperappresi e
reiterati per rinforzo negativo.
L'alternativa possibile funzionale per poter essere
appresa e riapplicata deve essere:
immediatamente identificabile
 fattibile, accessibile
orientata al successo
quindi che si può apprendere per rinforzo positivo
APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE
ABILITÀ
Prevede tre livelli:
1) Apprendere la singola abilità
2) Apprendere l’abilità mettendola in relazione alle
altre del modulo
3) Apprendere a utilizzare le abilità in percorsi
trasversali ai moduli, articolandole tra loro in
funzione di un problema da risolvere
APPRENDIMENTO EFFICACE DELLE
ABILITÀ ESEMPIO
Prevede tre livelli:
1) Apprendere la singola abilità (Distrazione)
2) Apprendere il percorso da seguire all'interno del
singolo modulo (Inizio ad utilizzare la distrazione per
poi progressivamente arrivare a praticare
l’accettazione)
3) Apprendere i percorsi trasversali ai moduli
(mindfulness-stress tol.-regolaz emot: catena-nome
emozione attraverso la griglia-az opposta).
VISIONE TRASVERSALE E ARTICOLATA DEI
MODULI
Bilanciare e spostare progressivamente in fase di
apprendimento (acquisizione) il focus dalla singola
abilità/ al modulo/ ai percorsi trasversali ai moduli
Incentivare già in fase di apprendimento una visione
di insieme e promuovere la sintesi
Per apprendere abilità per regolare le emozioni è
necessario avere chiaro come utilizzare i moduli
anche articolandoli tra loro in base a problemi
definiti
PROGRAMMA in fase SPERIMENTALE
di SKILLS TRAINING
 Automonitoraggio catena + diario (1 seduta)
 Mindfulness (1 seduta)
 Stress tolerance (4 sedute)
 Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche(1 seduta)
 Automonitoraggio catena +diario (1 seduta)
 Mindfulness (1 seduta)
 Regolazione emotiva (4 sedute)
 Percorsi pianificati distinti per situazioni critiche (1 seduta)
+
 Gruppo di Mindfuleating a cadenza settimanale
PERCORSI
SPERIMENTALI GUIDATI
E DISTINTI
PER PROBLEMA
Casa di Cura Villa dei Pini: DBT per BN e BED
FACILITARE L'INDIVIDUAZIONE
IMMEDIATA DEI COMPORTAMENTI
EFFICACI
 Organizzare le abilità in percorsi pianificati:
Strutturati e guidati
Anche trasversali ai moduli
Mirati a fronteggiare circostanze individuate
Identificabili per situazioni critiche non per
moduli/abilità
 Fattibili e fruibili sul momento
 Tipici e uguali per tutti/personalizzati creati dal
paziente




CRITICITA’ RICORRENTI RIFERITE DAI PAZIENTI
DURANTE LA REVISIONE
 Regolazione emotiva: non riuscire a individuare l’emozione
che si prova
 Stress tolerance: non ha funzionato
 In presenza di un impulso o un problema non riuscire ad
associare gli strumenti opportuni da usare
 La chain analysis non si è rivelata utile a prevenire il
comportamento disfunzionale. Compilata successivamente e
non in tempo reale.
 Non ricordare sul momento come e quando spezzare la
catena con l’introduzione delle abilità
 Focalizzarsi sulla nuova abilità della settimana perdendo di
vista quelle precedenti
STRESS TOLERANCE
 Mindfulness come abilità nucleare dello stress tolerance:
applicare le abilità di contenuto e formali a ogni singola attività di
stress tolerance
 Pianificare preventivamente il proprio percorso di stress
tolerance personalizzato. Selezionare testandola una
combinazione di strategie dalla distrazione (-lenire i 5 sensisuperare la crisi).. all’accettazione
 Scrivere/aggiornare il programma personale delle strategie
a cui ricorrere in sequenza e per più volte fino all’accettazione
 Predisporre tutto l'occorrente per attuare il piano e averlo
sempre con sé a disposizione
 Kit da borsa
REGOLAZIONE EMOTIVA
Proposta per dare un nome all’emozione del
momento utilizzando la griglia delle emozioni :
 Individuare il nome delle emozioni focalizzando
l’attenzione sulla sezione dedicata alle
modificazioni fisiologiche, alle sensazioni
fisiche
 Leggerle e rintracciare quelle corrispondenti/più
simili a quelle percepite
 Risalire al nome dell’emozione
CATENE GUIDATE
Obiettivo:
Facilitare la selezione delle abilità in tempo
reale
Allo scopo di rimuovere gli ostacoli relativi
all'individuazione delle abilità nel qui e ora
nell'ottica di rendere più probabile la prevenzione
del comportamento disfunzionale.
