URGENZE
FARMACOLOGICHE
NEL GLAUCOMA
AGENTI OSMOTICI
ED
INIBITORI DELL’ANIDRASI
CARBONICA
Gioacchino Garofalo
AGENTI OSMOTICI
PER VIA ORALE
PER FLEBOCLISI
(AZIONE SISTEMICA)
IPEROSMOLARITA’ EMATICA
RICHIAMO DI LIQUIDI
DALL’OCCHIO AL SANGUE
IPOTENSIONE OCULARE
NON DIURETICI
DIURETICI
(MAGGIORE METABOLIZZAZIONE)
GLICEROLO
PROPILENGLICOLE
(MINORE METABOLIZZAZIONE)
MANNITOLO
Na-ASCORBATO
GLICEROLO
Na-ASCORBATO
CARATTERISTICHE DEGLI AGENTI
OSMOTICI
1 - BASSO PESO MOLECOLARE
2 - ESSERE LIBERAMENTE FILTRABILI A LIVELLO
DEL GLOMERULO
3 - ANDARE INCONTRO A LIMITATO
RIASSORBIMENTO DA PARTE DEL TUBULO
RENALE
4 - ESSERE FARMACOLOGICAMENTE INERTI IN
BASE AI CRITERI CONVENZIONALI
Queste caratteristiche permettono la somministrazione di tali agenti in quantità
elevate tali da promuovere una significativa iperosmolarità ematica senza indurre
effetti collaterali tossici.
APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI
AGENTI OSMOTICI
- ATTACCO ACUTO DI GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO
- ATALAMIA POST-OPERATORIA
- RIASSORBIMENTO DI IPOEMI
- APPROFONDIMENTO DELLA CAMERA ANTERIORE
MEDIANTE RIDUZIONE DELLA MASSA VITREALE
- NEL TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO, QUANDO SI
DEBBA INTERVENIRE IN CONDIZIONI DI IPOTONIA
OCULARE
AGENTI OSMOTICI PER VIA ORALE
GLICEROLO O GLICERINA PURA
RAPPRESENTA IL PRIMO TRA GLI AGENTI OSMOTICI UTILIZZATI PER VIA ORALE
CHE ABBIA TROVATO LARGA DIFFUSIONE SIA IN CAMPO NEUROLOGICO CHE
OFTALMOLOGICO.
VIENE UTILIZZATO IN SOLUZIONE AL 50% IN ACQUA DI FONTE (VENGONO DILUITI
500 ml DI GLICEROLO CON 500 ml DI ACQUA). IL GLICEROLO E’ VIRTUALMENTE
PRIVO DI EFFETTI COLLATERALI.
E’ REPERIBILE IN FARMACIA O NEI NEGOZI DI PRODOTTI CHIMICI. ALL’ESTERO
VIENE VENDUTO, GIA’ PRONTO, CON I NOMI COMMERCIALI DI GLYCEROTONE (Ciba
Vision Ophthalmics), OSMOGLYN (Alcon Laboratories), GLYROL.
IL
VOMITO,
INCONVENIENTE
TALORA
SEGNALATO,
VIENE
EVITATO
SOMMINISTRANDO PER VIA ORALE 15 MINUTI PRIMA DELL’INGESTIONE DEL
FARMACO UN ANTIEMETICO (Deidro-benzo-peridolo: SINTODIAN: 1/2 goccia/kg p.c.)
PROPILENGLICOLE
SOMMINISTRATO IN SOLUZIONE AL 70% IN ACQUA, TROVA LA SUA INDICAZIONE
NEI PAZIENTI DIABETICI POICHE’ NON INDUCE VARIAZIONI DEI LIVELLI
GLICEMICI EMATICI ANCHE SE IL SUO EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE
RISULTA MINORE E RITARDATO RISPETTO AL GLICEROLO
G
90
od
Intraocular pressure
80
os
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Time in hours
8
9
24
48 after
(Virno e coll.)
AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V.
MANNITOLO
E’ STATO INTRODOTTO IN CAMPO NEUROLOGICO ED OFTALMOLOGICO PER
RIDURRE RISPETTIVAMENTE LA PRESSIONE ENDOCRANICA ED ENDOCULARE.
VIENE SOMMINISTRATO PER VIA E.V. IN SOLUZIONE AL 20%. A CAUSA DEL SUO
ALTO PESO MOLECOLARE LA DOSE ATTIVA RISULTA MAGGIORE DEGLI ALTRI
AGENTI OSMOTICI. NON VIENE METABOLIZZATO IN GRADO ELEVATOPER CUI PUO’
VENIRE IMPIEGATO NEI PAZIENTI DIABETICI.
