LA PSICOTERAPIA BREVE
COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
NEI DISTURBI DELLA CONDOTTA
ALIMENTARE
Carla Ramacciotti Clinica Psichiatrica
Università di Pisa. Padova ottobre 2004
Spettro dei DCA
AN
Restricter
AN
BingingPurging
BN
Purging
BN
NonPurging
BED
Disturbi della Condotta Alimentare
OBESITÁ
BED
BN
AN
BMI
17.5
25
Modello a “strati” della psicopatologia dei DCA
Caos
Dietetico
e Biologico
Disturbi dell’immagine
corporea
Deficit del concetto di sé
Modelli Comportamentali e Psicodinamici dei
Disturbi dell’Alimentazione
Differenti modalità di trattamento avranno differenti porte di entrata nel
processo di guarigione.
Le terapie comportamentali come 1) l’esposizione con prevenzione della
risposta, 2) le tecniche di controllo dello stimolo, e i trattamenti di tipo
somatico come 3) la terapia Nutrizionale e 4) la farmacoterapia entrano
dalla cima della piramide. Essi si focalizzano sulla remissione dei sintomi
alimentari o sulle sequele somatiche risultanti da uno stato di
deprivazione nutrizionale e di semidigiuno.
Le modalità psicodinamiche della psicoterapia inseriscono il processo di
guarigione dalla parte inferiore della piramide. Esse si focalizzano su
difficoltà nelle relazioni interpersonali e su problematiche intrapsichiche
come la formazione dell’identità, le relazioni oggettuali.
Un modello Cognitivo Comportamentale dei Disturbi
dell’Alimentazione
Approcci multimodali come la Psicoterapia CognitivoComportamentale entrano simultaneamente nel processo di
guarigione da tutte e tre le vie, malgrado sia importante notare
che negli stadi precoci di trattamento è il settore superiore
della piramide che diviene l’obiettivo principale del lavoro
terapeutico Cognitivo-Comportamentale.
Questo perché i fattori psicologici associati con il disturbo
possono non essere significativamente valutati appieno o
individuati finché la compagine dei sintomi bulimici non venga
posta sotto un certo grado di controllo (Garner e Davis 1986;
Garner e coll., 1990).
Multifattorialità dei disturbi dell’alimentazione
Fattori predisponenti
Fattori precipitanti
Fattori di
mantenimento
Individuali
Familiari
Culturali
Insoddisfazione
per il proprio
peso e forme del
corpo
Fare la dieta
per migliorare
l’autostima e il
controllo di sé
Sintomi da
digiuno e
reazione
degli altri
Schema di autovalutazione disfunzionale e funzionale
Schema di autovalutazione
disfunzionale di una persona affetta da
un disturbo dell’alimentazione
Lavoro
Famiglia
Schema di autovalutazione funzionale di
una persona affetta da un disturbo
dell’alimentazione
Lavoro
Famiglia
Peso, forme corporee e controllo dell'alimentazione
Peso, forme corporee e controllo dell'alimentazione
Altro
Altro
Amici
Sport
Musica
Lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi dell’alimentazione
Fattori di rischio
Fattori precipitanti
Fattori di mantenimento
SCHEMA DI AUTOVALUTAZIONE DISFUNZIONALE
Perfezionismo
clinico
Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee
e al controllo dell’alimentazione
Bassa autostima
nucleare
Obiettivi esigenti in
altre aree
Dieta ferrea e altri
comportamenti di
controllo del peso
Pensieri e
preoccupazioni per
alimentazione, peso
e forme corporee
Abbuffate
Basso peso
Intolleranza alle
emozioni
Comportamenti di
compenso
“
Sindrome da
digiuno”
Fook checking
Body checking
Evitamenti
Sensazioni di essere
grassi
Rinforzi positivi
Rinforzi negativi
Effetti del digiuno sul comportamento
LLa restrizione
dietetica severa
e prolungata può
portare a serie
complicanze
fisiche e
psicologiche.

MMolti dei
sintomi, prima
interpretati come
aspetti primari
dell’AN, sono in
realtà dovuti alla
denutrizione e al
digiuno.

“Studio del digiuno” (Università del Minnesota.