SITUAZIONI CRITICHE INDIVIDUATE
Sto provando un'emozione molto intensa (fine
amare la propria emozione)
Sto provando un forte impulso ad abbuffarmi
Sto rimuginando
Mi sono abbuffato
Mangio senza rendermi conto di cosa e quanto
mangio
PROVO UN'EMOZIONE INTENSA
Catena
Programma personale di Stress tolerance
Regolazione emotiva- Griglia
emozioni:sensazioni fisiche-nome
Emozione giustificata o ingiustificata?
Azione opposta
EMOZIONE INTENSA! CATENA GUIDATA
Vulnerabilità
Evento
Pensiero
Emozione: Griglia osserva i segnali fisici (010); nome.
Comportamento: Stress tolerance
(programma)
Azione di segno opposto
PROVO UN'EMOZIONE ANCORA NON COSÌ
ATTIVANTE
Catena (automonitoraggio +mindfulness)
Ricostruisco fatt. vulnarabilità/evento
scatenante
Griglia: senzazioni fisiche
Nome emozione
Giustificata/ingiustificata?
Azione opposta
Funzione dell'emozione
STO MANGIANDO SENZA
RENDERMI CONTO DI COSA E QUANTO
Nastro trasportatore
Mindfuleating
Mindfulness: azioni con consapevolezza
HO UN FORTE IMPULSO ALL’ABBUFFATA
Ai pasti
Non farsi travolgere dall'impulso
Mindfuleating
Azioni con consapevolezza
Fuori dai pasti
Non farsi travolgere dall'impulso
Ribellarsi in modo costruttivo
Azioni con consapevolezza
STO RIMUGINANDO
Nastro trasportatore
Azioni con mindfulness stare nel qui e ora
MI SONO ABBUFFATA
Accettazione della realtà così come è (non
giudicante)
Mezzo sorriso/mani aperte
Tagliare i ponti
Pro e contro dell'agire sull'impulso indotto da
una crisi
BRUTTO PERIODO NON STO BENE
Ridurre i fattori di vulnerabilità
Costruire emozioni positive a BT/LT
Mindfulness attività piacevoli
ESERCITAZIONE PRATICA
ESERCITAZIONE PRATICA
REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI
Consegne (Safer 2009): (+linee guida del manuale)
Compilarla appena sopraggiunge il pensiero
/l'impulso
Seguire lo schema
“Gli anelli più piccoli e più distinti sono meglio è"
NON è raccontare una storia
Obiettivi (Safer 2009):
individuare l'anello disfunzionale
introdurre le abilità per spezzare la catena
REVISIONE CATENE DEI PAZIENTI: RUOLO DEL
TERAPEUTA
COSA FARE?
 Osservare se è una catena (anelli distinti e sintetici in successione)
 No: aiutare il paziente a “estrapolare” una catena dal resoconto che ha
scritto
 Sì: assicurarsi che siano individuate correttamente gli anelli: fattori di
vulnerabilità/evento scatenante/ pensiero/ emozione/comportamento/
 Individuare gli anelli disfunzionali
 Osservare se sono presenti le abilità
 SI:Individuare le abilità utilizzate laddove presenti
 NO: confrontarsi su quali abilità sarebbero state funzionali- basandosi
sulle conseguenze COME?
 Erogare rinforzi per aumentare le probabilità di emissione del
comportamento: compilare la catena(c’è sempre qsa da sottolineare
positivamente!)
 Astensione dal giudizio: stare sui fatti/descrivere le conseguenze
... GRAZIE PER
L’ATTENZIONE