SERVIZIO DOPOSCUOLA “SCHOOL FACTOR” ANNO 2015/2016
MODULO ISCRIZIONE e AUTORIZZAZIONI
Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________________
Telefono___________________ Cellulare__________________ E-Mail__________________________
Codice Fiscale del genitore________________________________________________________________
Genitore di_____________________________________________________________________________
Nato/a a_________________________
Il__________________________________________________
Residente a______________________________
Frequentante la Classe______________
Della Scuola:
In Via______________________________ N._____
Sezione____________
 Primaria Manzoni
 Primaria Ponte dei Nori
 Primaria (specifica quale)________________________________
 Altro Comune________________
CHIEDE
di iscrivere il/la proprio/a figlio/a al Doposcuola “School Factor” di:
Valdagno – Manzoni
 Valdagno – Ponte dei Nori
Per quanti pomeriggi:
 2 pomeriggi - specificare giorni
 3 pomeriggi - specificare giorni
 4 pomeriggi - specificare giorni
 5 pomeriggi
 lunedì
 lunedì
 lunedì
 lunedì
 martedì
 martedì
 martedì
 martedì
 mercoledì
 mercoledì
 mercoledì
 mercoledì
 giovedì
 giovedì
 giovedì
 giovedì
 venerdì
 venerdì
 venerdì
 venerdì
Per la seguente opzione:
 dalle 14.00 alle 18.30
 dalle 16.00 alle 18.30
Inoltre:
Riguardo alla PRIVACY1
 Autorizzo il trattamento dei dati personali da parte del personale del Servizio, per la finalità
istituzionali nei limiti stabiliti dalla Legge sulla Privacy (art. 13 D.lgs. 196/03) e successive
modificazioni ed integrazioni
 sì no
1
Informativa sulla privacy: Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio ai fini dell’ottenimento del servizio richiesto. I dati personali sono trattati,
anche con strumenti informatici, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono raccolti, e possono essere comunicati ai soggetti
incaricati dell’organizzazione del servizio. I diritti degli interessati sono tutelati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
Riguardo a FOTO e FILMATI
 Autorizzo l’utilizzo di riprese audio-video e di fotografie, la loro visione e duplicazione, nelle
quali sia ripreso mio/a figlio/a per le attività del Doposcuola e per la promozione del
Servizio
 sì no
 Autorizzo l’inserimento delle stesse nel sito della coop. Studio Progetto, solo per le finalità
sopra elencate
 sì no
Riguardo alle USCITE SUL TERRITORIO
 Autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare ad eventuali attività del Doposcuola anche in
ambienti esterni (parco, ecc.), esonerando la Cooperativa da ogni responsabilità in ordine a
danni a persone e/o cose causati dal figlio/a
 sì no
Riguardo a PARTICOLARI ESIGENZE
 Dichiaro che mio figlio è allergico a ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Dichiaro che mio figlio è intollerante a _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Dichiaro che mio figlio necessita di farmaci salvavita (qualora andassero somministrati durante
le ore del Centro, è necessario compilare anche il modulo di Richiesta di Somministrazione dei
Farmaci, da richiedere i responsabili)
 Dichiaro che mio figlio necessita delle seguenti particolari attenzioni (certificazioni, esigenze,
caratteristiche personali_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Riguardo alle ENTRATE/USCITE
 Autorizzo ad accompagnare /prelevare mio/a figlio/a il/la sig./ra (allegare copia Documento di
Identità dell’autorizzato)

_______________________________________

_______________________________________
 Autorizzo mio/a figlio/a a rientrare a casa da solo/a
 sì
no
Firma del genitore (leggibile)
___________________________
Luogo e data__________________________