(OPD Task Force, 1996/2010)
OPD
 E’ uno strumento diagnostico di stampo
psicodinamico
 tenta di integrare le categorie descrittivo-empiriche
(ICD-10 e DSM-IV) con le categorie dimensionali,
che permettono una valutazione articolata del
funzionamento globale del paziente.
 Prevede uno schema di conduzione del colloquio
clinico che segue precise modalità e che sonda
predefinite aree di indagine.
 È operazionalizzato= sono descritti in maniera
precisa i criteri che conducono alla diagnosi al fine
di ridurre distorsioni soggettive.
OPD: struttura
 suddiviso in 5 dimensioni
• ASSE I Vissuto di Malattia e Presupposti per il
Trattamento
• ASSE II Relazioni
• ASSE III Conflitti
• ASSE IV Struttura
• ASSE V Disturbi Mentali e Psicosomatici
 I primi 4 assi sono di matrice teorica prevalentemente psicoanalitica
(struttura di personalità, conflitto intrapsichico, transfert;
controtransfert)
 l’ultimo asse fa riferimento ad una visione descrittivo-fenomenologica
(ICD-10 e DSM-IV-R)
Asse I – Esperienza di malattia e
presupposti per il trattamento
 Include elementi derivati dalla psicologia cognitiva
 -non tanto la descrizione del comportamento
sintomatico quanto il vissuto relativo alla malattia e la
motivazione ad intraprendere una terapia;
 -include elementi relativi a:
-adattamento psicosociale, difese, coping, relaz.medicopaz.
 Può essere rilevante per le indicazioni terapeutiche
Il modulo base si compone di 19 item che riflettono la
gravità attuale e la durata della malattia, il modo in cui
viene vissuta e presentata dal paziente, le sue idee e,
infine, le risorse e le resistenze del paziente al
cambiamento.
La valutazione diagnostica può inoltre usare item
specifici tratti dal modulo psicoterapia e/o dai moduli
addizionali (es. forense).
Il modulo della psicoterapia riflette il desiderio del
paziente di intraprendere una specifica psicoterapia, la
sua mentalità psicologica e qualsiasi vantaggio
secondario che egli può ottenere dalla malattia.
Asse I – Vissuto di Malattia e Presupposti per il Trattamento
Assente=0
1. Livello di gravità del quadro
organico
2. Livello di gravità del quadro
psichico
3. Sofferenza soggettiva del paziente
(durata del disturbo)
4. Compromissione dell’esperienza di
sé
5. Grado di impedimento fisico
6. Vantaggio secondario della malattia
7. Capacità di riconoscere i nessi
psicodinamici e/o psicosomatici
8. Capacità di riconoscere i nessi
somatopsichici
9. Valutazione della forma di
trattamento più idonea (psicoterapia)
Basso
Medio=2
Elevato=4
Non
valutabile=9
Assente
10. Valutazione della forma di
trattamento più idonea (terapia
medica)
11. Motivazione alla psicoterapia
12. Motivazione alla terapia medica
13. Compliance
14. Presentazione dei sintomi:
sintomi fisici in primo piano
15. Presentazione dei sintomi:
sintomi psichici in primo piano
16. Integrazione psicosociale
17. Risorse personali per
l’elaborazione della malattia
18. Sostegno sociale
19. Adeguatezza del senso di
limitazione soggettiva rispetto
all’entità del disturbo
Basso
Medio
Elevato
Non valutabile
Valutazione oggettiva della malattia/problema del paziente
Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per
il trattamento
Asse I (modulo base)
Assente=0; Medio=2; Elevato=4; Non valutabile=9
1.
Gravità attuale del disturbo/problema
1.1.
Gravità dei sintomi
2.
Durata disturbo/problema
2.1.
Durata del disturbo
2.2.
Età di esordio del disturbo







