Prevenzione delle
Infezioni Correlate all’Assistenza:
Igiene delle mani,
Misure di isolamento e di profilassi,
prontuario degli antisettici e dei disinfettanti
Responsabile Infezioni Ospedaliere-S.O.C. Direzione di Presidio
V.Venturino
OBIETTIVI
• Fornire la formazione su procedure e misure
efficaci per la prevenzione delle ICA
• Implementare
i
comportamenti
corretti
nell’attività di assistenza al paziente
• Formare il personale su attività pratiche
A chi è rivolto
• medici,
assistenti
sanitari,
infermieri,
infermieri
pediatrici,
ostetriche,
fisioterapisti,
tecnici
sanitari di radiologia
medica,
puericultrici,Infermieri
generici, OSS
• l’evento è stato
accreditato con 7
crediti per tutte le
figure professionali
CONTENUTI GENERALI
• Misure di isolamento e di profilassi:
– F.Giovanetti - Responsabile S.O.S. Vaccinazioni e
profilassi malattie infettive- SISP
• Il prontuario degli antisettici e disinfettanti: indicazioni di
utilizzo- Lavoro di gruppo
– L.Infante L.Castellino - Farmacia Ospedaliera Bra
• Le infezioni correlate all’assistenza: epidemiologia, fattori di
rischio
– V.Venturino
• L’igiene delle mani e la sicurezza del paziente
– S.Cabutti CPSE - ICI
• Videoproiezione: “i 5 momenti fondamentali per l’igiene delle
mani”
• Prova pratica sulla corretta tecnica di frizionamento
Le infezioni Correlate
all’Assistenza Sanitaria
Cenni di Epidemiologia e
fattori di rischio
Definizione di infezione correlata
all’assistenza sanitaria (meno accuratamente
definita anche “nosocomiale” o “ospedaliera”)
“L’infezione che si verifica in un paziente durante il processo
assistenziale in un ospedale o in un’altra struttura sanitaria e
che non era manifesta né in incubazione al momento del
ricovero.
Ciò vale anche per le infezioni contratte in ospedale, ma che si
manifestano dopo la dimissione e per le infezioni occupazionali
tra il personale della struttura”
Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. WHO 2002
Le Infezioni Correlate
alla Assistenza Sanitaria
• Una contraddizione
• Un fallimento assistenziale
• Un peso economico
Tra i rischi per la sicurezza del paziente
attribuibili all’assistenza sanitaria
• le complicanze infettive hanno un ruolo di
primo piano
– Sono frequenti
– Hanno un elevato impatto clinico
– Sono sostenute sempre più spesso da
microorganismi resistenti agli antibiotici
Frequenza con cui compare una
complicanza infettiva
• 5 -10% in pazienti ricoverati in ospedale,
• 5% in pazienti residenti in strutture per anziani
• 1% in pazienti assistiti a domicilio.
• Il 5 -10% delle complicanze infettive si manifesta in
modo epidemico;
– mortalità elevata,
– con problemi di natura medico-legale
– impatto sulla opinione pubblica.
Impatto economico delle ICA
• le infezioni della ferita chirurgica si collocano al primo
posto in una graduatoria di eventi avversi ordinati per
costo medio annuale atteso per il sistema sanitario (Rigby
K J Qual Clin Practice 1999)
• il costo annuale per le infezioni ospedaliere è stato stimato
essere pari a 6,7 milioni di dollari negli Stati Uniti ed a 1,7
milioni di dollari nel Regno Unito.
• In Italia la spesa è: 900 milioni €/anno (Moro 2001)
Le ICA Sono “Prevenibili”?
• Su 100 ICA in media 20 sono prevenibili
(CDC/HIPAC 2002);
• questa stima cambia,
– a seconda del tipo di infezione e del contesto
• i diversi studi hanno riportato una riduzione
della frequenza, in seguito a programmi di
intervento, che andava dal 10% al 70%.
In che modo?