Keys et al., 1950)
• Valutazione di 36 uomini giovani, sani e psicologicamente
normali per un periodo di 6 mesi sottoposti a una restrizione
pari alla metà del loro introito di cibo iniziale.
• Questo regime determinò in media una perdita
approssimativa del 25% del loro peso iniziale.
• Tutti gli uomini sperimentarono drammatici cambiamenti
fisici, psicologici e sociali, come riscontrato nei pazienti affetti
da disturbi dell’alimentazione.
Effetti del digiuno sul comportamento
• Attitudini e comportamenti nei confronti del cibo e
dell’alimentazione
• Abbuffate
• Cambiamenti emotivi e di personalità
• Cambiamenti sociali e sessuali
• Cambiamenti cognitivi
• Cambiamenti fisici
• Attività fisica
Teoria del set-point
La teoria del “set-point” è stata proposta formulando
la tesi che il peso corporeo è relativamente stabile
nel tempo; secondo questa teoria esso sarebbe
regolato attorno a un punto fisso (set-point) da
complicati meccanismi fisiologici che si oppongono a
qualsiasi tentativo deliberato di modificarlo.
Preoccupazione estrema per il peso e le forme
corporee
Perfezionismo
Pensiero “tutto o
nulla”
Dieta ferrea
Modello cognitivo-comportamentale della BN
Pressione sociale per la magrezza
Restrizione dietetica
Regole rigide
riguardo al cibo
Fame
DISINIBIZIONE / ABBUFFATA
Fairburn, 1981
Modello interpersonale della BN
Stress interpersonale
Bassi livelli di autostima
Disforia
Cibo usato per affrontare i
sentimenti negativi
ABBUFFATA / DISINIBIZIONE
Agras, 1991
Indicazioni per il ricovero nella AN
•pPerdita di peso cospicua
•gGravi complicanze mediche
•gGrave comorbidità psichiatrica (ad es. rischio
suicidiario)
•pPregressi fallimenti terapeutici ambulatoriali
•aAmbiente familiare non collaborativo
Aspetti egodistonici nella AN
•sSintomi
psicofisici
sgradevoli:
concentrazione, umore depresso
freddo,
astenia,
scarsa
•lLegame autostima-soddisfazione per l’aspetto fisico. Bassa autostima
•rRidotta socializzazione
•pPolarizzazione ossessiva sul cibo
Approccio alla paziente con DCA.
Elementi da usare.
•fFalso bersaglio
•vVantaggi e svantaggi della malattia
•rRecupero del peso come mezzo per ….
•cCibo come medicina
•cCorpo come “macchina” che funziona
indipendentemente dal controllo
cognitivo
•iIniziale correzione delle alterazioni cognitive (ad es. decentralizzare)
•dDiscussione delle possibili complicanze dalla malattia
Atteggiamento del terapeuta
NO
• seduttivo
•m• moralistico
•g• giudicante
•p• punitivo
•o• oppositivo
•m• minaccioso
•a• autofrustrante
SI
•f• fermo
•c• che
faccia leva su
aspetti
che
sono
egodistonici per la paziente
Interazioni nel team terapeutico
Tra le alterazioni cognitive, il pensiero dicotomico
può provocare un trattamento caotico in virtù della
classica modalità “all bad-all good” di percepire le
figure terapeutiche da parte della paziente con
DCA.
NB: nelle pazienti anoressiche è
importante riuscire ad intervenire
prima che la restrizione calorica
determini un marcato calo
ponderale e di conseguenza si
instauri una
STARVATION SYNDROME
nella quale il disturbo tende ad
autoperpetuarsi,
attraverso
un’accentuazione dei disturbi
cognitivi e delle alterazioni
dell’umore.
Le tre modalità di Dieta Ferrea
• Saltare i pasti
• Ridurre le porzioni
• Eliminare certi cibi
Le fasi della perdita di peso
• Fase iniziale: la luna di miele
• Fase avanzata: ossessione per il cibo, paura di
ingrassare ed emozioni negative
• Fase
finale:
iper-eccitazione,
scomparsa
dell’ossessione per il cibo, morte per inedia.