<6
6-24
2-5
5-10
> 10
mesi
mesi
anni
anni
anni
in
anni

____

Gravità attuale del disturbo/problema:
0
–
assente
minimo
da
a
2 – medio
I sintomi si presentano in forma limitata.
Esempio:
Un paziente con un leggero disturbo d’ansia accompagnato da un
forte senso di preoccupazione, che mostra a livello corporeo soltanto
pochi segni di attivazione vegetativa
Il paziente mostra sintomi rilevanti e compromissioni a livello mentale
o fisico o in entrambi.
Esempio:
Un
paziente
con
un
disturbo
d’ansia
legato
a
sintomi
di
derealizzazione
e
depersonalizzazione
e
con
un
chiaro
comportamento evitante. A livello corporeo il paziente mostra segni
evidenti di iperstimolazione vegetativa (tachicardia, sudorazione,
vertigini ecc
4
–
molto
elevato
Il paziente mostra gravi sintomi fisici e/o mentali
Esempio:
Un paziente con un disturbo d’ansia generalizzato, che presenta
intermittenti attacchi di panico. Mostra un elevato grado di “paura di
base“, che è di fatto sempre presente ed è inoltre connessa a sintomi
vegetativi. In concomitanza, è gravemente menomato nelle sue
attività
e
mostra
una
marcata
tendenza
all’estraniamento
e
all’evitamento. Durante i saltuari stati di panico prova angoscia di
morte, paura di impazzire e manifesta un’ampia gamma di sintomi
corporei correlati con la paura.
3.
Esperienza e presentazione della malattia
3.1. Grado di sofferenza

Presentazione di problemi/disturbi
3.2.

somatici
3.3. Presentazione problemi/disturbi psichici

3.4. Presentazione di problemi sociali

Concezioni relative all’origine della
malattia
Concezione relativa all’origine della
4.1.
malattia basata su fattori somatici
Concezione relativa all’origine della
4.2
malattia basata su fattori psichici
Concezione relativa all’origine della
4.3.
malattia basata su fattori sociali
























































4.
Concezioni relative al cambiamento
Forma di trattamento desiderata:
5.1.
somatico
Forma di trattamento desiderata:
5.2.
psicoterapeutico
Forma di trattamento desiderata: area
5.3.
sociale
5.
 Esperienza e presentazione di malattia
0
assente
minimo
2 - medio
da non manifesta alcun tipo di sofferenza. Oppure sopprime qualsiasi segno di
a coinvolgimento emotivo(“i maschi non piangono“).
Esempio:Un paziente sperimenta problemi nella relazione coniugale, mentre
sua moglie sta attraversando una crisi depressiva. non sente di subirne gli
effetti e pertanto ritiene inutile qualsiasi intervento.
Se il paziente ha chiaramente sofferto per la malattia e i problemi annessi o è
attualmente ancora sofferente .
Esempio:Una paziente con un disturbo persistente del sonno e uno stato di
stress legato al lavoro si fa visitare frequentemente dal proprio medico e ogni
volta è sul punto di piangere;
4 - molto La sofferenza soggettiva è elevata in quanto è il risultato di gravi difficoltà
elevato
interne o esterne (per esempio, ansia, grave peggioramento dei sintomi,
modalità di trattamento estremamente stressanti, interruzione del sostegno
sociale). Può esservi una discrepanza tra la causa della sofferenza e la sua
espressione. es. il paziente utilizza tutti i mezzi a disposizione per esprimere
affetti, nello sforzo di cercare aiuto dagli altri, attraverso gesti o azioni teatrali
(per esempioattraverso con gesti parasuicidari
Esempio:Una paziente con ripetuti e intensi attacchi di panico riporta di
essere sopraffatta da pensieri e da affetti é perseguitata dalle sue paure. della
paura. Non è grado di rimanere seduta, cammina su e giù per la stanza del
colloquio con un’espressione terrorizzata sul volto e, con voce stridula, chiede
un trasferimento immediato al pronto soccorso.
Presentazione di disturbi/problemi psichici
 0- da assente a minimo es. In base a quanto segnalato dalla moglie, il
paziente è stato depresso per 4 mesi, non è andato al lavoro per una
settimana, "segregandosi" in casa. Il paziente blocca le domande del
clinico riguardo agli aspetti psichici : “Sto bene!“. In seguito alla
richiesta ulteriore di informazioni, il paziente riporta un diabete
mellito difficile da tenere sotto controllo: “I dottori dicono che dovrei
cominciare a pensare di ordinare un nuovo rene.. Ma a parte questo, sto
bene. Non ho problemi psicologici“. Non capisce come mai sua moglie
sia così arrabbiata per il fatto che non vuole parlare molto e vuole essere
lasciato solo.
 molto elevato= esempio: Il paziente dà l’impressione di essere
molto teso mentre descrive la propria depressione, che nelle ultime 8
settimane, unitamente ai disturbi del sonno legati ai rimuginii, che gli
hanno impedito di svolgere la sua professione. Fino ad ora, il pensiero
del suo precedente psicoterapeuta lo ha sempre aiutato. Questa terapia
durata 3 anni lo ha portato a risolvere un serio conflitto relazionale e
per 10 anni non ha presentato alcun sintomo, fino a quando 6 mesi fa
non si è separato da sua moglie.
 Presentazione di problemi sociali
0 - da assente a minimo:
EsempioUn paziente con una depressione
conseguente a una neoplasia afferma che non ci sono problemi
nell’ambito sociale. La sua famiglia lo sostiene nel far fronte alla sua
malattia. Il ritorno a una vita professionale non è per nulla un problema
e le sue finanze sono solide.
 4 – molto elevato :EsempioUn paziente di 58 anni riporta la sua
disperazione e la sua completa mancanza di fiducia: non riesce più a
dormire. Il problema è incominciato quando 3 anni prima ha lasciato il
suo lavoro e tutte le successive domande di lavoro sono state rifiutate a
causa della sua età. Teme di dover vendere la casa, se ricevesse
un’indennità di disoccupazione minima. A causa della diminuzione
delle sue entrate, è stato costretto a cancellare il suo abbonamento al
teatro e la sua iscrizione a uno sport club. A causa di questo i suoi
contatti sociali sono diventati sempre più radi.
6.
Risorse per il cambiamento
6.1. Risorse personali
6.2. Sostegno (psico)sociale