Na - ASCORBATO
IL SALE SODICO DELLA VITAMINA C, L’ASCORBATO DI SODIO, E’ STATO
INTRODOTTO COME AGENTE OSMOTICO PER RIDURRE LA PRESSIONE
ENDOCRANICA ED ENDOCULARE MEDIANTE SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA
DA VIRNO E COLL. NEL 1965, DOPO AVER DIMOSTRATO L’ELEVATA ATTIVITA’
DIURETICA DI TIPO OSMOTICO DEL FARMACO.
od
A
90
os
Intraocular pressure
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0,5
1,5
2
5
8
9
10
12
14
24
48 after
Time in hours
EFFECT OF INTRAVENOUS SODIUM ASCORBATE
(Virno e coll.)
AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V.
GLICEROLO Na - ASCORBATO
IN
CONSIDERAZIONE
DELLE
DIFFICOLTA’
CHE
LA
SOMMINISTRAZIONE DEL GLICEROLO PER VIA ORALE POTEVA
INCONTRARE IN DETERMINATE SITUAZIONI, QUALI L’ESSERE IL
PAZIENTE NON CANALIZZATO O PREDISPOSTO AL VOMITO, SI
STUDIARONO LE POSSIBILITA’ DELLA SUA SOMMINISTRAZIONE
ENDOVENOSA.
L’APPLICAZIONE
ENDOVENOSA,
TUTTAVIA,
PRESENTAVA NOTEVOLI DIFFICOLTA’, IN QUANTO IL GLICEROLO
IN SOLUZIONE FISIOLOGICA AL 10 - 20% POTEVA PROVOCARE UNA
EMOGLOBINURIA DI GRADO PIU’ O MENO INTENSO.
AGENTI OSMOTICI PER VIA E.V.
GLICEROLO Na - ASCORBATO
NEL TENTATIVO , QUINDI, DI TROVARE UNA SOSTANZA CHE
CONSENTISSE DI SFRUTTARE LE FAVOREVOLI ATTIVITA’ DEL
GLICEROLO OVVIANDO COMPLETAMENTE AI POSSIBILI RISCHI,
VIRNO E COLL, (1966) DIMOSTRARONO CHE LA SOMINISTRAZIONE
DI GLICEROLO AL 30% DILUITA IN SOLUZIONE DI ASCORBATO DI
SODIO AL 20% PERMETTEVA DI ELIMINARE COMPLETAMENTE IL
VERIFICARSI
DELL’EMOGLOBINURIA,
DELL’EMATURIA
E
DELL’ANURIA CONFERMANDO L’EFFICACIA DEL FARMACO E
L’ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI TOSSICI DELLA SUA
ASSOCIAZIONE CON L’ASCORBATO DI SODIO.
G +A
od
80
os
Intraocular pressure
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0
0,7
1,5
2
3
4
5
6
Time in hours
7
9
24
48 after
(Virno e coll.)
TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI
PER UN
UOMO
DI 70 KG
GLICEROLO (os)
se PIO < 40 mmHg
2 ml/kg
140 ml
50%
3 ml/kg
210 ml
1 g/kg p.c. al 20%
5 ml/kg
350 ml
se PIO > 40 mmHg 1.5 g/kg p.c. al 20%
7.5 ml/kg
525 ml
se PIO > 40 mmHg
1 g/kg p.c. al 50%
1.5 g/kg p.c. al
MANNITOLO (e.v.)
se PIO < 40 mmHg
TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI
GLICEROLO (os)
L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 15-30 MIN E DURA
CIRCA 3-6 ORE
MANNITOLO (e.v.)
L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 30-60 MIN E DURA
CIRCA 6 ORE
INIBITORI DELL’ANIDRASI
CARBONICA
I SULFAMIDICI, DERIVATI DALLA SULFANILAMIDE,
SONO POTENTI INIBITORI ENZIMATICI DI SINTESI
PER SOSTITUZIONE DEL GRUPPO AMIDICO.
BECKER NEL 1954 PROPOSE L’APPLICAZIONE
TERAPEUTICA
DELL’ACETAZOLAMIDE
NELLA
TERAPIA DEL GLAUCOMA. DA ALLORA QUESTO
FARMACO HA DESTATO UN NOTEVOLE INTERESSE
SIA IN CAMPO CLINICO CHE IN CAMPO
SPERIMENTALE, AL FINE DI DETERMINARE CON
QUALE MECCANISMO D’AZIONE FOSSE IN GRADO DI
ESPLICARE L’EFFETTO IPOTONIZZANTE OCULARE.