Terapia Nutrizionale: ripristino di
un’alimentazione regolare
Pianificazione dei pasti (meal planning)
Mangiare in modo
meccanico
Suddividere i pasti
Automonitoraggio
Specificare la qualità del
cibo
Specificare la quantità di cibo
Terapia nutrizionale: mangiare in modo
meccanico
• mangiare secondo orari determinati e un piano
prestabilito
• considerare il cibo come una “medicina” che serve
a “vaccinare” il paziente
• non permettere al comportamento alimentare di
essere determinato da “bisogni” e da modificazioni
improvvise cognitive ed emotive
Terapia nutrizionale: intervallare i pasti
• suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco
della giornata
• la colazione non dovrebbe mai essere saltata
• assumere ogni giorno tre pasti principali e una o
due merende
• meglio seguire degli orari predeterminati
(mangiare con l’orologio) piuttosto che basarsi sulle
proprie sensazioni interiori
Terapia nutrizionale: fare attenzione alla quantità
di cibo ingerito ( AN-BN)
• aumentare gradualmente l’apporto calorico per raggiungere
un aumento di peso (quando necessario)
• la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500
Kcal al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata
• tutti i pasti dovrebbero essere finiti
• quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno
ipermetabolico può essere necessario aumentare ulteriormente
le calorie della dieta
Terapia nutrizionale: fare attenzione alla qualità
del cibo ingerito (AN-BN)
• Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per
lungo tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma
che in qualche modo li “rassicura”.
• L’obiettivo è quello di arrivare a mangiare un’ampia varietà
di cibi in modo calmo e rilassato.
• Un piano alimentare settimanale dovrebbe iniziare a
includere delle piccole quantità di cibo che prima era evitato
o proibito.
Terapia nutrizionale: fare attenzione alla qualità
del cibo ingerito (AN-BN)
• E’ necessario mettere in discussione la classificazione dei
cibi in “buoni” o “cattivi” riconoscendo che le calorie di cibi
denominati “cattivi” non hanno in realtà un impatto maggiore
sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi considerati
buoni.
• Le pazienti che soffrono di episodi bulimici dovrebbero
consumare piccole quantità dei cibi che solitamente
riservano per le abbuffate.
Terapia nutrizionale: automonitoraggio (Diario
Alimentare)
Tabella dell’automonitoraggio e della pianificazione dei pasti
Ora e
luogo
Cibi e
bevande
consumati
A
V/L/D/ Pensieri, sensazioni e
AF
situazioni sociali
Automonitoraggio (Diario Alimentare): possibili
difficoltà
La resistenza all’automonitoraggio può essere causata da
una bassa motivazione al cambiamento o da uno scarso
impegno per raggiungere gli obiettivi del trattamento.
In tali circostanze può essere necessario adottare un
approccio più graduale e flessibile focalizzandosi sul
problema motivazionale di base. Risulta infatti inutile una
discussione sulla resistenza a eseguirlo o ad averlo compilato
in modo inadeguato.
Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti
indotti dall’alimentazione ipocalorica
• Rinforzi positivi e negativi ottenuti dalla dieta e dalla perdita
di peso (vedi Fase della Luna di Miele)
• L’estrema preoccupazione per il cibo esagera la tendenza
all’uso del controllo alimentare come indice di auto-controllo e
auto-valutazione
• L’intensa fame, che consegue la dieta, è vista come una
minaccia al controllo alimentare e al peso, mentre il precoce
senso di sazietà e pienezza (dovuto al rallentato svuotamento
gastrico secondario alla denutrizione) possono essere vissuti
come un fallimento all’autocontrollo; l’individuo è quindi
portato a restringere ancor più l’alimentazione.
Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti
indotti dall’alimentazione ipocalorica
• La tendenza ad abbuffarsi può provocare sensi di colpa che,
a loro volta, possono condurre a sintomi compensatori come il
vomito, che a sua volta porta a peggiorare il controllo
sull’alimentazione e a favorire le abbuffate
• La depressione peggiorando l’autostima favorisce l’uso del
cibo, del peso e delle forme corporee come mezzo per valutare
se stessi
• L’ansia da una parte può esacerbare il controllo del cibo, del
peso e delle forme corporee come mezzo per ridurre questo
stato , dall’altra può portare a mangiare in eccesso e favorire le
abbuffate che a loro volta aumentano la preoccupazione per il
peso e le forme corporee.
Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti
indotti dall’alimentazione ipocalorica
• L’isolamento sociale da una parte impedisce lo sviluppo di
relazioni positive che possono migliorare l’autostima, dall’altra
favorisce l’uso del cibo, del peso e delle forme corporee come
mezzi per valutare se stessi
• Il deficit di concentrazione osservato nel digiuno può
minacciare il senso di auto-controllo dell’individuo dal momento
che le persone che hanno difficoltà a concentrarsi riescono a
seguire con meno attenzione gli eventi e perciò tendono a
percepire se stesse come non prevedibili ed incontrollabili
Riassumendo: principali meccanismi perpetuanti
indotti dall’alimentazione ipocalorica
• La perdita di peso rallenta con il tempo perché l’organismo
reagisce alla restrizione diminuendo il consumo di energia. Tale
fatto è vissuto come un segno di perdita di controllo ed è
affrontato restringendo ulteriormente la dieta e utilizzando altri
mezzi come l’eccessivo esercizio fisico, il vomito auto-indotto e
l’abuso di lassativi e/o diuretici
• La diminuzione dell’interesse sessuale impedisce l’incontro
con persone del sesso opposto e quindi lo sviluppo di una vita
di relazione adulta.
Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (A)
Astrazione selettiva
Catastrofizzazione
“E’ successo qualcosa di brutto
oggi, così la mia giornata è
rovinata”
“Se non mantengo questo
impiego, sarà la fine della mia
carriera”
Inferenza
arbitraria
(include
previsioni
negative
e
interpretazioni del pensiero)
“Il mio capo non mi ha parlato
questa mattina: deve avercela
con me”
Omogeneizzazione
“Tutte le opinioni di su di me
contano in egual modo”
Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (B)
Centralità
Pensiero Dicotomico (Pensiero
tutto-o-nulla)
Supergeneralizzazione
Sottovalutare il positivo
“L’attenzione di ognuno è
focalizzata su di me (e ciò mi
rende nervoso)”
“Se il mio lavoro non è perfetto,
non vale niente”
“Quell’aereo che è caduto la
scorsa
settimana
è
la
dimostrazione che non è sicuro
volare”
“Anche se esercito 2 lavori e mi
prendo cura di 6 bambini, non
significa che sto facendo
qualcosa di valore”
Psicoterapia (CBT): tipici errori cognitivi che
conducono a depressione od ansia (C)
Magnificazione o minimizzazione
Dovere/essere
render conto
obbligato/dover
Etichettarsi e denigrarsi
Personalizzazione
“Il mio collega è molto migliore
di
me”
(magnificazione
applicata agli altri)
“Non riesco mai a terminare un
lavoro
(minimizzazione
applicata a se stesso)
“Dovrei stare a dieta, fare
esercizio,
lavorare
più
duramente, essere simpatico
alle persone, ecc.”
“Non sono in gamba; sono un
fallimento”
“Piove
sempre
programmo un picnic”
quando
Interventi specifici nei Disturbi della Condotta Alimentare (A)
Da un punto di vista clinico, appare utile rendere il paziente gradualmente
consapevole del modello cognitivo come proposto da Beck (1976). Perciò, ai
pazienti viene spiegato come imparare i seguenti esercizi possa essere un
aspetto vitale della terapia:
SSeguire il proprio pensiero e rendersi consapevoli di esso
RRiconoscere la connessione tra certi pensieri e comportamenti ed emozioni
maladattive
EEsaminare l’evidenza della validità di particolari convinzioni
SSostituire interpretazioni più realistiche e appropriate
MModificare gradualmente le sottostanti idee che sono determinanti
fondamentali di più specifiche convinzioni
Interventi specifici nei Disturbi della Condotta Alimentare (B)
Particolare attenzione e sensibilità devono essere dedicate ad evitare interventi
che degenerino in atteggiamenti inquisitori. Infatti i pazienti con Disturbi della
Condotta Alimentare giungono in terapia sentendosi inadeguati e soggiogati dal
loro pensiero; diretti cambiamenti del loro modo di pensare possono soltanto
rinforzare la loro opinione di essere inadeguati. Consigli e suggerimenti devono
essere proposti in una atmosfera di accettazione. Ci sono una serie di interventi
derivati da Beck ed altri, ma adattati ai Disturbi della Condotta Alimentare, che
rappresentano delle linee guida generali che dovrebbero essere “cucite su
misura” secondo i bisogni individuali di ogni singolo paziente:
• Articolazione delle convinzioni
• Decentramento
• Decatastrofizzazione
• Cambiare i “Dovrei”
• Cambiare le convinzioni attraverso
esercizi comportamentali
• Prospettare ipotesi possibili
• Tecniche di riattribuzione
• Tecniche palliative
Epidemiologia del Binge Eating
Disorder (BED)
 • rapporto femmine/maschi è di 3:2 ( in tutti i gruppi etnici e
in tutti i pazienti in trattamento o no)
 • età di esordio non è conosciuta; l’età al momento della
diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni
 • tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra
associarsi ad una più precoce insorgenza dell’obesità.