7.
Ostacoli al cambiamento
7.1. Ostacoli esterni
7.2. Ostacoli interni












Risorse per il cambiamento
 Risorse personali
attività di coping che aiutano l’adattamento in senso costruttivo, nella
misura in cui sono presenti nella vita quotidiana del paziente, sia al
grado in cui, nonostante qualche limite, il paziente mantiene una vita
attiva (o pensa di poterlo fare).
 Sostegno (psico)sociale
 Valuta se il paziente, al momento attuale, é in grado di mobilitare e
utilizzare le risorse di sostegno che sono oggettivamente disponibili nel
suo contesto sociale. valutare gli aspetti formali (l’esistenza di una rete
sociale) e le componenti soggettive (consapevolezza e utilizzo di risorse
di sostegno disponibili) del sostegno ottenuto dalle relazioni, dalla
famiglia e dal contesto sociale e valutarli nell’interazione l’uno con
l’altro.
 Non interessano, quindi, tanto i parametri oggettivi (strutturali) della
rete sociale (il numero e il tipo di individui) quanto se il paziente é in
grado di riconoscere e disporre del sostegno da parte di questo
ambiente e di usarlo come risorsa per affrontare i suoi disturbi e i suoi
problemi.
Ostacoli al cambiamento
fino a che punto le misure diagnostiche o psicoterapiche indicate sono
effettivamente disponibili,
per esempio, l’inizio di una terapia potrà comportare costi ulteriori, come
quelli legati a lunghe ore di spostamento, la mancanza o la limitata
disponibilità di fondi potrebbe costituire un ulteriore ostacolo.
resistenze sociali diventano manifeste quando il paziente teme di subire
delle conseguenze negative a livello lavorativo, (rischio di perdere il
lavoro o ridotte possibilità di promozione, carriera) o quando una
madre non ha la possibilità di iniziare il trattamento, perché non riesce
a trovare qualcuno che si occupi dei bambini.
È importante, inoltre, valutare fino a che punto l’intraprendere una
terapia è accettato dalla rete sociale del paziente; alcune
stigmatizzazioni reali, temute o immaginate possono costituire un
ostacolo.
 Ostacoli interni al cambiamento
 “ ostacoli interni” del paziente, che possono essere
messi in relazione con le sue linee evolutive specifiche.
includono, per esempio, conflitti inconsci, ma anche
eventuali caratteristiche della struttura mentale (ad
esempio, una limitata capacità di auto-regolazione o
una scarsa tolleranza allo stress).
Asse I (modulo
psicoterapia)
assente
/
rarame
nte
(opzionale)

molto
elevato
medio




non
valutabil
e

Esperienza, presentazione e concezioni di malattia
del paziente
5.
Concezioni relative al cambiamento
5.P1. Riduzione dei sintomi
Riflettere-chiarire cause/ orientata sul
5.P2.
conflitto
5.P3. Emotivo-supportiva
5.P4. Interventi attivi-direttivi
