Adottando misure semplici e di provata efficacia nel
ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi
potenzialmente patogeni
– Linee
guida
evidence-based
sulle
misure
di
prevenzione da adottare per ridurre tali rischi
– CCM del Ministero della Salute ha attivato il Progetto
“prevenzione
e
controllo
delle
infezioni
nelle
organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie – Progetto
INF-OSS (2006)
Progetto INF-OSS
• Obiettivo di creare una rete tra regioni per
lo scambio di esperienze e diffusione della
cultura della sicurezza sia per i pz che per
gli operatori sanitari
• Individuare raccomandazioni sostenute da
evidenze forti su temi di prevenzione di
carattere generale e comuni ai vari ambiti
assistenziali
Tematiche di interesse delle
raccomandazioni
• Pulizia,disinfezione e
sterilizzazione
• Igiene delle mani
• Precauzioni standard
e precauzioni per
modalità di
trasmissione
• Prevenzione delle
IVU correlate a CV
• Prevenzione delle
infezioni correlate a
cateterismo
intravascolare
• Prevenzione delle
ISC
• Prevenzione delle
polmoniti batteriche
correlate a procedure
invasive
I Fattori di rischio
Definizione
Per fattore di rischio si intende:
una condizione generica che:
provoca (fattore causale) o, più spesso, facilita
(concausa) l’instaurarsi di una malattia.
I fattori causali possono essere:
- Necessari (conditio sine qua non)
- Devono essere presenti…
- Sufficienti
- quando producono inevitabilmente un particolare effetto
Classificazione dei fattori di Rischio
fattori intriseci
(associati alle condizioni del
paziente)
fattori estrinseci
associati a procedure
invasive e assistenziali
associati alla mancata
adozione delle misure
generali di prevenzione
associati a caratteristiche
organizzative
dell’ospedale
Fattori di rischio intrinseci
INCIDENZA PER FASCE DI ETA’
Il neonato pretermine presenta un rischio d'infezione
Le particolarmente
fasce al di sotto
10 anni
ed oltredeli suo
65 anni
elevato dei
in ragione
dell'immaturità
sistema
immunitario
e dimaggiormente
diversi organi, come colpite
pelle, polmoni o
sono
quelle
tratto intestinale.
Incidenza ( x 1000/ anno )
30
25
L’over 65 presenta, un
rischio d'infezione
particolarmente elevato
in ragione della frequente
coesistenza di affezioni
degenerative (es.apparato
respiratorio), riduzione
delle difese immunitarie.
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
60
65
70
75
• Stato nutrizionale
Obesità
Denutrizione (stati carenziali,
proteine,
immunoglobuline,
complemento)
Aumentano il rischio infettivo di 2-3 volte. Determinano un
ritardo nella guarigione delle ferite,con conseguente
aumento
dell’ospedalizzazione
complicanze chirurgiche.
e
incremento
delle
Gravi malattie di base
•Endocrinopatie
•BPCO
•Neoplasie
•Splenectomizzati
•Ustioni estese
•IRC
•Deficit immunitari
•Politraumatismi
Cause di deficit immunitario
Paziente immunocompromesso
Diabete
Etilismo
Denutrizione
Neoplasie
- solide
- ematologiche
Trapianti
- organo
- midollo
Diminuzione di
Neutrofili
linfociti T (CD4+)
linfociti B
macrofagi alveolari
fagociti
piastrine
AIDS
Fattori di rischio estrinseci
Associati a procedure invasive e assistenziali
Fattori di rischio estrinseci
• Durata della degenza
• Precedente ricovero
• Complessità dell’ospedale
– Dimensioni dell’ospedale
– Gravità dei pazienti
• Fase del ricovero
– Valutazione diagnostica
– Trattamento medico
– Trattamento chirurgico
– Attesa di trattamento
– Trattamento completato
Fattori di rischio estrinseci
Associati a caratteristiche organizzative dell’ospedale
Carenza del personale
Mancanza di informazione e formazione del personale
ospedaliero
Norme comportamentali
I più frequenti siti di infezione
associati all’assistenza e i fattori
di rischio ad essi correlati
ICA - Fattori di Rischio (1)
• UTI 34%
–
–
–
–
–
–
–
Catetere Urinario
Procedure invasive sulle vie urinarie
Età avanzata
Gravi patologie concomitanti