BED : prevalenza negli USA
Prevalenza
Overeaters
Anonymous
Popolazione
generale
 Weight
Watchers
Cliniche
specialistiche
70%
30%
16%
5%
2,5%
Grado di adiposità
Telch e coll., 1988
BED: prevalenza
Stati Uniti =
2% nella popolazione generale
30% in campioni clinici
(Spitzer e coll., 1992, 1993)
Francia=
0,7% nella popolazione generale
15,2% in campioni clinici
(Basdevant e coll., 1995)
Norvegia=
1,5% nella popolazione generale
(Gotestam e coll., 1995)
Regno Unito= 0,7% in un campione di donne obese
(Robertson e coll., 1997)
Svizzera=
10% in campioni clinici
Giusti e coll., 1998)
Italia=
8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e
coll., 1998)
Italia =
18,1% lifetime in un campione di pazienti obesi
12,1% attuale (6 mesi) nello stesso campione
(Ramacciotti e coll., 2000)
BED: caratteristiche cliniche
 • abbuffate ( giorni “binge”)
 • marcata preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo
dell’alimentazione
 • aspirazione a elevati standard di perfezione nella dieta e continua lotta per
evitare le abbuffate
 • presenza di indicatori di discontrollo alimentare (mangiare rapidamente fino
a sentirsi sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso di fame, di
nascosto)
 • presenza all’anamnesi di ampie oscillazioni del peso o “weight cycling”
(oscillazioni del peso maggiori di 10 kg)
 • stile cognitivo dicotomico (pensiero “tutto o nulla”)
 • oscillazioni dell’umore (l’apporto calorico sembra correlarsi con la gravità
del quadro depressivo eventualmente associato)
BED come fattore prognostico negativo
rapportato all’Obesità
 • insorgenza dell’obesità più precoce
 • elevati tassi di psicopatologia associata
 • familiarità positiva per disturbi psichiatrici
 • elevata percentuale di insuccesso nella terapia dell’obesità:
• scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici
• > incidenza di drop-out
• < entità della perdita di peso
• > rapidità di recupero del peso
Comorbidità psichiatrica nel BED
E’ stata riscontrata una prevalenza life time di:
• • Depressione Maggiore
• • Distimia
• • Disturbo da Attacchi di Panico
• • Disturbo Post-traumatico da Stress
• • Bulimia Nervosa
• • Disturbo Borderline ed Evitante di Personalità
 sembra essere proporzionale alla severità del binge ma non al livello di
obesità.
 sembra essere in relazione non con la condizione di sovrappeso ma
specificamente con il disturbo della condotta alimentare.
Obesità e BED
 Il BED si associa ad elevati tassi di drop-out dalle terapie
classiche per il dimagrimento.
 L’incidenza del BED aumenta parallelamente al BMI.
 Il discontrollo sull’alimentazione ed il binge-eating peggiorano
con l’aumentare del grado di obesità.
 La terapia cognitivo-comportamentale determina una riduzione
del binge-eating anche in assenza di una significativa riduzione del
peso corporeo.