Risorse per il cambiamento / ostacoli al cambiamento
Risorse per il cambiamento
6.
6.P1. Mentalità psicologica
7.
Ostacoli al cambiamento
Vantaggio secondario della malattia
7.P1. /condizioni che mantengono il
problema invariato












Strumenti per il colloquio per l’Asse I
Temi
Esperienza e presentazione della malattia,
Sofferenza soggettiva, presentazione di disturbi e problemi
Opzioni per l’intervento
Fonti d’informazione
Domande introduttive:
Affermazioni del paziente
 Non so cosa sto facendo qui. Il mio dottore pensa che il mio mal di
 Per favore mi potrebbe
schiena possa essere legato alla mia condizione mentale
descrivere i suoi disturbi, i
 Sono continuamente sofferente, sempre a 10. Non posso più fare
suoi problemi e le sue
niente, ed anche mia moglie è totalmente esausta.
preoccupazioni.
 Come mai si è rivolto/a a Informazioni sceniche
 La sofferenza è discernibile nell’espressione facciale e nei gesti del
me ora?
paziente?

L’espressione facciale ed i gesti sono congruenti con la sofferenza
Domande in profondità
riportata?
 Fino a che punto sente che

I limiti riferiti sono evidenti nel colloquio?
la malattia limiti la sua
Controtransfert
vita?
 Ho avuto un sentimento di credibilità, forse mi sono sentito
 Quali effetti ha la malattia
dispiaciuto per il paziente, o piuttosto, ho avuto un sentimento di
sulla sua personalità? A
diffidenza e rifiuto?
livello
sociale?
E
professionale?
Temi
La concezione di cambiamento del paziente,
Forma di trattamento desiderato.
Opzioni di intervento
Fonti d’informazione
 Cosa pensi possa aiutarla? Affermazioni del paziente

Spero che lei mi dia le prescrizioni corrette
 Può immaginare che la

Le mie sofferenze non andranno via parlando, ma forse mi aiuterà
psicoterapia possa essere
ad ascoltare come altri li affrontano
un trattamento utile per lei?

Se potessi trovare un lavoro, non sarei più (a lungo) depressa
Informazione scenica

Il paziente si informa di alcune forme di trattamento o di
counseling?

Il paziente mostra interesse se gli vengono spiegate le opzioni
terapeutiche? Lui/lei pongono ulteriori domande?

Ho l’impressione che la relazione personale sia importante per il
paziente?
Controtransfert

Mi sento usato?

Ho la sensazione di poter essere d’aiuto al paziente?

Mi sento sotto una grande pressione ad offrire una procedura
diagnostica certa o un’aiuto terapeutico?
Diagnosi Differenziale
Un desiderio urgente di una forma specifica di trattamento potrebbe nascondere una bassa motivazione al
cambiamento, per esempio nei casi in cui il vantaggio secondario della malattia sia alto. Qui il controtransfert è
di ausilio nel chiarire la motivazione del paziente
Temi
Risorse ed ostacoli al cambiamento
Risorse personali, supporto sociale,vantaggio dalla malattia
Opzioni per l’intervento
 Chi o cosa la sta aiutando a
far fronte alla sua malattia?
 Può descrivere in maggior
dettaglio
come la
sua
famiglia reagisce ogni volta
che la sofferenza diventa
molto forte?
 Ha detto di aver sofferto di
sintomi simili nel passato.
Che cosa ha fatto allora che
l’ha fatta sentire meglio?
 Ha presentato la richiesta
per
la
pensione
di
invalidità?
Che
cosa
cambierebbe per lei se la
pensione fosse garantita?
 Ha un’assicurazione diaria
per
la
permanenza
in
ospedale?
 C’è qualcuno che si occupa
delle questioni domestiche
mentre lei è in clinica?
Fonti d’informazione
Affermazioni del paziente

Quando il mio cuore inizia a correre tutto quello che posso fare è
sdraiarmi. Mio marito quindi fa tutti i lavori di casa.