Urolitiasi
Gravidanza
Diabete
• Fattori di rischio evitabili:
–
–
–
–
Indicazione e durata della cateterizzazione
Sistemi di raccolta aperti
Colonizzazione della sacca di raccolta
Errori nella manipolazione del catetere
ICA - Fattori di Rischio (2)
• Infezioni del Sito Chir.17%
– Antibioticoprof. inadeguata
– Prep. chir. cute inadeguata
– Durata Intervento
– Tipo di intervento
– Medicazione Inadeguata della ferita
– Asepsi intraoperatoria (ambiente personale)
– Diabete
– Stato di nutrizione
– Immunodeficienza
– Aspetti organizzativi (addestramento
supervisione)
INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO
FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’AMBIENTE
Preoperatori
Intraoperatori
Postoperatori
Antibioticoprofilassi: Tipo di farmaco dosaggio e tempi
Preparazione del personale, del paziente
(cute, intestino, vestiario e barriere, portatori)
Tecnica chirurgica (emostasi, traumatismi, corpi estranei)
Asepsi intraoperatoria (Personale, Ambiente)
Numero di persone in sala - Mobilità del personale
Osservazione e cura della ferita (tecnica sterile vs pulita)
Applicazione di tecniche invasive (Accessi vasc., NPT)
Mobilità del paziente
INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO
FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’AGENTE
•Le resistenze batteriche ai chemioantibiotici
CAUSE:
Antibioticoterapia empirica scorretta
Antibioticoterapia etiologica scorretta
RIMEDI:
Prescrizione controllata degli antibiotici
•Gli organismi emergenti
Stafilo- e Streptococchi; Clostridi,
Pseudomonas, Nocardie, Candida, Rhizopus
ICA fattori di Rischio (3)
• Batteriemie (Blood infections) 14%
– Catatere vascolare
– Età neonatale o Età avanzata
– Gravi patologie concomitanti
– Neutropenia
– Immunodeficienza
– Nuove tecnologie invasive
– Critical care
– Mancanza di addestramento e supervisione
Fattori di rischio per le Batteriemie
RISCHIO DI BATTERIEMIE CATETERE-CORRELATE:
Inesperienza degli operatori
Rapporto numerico scarso infermieri/pazienti
Inserimento in difetto di sicura asepsi/antisepsi
Inserimento in femorale o giugulare
Re-inserzione su guida
Contaminazione dei raccordi
Durata cateterizzazione
MISURE DI CONTROLLO ASSOCIATE A RIDUZ. DEL
RISCHIO
Formazione costante del personale
Asepsi/antisepsi all’inserzione
Clorexidina > iodofori
Medicazione impregnata di clorexidina
Catetere con antibatterico
ICA fattori di Rischio (4)
• Infezioni del polmone 13%
– Ventilazione meccanica
– Aspirazione
– Sondino naso gastrico
– Antibiotici ed anti acidi
– Degenza prolungata
– Malnutrizione
– Chirurgia
– Immunodeficienza
Infezioni nosocomiali
delle basse vie aeree
HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
Polmonite che si manifesta oltre la 48° ora di degenza
non presente né in incubazione all’atto del ricovero
VAP
(Ventilator-associated Pneumonia)
Polmonite che si manifesta oltre la 48-72° ora
dopo l’intubazione
HCAP (Health-care Associated Pneumonia)
Polmonite che si manifesta in soggetti ricoverati
per più di 2 giorni in ospedali per acuti o in lungodegenza
nei 90 gg precedenti, o sottoposti a terapia antibiotica EV
o trattamento di ferita infetta nei 30 gg precedenti
American Thoracic Society Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:338
Strategie per il controllo delle infezioni
Misure Generali
Sorveglianza
Precauzioni Standard
Precauzioni per «modalità di trasmissione»
Controllo Antibiotici
Misure Specifiche
Su obiettivi specifici:
- Infezioni delle vie urinarie
- Infezioni del sito chirurgico
- Infezioni delle vie respiratorie
- Batteriemie
La sorveglianza ........
• E una componente essenziale del programma di
controllo di un ospedale (National Audit,UK, 2000)
• E’efficace a ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere
(NNIS,USA,2000)
• SHEA Position Paper:Essential activities of infection
control
programs
(raccomandazione A1)….
(ICHE,1998,19:144)
Un sistema di sorveglianza può…
IDENTIFICARE
Descrivere la frequenza e il
trend delle infezioni
…infezioni “evitabili”
Soddisfare standard/norme
…epidemie
Difendere l’ospedale in
questioni medico-legali
…indicatori di potenziali problemi
Sensibilizzare il personale
…procedure/ pratiche scorrette
Sorveglianza in Piemonte per 2008
18 Indicatori
struttura
sorveglianza attraverso laboratorio
incidenza ISC
incidenza batteriemie o VAP
incidenza incidenti percutanei e mucocutanei
verifica processo di sterilizzazione strumenti critici e semicritici
dati di consumo prodotti per igiene mani
controllo adeguatezza antibioticoprofilassi
controllo applicazione/adesione misure generali
Interventi di formazione
Sorveglianze in ottemperanza alla normativa vigente
Revisione di procedure generali e specifiche
Una Prova di efficacia molto
semplice…
L’igiene delle mani è la principale misura per ridurre
le infezioni associate all’assistenza sanitaria
La
mancanza
di
adesione da parte degli
operatori
sanitari
rappresenta
un
problema in tutto il
mondo.
•è stata lanciata dall’OMS nell’ottobre
2004, con il mandato di ridurre le
conseguenze sanitarie e sociali degli
incidenti terapeutici e degli errori
medici.
• Un elemento essenziale della
strategia dell’Alleanza è la scelta
periodica di un tema che copre vari
aspetti del rischio del paziente nel
corso delle cure sanitarie.
• Questo tema deve essere rilevante
per tutti i paesi membri dell’OMS e
costituisce
dunque
una
Sfida
Globale per la Sicurezza del
Paziente
Alleanza Mondiale
per la Sicurezza del
Paziente
Elementi della Prima Sfida
Globale per la Sicurezza del
Paziente
La strategia per raggiungere gli
obiettivi della Prima Sfida
Globale per la Sicurezza dei
Pazienti si basa sull’integrazione
di vari interventi finalizzati a
promuovere:
- L’igiene delle mani
- La sicurezza delle trasfusioni
- La sicurezza delle iniezioni &
vaccinazioni
- La sicurezza nelle pratiche
chirurgiche
- La sicurezza della rete idrica, la
bonifica e lo smaltimento dei rifiuti
Le Linee guida OMS sull’igiene delle
mani nell’assistenza sanitaria (bozza
avanzata) e la strategia e gli strumenti
per la loro implementazione
Obiettivi delle Linee Guida
OMS sull’igiene delle mani
• Fornire ad operatori sanitari, amministratori
e autorità sanitarie:
 una revisione completa delle evidenze scientifiche
disponibili sull’igiene delle mani
 spunti i riflessione su aspetti innovativi dell’igiene
delle mani
 informazioni dettagliate su come superare gli
ostacoli alle pratiche dell’igiene delle mani
Obiettivi della fase pilota di
implementazione delle linee
guida OMS sull’igiene delle mani
• Per ottenere dati locali sulle risorse necessarie
per mettere in pratica le Linee Guida
• Per acquisire informazioni sulla fattivilità,
validità, sostenibilità e costo-efficacia degli
interventi previsti
• Per adattare di conseguenza e finalizzare le
Linee Guida
Campagne Nazionali
Novembre 2006
Cosa è la strategia multimodale
OMS?
Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema)
Un approccio
evidence –
based basato
su 5
componenti
fondamentali,
per migliorare
l’igiene delle
mani
nell’assistenza
- Prodotto idro-alcolico al letto del paziente
- Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso
+
Formazione del personale
+
Osservazione delle pratiche di igiene delle mani & feedback
+
“Reminders” nel luogo di lavoro (posters)
+
Clima mirato alla sicurezza del paziente
e alla qualità delle cure
In Italia
• Hanno aderito un numero elevato di
terapie intensive →valutazione dell’impatto
della campagna in una specifica area
ospedaliera in diversi ospedali
• ASLCN2: Rianimazione Alba
- da luglio 2007 a marzo 2008
- evidenza dei risultati interni: inizio 2009