TERAPIA AMBULATORIALE DEL BED (Clin Psich Unità 2
S.Chiara)
• Figure Professionali che compongono il team di lavoro (psicologo,
psichiatra, nutrizionista, medico internista, fisioterapista)
• Terapia di gruppo ed individuale( 3 fasi):
- incontri settimanali per 1,5 mesi a dieta libera
- periodo di pausa circa 15 giorni
- incontri settimanali per circa 2 mesi in regime di dieta ipocalorica
• Terapia farmacologica se necessario
Partecipazione dei familiari al trattamento :
Si o No?
Alcuni centri coinvolgono i genitori, altri no.
I genitori possono partecipare come:
 Singoli
 Coppie
 Gruppo
Famiglie (approccio sistemico)
Genitori e pazienti devono avere lo stesso
terapeuta?
 Coinvolgere i genitori nella terapia non significa curarli, né
significa curare il figlio attraverso di loro.
Le necessità e le richieste dei genitori sono diverse da quelle
del paziente.
 Il paziente non deve sentire il proprio terapeuta come un
alleato dei genitori anziché un proprio alleato.
 Il paziente non deve pensare di dover sottoporre la terapia
all’approvazione dei genitori.
…Ne consegue che :
è
consigliabile
avere
due
distinti
professionisti ad occuparsi rispettivamente
dei pazienti e delle loro famiglie
Vantaggi del coinvolgimento della
famiglia
 Ottenere informazioni
 Fornire informazioni
 Dare sollievo ai genitori
 Poter contare sulla loro collaborazione
 Evitare conflitti tra famiglia e terapeuta del
paziente
Problemi che si verificano nella famiglia
dove è presente il DCA
 Ricerca del “perché”
 Sentimenti di colpa
 Colpevolizzazione del figlio
 Controllo del figlio
 Tendenza all’isolamento dal contesto sociale
 Conflitti tra i membri della famiglia
Reazione dei genitori alla scoperta della
malattia
 Rabbia
 Sottovalutazione del problema
 Negazione del problema
 Eccessivo allarmismo
Ruolo della famiglia nel trattamento
 Incoraggiare l’inizio del trattamento
 Favorire la prosecuzione del trattamento
 Migliorare l’esito
Cosa deve fare la famiglia per evitare che il
DCA diventi il centro della vita familiare
 Non mettere il cibo al centro dell’attenzione e della
conversazione
 Non fare i “detective”
 Non chiedere qualcosa dicendo “fallo per me / noi !” ma
indirizzare il paziente a farlo per sé
 Non considerare il sintomo alimentare sempre e
comunque un aspetto comunicativo tenendo presente che,
se anche lo è stato all’inizio, il sintomo è in genere
autoperpetuantesi
Cosa fare la famiglia per convincere il paziente ad
intraprendere un trattamento
 Tenere
un atteggiamento fermo senza accettare ricatti né ricattare,
evitando di punirlo o di dargliela vinta.
 Non imporsi con la forza.
 Far capire la propria preoccupazione.
 Far capire la volontà di aiutare.
 Non temporeggiare né patteggiare sulla necessità dei controlli medici.
 Quando il figlio/a usa i lati deboli del genitore, riportare il problema a
lui/lei.
Quali comportamenti evitare nei riguardi di vostro figlio/a
Esempi pratici (1)
 Non chiedete il resoconto giornaliero dell’andamento del disturbo.
 Lasciate che sia lui/lei a scegliere i cibi.
 Non chiedetegli di mangiare “per voi”.
 Non affrontate il problema in termini di forza di volontà, egoismo, o
come un problema morale, non siate pertanto colpevolizzanti.
NNon controllate il cibo ingerito pretendendo di dare i consigli giusti.
 Non controllate il peso.
Quali comportamenti evitare nei riguardi di vostro figlio/a
Esempi pratici (2)
NNon fate la spesa in funzione della persona affetta.
 Non impedite al paziente di prepararsi qualcosa di diverso dal menù
della famiglia, ma impeditegli di decidere il menù di tutta la famiglia.
 Invitate il paziente ad unirsi a voi per consumare i cibi, e continuate a
farlo nel tempo anche se rifiuta.
 Ricordate ai vostri figli che risponderanno delle conseguenze dei loro
gesti. Non andate in cerca delle bugie. Se mentono, mentono a se stessi
e lo fanno di più se sottoposti a interrogatori.