Ho avuto malattie peggiori.

Nonostante i miei disturbi gestisco la mia vita abbastanza bene.

Mia moglie è sempre in grado di tirarmi su quando sono giù.
Informazione scenica

Il paziente dice che lui/lei è stato inviato per un colloquio (da
parte del medico di medicina generale, etc.)?

Il paziente mostra resistenza quando gli vengono offerte opzioni di
trattamento?

Chi raccoglie il colloquio?

Il paziente viene accompagnato al colloquio?

Il paziente è aperto ad altre prospettive o a possibili soluzioni
riguardo ai suoi problemi?
Controtransfert

Sento il desiderio di aiutare il paziente?

Mi sento sicuro di riuscire a lavorare bene con il paziente?

Ho avuto la sensazione che tutti i miei sforzi siano stati respinti?
Temi
Le concezioni di malattia del paziente
Opzioni per l’intervento
 Qual’è la sua spiegazione
dei disturbi che porta qui
(l’origine dei suoi disturbi)?
 La medicina psicosomatica
guarda, tra le altre cose, ai
nessi tra le tensioni mentali
e le malattie fisiche.
Secondo lei, anche nella
sua malattia può esserci un
simile nesso?
Fonti d’ informazione
Affermazioni del paziente
 Come potrei saperlo. Non sono un dottore.
 Penso sia tutto connesso con la morte di mio marito
 Il dolore deve derivare da un nervo dolente
Informazione scenica
 Il paziente presenta spontaneamente un, benché forse bizzarro,
concetto di malattia?
 Il paziente spinge per una diagnosi certa?
Controtransfert
 Riesco ad avere una idea chiara della concezione della malattia del
paziente?
 La mia concezione può essere confrontata con quella del paziente?
 Ho avuto un sentimento diffuso di ignoranza ed impotenza?
Asse 2 – Relazioni Interpersonali
 L’OPD permette due tipi di diagnosi relazionale:
1)La prima tipologia permette l’individuazione di pattern
relazionali disfunzionali e rappresenta la procedura
standard;
fornisce una descrizione delle difficoltà della relazione
tra il paziente e i suoi partner e l’integrazione in un
ciclo disadattivo.
2)Nel secondo tipo di diagnosi, invece, si valutano i temi
e le risorse, individuando alcune tematiche relazionali
che sono o estremamente problematiche per il
paziente o, al contrario, gestite particolarmente bene.
 Un prerequisito per entrambe le modalità di
valutazione è un’intervista clinico-diagnostica :
 Le esperienze relazionali descritte dal paziente
nell’intervista. Ciò che è riportato serve per
determinare come il paziente sente se stesso e gli altri
nelle interazioni e il modo abituale in cui si svolgono.
 Le informazioni non verbali che emergono
nell’interazione diretta tra paziente e clinico e che
permettono di comprendere il comportamento
relazionale del paziente attraverso l’osservazione
diretta.
Oltre al comportamento osservabile del paziente, il
clinico può usare, come fonti di informazione, la
propria esperienza e le proprie reazioni (il
controtransfert).
Le prospettive esperienziali
 Nella determinazione del pattern relazionale centrale
Prospettiva esperienziale del paziente (Prospettiva A)
La rappresentazione interna del paziente del modo in cui gestisce le
relazioni che emerge dalle sue descrizioni.
come il paziente sperimenta e definisce il proprio comportamento
relazionale e quello dei suoi interlocutori.
Prospettiva esperienziale dell’altro – incluso il clinico
(Prospettiva B)
 Valuta quali sono le modalità relazionali del paziente e i modi con cui
l’altro le percepisce e vi reagisce.
 La prima opzione per il clinico è quella di mettersi nella stessa
posizione degli oggetti descritti dal paziente e interrogarsi su come si
sentirebbe e come reagirebbe.
 sulla propria esperienza nel contatto con il paziente e cercare di
spiegare gli impulsi e gli affetti che il paziente evoca in lui.
 Infine, può cercare le analogie che esistono tra la sua esperienza e