MECCANISMO D’AZIONE
LA SOMMINISTRAZIONE ORALE OD ENDOVENOSA DI INIBITORI
DELL’ANIDRASI CARBONICA PROVOCA UNA DIMINUZIONE DELLA
PRESSIONE ENDOCULARE.
BECKER (1957) ED ALTRI AA. HANNO ATTRIBUITO QUESTO EFFETTO
AD UNA ATTIVITA’DI INIBIZIONE DELL’ ENZIMA ANIDRASI
CARBONICA A LIVELLO DELL’EPITELIO CILIARE.
I NUMEROSI STUDI CONDOTTI DA VIRNO E COLL. (1979-1980) HANNO
DIMOSTRATO CHE QUESTI FARMACI AGIREBBERO CON UN
MECCANISMO OSMOTICO INDIRETTO. INFATTI TALI SOSTANZE
INDUCONO ACIDOSI METABOLICA EMATICA ESPRESSA CON UNA
RIDUZIONE DELLA RISERVA ALCALINA CHE PROVOCA UNA
IPEROSMOLARITA’ EMATICA CON CONSEGUENTE IPOTENSIONE
OCULARE.
Pressione endoculare (mmHg)
Osmolarità siero
ACETAZOLAMIDE 0.5 mg/kg orale
Pressione endoculare
25
20
15
0
30
60
90
120
150
305
300
295
Osmolarità siero
290
0
30
60
90
T E M P O D O P O S O M M IN IS T R A Z IO N E
120
M IN U T I
150
(Virno e coll.)
APPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI
INIBITORI DEL’ANIDRASI CARBONICA
- GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO IN FASE ACUTA
- GLAUCOMI SECONDARI AD UVEITI
- GLAUCOMI AD ANGOLO STRETTO
INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA
ACETAZOLAMIDE
DOSE ATTIVA
250 mg cp
DOSE ATTIVA
50 mg cp
(Diamox)
DICLORFENAMIDE
(Antidrasi)
Pressione endoculare (mmHg)
Diclorfenamide 1 mg/Kg peso corporeo per via orale
Glaucoma ad angolo aperto
35
30
OD
OS
25
20
15
0
30
60
90
120
(Virno e coll.)
CORRELAZIONE E SINERGISMI
TRA AGENTI OSMOTICI ED
INIBITORI DELL’ANIDRASI
CARBONICA
Acetazolamide per
OS 6 mg/Kg p.c.
(Virno e coll.)
Glicerolo per OS
0.5 G / Kg p.c.
30
25
20
15
Pressione endoculare
330
315
305
295
Osmolarità del siero
tempo
0
60
120
0
60
120
G lic e r o lo 1 .5 g /K g p .c . p e r v ia o r a le n e l
c o n ig lio
30
315
25
20
305
15
10
295
5
0
Acetazolamide 10 mg / Kg
e. v. Acetazolamide
30
25
315
20
15
305
10
295
5
(Virno e coll.)
0
ore
Osmolarità del siero (mOsm/L)
Pressione endoculare (mmHg)
ipertensione oculare sperimentale
M
A
50
Pressione endoculare (mmHg)
40
30
20
10
OD
0
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
12
Tempo ore
M
A
40
30
20
10
OS
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
12
Tempo ore
TABELLA COMPARATIVA DEI DOSAGGI
PER UN
UOMO DI
70 KG
GLICEROLO
se PIO < 40 mmHg
2 ml/kg
140 ml
50%
3 ml/kg
210 ml
se PIO < 40 mmHg
1 g/kg p.c. al 70%
2.8 ml/kg
196 ml
se PIO > 40 mmHg
1.5 g/kg p.c. al 70%
4.2 ml/kg
294 ml
se PIO < 40 mmHg
1 g/kg p.c. al 20%
5 ml/kg
350 ml
se PIO > 40 mmHg
1.5 g/kg p.c. al 20%
7.5 ml/kg
525 ml
se PIO > 40 mmHg
1 g/kg p.c. al 50%
1.5 g/kg p.c. al
PROPILENGLICOLE
MANNITOLO
TABELLA COMPARATIVA DEGLI EFFETTI
GLICEROLO
L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 15-30 MIN E DURA
CIRCA 3-6 ORE
PROPILENGLICOLE
L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 60-90 MIN E DURA
CIRCA 6-8 ORE
MANNITOLO
L’EFFETTO IPOTENSIVO SI VERIFICA ENTRO 30-60 MIN E DURA
CIRCA 6 ORE