quelle che probabilmente vivono gli altri in relazione al paziente.
MODELLO INTERPERSONALE CIRCOMPLESSO
Superficie centrata sul Sé
14. ignorare
ignorare
dare autonomia
15. lasciar fare
13. piantare in asso
12. respingere
in modo aggressivo
aggredire
11. aggredire
10. manipolare
9. umiliare
incolpare
8. accusare
7. controllare
1. ammirare
confermare
2. riconoscere
amare
3.aiutare
proteggere
4. impartire istruzioni
6. dominare
controllare
5. pretendere
MODELLO INTERPERSONALE CIRCOMPLESSO
Superficie centrata sull’altro
affermarsi
17. rivendicare autosufficienza
16. opporsi
30. chiudersi
chiudersi
29. isolarsi
19. mettersi al centro dell’attenzione
18. entrare in competizione
aprirsi
28. fuggire
ritirarsi
farsi amare
27. giustificarsi
26. adombrarsi
offendersi
25. ridimensionare
20. affidarsi
aggrapparsi
21. aggrapparsi
24. rinunciare
22. sottomettersi
23. farsi da parte
sottomettersi
 Sulla base degli item contenuti nella lista si valutano le
prospettive esperienziali
Prospettiva A: esperienza del paziente
Il paziente sente se stesso come
Item Nr.
Testo
1.
2.
3.
______
Il paziente sente gli altri come
Item Nr.
Testo
1.
2.
3.
Prospettiva B: esperienza degli altri (anche dell’intevistatore)
Gli altri sentono il paziente come
Gli altri sentono se stessi come
Item no.
Testo
Item no.
Testo
1.
1.
2.
2.
3.
3.
 Esempio clinico
 Un paziente di 32 anni ricoverato dopo una crisi depressiva con tentativo di suicidio
è inviato per una terapia. La fidanzata l’ha lasciato – dal suo punto di vista in modo
totalmente inaspettato e senza alcuna spiegazione – dopo una relazione durata sei
anni, quando a causa di una malattia é stato ricoverato in ospedale per diverse
settimane. I suoi problemi nel gestire le relazioni diventano evidenti nei rapporti di
lavoro: svolge mansioni importanti e impegnative e le gestisce bene, secondo lui, ma
entra in conflitto ripetutamente con i superiori, quando correggono le sue decisioni
senza interpellarlo e ignorano le correzioni, che, a suo parere, sono necessari. Ciò
accadrebbe in modo arbitrario e in virtù della loro posizione di potere. Questo
infastidisce il paziente che tende a comportarsi di conseguenza senza riguardi nei
loro confronti difendendo in modo ostinato la propria posizione. Il paziente sente di
essere assolutamente nel giusto. La situazione a volte arriva al limite estremo per cui
il paziente riceve la lettera di licenziamento o lascia rabbiosamente di sua volontà il
lavoro.
 Nelle interazioni dirette sembra essere inflessibile e inattaccabile, come una pietra,
in pratica inamovibile di fronte a qualsiasi questione o dubbio. La sua incredibile
compostezza è molto provocatoria e fa sì che gli altri si sentano impotenti e inferiori
a lui. Nel controtransfert, gli impulsi di volerlo sfidare a un braccio di ferro per il
potere e il controllo sono seguiti da rassegnazione dovuta al fatto che appare
intoccabile. Alla fine, l’impulso più forte è il desiderio di ritirarsi dal contatto.
Asse 2 – Relazioni Interpersonali
Prospettiva A: esperienza del paziente
Il paziente sente se stesso come
Item Nr.
Testo
1.
2.
3.
______
Il paziente sente gli altri come
Item Nr.
Testo
1.
2.
3.
Prospettiva B: esperienza degli altri (anche dell’intevistatore)
Gli altri sentono il paziente come
Gli altri sentono se stessi come
Item no.
Testo
Item no.
Testo
1.
1.
2.
2.
3.
3.
 Formulazione della dinamica delle relazioni:
Descrivere
... come il paziente
sente ripetutamente gli
altri:

... come il paziente
reagisce a quanto
sente:

... la proposta
relazionale che il
paziente fa agli altri
(inconsciamente) con
questa reazione:

... quali risposte
suggerisce
(inconsciamente) agli
altri in questo modo:

... come il paziente
sente questo se gli altri
reagiscono come si
aspetta: